LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

SAPA DENGAN
CONGESTIF HEART PERFORASI DI RU FAILURE (CHF) DI RUANG
INTENSIVE CARDIOLOGY CARE UNIT (ICCU)
RSUP SANGLAH DENPASAR

disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners (P2N)

Stase Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis

Oleh:
Lidatu Nara Shiela, S.Kep.
NIM 122311101048

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Ny. SAPA dengan Congestf Heart Failure (CHF) di ruang Intensive
Cardiology Care Unit (ICU) RSUP Sanglah Denpasar telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal : April 2017
Tempat : Intensive Cardiology Care Unit (ICCU) RSUP Sanglah Denpasar

Denpasar, April 2017

Mahasiswa

(............................................)
NIM
NIP.

Mengetahui,

Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik

(............................................)
(............................................)
NIP
NIP
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Lidatu Nara Shiela, S. Kep

NIM : 122311101048
Tempat Pengkajian : Ruang Intensive Cardiology Care Unit (ICCU)
Tanggal : 10 April 2017

I. Identitas Klien

Nama : Ny. S.A.P.A No. RM : 17015249

Tanggal Lahir : 31 Desember 1959 Tanggal masuk RS : 09 April 2017
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal masuk IRI : 09 April 2017
Agama : Hindu Asal ruang/ RS : RS
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 10 April 2017
Pekerjaan : IRT Sumber Informasi : Pasien, Keluarga, dan Rekam Medis
Alamat : Desa Nyalian Kab.
Gianyar
Status : Kawin
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
CHF + susp DSS + susp ISK

2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif

Keluhan utama: sesak nafas
Alasan masuk instalasi rawat intensif: sesak nafas semakin berat

4. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke IGD RSUP Sanglah Denpasar Bali atas rujukan dari RS Ari Canti Gianyar Bali.
Di RS Ari Canti, klien dirawat selama 2 hari lamanya karena nyeri dada dan sesak nafas yang
berat. Setelah 2 hari lamanya dirawat di RS Ari Canti, akhirnya klien dirujuk ke RSUP Sanglah
Denpasar Bali karena klien masih sesak dan tersedianya peralatan yang lengkap untuk
mendukung proses perawatan. Klien datang ke IGD RSUP Sanglah pada tanggal 9 April 2017
sekitar pukul 10.00 WITA, selanjutnya dilakukan penanganan awal dan proses pengawasan
(observasi) sampai klien dipindahkan ke ruang ICCU pada pukul 12.25 WITA.
Pada saat pengkajian tanggal 10 April 2017 jam 14.50, klien masih mengeluh sesak nafas dan
linu-linu di seluruh badannya. Pada saat pengkajian, klien tampak sesak nafas dan telah
mendapatkan terapi oksigen by Nasal Kanul 4 lpm. Klien tampak gelisah dan terlihat berusaha
untuk bernafas. Klien merasa semakin sesak ketika batuk, batuk kadang-kadang disertai
mengeluarkan dahak berwarna putih. Klien terpasang infus di tangan kanan dengan cairan D10
dan di tangan kiri dengan cairan infus NaCl 0,9% 8 tpm dan obat parenteral (dobutamin dan
vascon) menggunakan syringe pump.

5. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami
Klien memiliki riwayat penyakit paru-paru 3 bulan yang lalu. Pasien mengalami sesak sehingga
keluarga membawa klien untuk menjalani perawatan di RS Ari Canti. Menurut keterangan salah
satu anggota keluarga klien di diagnosa adanya cairan di paru-paru sehingga mendapatkan
penanganan pengambilan cairan tersebut di RS Ari Canti. Keluarga mengatakan klien tidak
memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus.

b. Alergi (obat, makanan, dll)

Anggota keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi kandungan makanan (seperti: ikan
laut, telur, dan sebagainya), obat, dan plester. Selain itu klien juga tidak memiliki riwayat
penyakit asma.

c. Imunisasi
Anggota keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang riwayat imunisasi yang diterima oleh
klien, sehingga riwayat imunisasi tidak terkaji.

d. Kebiasaan
Sebelum mengalami keluhan sesak yang semakin memberat ini klien menjalani kehidupan
sehari-hari sebgai seorang ibu rumah tangga yang memiliki banyak kegiatan sambilan. Setiap
 akan ada kegiatan keagamaan klien rutin membuat pelengkap untuk sembahyang seperti canang
dan sesajen lainnya.

e. Obat-obat yang digunakan

Klien sebelumnya menggunakan obat-obat warung atau apotik untuk mengatasi masalah
kesehatan yang dialami seperti batuk, flu ataupun pusing yang dirasakan. Klien juga
mengkonsumsi obat yang diberikan dari RS Ari Canti setelah menjalani perawatan.

