PDF Isi Borang Igd Juni DL

Tanggal 1-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Kas, 69 th
Diagnosis GEA
Tindakan Medis Infus
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20 tpm
Inj ranidine 2x50mg IV
Inj ondansentron 3x4mg IV
PO aapulgite 2 tab/BAB (max 12 tab/hari)
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien mengeluh
mengeluh diare
diare sejak
sejak semal
semalam,
am, hari
hari ini diare 5x
dalam sehari. Mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun, minum
sedikit. Pasien juga mengeluh lemas. Demam (-). Nyeri perut melilit
hilang mbul.
Pemeriksaan sik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/80, HR 98, RR 20, Suhu 37,2
Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –
Leher: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Thorax:
c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur –
p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: at, BU (+) N, mpani, soepel
Extremitas: akral hangat, sianosis -
Tanggal 1-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Ai, 25 th
Diagnosis G1P0A0 H 31minggu + PEB + ISK
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20 tpm
Inj ceriaxone 1 gr
Inj dexamethasone 2X5mg
Inj MgSO4 4 gr
PO nifedipine 3x10mg
Rujuk untuk persiapan NICU
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh kenceng-
kenceng-kencen
kenceng g sejak 4 hari. Darah dari
jalan lahir (+), ek-ek. Air dari jalan lahir
lahir (-). Pasien juga mengeluh BAK
darah 2 hari.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/100, HR 100, RR 20, Suhu 36,4
Thorax:


Abdomen: TFU 25 cm, DJJ 148x/menit, his 2x15’/10 menit
Genital: VT posro lunak, e 75%, preskep
Extremitas: akral hangat, sianosis –
Proteinuri +
Tanggal 1-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Bu, 64 th
Diagnosis PPOK, HT
Tindakan Medis infus
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan O2 NRM 10 10llpm
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
PO captopril 25mg SL extra
PO amlodipine 1x10mg
PO ambroxol 3x30mg
Konsul Sp.P
-Nebu combivent 3x berturut-turut ap 20 menit selama 1 jam, lanjut
per 8 jam
- O2 NRM 10 lpm (target saturasi 92-96%)
-IVFD RL 10 tpm
- Inj levooxacine 750mg/24jam
Inj ceriaxone 2gr/24jam
Inj MP 30mg/8jam
Inj furosemide 1amp/12jam
Inj ranidine 50mg/12jam
PO ambroxol 3x30mg
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh batuk
batuk 3 bulan
bulan,, berda
berdahak
hak wa
warna
rna pu
puh.
h.
Pasien mengeluh sesak. Badan dirasa tambah kurus, keringat malam (-),
Pasien riwayat merokok lama.
Pemeriksaan Fisik:
KU: sesak
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 200/120, HR 98, RR 24, Suhu 36,4
Thorax:

Laboratorium:
Hb 11.6
Leu 16200
Tro 425000
LED 40
Hct 37.5
Bas 0,2
Eos 0,7
Neu 90,6
Limf 4,5
Mono 4,0
GDS 123
Rontgen thorax PA
Tidak tampak konsolidasi
Sela iga melebar
T
Isai nDgagtaal Dasar Pasien 1
Tn-6. -K2,04240 th
Diagnosis Vulnus amputatum digi III-IV manus dextra
Tindakan Medis Jahit
Isi
Isi D Daata Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan Jah
Jahit si situ
tuas
asii
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Inj ketorolac 2x30mg IV
Konsul Sp.B:
inj ceriaxone 1 gr
Inj ketorolac 30mg
Siapkan operasi repair
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien post terkena
terkena pemot
pemotong
ong rumput
rumput pada
pada jari tangan
kanan. Perdarahan banyak. Nyeri (+), ma rasa (-), kesemutan (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/70, HR 82, RR 20, Suhu 36,8
Thorax:
Status lokalis digi IV manus Dextra : bone exposed (+), bleeding akf
(+), vulnus amputatum 1 ruas jari

Tanggal 1-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Ko, 55 th
Diagnosis Dyspepsia, HT, cephalgia
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO an
anta
tasi
sida
da 3x
3x1
1 tab
tab ac
PO omeprazole 2x20mg ac
PO sucralfat syr 3x10cc
PO Amlodipine 1x10mg
PO ondansentron 3x4mg
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh mual
mual dan
dan munt
muntahah seap
seap mak
makan
an sejak
sejak 3
hari SMRS. Nyeri perut bagian ulu ha (+). Pusing nyut-nyutan. Lemas
karena dak bisa masuk makanan.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/100, HR 87, RR 20, Suhu 36

