ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN Sdr. BY DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

HALUSINASI PENDENGARAN DENGAN DX MEDIS
SCHIZOFRENIA HERBEFREDIK EPISODE BERULANG DI
RUANG F RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

OLEH :
DIAN PUDI P.
MOH. SUBAIRI
DINI TAURISIYA
RISKI WIDIASIH
BERNADETE LINA H.
ISLAHUL AMRI
DESI KRISDIANTIN
YUYUN DWI W.
MUADZATUL A.

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
PRODI KEPERAWATAN SUTOPO SURABAYA
2006
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RS JIWA DAERAH MENUR SURABAYA

Ruangan F dirawat tanggal 9 Oktober 2006

I. Biodata
Inisial : Sdr. BY Pengkajian tanggal, 21 November 2006
Umur : 19 tahun No. RM, 02/90/06
Informan : Kx keluarga dan status pasien
II. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien ke Rumah Sakit Jiwa Menur karena di rumah memukul bapaknya
dan memecahkan kaca.
Keluhan utama : klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang
menyuruhnya melakukan kekerasan.
III. Faktor Predisposisi
Sebelumnya klien pernah mengalami gangguan jiwa kemudian dibawa ke
RSJ Menur untuk mendapatkan pengobatan, kemudian klien kabur dari
Rumah Sakit karena tidak kerasan. Kemudian keluarga membawa kembali
klien ke RSJ Menur untuk mendapatkan pengobatan. Klien masuk ke RSJ
Menur sudah ke 2 kalinya.
Pada waktu berumur 15 tahun saat sekolah di SMP, klien pernah dipukul
teman sekolahnya pada daerah belakang kepala.
Masalah keperawatan : resiko tinggi kekerasan
Diantara anggota keluarga klien baik dari pihak ayah atau ibu tidak ada
yang pernah atau pun sedang mengalami gangguan jiwa.
Klien pernah mengalami masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu selalu
diejek teman-temannya sebagai anak yang miskin dan tidak mampu.
Kemudian klien marah dan memukul temannya karena tidak terima
diperlakukan seperti itu, setelah memukul temannya tersebut, klien
menyesali perbuatannya dan meminta maaf pada teman yang dipukulnya.
Masalah keperawatan : - Distres masa lalu
 - Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
IV. Pemeriksaan Fisik
- Observasi vital sign : TD = 120/80 mmHg
N = 86 x/menit
S = 36oC
RR = 18 x/menit
- Tinggi badan = 175 cm, berat badan = 55 kg
- Keluhan fisik : klien mengatakan tidak merasa sakit di seluruh anggota
badannya
V. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Klien
 Keluarga klien mengatakan bahwa klien anak pertama dari 4
bersaudara, tinggal serumah dengan orang tua dan adik-adiknya.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan diantara anggota tubuh yang
paling ia senangi adalah wajahnya karena dirasa
tampan
b. Identitas : klien mengatakan ia anak pertama dari 4 bersaudara,
jenis kelamin laki-laki
c. Peran : klien mengatakan kalau dia membantu keluarga
dengan berjualan koran untuk membantu keluarga
dan dapat tambahan uang jajan
d. Ideal diri : px ingin cepat sembuh dan cepat pulang ke rumah
e. Harga diri : klien merasa direndahkan karena biasa diejek oleh
teman-temannya
Masalah keperawatan : - Harga diri rendah
- Gangguan konsep diri
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan sangat menyayangi kedua
orang tua dan adik-adiknya, terutama adalah
ibunya karena ibunya sayang sekali terhadap
klien dan sering memberi uang jajan.
Ibu klien mengatakan, klien lebih dekat dengan
ibunya dari pada ayahnya, karena ayahnya
jarang di rumah dan komunikasi antara
keduanya kurang, ayah klien harus bekerja di
luar kota dan baru seminggu sekali pulang ke
rumah.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok : ibu klien mengatakan,
sebelum sakit klien aktif sebagai remaja masjid di kampungnya. Di
rumah sakit klien dapat bergaul dengan baik dengan sesama klien
Masalah keperawatan : hambatan komunikasi
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : dalam
berkomunikasi dengan orang lain jawaban klien tidak sesuai dengan
jawaban yang sebenarnya (ngelantur).
Masalah keperawatan : kerusakan interaksi sosial
4. Spiritual
Klien mengatakan dia masuk ke RSJ karena pengaruh ilmu hitam,
klien belajar ilmu hitam di Nganjuk.
Ibu klien mengatakan, saat masuk di rumah klien termasuk anak
yang taat beribadah.
Selama di rumah sakit, klien tidak pernah terlihat beribadah baik di
ruangan maupun di mushola.
Masalah keperawatan : distres spiritual

