Nama : Thasia Isabelita

NIM : 201820401011109
Kelompok : J-31

POMR
Nama : Ny. W Pekerjaan : IRT
Usia : 65th Status Pembayaran : BPJS
Alamat : Jl. Sersan Ko Harun No. 02, Dandangan, Kediri

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Identitas : - Ny. W ( 65th) 1. LBP (Low 1. Klinis : -  Farmakologis - TTV - Menjelaskan
Ny. W (65 th) - Nyeri menjalar Back Pain) -Nyeri -Kalium - Keluhan kepada pasien
dari pantat menjalar Diklofenak 50 pasien dan keluarga
Keluhan Utama : sampai ke dari pantat mg 2x1 - Status mengenai
Nyeri menjalar dari kedua tungkai sampai -Ranitidin 150 neurologis diagnosis,
pantat ke kedua kaki - Riwayat jatuh kedua mg 2x1 penyebab , terapi
terpeleset tungkai -Bioneuron 2x1 dan prognosis
RPS : - Lasseque test (-) -Eperisone 50 mg dari penyakit
Nyeri di pantat - Patrick’s sign (-) Topis : 3x1 pasien
menjalar sampai - Contra Patrick’s Vertebrae - Menjelaskan
kedua tungkai, nyeri sign (-) lumbalis 3-4  Non Farmakologi kepada pasien
terus menerus dan - Foto lumbosacral - Fisioterapi dan keluarga
memberat bila AP/ Lateral: Etiologis : agar pasien
digunakan untuk  Tampak lipping LBP e.c menghindari
berjalan, keluhan pada V.L2-4 Spondylosis aktivitas berat
memberat sejak 6  Paralumbal Lumbalis, seperti
bulan yang lalu, muscle spasm Paralumbal mengangkat
sebelumnya pasien muscle spasm beban yang
pernah jatuh terlalu berat
terpeleset sekitar 1 - Menjelaskan
tahun yang lalu, - Hipertensi 2. Hipertensi - Adalat oros bahwa pasien
kemudian setelah 1 30 mg 1x1 harus rutin
bulan muncul mengkonsumsi
keluhan nyeri 1 titik obat
di pinggul, keluhan - Menjelaskan
tersebut menetap pada pasien
hingga 5 bulan untuk
kemudian dan mengkonsumsi
menjalar ke kedua makanan rendah
tungkai baru 6 bulan garam
terakhir ini. - Menjelaskan
Kelemahan anggota kepada pasien
gerak (-), pusing (-), mengenai efek
BAK (+), BAB (+). samping obat

RPD :
Riw. Trauma (+)
HT (+)
Vertigo (+)
DM (-)

RPK : (-)

Riwayat terapi :
Pernah rawat inap
karena LBP dan
vertigo, fisioterapi

RPSos: Pasien dalam

keseharinnya
mengerjakan
perkerjaan rumah
tangga.

Riwayat Alergi:
(-)
Riwayat Operasi:
(-)
Pemeriksaan fisik
TTV
KU: Kompos mentis
Tensi : 140/100
mmHg
Nadi :89 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,4 o C
Status Generalis
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Thoraks :
- Simetris
- Jantung : S1 S2
tunggal
- Paru : wh -/-,
Rh -/-
Abdomen : Supel, BU
(+) normal
Ekstremitas : Akral
hangat, edem (-)

Status neurologis:
GCS 456
Meningeal Sign (-)
N. cranialis :
-N.III, IV,VI : gerak
bola mata dbN
-N.VII: mengerutkan
dahi (+), menutup
mata (+,) meringis
(+), mecucu (+)
-N.VIII : tes gesekan
jari (+)
- N. XII: deviasi
lidah (-), atrofi (-),
fasikulasi (-)

R. Fisiologis:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2

R. Patologis
Babinski -/-
Chadok -/-
Hoffmen -/-
Thromer -/-

Sensorik: dbn
Motorik
- K. Otot:
+5 +5
+5 +5

- Tonus:
N N
N N

- Lasseque test (-)

- Patrick’s sign (-)
- Contra Patrick’s
sign (-)
- Nistagmus (-)

Pemeriksaan
penunjang:
- Foto lumbosacral
AP/ Lateral
Deskripsi:
- Tampak lipping
pada V.L2-4
- Spatium
intervertebralis
L3-4 menyempit
- Paralumbal muscle
spasm
Kesimpulan:
- Spondylosis
Lumbalis
- EKG: sinus
rhythm 89 x/menit
- DL:
- RBC 4,09 x 10^6/
uL
- Hb 13,1 g/dl
- Hct 37,9%
- MCV 93 fl
- MCH 32,0 pg
- MCHC 34,5 %
- PLT 237x10^3/uL
- WBC 14 x10^3/uL
- Neutrofil 82,1%
- Limfosit 6,6 %
- Monosit 5,8 %
- Eosinofil 4,7 %
- Basofil 0,8%
- LED 25/jam
- GDA 89 mg/dl