LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA PROFESI

ASUHAN KEPERATAWAN PRILAKU KEKERASAN

OLEH :

NASPIKA INDRIANI,S.Kep
NIM : 2041207

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES TENGKU MAHARATU
PEKANBARU
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES TENGKU MAHARATU

RUANG RAWAT :
TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. Y
Tanggal pengkajian : 17 Juni 2021
Umur : 30 tahun
RM No : 00.16.54
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Informasi diperoleh dari : Dari klien, keluarga dan status klien

II. ALASAN MASUK

Klien Tn. Y (30 tahun) datang ke Puskesmas diantar keluarga dengan alasan
mengamuk di rumah, melempar barang-barang dan mengancam kakaknya dengan
menggunakan parang. Ibu klien mengatakan klien mulai marah – marah sejak ia
pulang bekerja di Malaysia. Tingkah laku klien sudah meresahkan keluarga dan
lingkungan. Sebelumnya klien pernah dirawat di RSJ Tampan.

III. KELUHAN SAAT PENGKAJIAN

Pada saat pengkajian keluarga klien mengatakan klien marah-marah tanpa sebab,
melempar barang-barang yang ada dirumah, memecahkan kaca dirumah, berteriak-
teriak tidak jelas.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya
2. Pengobatan sebelumnya : Belum Berhasil
Penjelasan :
Klien dirawat untuk yang ketiga kalinya , di RSJ Tampan terakhir pada Oktober
2009. Dirumah, klien tidak mau minum obat. Hal yang menyebabkan klien
masuk adalah tidak mau minum obat dan marah-marah tanpa sebab,
memecahkan peralatan dirumah dan teriak-teriak.
3. Riwayat trauma penolakan
Klien mempunyai riwayat penolakan dari anggota keluarga yaitu ibunya yang
sudah berharap kepada dia, untuk dibuatkan rumah tetapi kenyataannya klien
tidak mampu. Klien mengatakan ia pernah di pasung oleh keluarga karena
mengamuk dan menghancurkan barang-barang.
4. Adakah anggota yang mengalami gangguan jiwa?
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan ketika merantau di Malaisya dia tidak mampu membuatkan
rumah untuk ibunya, dia merasa gagal walaupun sudah merantau tidak
mendapatkan uang banyak. Klien mengatakan selain gagal membuatkan rumah
untuk ibunya, Klien juga memiliki riwayat kesedihan yang berkepanjangan
ketikal ayahnya pergi meninggal dia,adiknya dan ibunya demi wanita lain.
6. Latar belakang budaya dan sosial.
Klien tinggal bersama ibu dan adiknya yang menjadi kepala keluraga adalah
ibunya dan dibantu dia karena ayahnya telah lama meninggalkan mereka dan
sudah memiliki kehidupan baru. Klien menganut agam Islam dan klien taat
melakukan ibadah. Kepercayaan klien terhadap praktik kesehatan sangat baik,
klien mengatakan jika sakit ia langsung berobat ke puskesmas.
7. Pola koping sebelumnya terhadap stress
Orang terdekat klien adalah temannya klien mengatakan jika ada masalah ia
mengatakannya kepada sahabatnya tapi terkadang ia lebih sering memendam
sendiri masalah yang ia hadapi.
 Masalah keperawatan :
- Mencederai diri, orang lain dan lingkungan
- Resiko perilaku kekerasan
- Ganggunan konsep diri : harga diri rendah

V. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 Mmhg N : 88 x/i S: 37 0 C P: 18 x/i
2. Ukur : TB 160 cm BB: 56 kg
3. Keluhan Fisik : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

30
th

= laki-laki meninggal = Perempuan meninggal

= laki-laki hidup = Perempuan yang hidup

= Klien -------- = tinggal serumah

Penjelasan :
Klien Tn. Y, tinggal bersama ibunya di rumah milik pribadi. Klien anak ke
dua dari tiga bersaudara. Keluarga Mengatakan bahwa tidak ada anggota
 keluarga lain yang menderita penyakit seperti klien. Keluarga juga mengatakan
bahwa tidak memiliki penyakit keturunan.