Thorax:
Abdomen: at, BU (+) N, mpani, soepel, NT epigastrium (+)
Tanggal 1-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. Sud, 7 th, BB 19kg
Diagnosis Febris + urkaria
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan Vit
Vit c 1x1 tab
Stop amoxicillin
Obat PCT dan dexa + ctm lanjut
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
Penyakitt Anamnesis:
Anamnesis: Pasien dikel
dikeluhkan
uhkan demam
demam naik
naik turun
turun 2 hari. Mual
Mual (+).
(+). Nafsu
Nafsu
makan masih baik. Pasien sudah diperiksakan dan mendapat obat
panas, amoxicillin, dexamethasone, dan CTM. Pasien juga dikeluhkan
bentol-bentol di muka setelah minum obat.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 88, RR 20, Suhu 37,6
Thorax:


Abdomen: at, BU (+) N, hipermpani, soepel
Edukasi:
-kemungkinan alergi anbiok
-jika demam dak turun segera ke dokter
Tanggal 1-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Ha, 68 th
Diagnosis BPH
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Gan DC
PO asam mefenamat 3x500mg prn nyeri
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
Anamnesis: Pasien mengelu
mengeluh h nyeri p
pada
ada kelamin
kelamin ya
yang
ng terpa
terpasang
sang se
selang
lang
kencing. Keluar darah di selang kencing. Air kencing juga rembes dari
selang kencing. Riwayat BPH rencana TURP tgl 8-5-2020. Mual muntah
(-), demam (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/90, HR 88, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Genital : terpasang DC
Tanggal 2-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. NR, 50 th
Diagnosis GEA, dyspepsia, dehidrasi
Tindakan Medis Pasang infus
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n IVFD
IVFD Nacl
Nacl 0,9%
0,9% 20 tpm
tpm
PO aapulgite 2 tab/bab (max 12 tab/hari)
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri per
perut
ut bagian
bagian ulu
ulu ha ssejak
ejak pagi.
pagi.
Pasien juga mengeluh

dalam sehari, mual muntah
dak berlendir 3x berdarah
dan dak dalam sehari. Pasien diare 5x

Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 94/60, HR 100, RR 18, Suhu 36,5
Thorax:
Tanggal 2-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. D, 74 th
Diagnosis DM, vergo, dyspepsia
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 18 tpm

Inj novorapid 16 IU sliding scale
PO dipenhidramin 4x25mg
PO betahisne mesylate 3x12mg
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh h pusin
pusing
g berputar,
berputar, mual
mual (+), m
muntah
untah (+).
(+).
Perut terasa dak nyaman. Batuk (-), Sesak (-), Demam (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 152/86, HR 76, RR 20, Suhu 36,3

Thorax:
GDS: 373 mg/dl
Tanggal 2-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Yu, 37 th
Diagnosis GEA
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO aa
aapu
pulg
lgit
ite
e 2 tab
tab/B
/BAB
AB (ma
(maxx 12 tab/
tab/ha
hari
ri))

PO ondansentron 3x2mg prn mual muntah

PO gitas plus 3x1 kaplet
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri per
perut
ut sejak
sejak sore
sore.. Diar
Diare
e 3x sejak
sejak sore.
Mual (+), muntah (-). Diare berlendir, dak berdarah
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 127/89, HR 86, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Tanggal 2-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Sdr. Am, 23 th
Diagnosis Intoksikasi
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan O2 3 lpm
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj omeprazole 40mg/24jam
Pasang NGT bilas lambung 500cc NaCl
PO Norit (karbon akf) 125mg x 8 tab
Konsul DPJP
-inj ceriaxone 1x2gr
-inj ondansentron 2x1
-inj mecobalamin 1x1
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
Anamnesis: Pasien post
post minum
minum air sabun
sabun.. Pasien mengeluh
mengeluh lema
lemas,
s, mual
muntah (+). Sabun yang diminum (sabun colek + sabun merk rinso +
sabun mandi)
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-4-6
TD 110/70, HR 78, RR 20, Suhu 36
Pupil isokor
Thorax:


