ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

K DENGAN GANGGUAN
HALUSINASI

PEMBIMBING :
Ns. Tri Nurhidayati, S.Kep., Med.Ed

Disusun Oleh :
Mujiburahman (G3A020188)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021/2022
 I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. K
Tanggal Pengkajian : 09 Agustus 2021
Umur : 27 tahun
R M No. : 0981827
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Informan : Klien
Pendidikan terakhir : S1
Alamat : Semarang

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan dibawa masuk RSJ karena klien sering mendengar bisikan yang menghina
dirinya dan menyuruhnya untuk membunuh dirinya sendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, klien pernah dirawat di RSJD
Muhammadiyah Raya dengan keluhan yang sama
2. Sebelumnya klien meminum obat untuk pengobatan, tetapi pengobatannya kurang berhasil.
Karena klien sudah tidak minum obat selama 2 bulan
3. Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita gangguan jiwa seperti yang dideritanya
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Ada)
klien mengatakan mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan / tidak
mengenakkan yaitu di bully oleh teman sekelasnya karena fisiknya

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD 110/80, N 90X/menit, S, 37,0°C, Rr 24X/menit

2. Ukur : TB 165 Cm, BB 89 Kg
3. Head to toe:
a. Integument : kulit tampak kasar,kulit sawo matang, dan kering
b. Kepala : rambut tampak usang dan bergelombang, kepala bentuk oval
 c. Mata: simetris, tidak ada gangguan dalam penglihatan, dan konjungtiva tidak anemis
d. Telinga: Kedua telinga simetris, pendengaran normal
e. Hidung: Simetris, tampak bersih, tidak terdapat cuping hidung
f. Mulut dan tenggorokan: mukosa bibir kering, tidak ada kesulitan bicara maupun
menelan, tidak ada pembesaran tonsil, dan gigi tampak kotor
g. Leher: tidak ada pembesaran tiroid
h. Pernafasan: tidak ada kesulitan bernafas
i. Perkemihan : tidak ada masalah pada BAB maupun BAK
j. Ekstremitas: tidak ada masalah pada ekstremitas, dan tidak ada kecacatan
Masalah keperawatan:-
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
:Laki-laki
:Perempuan
:Tinggal satu rumah
:Pasien
Klien tinggal serumah bersama dengan kedua orang tuanya dan adik
perempuan. Keputusan keluarga diambil oleh ayah dari klien. klien sangat jarang
keluar rumah dan bercengkrama dengan tetangganya, klien mengatakan jika
terdapat masalah enggan untuk bercerita kepada keluarganya.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
 Klien mengatakan dirinya gendut dan jelek
b. Identitas :
Klien mengatakan anak ke 3 dari 4 bersaudara, klien seorang laki-laki berusia 27
tahun dan belum menikah dan sedang menganggur.
c. Peran :
Klien mengatakan saat dirumah tinggal bersama ayahnya, dan ibunya, dalam keluarga
klien berperan minimal, klien tidak dimintai usul saat menentukan keputusan, di
dalam masyarakat klien jarang ikut berperan dalam kegiatan masyarakat
d. Ideal diri :
Klien berharap agar cepat sembuh dan pulang agar bisa kumpul bersama keluarga
e. Harga diri :
Klien merasa malu ketika bertemu dengan seorang wanita dan tidak mau
bercengkrama dengan perempuan karena klien tidak percaya diri
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
klien mengatakan orang yang terdekat dan berarti adalah kedua orangtuanya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
klien mengatakan saat di masyarakat klien jarang membantu kegiatan masyarakat
seperti gotong royong, dalam keluarga klien terkadang juga membantu ibunya
membersihkan rumah
c. Hambatan dlm berhubungan dengan orang lain :
Klien kalau diajak komunikasi kurang kooperatif dan kadang tidak fokus
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan beragama islam
b. Kegiatan ibadah:
Klien mengatakan terkadang melakukan sholat 5 waktu bersama orang tuanya saat
dirumah.
Masalah keperawatan :-
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Pasien terlihat kurang rapi, kukunya kotor dan panjang, rambutnya tampak usang.
Masalah keperawatan: defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Pada saat dikaji klien berbicara dengan baik dan mampu diajak mengobrol dengan baik
Masalah keperawatan: -
3. Aktivitas motorik
Pada saat dikaji klien tampak gelisah ketika diberi pertanyaan. Dan terlihat menggaruk-
garuk kepala. Serta malu karena banyak ditanya tentang dirinya
Masalah keperawatan: Harga diri rendah
4. Alam perasaan
Saat dikaji pasien tampak malu dan berpaling muka dari lawan bicaranya serta
tersenyum-senyum sendiri dengan jawabannya
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah
5. Afek
Afek klien labil, emosinya cepat berubah-ubah, kadang senang, sedih dan gelisah.
Masalah keperawatan: -
6. Interaksi selama wawancara
Saat dilakukan wawancara klien menjawab pertanyaan dengan singkat dan kurang begitu
terbuka dan menunjukan sikap tidak percaya terhadap orang lain
Masalah keperawatan: Koping defensif
7. Persepsi
Klien mengalami gangguan persepsi halusinasi.
Jenis halusinasi : Pendengaran
Isi halusinasi : klien merasa ada yang berbisik menghina dirinya dan menyuruhnya untuk
membunuh dirinya sendiri
Frekuensi : sering/setiap hari
Durasi : ±3-5 menit
Respon : klien mengamuk ,melukai dirinya dengan memukul tembok dan bicara
terus
 Situasi : Saat sendiri
Masalah keperawatan: Halusinasi Pendengaran