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya.
b. Identitas : Klien puas sebagai laki-laki yang bisa mandiri.
c. Peran : Klien di rumah berperan sebagai seorang anak yang bertugas
membantu orangtua mencari nafkah, dan di
masyarakat klien tidak pernah mengikuti kegiatan
yang diadakan oleh masyarakat setempat.
d. Ideal diri : Klien berharap ingin kerja lagi dan menikah.
e. Harga diri : Klien menganggap tidak memiliki masa depan jika
terus begini.
Masalah keperawatan: Gangguan konsep diri : Harga diri rendah.

3. Hubungan Sosial.
a. Orang yang berarti:
Klien mengatakan orang yang terdekat adalah kakaknya yang pertama
bernama Dela.
b. Peran serta dalam kegiatan yang kelompok/masyarakat :
Klien mengatakan tidak ada mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
terlihat klien mampu berinteraksi dengan orang – orang yang berada di
ruangan.
Masalah keperawatan:
- Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
d. Spiritual
- Nilai dan keyakinan:
Klien percaya bahwa Tuhan itu ada dan klien yakin bahwa Tuhan akan
menolongnya untuk sehat dan memberikan masa depan yang cerah.
Klien menganut agama Islam.
 - Kegiatan ibadah:
Sejak marah-marah klien tidak pernah menjalankan ibadah, hanya
berdoa saja
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Penampilan klien tidaak rapi, rambut tampak
sudah panjang dan tidak teruruster, klien tidak mau mengganti pakaian dan
memotong kuku.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan jelas, lantang dan nada yang tinggi terkadang klien
mengeluarkan kata-kata kotor. Saat interaksi klien menatap perawat dengan
pandangan yang tajam.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
3. Aktifitas Motorik
Jelaskan : Klien tampak gelisah, cenderung kabur dari ruangan dan sering
memaki – maki perawat.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
4. Alam Perasaan
Klien mengatakan sedih, ia menganggap tidak sakit dan tidak perlu dirawat.
Klien mengatakan jika terus menerus begini ia tidak bisa menggapai masa depan
yang baik.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri: harga diri rendah.
5. Afek
Pada saat diajak berinteraksi klien tidak ada menunjukkan perubahan roman
muka terhadap stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan dan emosi labil.
Masalah keperawatan : Hambatan komunikasi non verbal
6. Interaksi selama Wawancara : Kooperatif
Selama berinteraksi sikap klien cukup kooperatif, selama wawancara kontak
mata ada dan klien mampu mengungkapkan perasaannya dengan suara yang
besar dan nada yang tinggi.
 Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

7. Persepsi : Pendengaran
Klien mengatakan dahulu ia pernah mendengar suara-suara dan sering terdengar
ketika klien sedang sendirian, klien merasa terganggu dengan suara-suara
tersebut.
Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
8. Proses pikir : flight of idea
Pada saat pengkajian pembicaraan klien selalu meloncat dari satu topik ke topik
lain..
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
9. Isi Fikir : Obsesi
Klien terobsesi untuk segera sembuh dan melanjutkan rencananya untuk
menikah.
Masalah keperawatan : Gangguan proses fikir
10. Tingkat Kesadaran
Klien mampu mengenal tempat orang dan waktu.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
11. Memori
Klien mampu mengingat kejadian masa lalu dan sekarang.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
12. Tingkat Konsentrasi dan Menghitung
Klien dapat memusatkan perhatian sejenak serta mampu menghitung
penjumlahan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
13. Kemampuan Penilaian
Klien dapat mengambil keputusan seperti disuruh makan dulu atau gosok gigi
dan klien memilih gosok gigi terlebih dahulu, karena mulut tidak enak dan selera
makan tidak ada / hilang.
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan.
 14. Daya Tilik Diri
Klien mengingkari bahwa ia sedang sakit, klien mengatakan ia tidak sakit jiwa
dan ia bingung mengapa ibunya membawa ia kesini. Klien mengatakan untuk
waktu yang akan datang tidak akan percaya lagi pada ibunya jika di ajak
berobat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien makan 3x sehari, tanpa bantuan orang lain.
Serta klien selalu menghabiskan makanan yang diberikan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
2. BAB/BAK
Jelaskan : Klien mampu BAB dan BAK sendiri, BAB klien 1x/hari, BAK klien
5-6x/hari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3. Mandi
Saat pengkajian klien mengatakan mandi dua kali sehari pagi dan sore. Klien
mengatakan kebersihan itu penting. Namun setelah mandi klien tidak mau
mengganti pakaian.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
4. Berpakaian / Berhias
Klien terlihat rapi dalam berpakaian dan klien rajin berhias/berdandan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
5. Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan ia tidur siang 3-5 jam/hari (sering tidur karena tidak ada yang
mau dikerjakan), Tidur malam 5-7 jam/hari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
6. Penggunaan Obat
Klien minum obat 3x/hari sesuai petunjuk yang diberikan. Saat minum obat
klien harus diberi pengertian tentang manfaat minum obat.
 Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan.