Laboratorium:
Hb 16,3
Leu 11500
Tro 337000
LED 27
Hct 48
Baso 0,5
Eos 0,9
Neu 81,3
Limf 12,1
Mono 5,2
GDS 85
Tanggal 2-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Oom, 38 th
Diagnosis athralgia
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO an
anal
alsi
sik
k 3x1
3x1 kapl
kaplet
et
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri papada
da pu
punggun
nggungg hingga
hingga dak bisa
dur sejak kemarin. Riw jatuh (-), nyeri dak menjalar.
RPD: HT (+) run minum obat
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/100, HR 100, RR 20, Suhu 36,8
Thorax:
Tanggal 2-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Sud, 66 th
Diagnosis Obs voming
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 18 tpm
Inj ranidine 2x50mg

Inj ondansentron IV IV
3x4mg

Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh mual
mual muntah
muntah sejak
sejak ke
kemarin
marin.. Muntah
Muntah > 5x
5x
dalam sehari, seap makan muntah. BAB cair hari ini 1x. Pusing (+),
demam (-), BAK normal.
RPD: DM
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 130/80, HR 88, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Tanggal 3-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. T, 45 th
Diagnosis KAD
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan O2 NRM 10 lpm lpm
IVFD NaCl loading 500cc
Insulin sliding scale 20 IU
Cek GDS/6jam
Pasang DC
Pasang NGT
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien datang
datang dengan
dengan k
keluha
eluhan
n ses
sesak.
ak. R
Riw
iw DM
Pemeriksaan Fisik:
KU: sesak
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 90/60, HR 88, RR 20,
20 , Suhu 36,7
Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –, nafas kussmaul
Thorax:
GDS sck: High

Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Sdr. Ja, 22 th
Diagnosis ISPA
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n PO Vit
Vit bec
becom
om C 2x
2x1
1 tab
tab
PO Zinc 1x20mg
PO ambroxol 3x30mg
PO paracetamol 3x500mg
Pasien menolak rawat inap

Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh suara
suara serak
serak sejak
sejak 2 min
minggu.
ggu. Nyeri
Nyeri
tenggorokan (+). Batuk berdahak warna puh kekuningan.
ke kuningan. Sesak (-).
Pasien sudah berobat namun dak membaik karena pasien dak bisa
minum obat tablet. Riwayat bepergian disangkal, riwayat keluarga dari
luar kota disangkal, keringat malam (-), demam (-), BB menurun (-),
batuk darah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/70, HR 86, RR 20, Suhu 37,1
Thorax:
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. SM, 32 th
Diagnosis G3P1A1 uk 40 minggu dengan kala 1 lama
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20 tpm
Konsul Sp.OG
- hasil CTG baik
- pro induksi
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien hamil
hamil ke 3, ke
kegugura
guguran n 1x, hamil
hamil us
usia
ia 40minggu
40minggu..
Mulas (+), kenceng-kenceng. Keluar air (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: kesakitan
Kes: CM, GCS

TD 110/70, HR4-5-6
70, RR 20, Suhu 36,5


Thorax:
Abdomen: his (+) 3x10’x30’’
Genitalia: VT pembukaan 8 cm, poro edem, KK (-), kepala hodge 1,
caput hodge 2
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Hil, 45 th
Diagnosis Trauma genu sinistra
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO asasam
am mefe
mefenanama
matt 3x5
3x500
00mg
mg
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
post jatuh
jatuh dari sepeda
sepeda motor.
motor. Nyeri
Nyeri (+),
(+), kesemutan
kesemutan
(-), ma rasa (-), darah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/90, HR 92, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Status lokalis region genu (S)
Hiperemis (-), oedema (-), Hipoestesi (-), ROM terbatas karena nyeri
Rontgen Genu S AP/lat : dak tampak tanda fraktur
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. MP, 8 th, BB 22 kg
Diagnosis Fever, GEA dengan dehidrasi ringan-sedang
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pen
Penat
atal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD As
Aser
eriing 20t
20tpm
pm
Inj paracetamol 3x250mg IV (jika demam)
PO L-bio 1x1 sachet
PO zinc 1x20mg (10 hari)

Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh mual
mual muntah
muntah 4x,
4x, BAB ca
cair
ir 4 hari,
hari, demam
demam