6. Riwayat penyakit keluarga

Berdasarkan keterangan salah satu anggota keluarga, anggota keluarga klien yang lain tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit kronis seperti jantung, darah tinggi dan kencing manis dan tidak
ada yang memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC.

Genogram:

Keterangan:

: laki-laki : klien

: Perempuan : tinggal serumah

: garis perkawinan : meninggal

: garis keturunan

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri

Status kesadaran: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
Tanda vital
TD : 60/40 mmHg
 Nadi : 68 x/menit
RR : 35 x/menit
Suhu : 36,6oC
SaO2 : 100%
Skala Nyeri : 0 (NRS)

2. Pernafasan
Inspeksi:
Klien mampu bernafas spontan, klien mengunakan oksigen dengan Nasal Kanul 4 lpm, klien
tampak batuk, klien tampak sesak, irama nafas sedikit cepat, RR 36 x/menit, penggunaan
otot bantu nafas diafragma, cuping hidung (-)

Palpasi:
Pengembangan dada simetris kanan dan kiri, tidak teraba massa atau benjolan di daerah
dada, vokal fremitus teraba seimbang kanan dan kiri
Perkusi:
Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
Suara nafas vesikuler, terdapat suara tambahan ronchi di bagian bawah paru
Bunyi nafas ronchi:
- .-
- -
- -
+ + + +

3. Kardiovaskuler
Inspeksi
Bentuk dada normal, warna kulit sawo matang, tidak ada jejas di daerah dada, denyutan ictus
kordis tidak tampak
Palpasi
Konjungtiva tidak anemis, denyutan iktus kordis teraba di ICS ke-5, CRT <2dtk, Nadi
perifer teraba lemah, HR 95 x/menit (nadi radialis), irama nadi regular, akral ekstremitas
hangat
Perkusi
-
Auskultasi
S1S2 tunggal regular, tidak terdapat bunyi jantung tambahan S3 atau S4

4. Neurologi dan sensori

Status kesadaran klien compos mentis, GCS E4V5M6. Pupil isokor, pelebaran pupil kanan
dan kiri 2mm/2mm, refleks pupil terhadap cahaya positif antara kanan dan kiri.

5. Gastrointestinal
 Perut tidak distensi, nafsu makan menurun, klien minum sedikit-sedikit untuk membasahi
bibir dan tenggorokannya agar tidak kering, BAB (+),Klien memiliki kebiasaan BAB setiap
hari, bising usus 8x/menit

6. Muskuloskeletal & integumen

Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit elastis, tidak ada luka lecet atau lesi di daerah
ekstremitas
Ekstremitas atas:
Klien terpasang infus di tangan kanan dengan cairan D10 dan di tangan kiri dengan cairan
infus NaCl 0,9% 8 tpm dan obat parenteral (dobutamin dan vascon) menggunakan syringe
pump, tidak ada kelainan bentuk tulang pada ekstremitas atas, tidak ada nyeri tekan di
daerah ekstremitas, tidak terdapat pitting edema di kedua ekstremitas atas, akral hangat pada
ekstremitas atas
Ektremitas bawah:
Tidak ada kelainan bentuk tulang pada ekstremitas bawah, tidak ada nyeri tekan di daerah
ekstremitas, tidak terdapat pitting edema di kedua kaki, akral hangat pada ekstremitas bawah
Nilai kekuatan otot ekstremitas:
5555 5555
555 555

7. Genito urinari
Klien tidak terpasang kateter urine, klien menggunakan pampers. Tidak distensi kandung
kemih, tidak ad anyeri tekan pada kandung kemih.