7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga teratur dalam menjalani pengobatan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
8. Kegiatan Di dalam Rumah
Klien mengatakan tidak melakukan apa-apa.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
9. Kegiatan Diluar Rumah
Kegiatan klien diluar rumah ialah bermain bersama teman-temannya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

IX. MEKANISME KOPING

Mal adaptif :
Klien berbicara dengan nada keras dan kasar, saat marah datang klien memaki
perawat dan cenderung kabur dari ruangan.
Masalah keperawatan:
- Resti mencederai diri sendiri dan orang lain.
- Koping individu tidak efektif.
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat,
klien senang kumpul bersama teman-temannya. Klien mengatakan jika ia sudah
kembali kerumah ia malu ketemu teman-temannya karena takut dibilang tidak
waras.
Masalah keperawatan:
- Gangguan. Konsep diri :Harga diri rendah
XI. PENGETAHUAN TENTANG
Klien tidak mengetahui tentang penyakit yang diderita dan penyebab. Klien selalu
mengingkari penyakitnya.
Masalah keperawatan: Koping individu tidak efektif.
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik: Schizoprenia
 Terapi medik: Haloperidol 0,5 mg 3x1 tablet
Chlorpromazine 100 g 1x1 tablet
THD 3x1 tablet

Analisa Data

No DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: Resiko perilaku kekerasan
 klien mengatakan ia
marah-marah dirumah dan
melempar barang
 klien mengatakan
“saya tidak gila tapi saya pernah
dipasung”

DO:
 kontak positif
 berbicara kasar
 berbicara dengan suara keras
2 DS:
 keluarga mengatakan di masyarakat Gangguan konsep diri : harga diri
klien tidak pernah mengikuti rendah
kegiatan yang diadakan oleh
masyarakat setempat
 Klien mengatakan “saya tidak punya
masa depan.
 Klien mengatakan “saya mau
menikah tapi tidak bisa”
DO:
 Klien tampak sedih
 Klien menangis
 Kontak positif
4 DS:
 Keluarga mengatakan klien pernah Resiko mencederai diri sendiri,
mengancam ibunya dengan parang orang lain dan lingkungan
 Klien mengatakan “saya harus cepat
pulang”
 Keluarga mengatakan klien mudah
emosi
DO:
 Klien kooperatif
 Kontak positif
 Klien cenderung melarikan diri dari
ruangan
6 DS:
 Klien mengatakan “saya belum Defisit perawatan diri
mandi”
 Klien mengatakan ia mau
berdandan
 Klien mengatakan “malas tukar
baju karena enak pakai baju ini”
 Klien mengatakan “saya tidak
suka mencuci”
DO:
 Klien kooperatif
 Klien terlihat sudah mandi
 Klien tampak tidak terurus
 Pakaian klien tidak pernah ditukar
 Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Core problem Perilaku kekerasan Defisit perawatan diri

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

Koping individu tidak efektif

Masalah Keperawatan:

1. Perilaku kekerasan
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
4. Defisit perawatan diri
5. Koping individu tidak efektif

Diagnosa Keperawatan:
a. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b.d perilaku
kekerasan
b. Defisit perawatan diri b.d perilaku kekerasan
c. Gangguan konsep diri: harga diri rendah b.d koping individu tidak efektif
A. Rencana Keperawatan
Perilaku kekerasan
Nama Pasien : Tn.Y
RM : 00.16.54

