FORMAT PENGKAJIAN KLIEN

Nama Mahasiswa : Moh Irsyad A

NIM : 1908066
Tanggal Praktik : 18 november- 30 november 2019

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.K DENGAN DIAGNOSA

RESIKO PERILAKU KEKERASAN (RPK) DI RUANG 3

RSJD Dr.AMINO GONDOHUTOMO

A. IDENTITAS

Identitas Klien

A. Nama : Ny.K

B. Umur : 39 Tahun

C. Jenis Kelamin : Perempuan

D. Agama : Islam

E. Alamat : Wirosari 1, RT 05 RW 07 Sambang, Batang

F. Pendidikan : SMEA

G. Pekerjaan : Karyawan (sebelum sakit)

H. Tgl. Masuk RS : 16 November 2019

I. Tgl. Pengkajian : 19 November 2019

J. Dx. Medis : Skizofrenia tidak terinci

Penaggungjawab

Nama : Tn.M

Hubungan : Kaka kandung

B. ALASAN MASUK
Pada tanggal 16 november 2019 klien dibawa keluarga ke RSJ dengan keluhan
dirumah klien marah-marah tanpa sebab

C. Keluhan utama
Klien memngatakan dirumah hanya tinggal bersama kakanya yang ke3 dan dirumah
sepi, suaminya sudah hamper 4 tahun pergi merantau dan belum pulang. Sedikit bicara
saat dikaji, jarang terlihat berbincang dengan teman di ruangan. Saat diwawancara pasien
hanya menjawab apa yang di tanya.

D. Presipitasi
Klien di rawat di RSJ karena sering marah-marah sendiri tanpa sebab, klie juga
mengatakan suaminya pergi merantau sudah hamper 4 tahun dan belum kembali.

E. PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

A. Predisposisi
1. Gangguan jiwa di masa lalu
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat di RSJ 4 tahun lalu
2. Pengobatan sebelumnya
Klien pernah mengikuti pengobatan ±21 hari dirawat di RSJD Dr. Amino 4 tahun
lalu.
3. Trauma
Klien mengatakan tidak ada trauma yang dialami
4. Anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada keluarga klien yang menderita sakit seperti ini
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
4 tahun smrs klien mengatakan pernah bekerja di pabrik, dan mengaku sering
mendengar bisikan-bisikan teman kerjanya yang sedang mengobrol.

F.PEMERIKSAAN FISIK
a. TTV TD : 120/80
N : 82x/menit
RR : 22x/menit
S : 36C
 b. Pengukuran
TB : 160 cm
BB : 61

G.PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : klien

: perempuan : garis pernikahan

: Tinggal serumah

Pasien tinggal bersama dengan kaka kandungnya . Tidak ada anggota keluarga yang
memiliki riwayat sakit jiwa. Pengambilan keputusan dalam keluarga berada pada
kaka pasien yang tinggal serumah, karena suami pasien sudah lama pergi dan tidak
tinggal lagi bersama pasien.

b. Konsep diri

1. Citra tubuh
DS : Klien mengatakan tidak ada kekurangan di seluruh tubuhnya, klien menyukai
seluruh tubuhnnya , dan bersyukur atas apa yang telah di berikan
DO: Klien menerima keadaannya saat ini
 2. Identittas diri
DS : Klien mengtakan bahwa dirinya sudah menikah namun belum mempunyai
anak
DO: Klien merupakan seorang perempuan yang berusian 39 tahun
3. Peran diri
DS : Klien merupakan seorang ibu rumah tangga dan ia pernah bekerja sebagai
karyawan di pabrik
DO : Klien selama di rumah menjadi ibu rumah tangga
4. Ideal Diri :
DS : Klien mengatakan ia sudah sembuh dan ingin cepat pulang ke rumah
DO : Klien ingin pulang ke rumah
5. Harga Diri
DS : Klien merasa sudah sembuh, pasien juga mengatakan tidak tau kenapa ia
dibawa ke RSJ oleh kakanya, saya malu sama tetangga kalo pulang nanti.
DO : Klien lebih cenderung diam dan berbicara hanya saat diajak berbicara
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
c. Hubungan Sosial
a) Orang yang berarti
DS : “Orang yang paling berarti adalah suami, tapi suami saya pergi merantau dan
belum pulang”
DO : pasien sering menceritakan ulang bahwa suaminya pergi dan belum pulang
b) Peran serta dalam kegiatan di RS/masyarakat
DS : “saya ngobrol kadang sama mba perawat”
DO : Klien jarang terlihat berbincang dengan teman di ruangan
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
DS :-
DO : klien tampak lebih sering diam dan hanya tersenyum.
d. Spiritual
1) Nilai Kpercayaan
DS : Klien mengtakan “saya beragama islam dan mengakui adnya Tuhan”
DO : Klien beragama islam
2) Kegiatan Ibadah
DS : Klien mengtakan “kalo dirumah saya biasa solat”
 DO : Klien saat d RSJ ia jarang melakukan sholat
Masalah keperawatan : Distres spiritual