VI. Status Mental

1. Penampilan
Klien tidak rapi dan memakai pakaian terbalik, tidak sesuai dengan
semestinya
Masalah keperawatan : perubahan penampilan
2. Pembicaraan
Dalam berbicara, klien cukup lancar tidak ada gangguan seperti gagap,
bicara cepat, apatis, membisu, maupun inkoheren. Saat menjawab
pertanyaan, klien menjawabnya dengan suara yang keras tetapi ngelantur.
Masalah keperawatan: hambatan komunikasi
3. Aktivitas motorik
Klien mencoba kabur dari RSJ Menur lewat pintu keluar dengan
temannya sesama klien, klien suka mengulang-ulang kegiatan misalnya
mondar mandir, mandi berkali-kali.
Masalah keperawatan : perubahan aktivitas motorik
4. Alam perasaan
Klien merasa sedih karena tinggal sendiri di rumah sakit tanpa ditemani
orang tuanya dan adik-adiknya.
 Masalah keperawatan : gangguan alam perasaan
5. Afek
Afek emosi klien tumpul, itu dapat dibuktikan saat klien ditanya dimana
keluarganya kenapa tidak menjenguk, klien langsung menangis.
Masalah keperawatan : gangguan afek emosi
6. Interaksi selama wawancara
Saat wawancara, klien bersikap kooperatif tidak terlihat tanda-tanda
seperti sikap bermusuhan, curiga, mudah tersinggung, defensif ataupun
kontak mata yang kurang.
7. Persepsi
Halusinasi yang diderita klien termasuk halusinasi pendengaran. Klien
sering mengalami halusinasi pada siang hari dan terkadang datang pada
malam hari saat akan tidur, dalam sehari klien dapat mengalami
halusinasi 6-7 x/hari. Keluarga mengatakan, saat klien mengalami
halusinasi terlihat gelisah, mondar-mandir dan meminta hal-hal yang
aneh-aneh dan tidak wajar. Bila tidak dipenuhi biasanya klien memukul
atau memecahkan barang-barang di rumah.
Masalah keperawatan : perubahan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran.
8. Proses pikir
Dalam proses berpikir klien mengalami kehilangan asosiasi. Saat
berbicara klien mengatakan sesuatu yang tidak ada hubungannya antara
satu kalimat dengan kalimat yang lain dan pembicaraan terkadang tidak
sesuai dengan realita (ngelantur).
9. Isi pikir
Klien ingin sekali masuk ke sekolah Magistra Utama mengambil jurusan
Teknik Otomotif. Keluarga klien mengatakan, klien ingin sekali menjadi
pembalap dan seorang mekanik motor.
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir
10. Tingkat kesadaran
Klien dapat membedakan waktu antara pagi, siang, sore dan malam, dan
klien juga mengerti kalau dia ada di rumah sakit. Klien juga dapat
membedakan antara teman dan tenaga medis.
11. Memori
Klien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek, karena saat
ditanya alat munculnya diletakkan di mana, klien menjawab ada di
lemari padahal ada di saku celananya dan klien tidak ingat tanggal
berapa dia masuk rumah sakit. Klien juga mengalami konfabulasi.
Keluarga klien mengatakan klien di rumah masih sekolah SMA dan
cita-citanya ingin jadi pembalap akan tetapi klien mengatakan dia
adalah seorang pengawal presiden.
Masalah keperawatan : - Gangguan memori
- Gangguan proses pikir
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak dapat menghitung sederhana, saat ditanya perkalian 5 x 5/2
klien menjawab salah, dan klien juga tidak dapat berkonsentrasi saat
diberi pertanyaan.
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir
13. Kemampuan penilaian
Klien tidak dapat mengambil keputusan secara sederhana, dan masih
membutuhkan orang lain dalam mengambil keputusan, misal : saat
ditanya apakah lebih baik mandi terlebih dahulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi, klien tidak bisa mengambil keputusan.
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir
14. Daya tilik diri
Klien tidak merasa sakit (gila) tetapi mengapa dibawa ke rumah sakit
Masalah keperawatan : perubahan daya tarik diri
VII. KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan klien menyediakan kebutuhan :
Klien dapat memenuhi kebutuhan makanan, pakaian, keamanan,
transportasi, perawatan kesehatan, tempat tinggal.
2. Kegiatan hidup sehari-hari :
Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri, seperti : mandi,
kebersihan, makan, BAB/BAK dan ganti pakaian, dan pasien merasa
puas dengan pola makannya dan frekuensi makan 3x/hari, jumlahnya 1
porsi habis, saat makan klien tidak memisahkan diri dengan teman-
temannya sesama klien.
Klien tidak mempunyai masalah dengan istirahat tidurnya, merasa segar
saat bangun tidur, kx biasanya tidur siang kalau merasa ngantuk,
kenyang, capek. Frekuensi tidur malam di RS 13 jam dari jam 18.00 –
07.00 WIB menurut keluarganya, sebelum MRS px biasanya tidur malam
jam 22.00 – 06.00 WIB itupun harus dibangunkan orang tua.
3. Kemampuan klien :
Klien tidak mampu mengatur penggunaan obat, klien tidak tahu kapan
saat dia harus minum obat.
Masalah keperawatan : penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
4. Sistem pendukung klien :
Keluarga klien mengatakan di rumah klien mendapatkan dukungan dari
keluarga teman-temannya dan lingkungan sekitar di Rumah Sakit klien
mendapat dukungan dari keluarga, teman sesama klien, tim medis,
perawat.
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan
atau hobi :
Klien suka sekali bermain sepak bola saat masih di rumah klien rutin
bermain sepak bola bersama teman-temannya.
VIII. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping adaptif klien dapat berbicara dengan orang lain, mudah
bergaul dengan teman-temannya sesama px, di rumah klien suka olah raga.
Keluarga kx mengatakan di rumah kx suka memukul orang lain bila sedang
marah atau keinginannya tidak dipenuhi.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Keluarga klien mengatakan sejak klien suka marah-marah dan suka
memukul, teman-temannya mulai menjauh dan takut untuk bermain. Klien
pernah tidak naik kelas saat kelas II SD dan pernah menganggur sekolah
selama 1 tahun, klien bercita-cita ingin menjadi pembalap dan mekanik
motor. Di rumah klien tinggal dengan kedua orang tuanya dan adik-
adiknya. Klien belum dapat memenuhi kebutuhan akan kesehatannya, klien
masih membutuhkan bantuan tenaga medis dan perawat di RS.
Masalah keperawatan : perubahan pemeliharaan kesehatan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien tidak mengerti mengapa dia dibawa ke Rumah Sakit padahal dia tidak
merasa sakit. Keluarga klien mengatakan saat klien marah-marah, dia tidak
bisa mengendalikan dirinya dan melampiaskan emosinya kepada orang
yang ada di dekatnya dengan cara memukul.
Masalah keperawatan : devisih pengetahuan (faktor presipitasi, koping)

