Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Program Studi Ilmu Keperawatan

Program Pendidikan Profesi Ners
Keperawatan Jiwa

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

MASALAH : PERILAKU KEKERASAN
PERTEMUAN 1
1. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien :
Klien datang ke rumah sakit diantar keluarga karena di rumah marah-marah merusak
barang-barang, dengan kondisi klien :
-

Nada suara tinggi dan keras

Bicara terus (bawel)
Ekspresi bermusuhan dan penolakan
Wajah tegang
Tekanan darah tinggi

2. Diagnosa Keperawatan :
Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan perilaku
kekerasan.
3. Tujuan Khusus :
- Klien dapat membina hubungan saling percaya.
- Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
2. Strategi Pelaksanaan tindakan keperawatan
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
- Selamat pagi Mbak, nama saya Ana Widyastuti mahasiswa PSIK Undip yang
bertugas di sini, biasa dipanggil Mbak atau suster Ana
- Mbak namanya siapa ? Suka dipanggil siapa ?
- Selamat pagi Pak ?Bapak keluarganya Mbak H ?
- Namanya siapa , Pak ?
b. Evaluasi / Validasi
- Ada apa Pak di rumah hingga Mbak H sampai dibawa kemari?
- Mbak H sedang marah ?
c.
-

Kontrak
Topik : Bapak, saya mau tanya beberapa hal tentang Mbak H ?
Waktu
: Bapak mau kita bicara berapa lama ? Bagaimana kalau 15 menit ?
Tempat : Silahkan duduk di sini, Pak.

2. Fase Kerja
Klien :
1. Mbak H tangan dan kakinya saya ikat ya, biar tenang .
2. Saya ukur tensinya ya, Mbak H ?
3. Mbak H rumahnya mana ? Kenapa marah marah ?
4. Saya ukur badan Mbak H panas atau tidak ?
Keluarga :
5. Bapak, apa yang terjadi di rumah hingga Mbak H dibawa ke sini ?
6. Apakah Mbak H merusak atau melakui orang lain ?
7. Siapa saja yang tinggal satu rumah dengan Mbak H ?
8. Apakah Mbak H baru pertama mengalami hal ini ?
9. Setelah Mbak H pulang dari perawatan yang pertama, apakah kontrol dan minum
obatnya teratur ?
10. Bagaimana sikap keluarga terhadap Mbak H?
11. Bagaimana hubungan Mbak H dengan teman dan tetangga ?
12. Apa aktifitas Mbak H selama di rumah ?
13. Adakah keluarga yang pernah mengalami keadaan seperti ini ?
14. Apakah Mbak H pernah mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan ?
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
- Evaluasi klien
Bagaimana perasaan Bapak setelah tadi kita ngobrol ?
- Evaluasi perawat
Saya sangat senang dan berterima kasih atas informasi Bapak ?
b. Tindak lanjut klien
Setelah dari sini Mbak H akan dirawat di ruangan yang sudah ditentukan.
c. Kontrak yang akan datang
Mbak H, nanti setelah di ruangan Mbak akan dirawat oleh teman saya perawat di
sana. yang akan membantu menyelesaikan masalah Mbak H

Semarang, 31 Agustus 2004

Pembimbing

Bambang Edi Warsito Skp

NIP. 140 239 056

Mahasiswa

Ana Widyastuti, S. Kep

NIM.G6B 204 003

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Program Studi Ilmu Keperawatan
Program Pendidikan Profesi Ners
Keperawatan Jiwa
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. A DENGAN PERILAKU KEKERASAN
DI UGD RSJ DAERAH Dr. AMINOGONDOHUTOMO SEMARANG
I. IDENTITAS KLIEN
a.

Inisial Klien

: Nn A

b.

Umur

: 29 Tahun

c.

Alamat

: Ds Serangan Demak

d.

Tanggal Pengkajian

:31 Agustus 2004

II.ALASAN MASUK
Keluarga mengatakan tadi pagi tiba-tiba klien marah-marah, bicara tidak karuan, berteriakteriak dan memukuli dinding kamar. Jika ditegur klien semakin marah. Sudah sekitar
seminggu ini klien sering marah-marah dan bicara sendiri. Klien selalu berada di kamar
mengurung diri tidak pernah keluar rumah. Tetapi klien masih mau makan & mandi.
III.