4 hari dak membaik dengan obat. Batuk pilek (-). BAB cair dak
berdarah, dak berlendir. BAK dak ada keluhan.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 132, RR 31, Suhu 37,1
Thorax:
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. RN, 23 th
Diagnosis G1P0A0 uk 7 minggu dengan death conceptus
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20 tpm
Konsul Sp.OG
-USG : GS intrauterine (+), fetal pole (+), pulsasi (-), CRL N 7 +5 W
-IVFD RL 20 tpm
-Inj ceriaxone 1gr IV
- dilatasi dengan gastrula 3 tab/rektal dan 2 tab/oral
- pro kuretase
- konsul anestesi
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
hamil anak perta
pertama,
ma, usi
usia
a keham
kehamilan
ilan 7 minggu.
minggu.
keluar ek sejak 5 hari. Perdarahan sejak semalam.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/70, HR 90, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Abdomen: fundus uteri dak teraba
Genitalis: VT belum ada pembukaan
Tanggal 4-6-2020

Isi Data Dasar Pasien Tn. FM, 30 th

Diagnosis Fraktur metacarpal III-IV sinistra
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO as
asam
am mefe
mefena
nama
matt 3x5
3x500
00mg
mg
Konsul Sp.OT
- kontrol poli
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
post jatuh
jatuh dari motor
motor menabrak
menabrak pick
pick up pukul
pukul 19.00
19.00
(3-6-2020). Nyeri (+), bengkak (+), ma rasa (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 88, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Status lokalis region manus sinistra:
Edema (+), hiperemis (-), bone exposed (-), darah (-), hipoestesi (-),
ROM terbatas karena nyeri.
Rontgen manus sinistra AP/lat

Fraktur metacarpal III-IV
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Ab, 50 th
Diagnosis Cephalgia, HT
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n PO amlo
amlodi
dipi
pine
ne 1x
1x10
10mg
mg
PO ibuprofen 3x400mg
PO vit B complex 1x1 tab
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien
Pasien mengeluh
mengeluh nyeri kepala
kepala tera
terasa
sa kak
kaku
u di leher hingga
hingga
kepala. Berdenyut (-), berputar (-). Badan terasa pegal-pegal. Nyeri
perut seper kembung. Demam (-), mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/90, HR 100, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:


Tanggal 4-6-2020
Diagnosis CHF, HT, DM

Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO capt
captop
opri
rill 2
25m
5mg
gSSLL ext
extra
ra
IVFD RL 10 tpm
Inj anidin
anidin 2x50mg IV
Inj furosemide 20 mg I-0-0 (jika diastole >100)
PO candesartan 1x16mg
PO ISDN 3x5mg
PO miniaspi 1x80 mg
PO glimepiride 2 mg 1-0-0
PO meormin 2x500mg
Pasang DC
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh sesak
sesak sejak
sejak 3 ha
hari.
ri. SEs
SEsak
ak dirasaka
dirasakan
n terus
menerus walaupun saat israhat. Dada berdebar (-), nyeri dada (-),
bengkak kaki (-). Pasien mengatakan jika dur membutuhkan bantal
yang nggi agar sesak berkurang.
RPD: HT, DM, CHF
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 207/130, HR 100, RR 28, Suhu 36,9
Thorax:
EKG: ST elevasi v1-2

GDS: 304
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. PH, 64 th
Diagnosis BPPV, HT emergency
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD As
Aser
eriing 16 tpm
tpm
Inj omeprazole 2x20mg IV


PO betahisne 3x6mg
PO unarizine 2x5mg
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh
h pusin
pusingg berputar
berputar 2 hari.
hari. Muntah
Muntah (+) mual
mual
(+). Telinga terasa berdenging. Riwayat HT dan HNP.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 190/120, HR 70, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Tanggal 4-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Mu, 45 th
Diagnosis Colic renal, ISK, HT
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20 tpm
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri pi
pinggan
nggang
g kiri sejak 2 hari.
hari. Nyeri
Nyeri
hilang mbul. BAK sering, hingga 30x dalam sehari. BAK panas (-),
anyeng2an (-), demam (-), mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/100, HR 70, RR 20, Suhu 36,4
Thorax:
Punggung: nyeri ketok CVA -/+
Tanggal 5-6-2020

