SKENARIO KASUS ASKEP

Tn.V umur 40 tahun di rawat di rumah sakit jiwa sudah 2 minggu yang lalu, pada
tanggal 17-10-19. Tn.V dirawat di ruang epsilon. Alamat pasien tinggal di kenali
asam bawah blok 72.saat ditanya perawat pasien merupakan pasien
ulangan,pernah dirawat 2 tahun yang lalu, karena pasien tidak terratur minum obat
sehingga kambuh lagi,pasien pernah memukul orang sampai babak belur karena
habis minum alcohol,. Saat perawat melakukan pengkajian Tn.V banyak
diam,lesu,suka menyendiri,tidak punya teman,klien berkali-kali mengatakan
sepi,bosan,klien merasa tidak aman berada dengan orang lain menjawab
pertanyaan dengan singkat,yaitu “ya” atau “Tidak” sedengan pelan2. Menyendiri
dalam ruangan,sering melamun,sikap mematung atau melakukan gerakan secara
berulang-ulang,Apatis (kurang acuh terhadap lingkungan,Ekspresi wajah
datar,kontak mata kurang atau tidak ada dan sering menunduk tidak atau kurang
sadar terhadap lingkungan sekitarnya,pasien mengatakan ibunya pernah menderita
seperti pasien,merasa gelisah,suka marah tidak jelas,dan tidak pernah diobati
karena tidak ada uang.pasien mengatakan pernah ditipu oranglain saat membeli
barang,dan pernah mendapat dikatain dengan kasar oleh kakaknya,pengalaman itu
sangat berbekas sampai sekarang.
 Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.v (L)
Umur : 40 Tahun
No. CM : 315441
Tanggal MRS : 17-10-2019
Tanggal Masuk
Ruang I : 17-10-2020 ruang epsilon
Ruang II : 17-10-2020 ruang epsilon
Ruang III : 17-10-2020 ruang epsilon
Tanggal pengkajian :18-10-2020 ruang epsilon
Alamat : kenali asam bawah blok 72

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Pasien merupakan pasien ulangan,pernah dirawat 2 tahun yang lalu, karena
pasien tidak terratur minum obat sehingga kambuh lagi,pasien pernah
memukul orang sampai babak belur karena habis minum alcohol

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

YA

TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Tidak berhasil

Kurang berhasil
3. Trauma

Usia Pelaku Korba Saksi

n
Aniaya fisik ........... ........... .......... ..........
. .
Aniaya seksual ........... ........... .......... ..........
. .
Penolakan ........... ........... .......... ..........
. .
 Kekerasan dalam ........... ........... .......... ..........
keluarga . .
Tindakan criminal ........... ........... .......... ..........
. .

Jelaskan:
Disebabkan karena pasien habis minum alcohol

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.
4. Risiko tinggi kekerasan.

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

YA
TIDAK
Jika ada
Hubungan keluarga :
Ibu pasien

Gejala :
pasien,merasa gelisah,suka marah tidak jelas

Riwayat pengobatan :
tidak pernah diobati karena tidak ada uang

Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

pasien mengatakan pernah ditipu oranglain saat membeli barang,dan pernah
mendapat dikatain dengan kasar oleh kakaknya,pengalaman itu sangat
berbekas sampai sekarang.
 Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
HR : kali / menit
S :36.5 oC
RR : 12 kali / menit
2. Ukur
BB :63 Kg
TB :168 cm
3. Keluhan fisik
Tidak terkaji

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh.
2. Hipotermia.
3. Hipertermia.
4. Defisit volume cairan.
5. Kelebihan volume cairan.
6. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh.
7. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.
8. Perubahan nutrisi: potensial lebih dari kebutuhan tubuh.
9. Kerusakan menelan.
10. Perubahan eliminasi feses.
11. Perubahan pola eliminasi urine.