H. Status mental
a. Cara penampilan
DS : Klien mengatakan pakian yang di pakai bersih
DO : Cara berpakain klien rapih, tubuh bersih tidak bau
b. Pembicaraan
DS : Klien mengtakan ia jarang mengobrol dengan teman
DO: Klien tampak lebih sering diam dan menjawab semua pertanyaan yang di berikan
perawat tapi tidak ada inisiatif untuk memulai pembicaraan.
c.Aktifitas motorik
DS : Klien mengatakan “kalo dikamar ya tidur, kalo ada senam ya saya
ikut”
DO : Klien tampak sedikit lebih banyak diam
d. Alam perasaan
DS : klien mengatakan tidak tahu
DO : Klien tampak senyum
e. Interaksi saat wawancara
Klien kooperatif
f. Persepsi
DS : Klien mengatakan tidak pernah lagi mendengar bisik-bisikan
DO : Klien mengatakan dulu, sudah lama, pernah mendengar bisi-bisikan
Masalah keperawatan: Resiko gangguan persepsi sensori (Halusinasi pendengaran)
g. Proses pikir
Koheren, pasien kooperatif dan kalimatnya mudah dimengerti.
h. Isi pikir
klien mengatakan “sepertinya suami ku sudah pulang, kemarin saya lihat”
i. Tingkat kesadaran :
DS : Klien mengtakan ‘Saya di bawa oleh kaka saya ke sini, saya juga peenah dirawat
di sini dulu 4 tahun lalu”
DO : klien dapat menyadari orang, tempat dan waktu
 j. Memori
1. Memori jangka panjang
DS : Klien mengtakan “saya pernah bekerja di pabrik, dan pernah dirawat di
RSJ 4 tahun lalu”
DO : Daya ingat klien baik, di buktikan dengan klien mampu mengiangat
kejadian-kejadian sebelum masuk RS
2. Memeri jangka pendek
DS : Klien mengatakan ia di bawa ke ruangan tanggal 16 kemarin
DS : Klien mampu mengingat bebrapa hari lalu.
k. Tingkat kosentrasi & berhitunh
DS : Klien mengatakan ‘2 hari ke depan adalah hari kamis’
DO : Klien mampu melakukan perhitungan sederhana hal ini terbukti ketika perawat
memberikan sebuah pertanyaan, klien bisa menjawab dengan benar.
l. Daya tatik diri
DS : ‘Saya harus dirawat 21 hari disini baru diijinkan pulang’
DO : Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu di rawat di RSJ sebelum
kembali