8. Risiko keamanan
Pengkajian risiko jatuh: 10 (risiko jatuh tinggi)

Item penilaian Skor 10-3-2017

Usia
Kurang dari 60 tahun 0 0
Lebih dari 60 tahun 1
Lebih dari 80 tahun 2
Defisit Sensoris
Kacamata bukan bifokal 0 0
Kacamata bifokal 1
Gangguan pendengaran 1
Kacamata multifocal 2
Katarak/glaucoma 2
Hampir tidak melihat/buta 3
 Aktivitas
Mandiri 0
ADL dibantu sebagian 2
ADL dibantu penuh 3 3
Riwayat jatuh
Tidak pernah 0 0
Jatuh <1 tahun 1
Jatuh >1 bulan 2
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
Kognisi
Orientasi baik 0 0
Kesulitan mengerti perintah 2
Gangguan memori 2
Kebingungan 3
Disorientasi 3
Pengobatan dan penggunaan alat kesehatan
>4 jenis pengobatan 1
Antihipertensi/hipoglikemik/antidepresan 2
Sedatif/psikotropika/narkotika 2
Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2 2
Mobilitas
Mandiri 0
Menggunakan alat bantu berpindah 1
Koordinasi/keseimbangan buruk 2
Dibantu sebagian 3 3
Dibantu penuh/bed rest/nurse assist 4
Lingkungan dengan banyak furniture 4
Pola BAB/BAK
Teratur 0 0
Inkontinensia urine/feses 1
Nokturia 2
Urgensi/frekuensi 3
Komorbiditas
Diabetes/Peny. Jantung/Stroke/ISK dll 2 2
Gangguan Saraf Pusat/Parkinson 3
Pasca Bedah 0-24 jam 3
Total Skor 10
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13 v
Risiko Sangat Tinggi ≥14
Nama/Paraf Lida

9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √

Berdasarkan table diatas, di dalam pemenuhan kebutuhannya (ADL), klien termasuk ke

dalam golongan parsial care (butuh bantuan sebagian).
Untuk kebutuhan istirahat saat MRS, klien sering terbangun saat tidur karena sesak nafas
yang dirasakan. Klien tampak gelisah akibat sesak nafas yang ia alami. Selama 3 jam
istirahat (03.00-06.00 WITA) klien terbangun sebanyak 5 kali karena sesaknya. Selain
istirahat, untuk mobilisasi klien melakukan mobilisasi dengan dibantu keluarga atau petugas
di atas tempat tidur. Berdasarkan keterangan dari keluarga (anak), klien tidak mampu
melakukan aktifitas dan hanya berbaring di tempat tidur, klien sering merasakan sesak
semakin memberat dan hilang timbul. Klien mengatakan segala aktivitasnya saat ini dibantu
oleh keluarga atau petugas kesehatan.

10. Spiritual
Klien beragama Hindu. Saat ini klien tidak bisa melakukan kegiatan ibadah secara rutin
karena sedang dirawat di Rumah Sakit. Klien selalu berdoa kepada Tuhan untuk
kesembuhannya. Klien menganggap sakitnya saat ini merupakan teguran dari Tuhan.

13. Keadaan lokal

Klien tampak sesak, klien terpasang infus di tangan kanan dengan cairan D10 dan di tangan
kiri dengan cairan infus NaCl 0,9% 8 tpm dan obat parenteral (dobutamin dan vascon)
menggunakan syringe pump. Klien dalam posisi fowler 60o, klien tampak kesulitan merubah
posisinya

V. Terapi

1. Enteral
- Spirolactin 20 mg tiap 24 jam
- Paracetamol 750 mg tiap 8 jam
- Asam folat 2 mg tiap 12 jam
- Bisoprolol
- Clopidogrel
2. Parenteral
- Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit
- Vascon 1,5 mcg/kgBB/menit
- Infus NaCl 0,9% 500 cc tiap 24 jam
- Infus D10 500 cc tiap 24 jam
 - Ciprofloxacin 400 mg tiap 12 jam

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

1. Laboratorium
No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan (hari/tanggal)
nilai Satuan 10-1-2017
Analisa Gas
Darah:
a. pH 7,35-7,45 7,29
b. pCO2 35-45 mmHg 23,9
c. pO2 80-100 mmHg 104,80
d. BEecf -2 s/d +2 mmol/L -15,4
e. HCO3- 22-26 mmol/L 11,20
f. SO2c 95-100 % 97,4
g. TCO2 24-30 mmol/L 11,90