8. Proses pikir
Ketika klien diajak berkomunikasi, pembicaraannya berbelit-belit tetapi sampai pada
tujuan
Masalah keperawatan: Kerusakan memori
9. Isi pikir
Pada saat dikaji klien dan keluarga mengatakan bahwa klien mengalami gangguan
dengan bisikan-bisikan yang di dengarnya. Serta sering berbicara sendiri
Masalah keperawatan: Halusinasi
10. Tingkat kesadaran
Saat dikaji klien tampak kebingungan dan menundukkan kepala saat diberi pertanyaan,
tetapi klien mampu menjawab pertanyaan
Masalah keperawatan:-
11. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat, baik daya ingatan jangka pendek, daya ingat
saat ini, maupun daya ingat jangka panjang, klien mengerti nama anggota keluarganya
dan tanggal lahirnya
Masalah keperawatan:-
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak bisa berkonsentrasi atau tidak bisa memfokuskan pikirannya terhadap
pertanyaan yang diberikan.
Masalah keperawatan:-
13. Kemampuan penilaian
Klien mengalami gangguan kemampuan penilaian ringan, klien mampu mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain
Masalah keperawatan:-
14. Daya titik diri
Klien mengingkari kondisi yang dideritanya. Klien merasa bahwa dirinya sehat
Masalah keperawatan:-
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan satu porsi nasi, sayur dan lauk. Klien
makan mandiri dengan menggunakan sendok, dan mampu membersihkan alat makan
secara mandiri.
2. Bab/Bak
Klien mengatakan Bab 1 kali sehari, dan Bak 3-4 kali sehari. Klien mampu ke toilet
sendiri.
3. Mandi
Klien mandi 1kali sehari, dan jarang keramas karena merasa kedinginan. Klien sikat gigi
setiap mandi, klien jarang memotong kukunya.
4. Berpakaian
Klien jarang berganti baju, terkadang klien memakai baju terbalik
5. Istirahat tidur
Klien mengatakan tidur malam dari jam 22.00 hingga jam 05.00 dan sering terbangun 2-3
kali selama 15menit karena mendengar bisikan. Saat bangun tidur klien jarang
membereskan tempat tidurnya.
6. Penggunaan obat
Diazepam 1x10mg i.v
7. Pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien berkunjung ke rumah sakit 1-2 kali perminggu, saat berkunjung
membawakan klien makanan.
8. Kegiatan didalam rumah
Klien saat dirumah biasanya berdiam diri di kamar, dan jarang keluar rumah.
9. Kegiatan diluar rumah
Klien keluar rumah jika ingin membeli sesuatu saja.
Masalah keperawatan : isolasi social
VIII. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping yang ada pada klien termasuk kedalam koping maladaptive, saat
mendapat masalah klien lebih senang berdiam diri di kamar jika klien sudah tidak tahan klien
marah-marah dan merusak barang yang ada di dekatnya dan memukul-mukul tembok.
 Masalah keperawatan: Isolasi sosial

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Tidak ada masalah klien dalam kebutuhannya, keluarga klien juga mendukung klien untuk
tetap diberikan pelayanan kesehatan yaitu berusaha dibawa ke rumah sakit, dan klien tidak
memiliki masalah lingkungan.

X. SUMBER DAYA
Koping yang dilakukan klien termasuk koping yang maladaptive, klien terpenuhi dalam hal
sistem pendukung seperti pelayanan kesehatan, klien tidak mengetahui tentang penyakit jiwa,
klien juga tidak mengetahui tentang penyakit yang berhubungan dengan penyakit fisik.