I. Kebutuhan persiapan pulang

a.Makan
DS : ‘Saya makan 3x sehari, habis 1 porsi’
DO : Klien dapat makan sendiri, 3x sehari, di habiskan satu porsi
b. Perawatan kesehatan
DS : ‘Kalau sakit, ya saya ke rumah sakit’
DO : Sebelumnya jika sakit klien periksa di pelayanan kesehtan terdrkat
c.Pakaian
DS: ‘Saya pakai baju sendiri mbak’
DO: Kliem mampu memakai baju sendiri
d. Tempat tinggal
DS : ‘Saya tinggal di rumah bersama kaka saya yang nomer 3’
DO : Klien tinggal di rumah bersama kaka kandungnya
 J. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Mandi
DS : ‘Saya mandi pagi dan sore hari’
DO : Klien mandi ketika di instrusikan untuk mandi
b. Kebersihan
DS : ‘Saya sendiri sisir rambut setelah mandi’
DO : Rambut tampak bersih, sisiran, kuku bersih.
c. BAB/BAK
DS : ‘Saya BAB 2x, BAK 4-5x/ sehari, di kamar mandi
DO : Klien BAB dan BAK sendiri di kamar mandi
d. Ganti baju
DS : ‘Baju di ganti nanti sore abis mandi’
DS : Klien pakai baju snediri
e. Tidur
DS : ‘Saya tidur di tempat tidur’
DO : Klien bisa tidur pulas

K. Mekanisme koping
DS : Klien mengatakan ‘Saya tidak ada masalah’
DO : Klien mengatakan tidak ada masalah
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

L. Masalah psikososial dan lingkungan

a. Masalah dengan lingkungan
DS :”saya ngg ada masalah dirumah, dan hanya dirumah bersih-bersih”
DO : Klien ikut berkumpul dengan teman di ruangan, namun hanya diam tidak ada
inisiatif untuk berbincang

M. Pengetahuan klien
DS : Klien tidak paham kenapa di bawa ke RSJ lagi
DO : Klien mengetahui dan mengakui jika dirinya pernah dirawat di RSJ sebelumnya
N. Aspek Medis
a. Diagnosa medis : Skizofrenia tidak terinci
b. Terapi medis :
Tanggal & Waktu
No Nama Obat Jalur Dosis Indikasi 19 Nov 2019 20 Nov 2019 22 Nov 2019
Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore
Gejala
1 Chlorpromazine Oral 2x50 mg 07.00 19.00 07.00 19.00 07.00 19.00
Psikosis
anti
2 Depakote Oral 2x125 mg 07.00 19.00 07.00 19.00 07.00 19.00
kejang

O. Masalh keperawatan
 Halusinasi
 Isolasi Sosial : Menarik Diri
 Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

P. Pohon masalah

Resiko perubahan persepsi sensori : halusinasi

GanguanIsolasi
konsepSosial
diri::Menarik Diri rendah
Harga diri Core Problem

Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah

Q. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS: Klien mengatakan dirumah sepi, Harga diri rendah Isolasi Sosial :
tinggal dengan kakanya yang no3 dan Menarik diri

suaminya sudah hamper 4 tahun

merantau dan belum pulang.
DO:
 Klien lebih cenderung diam
 Klien jarang terlihat berbincang
dengan teman diruangan
  Klien tampak lebih sering diam
dan menjawab semua pertanyaan
yang di berikan perawat tapi
tidak ada inisiatif untuk memulai
pembicaraan
 Klien ikut berkumpul dengan
teman di ruangan, namun hanya
diam tidak ada inisiatif untuk
berbincang

2 DS: Koping individu tidak Harga diri rendah

 “saya malu sama tetangga kalo efektif

pulang nanti”
 “Orang yang paling berarti adalah
suami, tapi suami saya pergi
merantau dan belum pulang”
 Klien mengtakan ia jarang
mengobrol dengan teman
 ”saya ngg ada masalah dirumah,
dan hanya dirumah bersih-bersih”
DO :
 Klien lebih cenderung diam dan
berbicara hanya saat diajak
berbicara
 Klien tampak lebih sering diam
dan menjawab semua pertanyaan
yang di berikan perawat tapi tidak
ada inisiatif untuk memulai
pembicaraan.
 Klien ikut berkumpul dengan
teman di ruangan, namun hanya
diam tidak ada inisiatif untuk
berbincang

R. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Isolasi Sosial : Menarik Diri
2. Harga Diri Rendah
S. RENCANA KEPERAWATAN