XI. DATA LAIN-LAIN

Hasil laboratorium
Faal hati Nilai normal
- Bil direk : 0,2 mg/dl (0,1 – 0,25)
- Bil total : 0,6 mg/dl (0,2 – 1,0)
- SGOT : 34 u/l (L :  40, P :  37)
- SGPT : 15 u/l (L :  40, P :  37)
XII. ASPEK MEDIK
Diagnostik medik : schizofrenia herbefredik episode berulang
Terapi medik : terapi oral : CPZ 2 x 100 mg
Halop 2 x 5 mg
THD 2 x 2 mg
TFP 2 x 5 mg
Diazepam 2 x 1 mg

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

- Respon pasca trauma
- Distress masa lalu
- Resiko tinggi kekerasan
- Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
- Harga diri rendah
- Gangguan memori
- Perubahan pemeliharaan kesehatan
- Gangguan konsep diri
- Distres spiritual
- Resiko tinggi penganiayaan diri
- Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
- Perubahan proses pikir
- Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran berhubungan dengan
isolasi sosial menarik diri
2. Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d
halusinasi pendengaran
 ANALISIS DATA
Nama : Sdr. BY
No. RM : 02 – 90 – 06
Ruang :F

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH TT

21/11’06 DS : px sering mendengar Perubahan Resiko tinggi
bisikan yang persepsi sensori melakukan
menyuruhnya untuk : halusinasi kekerasan
memukul orang dan pendengaran
memecahkan kaca dan
kabur
DO: pembicaraan kacau
kadang tidak masuk
akal
- px sering mondar
mandir
- px tampak gelisah