Tanggal Dx.Kep Perencanaan

Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
Resiko TUM: Klien tidak mencederai
perilaku diri sendiri, orang lain dan
kekerasan lingkungannya.
1. Klien dapat membina Setelah 2 kali pertemuan klien Bina hubungan saling percaya:
hubungan saling percaya memnunjukan tanda-tanda  Beri salam tiap berinteraksi
percaya dengan perawat  Perkenalkan nama, nama panggilan
 Wajah cerah  Tanyakan nama dan panggil nama kesukaan
 Mau berkenalan klien
 Ada kontak mata  Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
 Mau menceritakan dihadapai
perasaannya  Buat kontrak yang jelas
 Dengar dengan penuh perhatian

2. Klien dapat mengidentifikasi Setelah 3 kali pertemuan klien Bantu klien mengungkapkan perasaan
 penyebab perilaku kekersan
yang dilakukan
3.Klien dapat mengidentifikasi
tanda-tanda perilaku kekerasan
4.Klien dapat mengidentifikasi
jenis perilaku kekerasan yang
pernah dilakukan
menceritakan penyebab perilaku
kekerasan yang dilakukan
Setelah 4 kali pertemuan klien
mampu menceritakan tanda-
tanda perilaku kekerasan
 Tanda-tanda fisik: mata
merah, muka tegang,tangan
mengepal,dll
 Tanda emosional: jengkel,
perasaan marah, bicara kasar
 Tanda sosial: bermusuhan
Setelah 6 kali pertemuan klien
menjelaskan:
 Jenis ekspresi kemarahan
yang selama ini dilakukan
 Perasaannya saat melakukkan
kekerasan
 Efektivitas cara yang
dilakukan untuk
menyelesaikan masalaah
marahnya
 Motivasi klien untuk menceritakan
penyebab rasa kesal yang dialami
 Dengarkan tanpa menyela
Bantu klien mengungkapka tanda-tanda
perilaku kekerasan yang dialaminya:
 Motivasi klien untuk menceritakan tanda-
tanda fisik saat marah datang
 Motivasi klien menceritakan tanda
emosional saat perilaku kekerasan
 Motivasi klien menceritakan kondisi
hubungannya dengan orang lai saat terjadi
perilaku kekerasan
Diskusikan perilaku kekerasan yang dilakukan:
 Motivasi klien menceritakan jenis perilaku
kekerasan yang pernah dilakukan
 Motivasi klien menceritakan perasaan klien
setelah tindak kekerasan tersebut
 Diskusikan apakah dengan kekerasan
masalah teratasi
5.Klien dapat mengidentifikasi
akibat perilaku kekerasan
6.Klien dapat mengidentifikasi
cara konstruktif dalam
mengungkapakan perasaan
marah
7.Klien dapat
mendemonstrasikan cara
mengontrol perilaku kekerasan
Setelah 7 kali pertemuan klien
menjelaskan akibat tindakan
kekerasan yang dilakukan
 Diri sendiri: luka, di jauhi
teman
 Orang lain: lika, tersinggung
 Lingkungan: benda rusak
Setelah 9 kali pertemuan klien
mampu menjelaskan cara-cara
sehat mengungkapkan marah
Setelah 10 kali pertemuan klien
memperagakan cara mengontrol
perilaku kekerasan:
Diskusikan dengan klien akibat negative cara
yang dilakukan:
 Diri sendiri
 Orang lain/keluarga
 Lingkungan
Diskusikan dengan klien:
 Apakaana klien mau mempelajari cara baru
mengungkapkan marah yang sehat
 Jelaskan berbagai alternatif
mengungkapkan marah dengan sehat:
 Cara fisik: tarik nafas dalam, pukul
bantal/kasur
 Verbal: mengungkapkan marah dengan
berbicara baik
 Social: latihan asertif dengan orang lain
 Spiritual: beribadah
 Minum obat teratur
 Diskusikan cara yang akan dipilih dan
anjurkan klien memilih cara yang dilakukan
untuk mengungkapkan marah
  Cara fisik: tarik nafas  Latih klien memperagakan cara yang dipilih
dalam, pukul bantal/kasur  Anjurkan klien memperagakan cara yang
 Verbal: mengungkapkan sudah dilatih saat marah datang
marah dengan berbicara
baik
 Sosial: latihan asertif
dengan orang lain
 Spiritual: beribadah
 Minum obat teratur

