Anda di halaman 1dari 10

Fakultas Kedokteran – Universitas Diponegoro

Program Studi Ilmu Keperawatan
Program Pendidikan Profesi Ners
Keperawatan Jiwa

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
MASALAH : PERILAKU KEKERASAN
PERTEMUAN 1
1. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien :
Klien datang ke rumah sakit diantar keluarga karena di rumah marah-marah merusak
barang-barang, dengan kondisi klien :
-

Nada suara tinggi dan keras
Bicara terus (bawel)
Ekspresi bermusuhan dan penolakan
Wajah tegang
Tekanan darah tinggi

2. Diagnosa Keperawatan :
Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan perilaku
kekerasan.
3. Tujuan Khusus :
- Klien dapat membina hubungan saling percaya.
- Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
2. Strategi Pelaksanaan tindakan keperawatan
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
- Selamat pagi Mbak, nama saya Ana Widyastuti mahasiswa PSIK Undip yang
bertugas di sini, biasa dipanggil Mbak atau suster Ana
- Mbak namanya siapa ? Suka dipanggil siapa ?
- Selamat pagi Pak ?Bapak keluarganya Mbak H ?
- Namanya siapa , Pak ?
b. Evaluasi / Validasi
- Ada apa Pak di rumah hingga Mbak H sampai dibawa kemari?
- Mbak H sedang marah ?
c.
-

Kontrak
Topik : Bapak, saya mau tanya beberapa hal tentang Mbak H ?
Waktu
: Bapak mau kita bicara berapa lama ? Bagaimana kalau 15 menit ?
Tempat : Silahkan duduk di sini, Pak.

Mbak H ? 3. Fase Terminasi a. nanti setelah di ruangan Mbak akan dirawat oleh teman saya perawat di sana. apa yang terjadi di rumah hingga Mbak H dibawa ke sini ? 6. Mbak H rumahnya mana ? Kenapa marah – marah ? 4. Apakah Mbak H pernah mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan ? 3. Adakah keluarga yang pernah mengalami keadaan seperti ini ? 14. Siapa saja yang tinggal satu rumah dengan Mbak H ? 8.G6B 204 003 . apakah kontrol dan minum obatnya teratur ? 10. Apakah Mbak H merusak atau melakui orang lain ? 7. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan .Evaluasi klien Bagaimana perasaan Bapak setelah tadi kita ngobrol ? . yang akan membantu menyelesaikan masalah Mbak H Semarang. Setelah Mbak H pulang dari perawatan yang pertama. Bapak. 140 239 056 Mahasiswa Ana Widyastuti. Saya ukur tensinya ya. Saya ukur badan Mbak H panas atau tidak ? Keluarga : 5. Mbak H tangan dan kakinya saya ikat ya. Tindak lanjut klien Setelah dari sini Mbak H akan dirawat di ruangan yang sudah ditentukan. 2. 31 Agustus 2004 Pembimbing Bambang Edi Warsito Skp NIP. c.2. Bagaimana hubungan Mbak H dengan teman dan tetangga ? 12.Evaluasi perawat Saya sangat senang dan berterima kasih atas informasi Bapak ? b. Kep NIM. Bagaimana sikap keluarga terhadap Mbak H? 11. Apakah Mbak H baru pertama mengalami hal ini ? 9. Kontrak yang akan datang Mbak H. Fase Kerja Klien : 1. Apa aktifitas Mbak H selama di rumah ? 13. S. biar tenang .

