Nama : Mella Intaniabella Ngapriba (201910401011004)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S Tanggal Periksa : 1 Januari 2020
Jenis kelamin :Perempuan Alamat : Surabaya
Usia : 50 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas :
Ny. S, 50 tahun Ny. S (50 th) LBP Klinis : - Foto Umum : - GCS -Menjelaskan
 Nyeri  Ischialgia lumbosacral  Breath  O2 - Vital sign kepada pasien
KeluhanUtama : punggung extremitas AP Lateral nasal 1 lpm - Keluhan yang mengenai
Nyeri pinggang bagian belakang inferior - EKG  Blood  dirasakan penyakit, faktor
bawah sebelah kiri menjalar ke sinistra, - Lab : DL, menurunkan predisposisi,
kaki  Tes provokasi GDA, TD, NS perkembangan
RPS :  Nyeri : laseque -/+ GD2PP, 1500cc/24 dan komplikasi
- Nyeri pinggang bawah bertambah profil lipid, jam yang bisa
kiri yang menjalar dari berat saat Topis : asam urat  Brain  GCS terjadi pada
pinggir kaki kiri paha aktivitas dan L5 – S1  Bowel  pasien.
sebelah atas sampai berkurang saat nutrisi
menuju ke telapak kaki. istirahat Etiologi : parenteral -Menjelaskan
- Nyeri dirasa sudah ± 1  Tes Low Back Pain  Bone and mengenai
bulan dan provokasi : ec. HNP body skin  pengobatan
memperparah sejak 7 laseque -/+ miring kanan yang diberikan
hari SMRS. miring kiri serta efek
- Nyeri dirasa bertambah samping dari
berat saat berjalan dan Spesifik: obat.
berdiri lama.  Inj. antrain
- Nyeri dirasa berkurang 3x1mg prn -Menjelaskan
bila dibuat tiduran. bahwa obat
 Inj ranitidine
- Nyeri dirasa kumat – harus diminum
2x50mg
kumatan secara rutin
- Pusing (-) untuk anti
- Mual (-) hipertensinya
 Amlodidipin
- Muntah (-) Hipertensi Hipertensi stage I dan melakukan
e 3 x 5 mg
 TD: 150/90 fisioterapi guna
RPD : mmHg mengatasi
Riwayat jatuh (-) SMRS keluhan yang
HT (+) dirasakan
DM (+) pasien
CVA (-)
-Mengedukasi
R. Pengobatan : pasien agar
- Obat HT (+) : amlodipine mengurangi
5 mg aktivitas
mengangkat
RPK : beban berat,
HT (+) membungkuk
DM (-)disangkal pasien danjongkok

RPSos :
Aktivitas : sering
mengangkat beban
berat (-).
BAB : dbn
BAK : dbn

Pemeriksaan Fisik
TTV
KU : Compos mentis
GCS : 456
Tensi : 150/90 mmHg
Nadi : 88x/ menit
RR : 18x /menit
Suhu axilla : 36,3 C

Status Generalis
K/L : a-/i-/c-/d-
Thoraks :
- Cor : S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
- Pulmo : sonor seluruh
lapang paru, vesikuler/
vesikuler, wh -/-, Rh -/-
Abdomen : supel, BU (+) N
Ekstremitas : CRT <2 detik,
AHKM, edema (-)

Status neurologis:
GCS 456
Meningeal Sign (-)
N. I : dbn
N. II : dbn
N.III, IV, VI :
Gbm dbn,
PBI d 3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
N. V : dbn
N. VII : dbn
N. VIII : dbn
N. IX : dbn
N. X : dbn
N. XI : dbn
N. XII : dbn

Motorik :
5 5
5 4
Sensorik : dbn
Autonom : dbn

R. Fisiologis:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2

R. Patologis
Babinski -/-
Chadock -/-
Hoffmen -/-
Thrommer -/-
Tes Provokasi :
Tes Patrick : -/-
Tes Contra Patrick : -/-
Tes Laseque : -/+
Croosed Lasseque : -/-
Sicard’s sign: -/-
Bragard’s sign : -/-
Door bell sign: -/-