B. Rencana Keperawatan
Harga diri rendah
Nama Pasien : Tn. Y
RM : 00.16.54

Tanggal Dx.Kep Perencanaan

Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
Gangguan TUM: klien mampu menilai
konsep diri: kemampuan positif yang
harga diri dimiliki dan meningkatkan
rendah harga diri klien
1. Klien dapat membina Setelah 2 kali pertemuan klien Bina hubungan saling percaya dengan
hubunga saling percaya menunjukan ekspresi wajah menggunakan prinsip komunikasi
dengan perawat bersahabat, menunjukan rasa terapeutik:
senang, ada kontak mata, mau  Sapa klien dengan ramah
berjabat tangan, mau  Perkenalkan diri dengan sopan
menyebutka nama dan mau  Tanyakan nama lengkap dan nama
nmengutarakan masalah yang panggilan yang disukai
dihadapi.  Jelaskan tujuan pertemuan
 Jujur dan menepati janji
 Beri perhatian dengan klien
2. Klien dpat Setelah 3 kali pertemuan klien  Diskusikan tentang aspek dan
mengidentifikasi aspek menyebutkan aspek positif dan kemampuan positif yang dimiliki klien
positif dan kemampuan kemampuan yang dimiliki,  Buat daftar aspek positif klien,
yang dimiliki aspek positif keluarga dan aspek keluarga, lingkungan
 positif lingkungan
3. Klien dapat menilai Setelah 4 kali pertemuan klien
kemampuan yang dimiliki menyebutkan kemampuan yang
untuk dilaksanakan dapat dilaksanakan
4. Klien dapat merencanakan Setelah 5 kali pertemuan
kegiatan sesuai dengan membuat rencana kegiatan
kemampuan yang dimiliki harian
5. Klien dapat melakukan Setelah 6 kali pertemuan klien
kegiatan sesuai rencana melakukan kegiatan sesuai
yang dibuat jadwal yang dibuat
6. Klien dapat Setelah 8 pertemuan klien
memanfaatkan system memanfaatkan system
pendukung yang ada pendukung yang ada di keluarga
 Beri pujian realistis
 Diskusikan kemampuan positif yang
dapat dilaksanakan
 Diskusikan kemampuan yang dapat
dilanjutkan pelaksanaannya
 Rencanakan bersama klien aktivitas
yang dapat dilakukan setiap hari sesuai
dengan kemampuan klien
 Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi
klien
 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan
yang dapat di lakukan klien
 Anjurkan klien melakukan kegiatan
yang telah dibuat
 Pantau kegiatan yang dilaksanakan
 Beri pujian atas usaha yang dilakukan
klien
 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan
kegiatan setelah pulang
 Beri pendidikan kesehatan pada
keluarga tentang merawat klien dengan
harga diri rendah
 Bantu klien memberikan dukungan
selama klien dirawat
 Bantu keluarga menyiapkan
lingkungan di rumah.
C. Implementasi Keperawatan
Nama : Tn. Y
Umur : 30 tahun
RM : 00.16.54
Ruang :
Dx. Kep : Perilaku Kekerasan

Tanggal/ Implementasi Evaluasi Ttd

Jam (wib)
10-00 Melakukan SP 1 PK
 Membina hubungan
saling percaya
 Mengidentifikasi
penyebab marah, tanda dan
gejala marah, PK apa yang
dilakukan dan apa akibatnya
 Mengajarkan cara
mengontrol marah dengan
fisik: tarik nafas dalam
S:
 Klien menyebutkan
namanya
 Klien mengatakan di
rumah ia melempar
barang , merusak, dan
memecahkan kaca
rumah.
 Klien mengatakan suka
teriak-teriak tidak jelas
 Klien mengatakan ia
waras jadi tidak perlu
berobat
O:
 Klien tidak kooperatif
 Klien berbicara kasar
 Klien menolak perawat
A: SP 1 tercapai sebagian
(klien dapat mengidentifikasi
penyebab marah, dan Pk apa
yang telah dilakukannya
P: SP1 dilanjutkan