RIWAYAT SEBELUMNYA
Sebelumnya klien tidak pernah mempunyai keluhan seperti ini. Perubahan sikap klien
tampak nyata sekitar dua bulan terakhir yaitu sejak kekasih klien meninggal. Sejak saat itu
klien selalu mengurung diri di kamar tidak pernah berhubungan dengan dunia luar. Klien
sering melamun dan bicara sendiri yang tidak jelas kalimatnya. Usaha yang pernah
dilakukan keluarga yaitu membawa klien ke orang pintar serta kyai tetapi tidak ada
perubahan. Selain itu klien juga sering panas badannya.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital klien : T : 120/90 mmHg RR : 24 x / menit
N : 120 x / menit

S : 38,5 0 C

Keluhan : Klien wajahnya memerah, matanya melotot merah, giginya mengatup, gerakan
dada naik turun, tangan dan kaki bergerak tidak teratur (melawan tahanan)

V.PSIKOSOSIAL
a.

Genogram

Keterangan :
: Klien
: Wanita
: Laki-laki
: serumah
Klien merupakan anak bungsu dalam keluarganya. Klien tinggal serumah dengan
orang tuanya dan kakak laki-lakinya. Klien mempunyai sifat yang tertutup karena
jarang membicarakansesuatu kepada keluarganya.
b.

Konsep diri

Keluarga mengatakan klien seorang yang tertutup, pemalu dan pendiam. Sebelumnya
klien telah bekerja namun keluar dar tempat kerjanya karena tidak cocok.
c.

Hubungan sosial

Keluarga mengatakan klien jarang bergaul dengan oranglain. Orang terdekat dengan klien
adalah ibunya namun klien tidak pernah mengeluhkan masalahnya pada ibunya. Sejak
kematian kekasihnya klien mengurung diri di kamar dan dan jarang berkomunikasi dengan
keluarganya.
Masalah keperawatan : interaksi sosial,kerusakan
VI.

STATUS MENTAL
a.

Pembicaraan
Klien tidak berbicara hanya berteriak teriak saja. Sesekali hanya menggumam dengan
kata-kata yang tidak jelas.
Masalah keperawatan : Komunikasi, kerusakan

b.

Aktivitas motorik
Klien menunjukkan gerakan gelisah, tangan dan kaki bergerak tidak aturan serta
melawan tahanan.
Masalah keperawatan : Resiko tinggi terhadap cedera

c.

Alam perasaan
Keluarga mengatakan klien tampak selalu sedih putus asa.

Masalah keperawatan : berduka disfungsional

d.

Afek
Afek klien datar yaitu tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan. Klien tidak mampu untuk diberi tanggungjawab
Masalah keperawatan : Kinerja peran, perubahan

e.

Tingkat Kesadaran
Klien tampak bingung dan kacau
Masalah keperawatan : Interaksi social , kerusakan

VII.

KEBUTUHAN PASIEN
Klien mampu makan dan minum sendiri, klien mau mandi dan berpakaian. Kalau malam
klien sulit tidur, hanya diam sambil melamun saja sesekali bicara hal yang tidak jelas. Klien
tidur hanya sekitar 4 jam sehari. Kadang jika kondisinya agak baik klien mau mengerjakan
pekerjaan rumah.
Masalah keperawatan : Pemeliharaan kesehatan, perubahan

VIII. MEKANISME KOPING

Klien sehari-harinya diam saja, suka menyendiri dan tidak pernah menceritakan
masalahnya pada orang lain. Bila jengkel klien suka menangis sendiri, berteriak-teriak,
memukul dinding kamar
Masalah keperawatan : Koping, individu inefektif
IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL
Klien masih tinggal bersama orang tuanya. Untuk pemenuhan kebutuhan sehari-harinya
masih minta bantuan kepada orang tuanya. Dari segi finansial klien belum mandiri

X.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia katatonik
Terapi medik

XI.

: sementara diazepam 10 ml dan infus RL

DAFTAR MASALAH

1. Interaksi sosial ; kerusakan

2. Komunikasi; kerusakan
3. Resiko tinggi terhadap cedera
4. Berduka disfungsional
5. Kinerja peran, perubahan
6. Pemeliharaan kesehatan , perubahan
7. Koping individu inefektif

XII.

ANALISA DATA
No
1

Data Fokus

Masalah
Perilaku

S:

Keluarga mengatakan tadi pagi tiba-tiba klien Kekerasan

marah-marah, bicara tidak karuan, berteriak-teriak
dan memukuli dinding kamar. Jika ditegur klien
semakin marah.