Elektrolit
a. Na 136-145 mmol/L 124
b. K 3,5-5,1 mmol/L 4,65
c. Cl 96-108 mmol/L 87

Denpasar, 10 April 2017

Pengambil Data

Lidatu Nara Shiela, S. Kep

NIM 122311101048
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1. Ketidakefektifan pola CHF
DS: nafas
Klien mengeluh sesak nafas Peningkatan beban jantung

DO: Tubuh berkompensasi

- Irama nafas teratur sedikit cepat memenuhi kebutuhan
- klien mengunakan oksigen dengan oksigen jaringan
Nasal Canul 4 lpm
- klien tampak sesak Hiperventilasi
- RR 36 x/menit
- penggunaan otot bantu nafas Kompensasi tubuh
diafragma meningkatan frekuensi
nafas

Ketidakefektifan pola nafas

2. Faktor risiko: Risiko penurunan CHF

- TD : 60/40 mmHg curah jantung
- Nadi : 95 x/menit Peningkatan beban jantung

Bendungan ventrikel kiri

Risiko penurunan curah

jantung
3. DS : - Defisit Perawatan Peningkatan beban jantung
DO : Diri
- Mobilisasi pasien dibantu penuh Peningkatan RR
oleh petugas dan keluarga
Pasien sesak nafas

Penurunan kemampuan
beraktifitas

Defisit perawatan diri

4. Faktor risiko: Risiko jatuh Peningkatan beban jantung
- Pengkajian risiko jatuh menurut
morse scale: 10 Peningkatan RR
- Penyakit vascular yang diderita oleh
klien (CHF) Pasien sesak nafas
- Pasien gelisah karena sesak nafas
- Siderail tidak terpasang dengan baik Gelisah

