POMR

Nama : An. Y Almira Yulianingrum

Umur : 1 tahun 201520401011156
Jenis Kelamin : Laki-laki D-25
Alamat : Surabaya RSU HAJI Surabaya
BB : 10 kg
MRS : tanggal 20-12-2016

SUMMARY CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

OF DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
ANAMNESIS - An. laki-laki, 1.1 Kejang 1.1 Kejang - DL - Infus D5 ¼ 1. Keluhan - Menjelaskan
1 th demam demam -GDA S 100cc/24 pasien mengenai
KU : Kejang - Kejang, sederha sederhana -SE jam 2. Vital Sign
general, < 3 na 1.2 Faringitis -EEG penyakit
- Inj.
RPS : menit, kejang 1.2 Faringiti Akut pasien kepada
paracetamo
tidak sadar, s Akut keluarga
- Kejang sejak kurang lebih l 100mg/x
setelah
3 jam SMRS. Kejang kejang prn
- Menjelaskan
sebanyak 1 kali. Lamanya menangis - Diazepam
0,3 mengenai
kejang sekitar 2 menit. - Febris
Saat kejang tangan kanan - Batuk mg/kgbb/8 terapi yang
dan kiri pasien mengepal - Pilek jam akan diberikan
dan kedua lengan atas - T = 38,7 C - Ampicilin
serta kedua tungkai bawah - Faring 3x100mg - Menjelaskan
bergetar seperti orang hiperemi mengenai
menggigil. Mata melirik prognosis
keatas, mulut pasien pasien
seperti mecucu, tidak
keluar busa dari mulut dan
lidah tidak tergigit. Saat
kejang pasien tidak sadar
dan setelah kejang pasien
sadar tapi badannya
 menjadi lemas dan
menangis. Ibu pasien
mengaku sebelum kejang
pasien mengalami demam
tinggi 40 C
- Demam terjadi sejak
kurang lebih 3 hari SMRS.
Demam muncul tiba-tiba
dan dirasakan terus
menerus tinggi. Tetapi
pasien tetap membawa
anaknya berobat ke klinik
dan diberi obat penurun
panas namun tidak ada
perbaikan. Riwayat
perdarahan (-), mual dan
muntah disangkal,
- Pasien juga batuk sejak
kurang lebih 3 hari
sebelum masuk RS
bersamaan dengan demam.
Batuknya grok grok
seperti ada riak tapi tidak
bisa keluar. Pilek 3 hari
SMRS, ingus warna putih
cair. Sakit telinga maupun
cairan yang keluar dari
telinga disangkal. BAB
dan BAK tidak ada
keluhan, BAK terakhir 3
jam yang lalu, banyak,
 warna kuning.
RPD : (-)
RPK : (-)
R.Sosial :
 Diasuh oleh ibunya sendiri
 Anak sering bermain
bersama teman-temannya,
aktif.
 Ayah tidak merokok,
 Makanan sehari-hari
terjaga (gizi pokok dan
gizi tambahan terpenuhi)
Riw. Tumbang :
Motorik Kasar: Sudah
bisa berjalan, Sudah sering
bermain,
Motorik Halus:
Memegang benda
Verbal: Sudah bisa
mengucapkan ayah dan
ibu
Sosial: Tertawa atau
menjerit saat diajak
bermain
Riw. Imunisasi :
BCG +
DPT I/II/III +/+/+
Polio I/II/III +/+/+
Campak +
Hepatitis I/II/III +/+/+
Riw. Persalinan :
Anak I/ 3200 gram/ Cukup
bulan (40 minggu)/ spontan
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
GCS : 456
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
Nadi : 128x/menit
RR : 36 x/menit
Temp : 38,7 oC
Kepala/Leher
Ubun-ubun cekung : -
Mata : Anemis -/-, ikterus -
/- Cowong -/-
Telinga : Sekret (-)
Hidung : Sekret (-)
Mulut : Pucat (-), sianosis
(-)
Leher: Kaku kuduk (-),
Pembesaran KGB (-)
Faring : hiperemi (+)
Tonsil : hiperemi (-),
membesar (-)
Thoraks
Paru
Inspeksi : Bentuk dada
normal, gerak nafas simetris
Palpasi: Fremitus raba
simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikular +/+,
Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Normal
Auskultasi : S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : flat
Auskultasi : BU meningkat
Palpasi : H/R/L ttb
Perkusi : timpani,
meteorismus (-)
Inguinal/Genitalia
Tidak ada kelainan
Ekstremitas
AKHM (+), oedem (-)
CRT < 2 detik
Status Neurologis
Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DL
HB : 11,7
WBC : 17.210
PLT : 368.000
HCT : 30,6 %