13.00 Melakukan SP 1 PK S:
  Klien mengatakan tidak
mau bicara dengan
perawat
O:
 Klien tidak kooperatif
 Klien berbicara kasar
 Klien menolak perawat
 Klien tampak gelisah
A:
SP 1 tercapai sebagia
 klien dapat
mengidentifikasi
penyebab marah, dan
Pk apa yang telah
dilakukannya
P: lanjutkan SP1
9.00 Melakukan SP 1 PK S:
 Klien mengatakan ia
diantar oleh keluarga
 Klien mengatakan ia
marah-marah karena
tidak mampu memenuhi
kebutuhan ibunya
 Klien mengatakan jika
marah ia melempar
barang dan semua
barang habis
 Klien mengatakan mau
pulang
O:
 Klien kooperatif
 Klien berbicara kasar
Klien mulai
 mengungkapkan
perasaannya
A: SP 1 tercapai
 klien dapat
mengidentifikasi
penyebab marah, dan
Pk apa yang telah
dilakukannya dan
mampu mengulangi
menarik nafas dalam
yang diajarkan oleh
perawat
P: Lanjutkan SP2
9.30 Mereview SP 1 PK S:
Melakukan SP 2 PK:  Klien mengatakan jika
 Latihan cara fisik ke-2 marah ia menarik nafas
pukul kasur dan bantal dalam
 Susun jadwal kegiatan  Klien mengatakan bisa
harian cara kedua memukul bantal
 Klien mengatakan jika
marah ia harus tarik
nafas dalam atau pukul
bantal
O:
 Klien kooperatif
 Klien mampu
mempraktekkan cara
fisik kedua
 Klien tenang
A: SP 2 tercapai
 Klien mampu
mempraktekkan cara
memukul bantal jika
 marah nya datang
P: Lanjut ke SP 3
11.00 Mereview SP 1, 2 PK S:
Melanjutkan SP 3 PK  Klien mengatakan
 Evaluasi jadwal sudah melakukan
latihan untuk dua cara fisik latihan tarik nafas
 Latihan dalam, saat marah
mengungkapkan rasa marah datang di malam hari
secara verbal: menolak  Klien mengatakan
dengan baik, ”saya tidak bisa bicara
mengungkapkan perasaan lembut”
dengan baik O:
 Klien kooperatif
 Klien mampu
mempraktekkan cara
fisik pertama
 Klien tenang
 Klien bicara kasar
 Klien belum mampu
mempraktekkan
mengungkapkan marah
secara verbal: menolak
dengan baik
A: SP 3 tercapai sebagian
 klien belum mau
mengungkapkan
marahnya secara verbal,
dan menolak dengan
baik
P: Ulangi SP 3
09.30 Mengulang SP 3 PK S:
 Klien mengatakan
”saya tidak bisa bicara
 lembut”
 Klien mengatakan jika
bicara lembut akan di
injak orang
O:
 Klien tidak kooperatif
 Klien bicara kasar
 Klien menatap perawat
dengan pandangan
tajam
 Klien belum mampu
mempraktekkan
mengungkapkan marah
secara verbal: menolak
dengan baik
A: SP 3 tercapai sebagian
 Klien masih bicara
kasar
 Klien merasa kalau
bicara lembut akan
diinjak orang
P: Ulangi SP 3
13.30 Mengulang SP 3 PK S:
 Klien mengatakan
sudah melakukan tarik
nafas dalam saat marah
 Klien mengatakan
”saya bisa bicara
lembut”
O:
 Klien kooperatif
 Klien mampu
mempraktekkan cara

8.30 Mereview SP 1, 2, 3 PK
Melakukan SP 4 PK
 Diskusikan latihan
mengontrol marah secara
fisik dan verbal
 Latihan berdoa
 Buat jadwal latihan
berdoa
fisik pertama
 Klien tenang
 Klien mampu
mempraktekkan
mengungkapkan marah
secara verbal: menolak
dengan baik
A: SP 3 tercapai
 Klien mampu
mengungkapkan marah
secara verbal,menolak
dengan baik dan bicara
lembut
P: Lanjutkan SP 4
S:
 Klien mengatakan
sudah melakukan tarik
nafas dalam dan pukul
bantal saat marah
datang
 Klien mengatakan saya
bisa berdoa
O:
 Klien kooperatif
 Klien mampu
mempraktekkan cara
fisik pertama
 Klien tenang
 Klien terlihat sedih
A: SP 4 tercapai sebagian
 Selama dirawat klien
tidak pernah kegereja
 dan berdoa
P: Ulangi SP 4