Risiko jatuh
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Ketidakefektifan NOC: NIC:
pola nafas Status pernafasan (0415) Airway Management Airway Management
berhubungan dengan Status Pernafasan: a. Kaji kepatenan jalan nafas a. Mengidentifikasi apakah terdapat
hiperventilasi ventilasi (0403) b. Auskultasi suara nafas obstruksi akibat adanya sekret pada
ditandai dengan: c. Posisikan kliem dalam posisi jalan nafas pasien, menjadi pedoman
DS: Setelah dilakukan tidakan fowler untuk memaksimalkan dalam menentukan intervensi
Klien mengeluh keperawatan selama 3x24 ventilasi b. Edema paru biasanya menyebabkan
sesak nafas jam, pola nafas kembali d. Monitor status pernafasan obstruksi secret pada bronkus akibat
efektif (meliputi irama nafas, peningkatan produksi mucus sehingga
DO: Kriteria hasil: kedalaman, dan frekuensi) menimbulkan suara ronkhi
- Irama nafas teratur a. RR dalam batas normal dan saturasi oksigen c. Posisi pasien yang tepat akan
sedikit cepat (16-20x/menit) membantu udara yang keluar masuk
- klien mengunakan b. Irama nafas teratur Terapi oksigen (3320) paru-paru berjalan optimal
oksigen dengan c. Tidak ada tanda a. Kolaborasi pemberian terapi d. Obstruksi pada bronkus dapat
Nasal Canul 4 lpm sianosis oksigen menyebabkan penurunan intake O2
- klien tampak sesak d. Pengembangan dada b. Monitor aliran oksigen saat inspirasi sehingga tubuh
- RR 36 x/menit simetris c. Periksa perangkat pemberian mengalami kekurangan O2
- penggunaan otot e. Tidak ada penggunaan oksigen (humidifier, Fi O2)
bantu nafas otot bantu pernafasan d. Kaji efektifitas pemberian Terapi Oksigen (3320)
diafragma oksigen terhadap kondisi a. Aliran oksigen yang terlalu cepat
klien justru akan mengakibatkan keracunan
oksigen
b. Air dalam humidifier harus terisi untuk
mempertahankan kelembapan mukosa
hidung
c. Jika tidak memberikan dampak yang
signifikan , jumlah harus ditingkatkan
d. Pemberian oksigen dapat membantu
mengembalikan pola nafas menjadi
normal
2. Risiko penurunan NOC: NIC:
curah jantung Status Sirkulasi 1. Pantau tanda-tanda vital 1. Pasien dengan ADHF mengalami
berhubungan dengan 2. Kaji dan pantau EKG tiap hari hemodinamik yang berubah-ubah
Faktor risiko: Setelah dilakukan 3. Auskultasi bunyi nafas dan 2. Pasien dengan ADHF memiliki
- TD : 60/40 tindakan jantung tiap 2 jam gambaran EKG yang abnormal
mmHg keperawatan 4. Pertahankan cairan parenteral 3. Perubahan suara nafas dan jantung
- Nadi : 68 x/menit selama 3x24 jam risiko (cairan infus) dan obat-obatan mengindikasikan perubahan kondisi
penurunan curah jantung sesuai advise tim medis penyakit
berkurang dengan kriteria (vascon dan dobutamine) 4. Pasien dengan ADHF profile C akan
hasil: 5. Monitor haluaran urin mengalami penurunan tekanan darah
1) Tidak ada edema 6. Bantu klien menghabiskan sehingga penting bagi perawat untuk
2) Tidak ada disritmia porsi makan yang diberikan senantiasa memonitoring obat
3) Haluaran urin normal oleh tim gizi RS parenteral untuk membantu
4) TTV dalam batas 7. Kolaborasi pemberian obat meningkatkan tekanan darah
normal pengencer darah (clopidogrel) 5. Pasien dengan ADHF mengalami
dan pemberian terapi oksigen ketidak seimbangan volume cairan
sesuai kebutuhan (10 lpm by 6. Pasien dengan ADHF harus diit
masker NRM) dengan hati-hati sesuai indikasi
7. Pemberian clopidogrel membantu
mengencerkan darah sehingga
meminimalkan resiko menurunnya
curah jantung. Pemberian oksigen
bertujuan untuk mengkompensasi
kebutuhan jaringan akan oksigen agar
terpenuhi
3. Defisit perawatan Setelah dilakukan Self Care Assistane : ADLs .
diri tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam 1. Kaji kebutuhan klien untuk 1. Memudahkan untuk melakukan
diharapkan defisit alat-alat bantu untuk perawatan diri pada klien
perawatan diri klien kebersihan diri kapas dengan 2. Menjaga kebersihan diri pasien
teratasi Self care : Activity chloraxidine, underpad, 3. Menjaga kebersihan oral pasien
of Daily Living (ADLs) tissue basah 4. Menjaga kebersihan pasien
Kriteria hasil : 2. Lakukan perawatan 5. Menciptakan kenyamanan dan
1. Klien terbebas dari bau kebersihan diri pasien dengan kebersihan
towel
 badan 3. Lakukan oral hygiene
2. Klien tampak bersih 4. Ganti pampers pasien
dan rapi 5. Rapikan tempat tidur pasien
3. Kebersihan badan
terjaga
4. Risiko jatuh NOC: NIC:
berhubungan dengan Pengetahuan: Pencegahan Jatuh Pencegahan Jatuh
Faktor risiko: Pencegahan Jatuh 1. Kaji risiko jatuh menggunakan 1. Siderail atau pagar tempat tidur pasien
- Pengkajian risiko morse scale harus senantiasa terpasang untuk
jatuh menurut Setelah dilakukan 2. Pasang siderail dengan tepat meminimalkan risiko jatuh
morse scale: 10 tindakan keprawatan 3. Dekatkan alat-alat yang 2. Alat-alat yang sering digunakan oleh
- Penyakit vascular selama 3 x 24 jam, factor diperlukan oleh pasien seperti pasien perlu untuk didekatkan agar
yang diderita oleh risiko jatuh tidak menjadi minuman, makanan, tissue pasien dapat dengan mudah mengakses
klien (CHF) actual dengan kriteria 4. Instruksikan kepada klien keperluannya
- Pasien gelisah hasil: untuk segera memanggil 3. Meminimalkan risiko jatuh akibat
karena sesak nafas a. Siderail terpasang keluarga atau perawat jika kelalaian pengawasan
- Siderail tidak b. Klien menerapkan memerlukan bantuan 4. Meningkatkan keamanan dan
terpasang dengan strategi ambulasi yang 5. Ajarkan cara mobilisasi yang keselamatan pasien dalam
baik aman untuk miring tepat (memegang siderail bermobilisasi di atas tempat tidur
kanan-kiri dan duduk untuk mobilisasi)