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik : F 20.2 (Skizofrenia katatonik)
2. Terapi medik :Diazepam 1x10mg i.v, Risperidone2x2mg p.o
I. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
.
1. DS : Halusinasi pendengaran
- Klien sering mendengar suara bisikan
yang menghina dirinya seperti kamu
gendut, kamu jelek dan menyuruhnya
untuk membunuh dirinya sendiri
DO:
- Bicara dan tertawa sendri
- Klien tampak tidak semangat
- Klien gelisah
- Klien kurang konsentrasi
2. DS : Isolasi social
- Klien mengatakan tidak suka
bergabung dengan keluarganya
- Klien mengatakan lebih suka dikamar
 menyendiri
DO:
- Klien terlihat tidak peduli dengan
keluarganya
- Kontak mata tidak terarah
3. DS: Harga diri rendah
- Klien mengatakan malu karena dirinya
gendut dan jelek
- Klien mengatakan malu kepada
keluarganya karena tidak bisa menjadi
seseorang yang dibanggakan
DO :
- Klien suka menyendiri
- Klien terlihat bingung saat disuruh
memilih alternative tindakan
- Kontak mata tampak kurang

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
2. Isolasi social
3. Harga diri rendah
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN INTERVENSI

Tujuan Kriteria Evaluasi
Gangguan 1. Klien dapat 1.1 ekspresi wajah 1.1.1 bina hubungan saling
persepsi membina bersahabat, percaya dengan
sensori; hubungan menunjukkan mengungkapkan prinip
halusinasi saling percaya rasa senang, ada komuniks terapeutik:
(pendengaran) kontak mata, a. sapa klien dengan ramah
mau berjabat baik verbal maupun non
tangan, mau verbal
menyebutkan b. perkenalkan diri dengan
nama, mau sopan
menjawab c. tanyakan nama lengkap
salam, klien klien dan panggilan yang
mau duduk disukai
berdampingan d. jelaskan tujuan
dengan perawat, pertemuan
mau e. jujur dan menepati janji
mengutarakan f. tunjukkan sikap empati
masalah yang dan menerima klien apa
dihadapi. adanya
g. beri perhatian pada klien
dan perhatikan
kebutuhan dasar klien

2. Klien dapat 2.1 klien dapat 2.1.1 adakan kontak sering dan
mengenali menyebutkan singkat secara bertahap
halusinasinya waktu, isi dan
frekuensi
2.1.2 observasi tingkah laku
halusinasi klien terkait dengan
halusinasinya.

2.2 klien dapat 2.1.3 bantu klien mengenali

mengungkapkan halusinasinya
perasaan terhadap a. jika menemukan yang
sedang halusinasi
halusinasi
tanyakan apakah ada
yang sedang didegar
b. jika klien menjawab ada,
lanjutkan: apa yang
 dikatakan
c. katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu namun perawat
sendiri tidak
mendengrnya (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh dan
menghakimi)
d. katakan bahwa ada juga
yang seperti klien

2.1.4 diskusikan dengan klien

a. situsi yang timbul atau
tidak menimbulkan
halusinasi
b. waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi

2.1.5 diskusikan dengan klien

apa yang harus dirasakan jika
terjadi halusinasi (marah atau
takut, sedih, senang) beri
kesempatan mengungkapkan
perasaannya.

3. Klien dapat 3.1.1 identifikasi bersama klien

3.1 klien dapat cara tindakan yan dilakukan jika
mengontrol
menyebutkan terjadi halusinasi seperti tidur,
halusinasinya tindakan yang biasa marah, menyibukkan diri, dll.
dilakukan untuk
mengendalikan 3.1.2 diskusikan manfaat cara
halusinasinya yang dilakukan klien jika
bermanfaat beri pujian
3.2 klien dapat
menyebutkan cara
baru 3.1.3diskusikan cara baru untuk
mengontrol halusinasi:
a. katakan “ saya saya tidak
3.3 klien dapat
mau dengar kamu” (pada
memilih cara
mengatasi saat halusinasi terjadi)
halusinasi seperti b. menemui orang lain
yang telah (perawat, teman,
didiskusikan ataupun anggota
 dengan klien keluarga) untuk
bercakap-cakap atau
mengatakan halusinasi
yang terdengar
c. membuat jadwal kegiatan
sehari-hari agar
halusinasi tidak muncul
d. meminta keluarga/
teman/
perawat jika nampak
berbucara sendiri

