Putri Mega Firmadhani / I-31 / 201820401011154

POMR NEUROLOGI

Nama : Ny. M Suku : Jawa Agama : Islam

Umur : 47 tahun Bangsa : WNI Pekerjaan : Penjual nasi
Alamat : Perumpuri Asri 3 Blok D, Kediri
Tgl. Periksa: 27/5/2019, jam 09.00
Summary of data Planning
Clue and cue Problem list Initial diagnosis
base Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas: - Ny. M 47tahun Mononeuropathy 1) Klinis : Farmakologi : - TTV - Menjelaskan
Ny. M 47 tahun - Parestesi - (Tekanan kepada pasien
- Parestesi
telapak tangan - Methylprednisolon darah, RR, mengenai
Anamnesa: telapak tangan kanan 3x1 tab Temperatur diagnosis
Keluhan Utama: - Ranitidine 2x1 ,Nadi) - Menjelaskan
kanan
Tangan kanan - Keluhan - Carbamazepine 2x1 - Keluhan kepada pasien
kesemutan memberat saat - Mecobalamin 2x1 kesemutan terapi yang akan
- Keluhan - Amitriptilin 1x1/2 dan nyeri diberikan
melakukan
RPS: memberat saat tab - Menganjurkan
aktifitas
-Pasien mengeluh jari kepada pasien
tangan kanan hingga melakukan Non-Farmakologi : untuk
- Nyeri (+)
menjalar ke aktifitas mengistirahatkan
pergelangan tangan - Tes tinel (+) - Fisioterapi tangannya dan
kesemutan seperti - Nyeri (+) berhenti
terkenan aliran listrik - Tes phalen (+) melakukan
dan nyeri sejak ± ½ - Tes tinel (+) aktifitas berat
bulan yang lalu 2) Topis : seperti
-Kesemutan Nervus mengulek,
- Tes phalen (+)
diperberat pada saat medianus mencuci piring
pasien beraktifitas dll
bekerja diwarung, - Menganjurkan
namun pada saat 3) Etiologis : pasien untuk
kondisi istirahat tidak Carpal tunnel fisioterapi
merasakan nyeri syndrome berguna untuk
-Pasien sehari-hari (CTS) perbaikan
bekerja diwarung vaskularisasi
berjualan nasi mulai pergelangan
pukul 07.00 pagi- tangan
14.00 siang, dan
sering beraktifitas
menggunakan tangan
seperti mengulek
sambel, cuci piring,
dll
-Nyeri dirasakan
terus-menerus hingga
pada saat tidur malam
sering terbangun
karna merasakan sakit
-Tidak ada keluhan
seperti demam, nyeri
kepala, lemah pada
ekstremitas serta tidak
ada keluhan lainnya.

RPD:
 Sebelumnya pasien
tidak pernah
mengalami hal
serupa
 Riwayat trauma
 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Alergi (-)

RPK: (-)

 Status Generalis:
- Keadaan Umum:
Compos Mentis
- Vital sign
TD 120/70 mmHg
N : 86x/mnt
 RR : 20x/mnt
T : 36°C
Kepala :
a/i/c/d (-/-/-/-)
Leher : dBn
Thoraks :
- Simetris
- Pulmo : wh -/-, Rh
-/-
- Cor : S1 S2
tunggal
Abdomen : Supel, BU
(+) normal, asites (-)
Ekstremitas : Akral
hangat
Edema (-)

 Status neurologis:

GCS E4 V5 M6
Meningeal Sign (-)
- Pmx Kompresi :
- Tes tinel (+)
- Tes phalen (+)
Motorik :
- K. Otot:
5 5
5 5
- Tonus: Normal
Sensorik: Parestesi
telapak tangan kanan
N. Cranialis : dBn
R. Fisiologis :
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis :
Babinski -/-
Chadok -/-
Hoffmen -/-
Thromer -/-
Sistem Autonom :
BAK BAB normal