Intervensi
No Diagnosa
SP pasien
1 Isolasi Sosisal : SP 1:
Menarik Diri 1. Identifikasi penyebab isolasi social: siapa yang serumah, siapa yang
dekat, yang tidak dekat, dan apa sebabnya
2. Keuntungan punya teman dan bercaka-cakap
3. Kerugian tidak punya teman dan tidak bercakap-cakap
4. Latih cara berkenalan dengan anggota keluarga
5. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan

SP 2:
1. Evaluasi kegiatan berkenalan (beberapa orang) berikan pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian (latih 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan 2-3 orang
tetangga atau tamu, berbicara saat melakukan kegiiatan harian

SP 3:
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (beberapa orang) & bicara saat
melakukan dua kegiatan harian. Berikan pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian (2 kegiatan baru)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan 4-5 orang ,
berbicara saat melakukan 4 kegiatan harian

SP 4:
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan bicara saat melakukan empat
kegiatan harian. Berikan pujian
2. Latih cara berbicara social: belanja ke warung, meminta sesuatu,
manjawab pertanyaan
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan >5 orang ,
berbicara saat melakukan 4 kegiatan harian dan sosialisasi
 CATATAN PERKEMBANGAN

No
No Hari / tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi
DX

1 I Selasa, 19 Nov 2019 Tindakan keperawatan Subyektif

08:00 1. Mengidentifikasi penyebab Klien mengatakan

isolasi social: siapa yang
 “selamat siang, nama saya,Ny. K, tinggal dengan kaka saya yang
serumah, siapa yang dekat,
no3”
yang tidak dekat, dan apa
sebabnya  “saya dekat dengan kaka saya yang no3”

2. Menjelaskan keuntungan Obyektif

punya teman dan bercaka-
cakap  Klien tampak tidak menyebutkan siapa orang yang tidak dekat
dengannya
3. Menjelaskan kerugian tidak
punya teman dan tidak  Klien kooperatif
bercakap-cakap
 Klien mau mendengarkan kerugian dan keuntungan bercakap-
4. Melatih cara berkenalan cakap dengan teman
dengan anggota keluarga
Assessment
5. Memasukkan pada jadwal
Isolasi Sosial: Menarik diri belum teratasi
kegiatan untuk latihan
berkenalan

2 I Rabu 20 November SP 2:
2019
1. Mengevaluasi kegiatan
08:25 berkenalan (beberapa orang)
berikan pujian
2. Melatih cara berbicara saat
melakukan kegiatan harian
(latih 2 kegiatan)
3. Memasukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
berkenalan 2-3 orang tetangga
atau tamu, berbicara saat
Planning
Pasien
 Menerapkan atau memasukkan ke dalam jadwal kegiatan dan
menjalankan jadwal kegiatan yang sudah dibuat
Perawat
 Melanjutkan SP II
 Mengevaluasi jadwal harian
 Melatih cara berbiara saat melakukan kegiatan harian
Subyektif :
 Pasien mengatakan sudah kenal dengan pasien lain bernama Ny. S
dan Ny. N
Obyektif:
 Pasien tampak berkumpul dengan pasien lain di meja makan
 Pasien sesekali terlihat berbicara dengan teman disampingnya
 Pasien mau memperhatikan orang disekitarnya
Assessment
Isolasi Sosial: Menarik diri belum teratasi
melakukan kegiiatan harian

Planning

Pasien

 Menerapkan atau memasukkan ke dalam jadwal kegiatan dan

menjalankan jadwal kegiatan yang sudah dibuat

Perawat

 Melanjutkan SP III

 Mengevaluasi jadwal harian

 Melatih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian (2 kegiatan

baru)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.K DENGAN DIAGNOSA

ISOLASI SOSIAL: MENARIK DIRI DI RUANG 3 (CITRO ANGGODO)

RSJD Dr.AMINO GONDOHUTOMO

PROVINSI JAWA TENGAH

Nama : MOH IRSYAD AL ASYROFY

Nim : 1908066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2019