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Genogram 3 Generasi
 VGenogram

Jelaskan :
Dari genogram diatas yang diberi panah adalah Tn.v dan ibu nya pasien
tinggal serumah dengan ayah dan ibunya ibu pasien pernah mengalami
gejala yang sama pada Tn.v
Masalah Keperawatan: 4
19 9
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.
Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
Tidak terkaji
b. Identitas :
Tidak terkaji
c. Peran :
Tidak terkaji
Ideal Diri :
 Tidak terkaji
Harga Diri :
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan:
1. Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis.
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah situasional.

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Ibu pasien

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

Klien mengatakan tidak mau berinteraksi dengan orang lain

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

klien berkali-kali mengatakan sepi,bosan,klien merasa tidak aman
berada dengan orang lain menjawab pertanyaan dengan
singkat,yaitu “ya” atau “Tidak” sedengan pelan2.

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
2. Perubahan kinerja peran.
3. Kerusakan interaksi sosial.
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Agama yang dianut klien agama islam
b. Kegiatan ibadah
Klien sering melasanakan sholat 5 waktu

Masalah Keperawatan:
1. Distres spiritual.
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting,
dan pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:

Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Cara berpakaian klien tidak rapi seperti biasanya

2. Pembicaraan

Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan
Klien kurang acuh terhadap lingkungan

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.

3. Aktivitas motorik

Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif

Jelaskan :
Klien mengatakan merasa sepi,bosan,klien merasa tidak aman
berada dengan orang lain

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Intoleransi aktivitas.
3. Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah.

4. Alam perasaan

Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
 2. Ansietas.
3. Ketakutan.
4. Ketidakberdayaan.
5. Ketidakmampuan.
6. Risiko tinggi membahayakan diri.

5. Afek

Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai
Jelaskan:

Klien tampak tidak mau

berinteraksi dengan
orang lain

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap
cedera.
2. Kerusakan
komunikasi.
3. Perubahan peran.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Curiga
Mudah tersinggung
Jelaskan:
kontak mata kurang
atau tidak ada dan
sering menunduk tidak
atau kurang sadar
terhadap lingkungan

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan
komunikasi.
2. Perubahan peran.
3. Kerusakan interaksi
 sosial.
4. Risiko tinggi
membahayakan diri.
5. Risiko tinggi
kekerasan.

7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Ada / Tidak ?

Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
Jelaskan
Data Subjektif
Isi Halusinasi :
Tidak terkaji
Frekuensi :
Tidak terkaji

Waktu :
Tidak terkaji

Situasi saat muncul :

Tidak terkaji

Respon pasien :
Tidak terkaji

Data Objektif :
Tidak terkaji

Masalah Keperawatan:
Gangguan Persepsi-sensori: pengelihatan / pendengaran / kinetik /
pengecap / perabaan / penciuman.

8. Isi pikir

Obesi Depersonalisasi
Waham :
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
 Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Jelaskan :
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan isi pikir

9. Proses pikir
Circumstansial Flight of idea
Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan
pembicaraan/ perseverasi

Jelaskan:
Klien tampak tidak mau diajak bicara ketika diajak bicara
klien merasa tidak aman berada dengan orang lain menjawab pertanyaan nya
dengan singkat“ya” atau “Tidak” sedengan pelan2.

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
Jelaskan:
Ketika
pengkajian
terlihat klien
tidak mau
diajak bicara
bingung au
bicara apa
 Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Perubahan proses pikir.
11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat saat

jangka panjang ini
Gangguan daya ingat Konfabulasi
jangka pendek
Jelaskan :
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
2.Kerusakan interaksi sosial.

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien acuh terhadap lingkungan ketika diajak interaksi
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Klien suka Menyendiri mudah bosan menyendiri dalam
ruangan,sering melamun,sikap mematung atau melakukan gerakan
secara berulang-ulang,Apatis (kurang acuh terhadap lingkungan
Masalah Keperawatan:
1. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
2. Risiko tinggi ketidakpatuhan.
3. Perubahan proses pikir.