Perubahan sikap klien tampak nyata sekitar dua bulan terakhir yaitu sejak kekasih klien meninggal. RIWAYAT SEBELUMNYA Sebelumnya klien tidak pernah mempunyai keluhan seperti ini. Jika ditegur klien semakin marah. Sudah sekitar seminggu ini klien sering marah-marah dan bicara sendiri. Inisial Klien : Nn A b. III.ALASAN MASUK Keluarga mengatakan tadi pagi tiba-tiba klien marah-marah. IV. Alamat : Ds Serangan Demak d. Selain itu klien juga sering panas badannya. Tetapi klien masih mau makan & mandi. Klien selalu berada di kamar mengurung diri tidak pernah keluar rumah. gerakan dada naik turun.Fakultas Kedokteran – Universitas Diponegoro Program Studi Ilmu Keperawatan Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Jiwa ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. giginya mengatup. Sejak saat itu klien selalu mengurung diri di kamar tidak pernah berhubungan dengan dunia luar. berteriakteriak dan memukuli dinding kamar. Usaha yang pernah dilakukan keluarga yaitu membawa klien ke orang pintar serta kyai tetapi tidak ada perubahan. Tanggal Pengkajian :31 Agustus 2004 II. bicara tidak karuan. Umur : 29 Tahun c. Klien sering melamun dan bicara sendiri yang tidak jelas kalimatnya. tangan dan kaki bergerak tidak teratur (melawan tahanan) . PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital klien : T : 120/90 mmHg RR : 24 x / menit N : 120 x / menit S : 38. AMINOGONDOHUTOMO SEMARANG I.5 0 C Keluhan : Klien wajahnya memerah. A DENGAN PERILAKU KEKERASAN DI UGD RSJ DAERAH Dr. matanya melotot merah. IDENTITAS KLIEN a.

Klien mempunyai sifat yang tertutup karena jarang membicarakansesuatu kepada keluarganya. Klien tinggal serumah dengan orang tuanya dan kakak laki-lakinya. Sejak kematian kekasihnya klien mengurung diri di kamar dan dan jarang berkomunikasi dengan keluarganya.PSIKOSOSIAL a. tangan dan kaki bergerak tidak aturan serta melawan tahanan.V. STATUS MENTAL a. c. Orang terdekat dengan klien adalah ibunya namun klien tidak pernah mengeluhkan masalahnya pada ibunya.kerusakan VI. . Alam perasaan Keluarga mengatakan klien tampak selalu sedih putus asa. Masalah keperawatan : interaksi sosial. pemalu dan pendiam. Masalah keperawatan : Komunikasi. b. Sesekali hanya menggumam dengan kata-kata yang tidak jelas. Aktivitas motorik Klien menunjukkan gerakan gelisah. Genogram Keterangan : : Klien : Wanita : Laki-laki : serumah Klien merupakan anak bungsu dalam keluarganya. kerusakan b. Hubungan sosial Keluarga mengatakan klien jarang bergaul dengan oranglain. Masalah keperawatan : Resiko tinggi terhadap cedera c. Konsep diri Keluarga mengatakan klien seorang yang tertutup. Sebelumnya klien telah bekerja namun keluar dar tempat kerjanya karena tidak cocok. Pembicaraan Klien tidak berbicara hanya berteriak teriak saja.

Resiko tinggi terhadap cedera 4. Koping individu inefektif . Klien tidak mampu untuk diberi tanggungjawab Masalah keperawatan : Kinerja peran. kerusakan VII. Masalah keperawatan : Pemeliharaan kesehatan. Interaksi sosial . MASALAH PSIKOSOSIAL Klien masih tinggal bersama orang tuanya. KEBUTUHAN PASIEN Klien mampu makan dan minum sendiri. kerusakan 2. perubahan 7. Klien tidur hanya sekitar 4 jam sehari. perubahan 6. Kinerja peran. Bila jengkel klien suka menangis sendiri. hanya diam sambil melamun saja sesekali bicara hal yang tidak jelas. Dari segi finansial klien belum mandiri X. ASPEK MEDIK Diagnosa medik : Skizofrenia katatonik Terapi medik XI. Kalau malam klien sulit tidur. perubahan VIII. suka menyendiri dan tidak pernah menceritakan masalahnya pada orang lain. kerusakan 3. Tingkat Kesadaran Klien tampak bingung dan kacau Masalah keperawatan : Interaksi social . perubahan e. klien mau mandi dan berpakaian. : sementara diazepam 10 ml dan infus RL DAFTAR MASALAH 1. Pemeliharaan kesehatan . berteriak-teriak. MEKANISME KOPING Klien sehari-harinya diam saja. Berduka disfungsional 5. Komunikasi. Afek Afek klien datar yaitu tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan. Kadang jika kondisinya agak baik klien mau mengerjakan pekerjaan rumah.Masalah keperawatan : berduka disfungsional d. memukul dinding kamar Masalah keperawatan : Koping. Untuk pemenuhan kebutuhan sehari-harinya masih minta bantuan kepada orang tuanya. individu inefektif IX.