Isi Data Dasar Pasien Ny. SH, 49 th

Diagnosis CKD on HD + Anemia
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an IVFD
IVFD Na
NaCl
Cl 0,9%
0,9% 8 tpm
tpm tr
tran
ansf
sfus
usee set
set
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluhh lemas
lemas,, mudah llelah.
elah. Perut
Perut tera
terasa
sa seba
sebah.
h.
Mual muntah (-), demam (-), sesak (-), pusing
pusing (-), Riwayat CKD rencana
HD besok.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 140/90, HR 92, RR 20, Suhu 36
Kepala: normocephal, anemis (+), ikterik -, sianosis –
Thorax:
Tanggal 5-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. SA, 8 th
Diagnosis Colic abdomen, GEA
Tindakan Medis -
Isi
Isi Dat
Data
aPPen
enat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO para
parace
ceta
tamo
moll syr
syr 3x C I
PO curcuma syr 1x C I
Obat an diare dari dokter dilanjutkan
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien dikeluhka
dikeluhkan
n nyer
nyerii perut 3 hari,
hari, nyeri perut hilan
hilang
g
mbul. Pasien juga sebelumnya diare namun sudah berobat dan
membaik. Nafsu makan menurun. Diare lender darah (-), demam (-),
mual muntah (-).
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 100, RR 18, Suhu 36,5
Thorax:
Tanggal 5-6-2020

Isi Data Dasar Pasien Ny. TW, 30 th

Diagnosis Fraktur phalang proximal manus (D)
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an Pa
Pasa
sang
ng elas
elasc
c band
bandag
age
e
PO na diklofenak 2x50mg
Saran ke poli ortho
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien post KLL
KLL motor
motor vs motor
motor pukul
pukul 16.
16.00.
00. Pasien
Pasien
mengeluh nyeri pada jari tengah tangan kanan, punggung hingga
pantat. Kedua kaki bisa digerakkan, nyeri (-), kesemutan (-). Pusing (-),
pingsan (-), mual muntah (-). Pasien menggunakan helm.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 123/75, HR 70, RR 22, Suhu 36
Thorax:
Status lokalis digi III manus D

-edema (-), krepitasi (+), deformitas (+) angulasi, bone exposed (-). ROM
terbatas karena nyeri
Rontgen manus dextra ap/lat: fraktur phalang proximal manus (D)
Tanggal 5-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. LY, 27 th
Diagnosis G1P0A0 uk 40 minggu dengan KPD
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20 tpm
USG poli
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh h kencen
kenceng-ken
g-kenceng.
ceng. Lender
Lender darah
darah (-)
(-),, keluar
keluar
air (+) sedikit-sedikit sejak kemarin, gerak janin (+).
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/70, HR 83, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:

Abdomen: TFU 30 cm, his (-), djj 130x/menit

Genitalia: VT belum ada pembukaan
Tanggal 5-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.S, 65 th
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO an
anta
tasi
sida
da 3x
3x1
1 tab
tab ac
PO sucralfat syr 3x10 cc ac
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri per
perut
ut bagian
bagian ulu
ulu ha, tterasa
erasa panas
panas
sejak 3 hari. Mual (+), muntah (-), rasa terbakar di dada (-). Lidah terasa
pahit. Demam (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 90, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Tanggal 5-6-2020
Diagnosis LBP
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Da
ata Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan PO Anals
nalsik
ik 3x
3x1
1 tab
tab
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluhh nyeri p
pingga
inggang
ng bela
belakang
kang menjala
menjalarr hingga
ke kaki kanan. Pasien sering mencuci dengan posisi bungkuk.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 92, RR 20, Suhu 36
Thorax:


Tanggal 5-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. S, 70 th
Diagnosis Koma hipoglikemi, HT
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n O2 Nasa
Nasall kanu
kanull 3 lpm
lpm
IVFD D10% 20 tpm + D40% 2  (19.25)
Cek GDS ½ jam
Bila GDS < 50 -> D40% 2 
Bila GDS > 50 -> D40% 1 
GDS > 150 IVFD gan D5%
Inj Ranidine 2x50mg IV
Po amlodipine 1x10mg
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
datang dengan
dengan dak
dak sada
sadarkan
rkan diri
diri sejak
sejak sore.
sore. Riw HT
(+), Riw
batuk DM
(-), (+) (-)
pilek dak terkontrol. Mual (+). Riw bepergian (-), sesak (-),
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: sopor, GCS 2-3-3
TD 170/90, HR 73, RR 20, Suhu 36,9
Thorax:
Extremitas: akral hangat, sianosis –, ulkus pedis dextra
GDS 26 mg/dl
Tanggal 6-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. AS, 47 th
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20 tpm
Inj paracetamol 3x500mg IV prn demam, nyeri
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri per
perut
ut bagian
bagian ulu
ulu ha. Tidak
Tidak bisa
makan, muntah seap makan. Pasien juga mengeluh badan demam