13.30 Mereview SP 4 PK S:
 Klien mengatakan mau
berdoa untuk dirinya
 Klien mengatakan saya
bisa berdoa
O:
 Klien kooperatif
 Klien mampu
mempraktekkan cara
fisik pertama
 Klien tenang
 Klien bisa
mempraktekan berdoa
A: SP 4 tercapai sebagian
 Klien hanya bisa
berdoa tapi tidak bisa
ke gereja
P: Lanjutkan SP 5
8.30 Melakukan SP 5 PK S:
 Evaluasi jadwal  Klien mengatakan
kegiatan harian pasien sudah minum obat
untuk cara mencegah  Klien mengatakan
marah ”minum obat tiga kali
 Latih pasien minum sehari”
obat teratur O:
 Susun jadwal minum  Klien kooperatif
obat  Klien mampu minum
obat mandiri
 Klien tenang
A: SP 5 tercapai
 Klien mampu minum
obat secara mandiri
tanpa disuruh oleh
perawat
P: Melanjutkan Sp keluarga

S:
 Keluarga mengatakan
Melakukan SP Keluarga: perasaannya mulai tenang
 Membina hubungan karena keadaan anaknya
saling percaya semakin membaik,
 Memberikan pendidikan walaupun belum
kesehatan, tentang sepenuhnya stabil.
pengertian perilaku  Ibu Tn. Y mengatakan
kekerasan, tanda dan bahwa beliau telah
gejala serta mengerti tentang perilaku
 Menjelaskan cara kekerasan dan penyebab
merawat klien dengan kemarahan Y.
perilaku kekerasan:  Ibu Tn. Y mengatakan akan
memotivasi pasien memutuskan tindakan yang
 melakukan tindakan yang tepat dalam merawat Y.
telah diajarkan oleh O:
perawat, memberi pujian  Keluarga kooperatif
kepada pasien bila pasien  keluarga tampak
dapat melakukan kegiatan menganggukkan kepala
tersebut dengan tepat.  Kontak mata ada
 Keluarga mampu
mengulangi kembali
pengertian, tanda dan
gejala serta cara merawat
klien dengan perilaku
kekerasan.
 keluarga tampak
menganggukkan kepala
dan memahami cara yang
diajarkan.
A: SP 1 keluarga tercapai
(keluarga dapat memahami
tugas keluarga dalam
perawatan klien dengan
perilaku kekerasan).
P: tindakan dilanjutkan dengan
SP 2 keluarga mengenai
penjelasan obat klien yang
akan dibawa pulang.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn. Y
Ruang :
RM : 00.16.54
Dx.Kep : Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
Tanggal :

Jam Implementasi evaluasi TTD

10.00 wib 1. Bina hubungan saling S:
percaya - Klien mengatakan mau
2. Melakukan SP 1 Berkenalan
 Mendiskusikan -Klien mengatakan saya suka
keamampuan dan aspek bernyanyi, masak dan main
positif yang dimiliki pasien volley
 Membantu pasien menilai
kemampuan yang masih O:
dapat digunakan -Kontak mata (+)
 Membantu pasien memilih -Kooperatif
kemampuan yang akan -Tenang
dilatih A: SP 1 tercapai sebagian

 Melatih kemampuan yang - Klien hanya

sudah dilatih mengungkapkan tapi

 Menyusun jadwal tidak melakukannya

pelaksanaan kemampuan P: Lanjutkan SP 1 HDR

yang telah dilatih dalam

rencana harian

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn. Y
Ruang :
RM : 00.16.54
Dx.Kep : Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
Tanggal :

Jam Implementasi evaluasi TTD

11.00 Lanjutkan SP 1 S:
- Klien mengatakan suaranya
bagus
- Klien mengatakan “saya
mencuci sepeda motor 2 kali
seminggu”
O:
- Kontak mata (+)
- Kooperatif
- Tenang
- Klien mampu
mengungkapakan perasaannya
A: SP 1 tercapai
Klien melakukan kegiatan
mencuci sepeda motor pagi
dan sore
P: lanjutkan SP 2 HDR