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan Uang
Pakaian

Jelaskan: klien mampu memenuhi kebutuhan pribadi

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Mandi BAK / BAB

Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan :
Klien mampu melakukan kegiatan sehari hari seperti biasanya

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan eliminasi feses.
3. Perubahan pola eliminasi urine.
4. Defisit aktivitas hiburan.
5. Risiko tinggi perubahan fungsi pernapasan.
Nutrisi
 Apakah anda puas dengan pola makan anda?

Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : .......... kali
Frekuensi kedapan sehari : .......... kali

Nafsu makan :

Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :

Meningkat
Menurun
BB terendah : 63 Kg BB tertinggi : 65 Kg
Jelaskan :
Klien ada perubahan nafsu makan dari nafsu kurang mau makan
menjadi mau makan
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap infeksi.
2. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.
b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA / TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? YA / TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK
Lama tidur siang : 4 Jam
Apa yang menolong tidur ?

Tidur malam jam : 21.00 WIB , berapa jam :

8 jam
Apakah ada gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan:
1. Gangguan pola tidur.

c. Penggunaan Obat
 Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan:
Klien meminta bantuan keluarga untuk meminum obat
d. Kemampuan pasien dalam: Ya Tidak
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Mengatur penggunaan obat
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Jelaskan :

Klien sudah ada perubahan dalam meminum obat dengan teratur dan
sedikit bantuan keluarga ketika meminum obat

Masalah Keperawatan:
1. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
2.Ketidakpatuhan.
3. Konflik pengambilan keputusan.
e. Pasien memiliki sistem pendukung: Ya Tidak
Keluarga
Profesional/terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan: klien mulai bisa diajak berinteraksi

Klien sudah ada perubahan klien sudah mau berinteraksi dengan

lingkungan sekitarnya
Masalah Keperawatan:
1. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
f. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang
menghasilkan atau hobi
Ya Tidak
Jelaskan:
Pasien
3. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Jelaskan: klien melakukan
H. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya:........................

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan

.....................................................................................................................
............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
3. Perubahan pola eliminasi urine.
4.Ketidakberdayaan.
5. Ketidakmampuan.
6. Gangguan konsep diri.
7. Konflik peran orang tua.
8. Sindroma stres relokasi.

J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa
Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya: .................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
2. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
3. Ketidakpatuhan
4. Kurang pengetahuan.......................

K. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis :
Skizofrenia

Terapi medis :
Terapi pada pasien isolasi sosial

L. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Isolasi sosial
2. Harga diri rendah

19 0ktober 2019

Perawat

( Etia zaria amna )

 Lampiran 2

FORMAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn.V Nama Mahasiswa : Etia

Ruang :I NIM : G1B118007

No. M.R. : 315441

Diagnosa
Tujuan Intervensi
Keperawatan
1.Isolasi
Sosial TUM : Klien mampu
berinteraksi dengan
orang lain

TUK 1 : Klien dapat 1. Bina hubungan saling percaya

membina hubungan dengan :
saling percaya - beri salam setiap berinteraksi
- Perkenalkan nama, nama
panggilan perawat, dan tujuan
perawat berkrnalan
- Tanyakan dan panggil nama
kesukaan klien
- Tunjukan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
berinteraksi
- Tanyakan perasaan dan masalah
yang dihadapi klien
- Buat kontrak interaksi yang jelas
- Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan klien

1.Tanyakan pada klien tentang :

- Orang yang tinggal serumah atau
TUK 2: Klien mampu dengan sekamar klien
menyebutkan - Orang yang paling dekat
penyebab  tanda dan ddengan klien dirumah atau
gejala isolasi sosial diruangan perawatan
- Apa yang membuat klien dekat
dengan orang tersebut
- Orang yang tidak dekat dengan
klien dirumah atau diruangan
 perawat
- Apa yang membuat klien tidak
dekat dengan orang tersebut
- Upaya yang sudah dilakukan
agar dekat dengan orang tersebut

