RESUME OPERASI OPEN APPENDECTOMY

1 MARET 2015

Operator: dr. Otje Hudaja, SpB

Identitas

Nama : Raka Andika

Tanggal Lahir : 02 November 1996 ( 18 tahun )

Tanggal Masuk : 28 Februari 2015

No RM : 00.382.587

Diagnosis Masuk : Kolik Abdomen susp. Appendicitis acuta

Diagnosis Pre-Op : Appendicitis acuta

Diagnosis Post-Op : Appendicular infiltrate

Tindakan : Appendectomy + drainage

Tanggal tindakan : 1 Maret 2015

Anamnesis

Seorang laki-laki, usia 18 tahun dengan keadaan umum baik, kesan sakit sedang, kesadaran
compos mentis, tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianosis, gizi baik, datang ke IGD RS Immanuel pada
tanggal 28 Februari 2015 pukul 21.40 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu.
Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan tidak menjalar ke punggung maupun lengan atas. Demam +, mual + dan
muntah + sebanyak 5 kali yang berisikan makanan. BAK dan BAB dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Gastritis + selama 2 tahun terakhir

Riwayat Operasi : Operasi Hernia tahun 2009

Riwayat Alergi : -

Riwayat Pengobatan : Dari IGD pasien dirawat oleh dr. R,SpPD kemudian dilakukan USG dan
didapatkan hasil Appendicitis acuta sehingga dikonsulkan kepada dr. OH,SpB
Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

Tekanan Darah 100/70 mmHg RR 20x/menit

Nadi 80x/menit Suhu 36,5 0C

Status Lokalis a/r Abdomen

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi ( 28 Februari 2015 )

Hb 15,2 gr/dL Hitung Jenis
Ht 43,1 % Basofil 0,2 %
Leuko 16.500/mm3 Eosinofil 0,1 %
Trombosit 292.000/mm3 N. Batang 0 %
Eritrosit 5,5jt/mm3 N. Segmen 86,1 %
MCV 79 fL Limfosit 9,4 %
MCH 28 pg/mL Monosit 4,2 %
MCHC 35 gr/dL

USG ( 1 Maret 2015 )

Liver:
Besar dan bentuk normal, permukaan rata, tepi tajam. Texture parenkim homogen, echogenitas
normal. Pembuluh darah normal. Saluran empedu normal.
Gall Bladder:
Besar dan bentuk normal. Dinding rata, tidak menebal, terlihat polip yang multiple sebesar 3-4
mm. Intraluminal tidak tampak kelainan. Perigallbladder normal.
Common Bile Duct:
Tidak melebar. Intraluminal tidak tampak kelainan.

Intraperitoneal:
 Daerah RLQ terlihat struktur tubuler dengan diameter 14-16mm, dinding menebal, hipoechoic,
didalamnya terlihat koleksi cairan yang bergema halus dan kasar serta ada fecolith. Tidak terlihat
lymph node daerah para-aorta atau para-iliaca.

D/ USG saat ini:

- Appendicitis acuta kemungkinan gangrene
- Liver tidak tampak kelainan
- Gall bladder terlihat polip yang multiple
- CBD tidak tampak kelainan
- Tidak terlihat lymph node daerah para-aorta atau para-iliaca

Obat Pre-Operasi

- Broadced 2 gr
- Flagyl 500 mg

Tindakan operasi:

Instruksi Post-Operasi:

- Besok pagi bubur lemu

- Infus RL 1500cc/hari dengan pemberian analgetik/8 jam
- Obat-obatan
Flagyl 500mg jam 22.00;06.00;14.00;22.00
Broadced 1 gr jam 14.00

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam