POMR

Nama : An. T Tanggal Periksa : 12 Agustus 2019

Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan :–
Usia : 5,5 bln

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL PLANNING

DATA BASE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas - Takipneu sejak - Takipneu sejak Decom cordis et ecocardiogram Rujuk dokter -TTV 1. Menjelaskan kepada
An. T, perempuan, 5,5 lahir, memberat 1 lahir, memberat causa conginetal EKG spesialis cardiologi - Retraksi dan cuping keluarga pasien tentang
bulan minggu yang lalu 1 minggu yang heart disease anak hidung penyakit, yang diderita
(RR: 74) lalu (RR: 74) D51/4 NS 500 cc/24 - Suara jantung dan pasien.
Keluhan utama : -vomite setiap -vomite setiap jam paru 2. Menjelaskan kepada
Sesak minum susu, susu minum susu, 02 nrbm 6 LPM - Edema ekstremitas keluarga pasien bahwa
yang masuk hanya susu yang Digitalisasi cepat keadaan anak ini tidak
RPS : sedikit masuk hanya digoksin iv dapat ditangani tuntas
Sesak paling parah sejak 1 - Merintih keras + sedikit 0,075 mg dalam 10 dan harus dirujuk.
minggu yang lalu. Batuk - Pernafasan - Merintih keras menit
sudah 3 hari grog grok. cuping hidup + +  selang 8 jam
Sering muntah sejak usia - retraksi - Pernafasan 0,0375 mg dalam 10
15 hari saat disususi. substernal + cuping hidup + menit  selang 8
Merintih terdengar keras. - s1s2 ireguler , - retraksi jam 0,0375 mg
Demam sejak 1 hari yang mur mur +, gallop substernal + dalam 10
lalu,panas tidak terlalu - Ronki +/+ - s1s2 ireguler , menitselang 12
tinggi, belum diobati. - hepatomegali 2 mur mur +, jam 0,05 mg
jari dibawah arcus gallop selang 12 jam 0,05
RPD : Sejak lahir keadaan costae - hepatomegali 2 mg
nafas anaknya memang - akral dingin pucat jari dibawah Asi
terlihat susah, tetapi tidak dengan edema arcus costae
sesesak sekarang. ekstremitas - akral dingin
0
-Hipertermi ( T: 38 pucat dengan
RPK : Di keluarga yang C,) edema
menderita penyakit seperti - Batuk ekstremitas
ini disangkal. - Leukosit 12,2 rb
. mm3
- BB: 5,125 kg TB : -Takipneu Bronkopneumoni Foto thorax Amoksisilin 3x 200
RPSosial : - 58 cm -Hipertermi ( T: mg
380 C Nebul Ns 3 x 4cc
Riwayat kehamilan dan -Batuk
persalinan: - Ronki +/+
 Tidak ada masalah saat - Leukosit 12,2 rb
kehamilan mm3
persalinan spontan, cukup
bulan, berat lahir 3000

Riw. Tumbuh Kembang

- Tengkurap umur 5 bulan
- - BB: 5,125 kg Gizi
Riw. Imunisasi : TB : 58 cm
- Lengkap sesuai usia di (SD)
posyandu

Pemeriksaan Fisik:
- KU : tampa sakit berat
- GCS : 456
- Vital sign :
N: 144x/mnt, RR: 74x/m,
T: 380 C,
BB: 5,125 kg TB : 58 cm
- K/L: A -/I -/C-/D+
Konjungtiva anemis (-)
Pembesaran KGB (-)
Pernafasan cuping
hidung (+)
faring hiperemis (-)
- Thoraks:
Inspeksi: retraksi
substernal
Palpasi : stem fremitus
(+) simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi :
Pulmo : ves/ves, rh +/+,
wh-/-
Cor : S1 S2 ireguler
cepat, murmur
pansistolik (+), gallop (-)
- Abdomen :
Inspeksi : distended
minimal
 Palpasi : NT (-),
hepatomegali 2 jari
dibawah arcus costae
Perkusi : redup pada
pembesaran organ
Auskultasi : BU (+) N
- Ekstremitas:
CRT <2’, akral dingin
pucat
edema ekstremitas

Pemeriksaan
Laboratorium:
DL:
Hb 11,9 g/dl
Leukosit 12,2 rb mm3
Trombosit 504000 mm3
Eritrosit 4,71 mm3
HCT 38 mm3
MCH 25,9 mm3
MCHC 32,5 mm3
MCV 79,6 mm3

SE:
Na : 134
kalium: 5,2
ca2+ : 1.32