2.Diskusikan dengan klien

penyebab menarik diri / tidak mau
bergaul dengan orang lain

3.Beri pujian terhadap

kemampuan klien mengungkapkan
perasaanya

2.Harga diri TUM :

rendah Klien dapat bina hubungan saling percaya
melakukan hubungan a.sapa klien dengan ramah, baik
sosial secara bertahap verbal maupun nonverbal
 b.perkenalkan diri dengan sopan
TUK 1 : c.tanya nama lengkap klien dan
Klien dapat membina nama panggilan yang disukai klien
hubungan saling d.jelaskan tujuan pertemuan, jujur
percaya dan menepati janji
e.tunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
f.beri perhatian pada klien

2.beri kesempatan untuk

mengungkapkan perasaannya
tentang penyakit yang dideritanya

3.sediakan waktu untuk

mendengarkan klien

4.katakan pada klien bahwa ia

adalah seorang yang berharga dan
bertanggungjawab serta mampu
menolong dirinya sendiri

1.diskusikan kemampuan dan

aspek positif yang dimiliki klien
dan beri pujian /reinforcement atas
kemampuan mengungkapkan
perasaannya
2.saat bertemu klien, hindarkan
memberi penilaian negatif.
Utamakan memberi pujian yang
realistis

1.diskusikan kemampuan klien

yangmasih dapat digunakan
selama sakit
2.diskusikan juga kemampuan
TUK 2 : yang dapat dilanjutkan
Klien dapat penggunaan di rumah sakit dan
mengidentifikasi dirumah nanti
kemampuan dan
aspek positif yang
dimiliki
 1.rencanakan bersama klien
aktivitas yang masih dapat
dilakukan setiap hari sesuai
kemampuan : kegiatan mandiri,
kegiatan dengan bantuan minimal,
kegiatan dengan bantuan total
2.tingkatkan kegiatan sesuai
dengan toleransi kondisi klien
3.beri contoh cara pelaksanaan
kegiatan yang boleh klien lakukan
(sering klien takut
melaksanakanny)

TUK 3 :
Klien dapat menilai
kemampuan yang
dapat digunakan 1.beri kesempatan klien untuk
mencoba kegiatan yang
direncanakan
2.beri pujian atas keberhasilan
klien
3.diskusikan kemungkinan
pelaksanaan dirumah

TUK 4: 1.beri pendidikan kesehatan pada

Klien dapat keluarga klien tentang cara
menetapkan dan merawat klien harga diri rendah
merencanakan 2.bantu keluarga memberi
kegiatan sesuai dukungan selama klien dirawat
dengan kemampuan 3.bantu keluarga menyiapkan
yang dimiliki lingkungan dirumah
TUK 5 :
Klien dapat
melakukan kegiatan
sesuai kondisi sakit
dan kemampuannya

TUK 6 :
Klien dapat
memanfaatkan sistem
pendukung yang ada
 Lampiran 3

ANALISA DATA

Nama klien : Tn.V Hari/Tanggal : 18-10-2020

Umur : 40 Th Ruangan :I

No.RM : 315441

ANALISA DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. ISOLASI SOSIAL

Data

DS:

Klien mengatakan sepi,bosan,klien merasa

tidak aman berada dengan orang lain

Klien Do:

Klien tampakMenyendiri dalam

ruangan,sering melamun,sikap mematung
atau melakukan gerakan secara berulang-
ulang,Apatis (kurang acuh terhadap
lingkungan

2.

Data

Ds:

Klien mengatakan sepi,bosan,klien merasa

tidak aman berada dengan orang lain Harga diri rendah
menjawab pertanyaan dengan
singkat,yaitu “ya” atau “Tidak” dengan
pelan2.

Do:

Klien tampak lesu Menyendiri dalam

ruangan,sering melamun,sikap mematung
atau melakukan gerakan secara berulang-
ulang,Apatis (kurang acuh terhadap
lingkungan Ekspresi wajah datar,kontak
mata kurang atau tidak ada dan sering
menunduk tidak atau kurang sadar
terhadap lingkungan sekitarnya