sejak 2 hari SMRS. Nyeri pada punggung post jatuh 4 hari yang lalu
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/90, HR 100, RR 18, Suhu 36,5
Thorax:
Tanggal 6-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. RS, 9 tahun
Diagnosis Vulnus punctum
Tindakan Medis Rawat luka
Isi Da
Data P
Pe
enatalaksanaan Rawat
wat lu
luka
Inj tetagam 125 IU
PO paracetamol syr 3xC I
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
post terkena
terkena paku
paku pada tetelapa
lapak
k kaki ka
kanan.
nan. P
Pasien
asien
menggunakan sandal namun paku menembus ke kaki. Nyeri (+),
berdarah (+), kejang (-), mengggigil (-). Riwayat imunisasi dak lengkap.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 88, RR 26, Suhu 36,6
Thorax:
Tanggal 6-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. K, 70 th
Diagnosis CHF, HT, dyspepsia
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n IVFD
IVFD NaCl
NaCl 0,9%
0,9% 12 tpm
tpm
Inj omeprazole 40mg/24jam IV

Inj furosemide I-I-0

PO sucralfat 3x10cc
PO digoxin 1x0,5mg
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluhh sesak n
nafas
afas ji
jika
ka berja
berjalan,
lan, dur
dur terle
terlentang
ntang..
Nyeri bagian ulu ha. Riw HT (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/110, HR 92, RR 22, SpO2 99%, Suhu 36,5
Thorax:
Extremitas: akral hangat, sianosis –, edema (-)
Tanggal 6-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Kh, 53 th
Diagnosis SVT
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n O2 nasa
nasall kanu
kanull 3 lpm
lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj ranidine 2x50mg
Inj digoxin 1mg (extra)
PO propranolol 20mg (extra)
PO dilazem 30mg (extra)
PO bisoprolol 1x5mg
PO digoxin 1x0,25mg
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit PO miniaspi
Anamnesis:
Anamn 1x80mgdatang
esis: Pasien datang dengan
dengan keluhan
keluhan dada berdeba
berdebar.
r. Ses
Sesak
ak (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/90, HR 168, RR 18, Suhu 36,5
Thorax:

Tanggal 7-6-2020
Diagnosis G3P2A0 uk 40 minggu dengan KPD
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20 tpm
Konsul Sp.OG:
Observasi his dan djj per 4 jam
Kalau dak maju, smulasi besok pagi
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
datang dengan
dengan k
keluha
eluhan
n kelua
keluarr air dari
dari jalan lahir
lahir,,
lender darah (+), kenceng-kenceng (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/80, HR 84, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Abdomen: TFU 31 cm, his 2x25’/10menit, DJJ 136x/menit
Genitalia: Preskep, KK (+), e 60%, kepala H I
Tanggal 7-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Ab, 62 th
Diagnosis CHF, LBP, UAP
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n O2 nasa
nasall kanu
kanull 3 lpm
lpm
IVFD RL 8 tpm
Inj furosemide 20mg I-0-0 IV
PO ISDN 5 mg extra
PO miniaspi 160mg extra lanjut 1x80mg
PO clopidogrel 300mg extra
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri pa
pada
da pin
pinggang
ggang.. Sesak + saat
akvitas. BAK BAB normal. Nyeri dada (-), berdebar (-), demam (-)
RPD: CHF, HT
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup

Kes: CM, GCS 4-5-6

TD 170/90, HR 120, RR 25, SpO2 98%, Suhu 36,5
Thorax:
Extremitas: akral hangat, sianosis –, ping oedema pada kedua
extremitas bawah
EKG: ST depresi lead V2-V4
Tanggal 11-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. SN, 48 th
Diagnosis LBP
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20
20tp
tpm
m
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri pa
pada
da pu
punggun
nggung,
g, menjalar
menjalar hingga
hingga
kaki kanan sejak 1 bulan yll. Riwayat angkat berat > 15kg sehari-harinya.
Nyeri pernah dirasakan juga 1 tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 77, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Tanggal 11-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Ka, 43 th
Diagnosis CKR
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 18 tpm
Inj cicolin 2x500mg IV

Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
KLL motor
motor vs motor,
motor, dak
dak menggunak
menggunakan
an hel
helm.
m.