DS : kx mengatakan sering Isolasi sosial : Gangguan

diejek oleh temannya menarik diri persepsi
di rumah halusinasi
DO: kx tampak gelisah jika pendengaran
ditanyakan tentang
teman-temannya
- kx sering menyendiri
 RENCANA KEPERAWATAN JIWA
Nama klien : Tn. B Nama Mahasiswa : Ach. Syahril AS
NIRM : 02.9006 Institusi : Akper
Bangsal / tempat : Ruang F
DIAGNOSA PERENCANAAN
No Tgl RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
Resiko tinggi mencederai diri TUM :
sendiri, orang lain dan Kx tidak mencederai diri
lingkungan b/d halusinasi sendiri orang lain dan
dengar lingkungan
TUK I :
Kx dapat membina 1. Ekspresi wajah Bina hubungan saling percaya BHSP merupakan
hubungan saling percaya bersahabat dengan mengungkapkan prinsip dasar untuk
2. Menunjukkan rasa komunikasi terapeutik : memperlancar
sedang a. Sapa kx dengan ramah baik interaksi
3. Ada kontak mata verbal maupun non verbal selanjutnya
4. Mau berjabat tangan b. Perkenalkan diri dengan
5. Mau menyebutkan nama sapaan
6. Mau menjawab salam c. Tanyakan nama lengkap dan
7. Mau duduk nama panggilan yang disukai
berdampingan denga oleh kx
perawat d. Jelaskan tujuan pertemuan
8. Mau mengutarakan e. Tunjukkan rasa empati dan
masalah yang terjadi menerima kx apa adanya

TUK II :
Kx dapat mengenal Kx dapat menyebutkan 1. Adakan kontak sering dan Mengurangi
halusinasinya waktu, isi, frekuensi bertahap waktu kosong
timbulnya halusinasi 2. Observasi tingkah laku kx bagi kx sehingga
terbaik dengan halusinasinya
 DIAGNOSA PERENCANAAN
No Tgl RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
3. Bantu kx mengenal dapat mengurangi
halusinasinya frekuensi
halusinasi.
Halusinasi harus
dijelaskan
terlebih dahulu
oleh perawat agar
interaksi dengan
kx dapat berjalan
lancar

TUK III :
Kx dapat mengontrol 1. Kx dapat menyebabkan 1. Identifikasi bersama kx cara Tindakan yang
halusinasinya tindakan yang biasanya tindakan yang dilakukan jika dilakukan kx
dilakukan untuk terjadi halusinasi (marah, takut, merupakan upaya
mengendalikan sedih, senang) untuk mengatasi
halusinasinya 2. Diskusikan manfaat dan cara halusinasi.
2. Kx dapat menyebutkan yang digunakan kx, jika Dengan
cara baru bermanfaat beri pujian halusinasi yang
3. Diskusikan cara baru untuk terkontrol oleh kx
memutus/mengontrol maka resiko
timbulnya halusinasi : terjadinya
a. Katakan : saya tidak mau tindakan
dengar kamu (pada sat kekerasan tidak
halusinasi terjadi) terjadi
b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk bercakap-
cakap/mengatakan
halusinasi yang didengar
 PERENCANAAN
No Tgl DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
c. Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari agar halusinasi
tidak sempat muncul
TUK 4
Klien dapat dukungan dari - Keluarga dapat membina 1. Anjurkan klien untuk Sebagai upaya
keluarga dalam mengontrol hubungan saling percaya memberitahu keluarga jika pelatihan kx
halusinasinya dengan perawat mengalami halusinasi sebelum berada di
- Keluarga dapat 2. Diskusikan dengan keluarga rumah keluarga
menyebutkan pengertian, (pada saat keluarga berkunjung yang mampu
tanda dan tindakan untuk atau pada saat kunjungan rumah merawat kx
mengendalikan halusinasi a. Gejala halusinasi yang dengan halusinasi
dialami klien paling efektif
b. Cara yang dapat dilakukan mendukung
klien dan keluarga untuk kesembuhan kx
memutus halusinasi dengan masalah
halusinasi