3.1.4 bantu klien memilih dan

melatih cara memutus halusinasi
secara bertahap

4. Klien dapat 4.1.1 anjurkan klien untuk

dari keluarga 4.1 klien dapat memberi tahu jika mengalami
membina hubungan halusinasi
dalam
saling percaya
menontrol dengan perawat
halusinasi 4.1.2 diskusikan dengan
keluarga
4.2 keluarga dapat a. Gejala halusinasi yang
menyebutkan
pengertian tanda dialami klien
dan kegiatan untuk b. Cara yang dilakukan
mengendalikan klien dan keluarga untuk
halusinasi memutus halusinasi
c. Cara merawat aggota
keluarga untuk memutus
halusinasi dirumah, beri
kegiatan, jagan biarkan
sendiri,makan bersama
dan bepergian bersama.
d. Beri informasi watu
follow up atau kapa perlu
mendapat bantuan:
halusinasi terkontrol dan
resiko mencederai orang
 lain

5. Klien 5.1.1 Diskusikan dengan klien

dapat memanf 5.1 Klien dan dan keluarga tentang dosis
aatkan obat keluarga dapat frekuensi dan manfaat obat
menyebutkan
dengan baik manfaat dosis dan
efek samping obat 5.1.2 anjurkan klien minta
sendiri obat pada perawat dan
5.2 klien dapat merasakan manfaatnya.
mendemonstrasika
n penggunaan obat
secara benar 5.1.3 anjurkan klien bicara
dengan dokter tentang manfaat
dan efek samping obat yang
5.3 klien dapat dirasakan
infornasi tentang
efek samping obat

5.1.4 diskusikan akibat berhenti

5.4 klien dapat minum obat tanpa konsultasi
memahami akibat
berhenti minum
obat
5.1.5 bantu klien menggunakan
5.5 klien dapat obat dengan prinsip benar
menyebutkan 5
prinsip benar
penggunaan obat

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl Diagnosa Rencana Implementsi Evaluasi

Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Senin, 9 Gangguan SP1P Gangguan Melakukan SP1P S : klien mengatakan
Agustus persepsi sensori: Persepsi Gangguan Persepsi mendengar suara
2021 Halusinasi Sensori; Pende Sensori; Halusinasi istrinya dan hendak
Pendengaran ngaran Pendengaran membunuhnya
1. Mengidentifikasi
09.00 O:
jenis halusinasi
- Klien mampu
klien
menyebutkan
2. Mengidentifikasi
 isi halusinasi klien apa yang dia
3. Mengidentifikasi alami
waktu halusinasi - Kontak mata
klien kurang
4. Mengidentifikasi - Kooperatif
frekuensi - Klien dapat
halusinasi klien melakukan
5. Mengidentifikasi cara
situasi dapat mengontrol
menimbulkan halusinasi
halusinasi klien dengan
6. Mengidentifikasi menghardik
respon klien - Klien dapat
terhadap halusinasi memasukkan
7. Mengajarkan klien latihan
menghardik menghardik
halusinasi kedalam
8. Menganjurkan jadwal harian
klien memasukkan
A : SP1P tercapai
kedalam kegiatan
P:
harian
Perawat
Lanjutkan SP2P
Gangguan persepsi
sensori; halusinsi
pendengaran pada
pertemuan kedua pada
hari selasa 10 Agustus
jam 11.00, diruang
perawatan pasien
Klien
Memotivasi klien
 mengontrol halusinasi
dengan cara
menghardik dan
melatih seuai jadwal
selasa 10 Gangguan SP2P Gangguan Melakukan SP2P S : klien mengatakan
Agustus persepsi sensori: Persepsi Gangguan Persepsi bangun jam 6 pagi,
2021 jam Halusinasi Sensori; Sensori; Halusinasi mandi lalu merapikan
11.00 Pendengaran Pendengaran Pendengaran tempat tidur, latihan
1. Mengevaluasi menghardik jam 11.00
jadwal kegiatan dan 3 sore
harian klien
2. Melatih klien O :
mengendalikan - Klien mampu
halusinasi dengan menyebutkan
cara bercakap- kegiatan
cakap dengan hariannya
orang lain - Kontak mata
3. Menganjurkan ada
klien memasukkan - Klien
kedalam kegiatan kooperatif
harian klien - Klien dapat
melakukan
cara
mengontrol
halusinasi
dengan cara
menghardik
- Klien dapat
mengontrol
halusinasi
dengan
 carabercakap-
cakap
- Klien dapat
memasukkan
latihan
menghardik
kedalam
jadwal harian
yaitu pada
pukul 10.00

A : SP2P tercapai
P:
Perawat
Lanjutkan SP3P
Gangguan persepsi
sensori; halusinsi
pendengaran pada
pertemuan 3 pada hari
rabu 11 Agustus jam
09.00, diruang
perawatan pasien

Klien
Memotivasi klien
mengontrol halusinasi
degan bercakap-cakap
sesuai dengan jadwal
harian