O: 3  Klien tampak bingung S:  Interaksi sosial. Bila jengkel klien suka menangis sendiri. berteriak-teriak dan memukuli dinding kamar. berteriakteriak. tangan dan kaki bergerak tidak teratur (melawan tahanan)  2  S:  Klien menunjukkan gerakan gelisah Klien tampak bingung Berduka Keluarga mengatakan klien selalu menyendiri disfungsional mengurung diri di kamar. Jika ditegur klien semakin marah. matanya melotot merah. 4 S: Koping individu Keluarga mengatakan klien sehari-harinya diam tak efektif saja. memukul dinding kamar O:  Klien wajahnya memerah. sering melamun dan menangis sendiri sejak kematian orang yang dicintainya. Keluarga mengatakan Klien selalu berada di kamar kerusakan mengurung diri tidak pernah keluar rumah klien. suka menyendiri dan tidak pernah menceritakan masalahnya pada orang lain.  Keluarga mengatakan bila jengkel klien suka menangis sendiri. berteriak-teriak. giginya mengatup. memukul dinding kamar . ANALISA DATA No 1 Data Fokus Masalah Perilaku S:  Keluarga mengatakan tadi pagi tiba-tiba klien Kekerasan marah-marah.XII. gerakan dada naik turun.  (menarik diri) Keluarga mengatakan sejak kematian kekasihnya klien mengurung diri di kamar dan jarang berkomunikasi dengan keluarganya. bicara tidak karuan.

d koping individu tak efektif P: Terapi sesuai .XIII. Koping individu tak efektif berhubungan dengan kerusakan interaksi sosial/menarik diri 4. orang lain dan lingkungan b. Mengobservasi EVALUASI S:O: Muka klien merah. orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. orang lain dan lingkungan Perilaku kekerasan Koping individu tak efektif Kerusakan interaksi sosial Berduka disfungsional XIV. Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan berduka disfungsional XV. POHON MASALAH Resiko Mencederai diri. RENCANA PERAWATAN TGL 31/8/ 2004 DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Resiko mencederai diri. mata merah melotot.d perilaku kekerasan KEPERAWATAN Tujuan : Perilaku kekerasan pada klien tidak terjadi lagi Intervensi :  Bina hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga  Beri lingkungan yang aman bagi klien  Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya  Identifikasi penyebab perilaku kekerasan klien  Observasi IMPLEMENTASI     KEPERAWATAN Membina hubungan saling percaya dengan klien dan klg dengan cara memperkenalkan diri Memberikan lingkungan yang aman bagi klien dengan mengajak klien dan klg ke ruang periksa dan menjauhkan bendabenda tajam Melakukan restrain pada klien unutk mencegah terjadinya cedera. Resiko mencederai diri. giginya mengatup terus menerus A: Perilaku kekerasan b. Perilaku kekerasan berhubungan dengan koping individu tak efektif 3.

140239056 Praktikan Ana Widyastuti NIM.    tingkah laku klien tingkah laku klien dengan advis terkait dengan terkait dengan dokter perilaku kekerasan perilaku kekerasan dengan inspeksi Kaji status mental yang terkait  Mengidentifikasi dengan perilaku bersama dengan kekerasan dan klien dan klg tentang periksa fisik klien penyebab perilaku kekerasan klien Diskusikan dengan tehnik dengan klg tentang wawancara kondisi klien  Memberikan tongue dirumah spatel untuk Identifikasi pada mencegah lidah klien dan keluarga tergigit akibat tentang cara klien episodik marah menyalurkan dengan menggigit kemarahan lidah Kolaborasi dengan dokter untuk  Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi pemberian terapi medik dan keputusan untuk rawat inap  Memberikan infus RL dan memasukkan diazepam 10 ml IV untuk mengurangi terjadinya kejang Semarang. G6B 204 003 . 31 Agustus 2004 Pembimbing Bambang Edi Warsito Skp NIP.

AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG OLEH : ANA WIDYASTUTI G6B 204 003 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UNDIP SEMARANG 2004 .LAPORAN KASUS RESUME ASKEP PADA Nn A DENGAN PERILAKU KEKERASAN DI UGD RSJ DAERAH DR.