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn. Y
Ruang :
RM : 00.16.54
Dx.Kep : Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
Tanggal :

Jam Implementasi Evaluasi TTD

9.00 wib Melakukan SP 2 HDR
- Melatih pasien melakukan
kegiatan lain yang sesuai
dengan kemampuan klien,
berdandan
11.00 Melanjutkan SP 2
S:
- Klien mengatakan “saya sudah
melakukan kegiatan sesuai
jadwal”
O:
- Klien tenang
- Klien kooperatif
- Kontak (+)
- Klien mampu berdandan
mandiri
A: SP 2 tercapai sebagian
Klien hanya mengungkapkan
mau untuk berdandan
P: Lanjut SP 2 HDR
S:
- Klien mengataakan “pagi ini
saya sudah berdandan”
- Klien mengatakan sudah
mencuci sepeda motor
- Klien mengatakan “saya mau
bernyanyi”
O:
- Klien kooperatif
- Klien mampu bernyanyi
- Klien tenang
- Klien terlihat senang
 - Wajah klien terlihat cerah

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn. Y
Ruang :
RM : 00.16.54
Dx.Kep : Defisit perawatan diri
Tanggal :

Jam Implementasi Evaluasi TTD

9.00 wib Melakukan SP 1 DPD S:
- Mengidentifikasi kebersihan - Klien mengatakan “mau untuk
diri, berdandan, makan dan mandi teratur
BAB, BAK - Klien mengatakan saya mau
- Menjelaskan pentingnya berdandan”
kebersihan diri dan berdandan
- Memasukkan dalam jadwal O:
kegiatan - Klien cukup bersih
- Klien mengenakan pakaian
yang serasi
- Gigi klien bersih, badan klien
bersih
A: SP 1 tercapai
Klien bersih, gigi klien bersih,
badan klien bersih
P: Lanjut SP 2 DPD
11.00 Melanjutkan SP 3 DPD: S: Zulia
- Mengajarkan berhias dan - Klien mengatakan “mau untuk
berdandan berdandan
- Klien mengatakan “suka
dandan
 O:
- Klien tampak menggunakan
bedak dan sisir
- Klien tampak bersih dan cantik
A:
- SP 3 tercapai
- klien berdandan
- klien menggunakan bedak dan
sisir
P: lanjut Sp4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn. Y
Ruang :
RM : 00.16.54
Dx.Kep : Defisit perawatan diri
Tanggal :
Jam Implementasi Evaluasi TTD
9.00 wib Melakukan SP 4 S:
- Menjelaskan cara - Klien mengatakan bisa makan
mempersiapkan makan dengan baik
- Menjelaskan cara makan - Klien mengatakan bisa
yang tertib merapihkan alat setelah
- Menjelaskan cara merapihkan makan
peralatan makan setelah O:
makan - Klien kooperatif
- Praktek makan sesuai dengan - Tenang
tahapan makan yang baik - Mau diarahkan
- Kontak mata (+)
A: Sp 4 tercapai sebagian (klien
mampu menjelaskan cara
makan yang tertib dan
merapikan peralatan makan
setelah makan tetapi klien
belum mampu
mempraktekkan cara makan
yang baik)
P: ulangi Sp 4
12.30 Mengulang SP 4 S:
- Klien mengatakan sudah
selesai mencuci piring
- Klien mengatakan sudah
makan dengan tertib
O:
- Klien kooperatif
- Tenang
- Mau diarahkan
- Kontak mata (+)
A: SP 4 tercapai
- Klien makan mampu
 dengan tertib
- Klien mampu mencuci
piringnya setelah makan
P: Lanjutkan SP 5
13.00 Melakukan SP 5 S:
- Menjelaskan tempat - Klien mengatakan sudah
BAB/BAK BAB pagi ini
- Menjelaskan cara - Klien mengatakan BAB tiap
membersihkan diri pagi
setelah BAB/BAK - Klien mengatakan bisa
- Menjelaskan cara membersihkan temapt
membersihkan tempat BAB/BAK
BAB/BAK O:
- Klien mampu membersihkan
WC
- Klien mampu membersihkan
diri setelah BAB
- Klien kooperatif
A: SP 5 tercapai

P: Masalah teratasi.