Keluarga mengatakan bila jengkel klien suka

menangis sendiri, berteriak-teriak, memukul dinding
kamar

O:

Klien wajahnya memerah, matanya melotot

merah, giginya mengatup, gerakan dada naik turun,
tangan dan kaki bergerak tidak teratur (melawan
tahanan)

S:

Klien menunjukkan gerakan gelisah

Klien tampak bingung
Berduka
Keluarga mengatakan klien selalu menyendiri disfungsional
mengurung diri di kamar, sering melamun dan
menangis sendiri sejak kematian orang yang
dicintainya.

O:
3

Klien tampak bingung

S:

Interaksi sosial;

Keluarga mengatakan Klien selalu berada di kamar kerusakan

mengurung diri tidak pernah keluar rumah klien.

(menarik diri)

Keluarga mengatakan sejak kematian kekasihnya

klien mengurung diri di kamar dan jarang
berkomunikasi dengan keluarganya.

S:

Koping individu
Keluarga mengatakan klien sehari-harinya diam tak efektif
saja,

suka

menyendiri

dan

tidak

pernah

menceritakan masalahnya pada orang lain. Bila

jengkel klien suka menangis sendiri, berteriakteriak, memukul dinding kamar

XIII. POHON MASALAH

Resiko Mencederai diri, orang lain
dan lingkungan

Perilaku kekerasan

Koping individu tak efektif

Kerusakan interaksi sosial
Berduka disfungsional
XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku
kekerasan
2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan koping individu tak efektif
3. Koping individu tak efektif berhubungan dengan kerusakan interaksi sosial/menarik diri
4. Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan berduka disfungsional
XV.

RENCANA PERAWATAN

TGL
31/8/
2004

DIAGNOSA

RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN
Resiko
mencederai diri,
orang lain dan
lingkungan
b.d
perilaku kekerasan

KEPERAWATAN
Tujuan :
Perilaku kekerasan pada
klien tidak terjadi lagi
Intervensi :

Bina hubungan
saling
percaya
dengan klien dan
keluarga

Beri lingkungan
yang aman bagi
klien

Beri kesempatan
pada klien untuk
mengungkapkan
perasaannya

Identifikasi
penyebab perilaku
kekerasan klien

Observasi

IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
Membina hubungan
saling
percaya
dengan klien dan klg
dengan
cara
memperkenalkan
diri
Memberikan
lingkungan
yang
aman bagi klien
dengan mengajak
klien dan klg ke
ruang periksa dan
menjauhkan bendabenda tajam
Melakukan restrain
pada klien unutk
mencegah
terjadinya cedera.
Mengobservasi

EVALUASI
S:O:
Muka klien
merah, mata
merah
melotot,
giginya
mengatup
terus
menerus
A:
Perilaku
kekerasan b.d
koping
individu tak
efektif
P:
Terapi sesuai

tingkah laku klien

tingkah laku klien dengan advis
terkait
dengan
terkait
dengan dokter
perilaku kekerasan
perilaku kekerasan
dengan inspeksi
Kaji
status
mental yang terkait Mengidentifikasi
dengan
perilaku
bersama
dengan
kekerasan
dan
klien dan klg tentang
periksa fisik klien
penyebab perilaku
kekerasan
klien
Diskusikan
dengan
tehnik
dengan klg tentang
wawancara
kondisi
klien

Memberikan tongue
dirumah
spatel
untuk
Identifikasi pada
mencegah
lidah
klien dan keluarga
tergigit
akibat
tentang cara klien
episodik
marah
menyalurkan
dengan menggigit
kemarahan
lidah
Kolaborasi
dengan dokter untuk Mengkolaborasikan
dengan dokter untuk
pemberian
terapi
pemberian
terapi
medik
dan
keputusan
untuk rawat inap
Memberikan infus
RL
dan
memasukkan
diazepam 10 ml IV
untuk mengurangi
terjadinya kejang
Semarang, 31 Agustus 2004

Pembimbing

Bambang Edi Warsito Skp

NIP. 140239056

Praktikan

Ana Widyastuti
NIM. G6B 204 003

LAPORAN KASUS RESUME

ASKEP PADA Nn A DENGAN PERILAKU KEKERASAN
DI UGD RSJ DAERAH DR. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

OLEH :
ANA WIDYASTUTI
G6B 204 003

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FK UNDIP SEMARANG
2004