TUK 5
Klien dapat memanfaatkan - kx dan keluarga dapat 1. Diskusikan dengan kx dan Meningkatkan
obat dengan baik menyebutkan manfaat, keluarga tentang dosis, frekuensi pengetahuan dan
dosis dan efek samping dan manfaat obat motivasi kx untuk
obat 2. Anjurkan kx minta sendiri obat minum obat
- kx dapat pada perawat dan merasakan secara teratur
mendemonstrasikan manfaatnya
penggunaan obat dengan 3. Anjurkan kx bicara dengan
benar dokter tentang manfaat dan efek
- kx dapat memperoleh samping obat yang dirasakan
informasi tentang manfaat
dan efek samping obat
 POHON MASALAH

(Akibat) ………………..Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain dan

lingkungan

(CP) …………………….Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

(Causa) …………………Isolasi sosial : menarik diri

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA : Tn. B NIRM : 02.9006 RUANGAN : F

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T
23/11’06 TUK I : S : kx mengatakan
- Memberikan salam terapeutik senang berkenalan
“selamat pagi mas” dengan perawat
- Memperkenalkan diri dengan O : - kx mau diajak
sopan. “nama saya syahril, bicara
nama mas siapa ….?” - kx menatap
- Menanyakan nama lengkap perawat
dan nama panggilan yang - kx mau berjabat
disukai tangan dengan
- Menjelaskan tujuan pertemuan perawat
“selama 2 minggu ke depan A : TUK I tercapai
saya akan merawat mas” P : pertahankan TUK I.
- Menunjukkan rasa empati dan Lanjutkan TUK II
mau menerima kx apa adanya

24/11’06 TUK II :
- Mengadakan kontak yang S : kx mengatakan
sering dan bertahap dengan kx sudah hafal nama
- Mengobservasi tingkah laku perawat
kx terkait dengan O : - kx mulai
halusinasinya kooperatif untuk
- Membantu kx mengenal diajak bicara
halusinasinya - kx sering bercerita
tentang
penyakitnya
 TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T
- kx menjelaskan
mengapa ia masuk
RSJ
A : TUK II tercapai
P : pertahankan TUK
II. Lanjutkan TUK
III

25/11’06 TUK III :

- Mengidentifikasi bersama kx S : kx mengatakan
cara tindakan yang dilakukan akan memberitahu
untuk mengendalikan perawat jika terjadi
halusinasinya halusinasi
- Mendiskusikan manfaat dan O : - kx mengikuti
cara yang digunakan kx, jika TAK (senam)
bermanfaat beri pujian - kx tampak
- Mendiskusikan cara baru mengerti
untuk memutus/mengontrol A : TUK III tercapai
timbulnya halusinasi P : pertahankan TUK
- Menganjurkan kx mengikuti III. Lanjutkan TUK
TAK IV

27/11’06 TUK IV :
- Menganjurkan kx untuk S : kx mengatakan
memberi tahu keluarga jika akan mengikuti
mengalami halusinasi segala perintah
- Mendiskusikan dengan perawat
keluarga (pada saat O : - kx tampak
berlangsung / kunjungan mengerti
rumah)
 TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T
- keluarga kx
kooperatif dan
tampak mengerti
A : TUK IV tercapai
P : TUK IV
dipertahankan.
Lanjutkan TUK V

28/11’06 TUK V :
- Mendiskusikan dengan kx dan S : keluarga dan kx
keluarga tentang dosis, mengatakan akan
frekuensi dan manfaat obat bertanya kepada
- Menganjurkan kx minta dokter atau perawat
sendiri obat pada perawat dan tentang obat
merasakan manfaatnya O : - kx dan keluarga
- Menganjurkan kx berbicara tampak mengerti
dengan dokter tentang manfaat - kx dan keluarga
dan efek samping obat yang bertanya tentang
dirasakan nama dan manfaat
obat
A : TUK V tercapai
P : pertahankan TUK
V
 DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
PRODI KEPERAWATAN SUTOPO SURABAYA
Jl. Parang Kusumo No. 1 Surabaya.

Kepada
Yth.
Di tempat

Dengan Hormat,
Memohon kehadiran Bapak / Ibu / Sdr / i untuk menghadiri seminar
Keperawatan Jiwa pada :
Hari / tanggal: Kamis, 30 November 2006
Waktu : 10.00 - selesai
Tempat : Aula RSJ Menur
Atas kehadiran Bapak / Ibu / Sdr / i kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami
Koordinator

Dian Pudi Purwono

NIM P.27820304088