Nyeri kepala (+), mual (+), pingsan (-). Pasien juga mengeluh nyeri pada
pantat. Lemas kaki tangan (-). Muntah (+) 3x
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/75, HR 83, RR 20, Suhu 36,6
Hematome region temporooksipital (D)
Thorax:
Extremitas: akral hangat, sianosis –, tanda fraktur (-)
Tanggal 11-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Da, 75 th
Diagnosis Dyspepsia, cephalgia
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 18 tpm
PO analsik 3x1 tab
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri per
perut
ut sejak
sejak 1 min
minggu.
ggu. Tidak
Tidak nafsu
nafsu
makan, dak bisa dur. Mual muntah (-), diare (-), nyeri kepala (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 138/87, HR 87, RR 20, SpO2 98%, Suhu 36,6
Thorax:
Abdomen: at, BU (+) N, mpani, soepel, NT epigastrium +
Extremitas: akral hangat, sianosis –,
Tanggal 11-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Rus, 54 th
Diagnosis AUB, HT, ISK
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n Me
Meno
nola
lak
k ra
rawa
watt inap
inap
PO Amlodipine 1x5mg
PO cexime 2x100mg

Kontrol ke Sp.OG
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri per
perut
ut bagian
bagian bawah
bawah da
dan
n pinggang
pinggang
kanan. Nyeri dada tembus ke punggung (+). Riw keluar darah dari jalan
lahir 2 minggu, banyak. Pasien sempat pingsan 2x. BAK terasa anyang-
anyangan. Riw menstruasi dak teratur.
RPD: HT (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 168/118, HR 93, RR 18, Suhu 36
Thorax:
Abdomen: at, BU (+) N, mpani, soepel, NT epigastrium (+), NT
suprapubik (+)
Tanggal 11-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Kus, 21 th
Diagnosis Corpal Auris Sinistra
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pen
Penat
atal
alak
aksa
san
naan
aan Eks
Ekstr
trak
aksi
si ccor
orpa
pall
Otopain ear drops 3x4 tetes AS
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
datang dengan
dengan keluhan
keluhan kapas coon bud terngga
ternggall
di telinga kiri. Nyeri (+). Pasien mengaku sering mengorek telinga. Riw
keluar cairan dari telinga (-), pendengaran menurun (-)
Pemeriksaan
KU: cukup Fisik:
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/70, HR 83, RR 20, Suhu 36,6
Status lokalis Auris Sinistra:
Corpal (+), MT dak dapat di evaluasi
Post extraksi Corpal:
Corpal (-), serumen (-), darah (-), CAE hiperemis (-), MT intak (+)
Thorax:
Abdomen:
Extremitas:at, BU
akral (+) N, mpani,
hangat, soepel
sianosis –

Tanggal 12-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. E, 37 th
Diagnosis Dyspepsia
T
IsiinDa
Isi data
kan
Data PeMetdal
Pena
nat isaksa
alaksan
naan
aan InfFD
IVFD
IV us RL 18 tpm
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri per
perut
ut dan mual muntah
muntah seja
sejakk2
minggu. Tidak bisa masuk makanan. Pasien sudah berobat untuk
keluhan sekarang ini namun dak membaik. Lidah terasa
te rasa pahit. Lemas
(+). Badan terasa seper panas dingin
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 125/80,
Kepala: HR 100, RRanemis
normocephal, 18, Suhu 37,6 -, sianosis –
-, ikterik
Thorax:
Abdomen: at, BU (+) N, hipermpani, soepel, NT epigastrium +
Tanggal 12-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. AB, 9 th, 38kg
Diagnosis Closed fracture femur
Tindakan Medis Jahit luka
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan Pas
Pasang
ang GiGips
ps
IVFD RL 30 tpm makro
Jahit luka kepala
Rujuk
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien post ditabr
ditabrak
ak saa
saatt naik ssepeda
epeda.. Pasi
Pasien
en mengeluh
mengeluh
nyeri pada kanan, darah (+). Sesak (-), pusing (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 101, RR 22, Suhu 36,6
Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –, vulnus laserasi 3 cm
region temporoparietal dextra

Thorax: Jejas (-)

Abdomen: Jejas (-), at, BU (+) N, mpani, soepel
Status lokalis region femur dextra:

L: deformitas (+) angulasi dan endorotasi, bone exposed (-), perdarahan
akf (+), oedem (-)
F : Nyeri tekan (+), krepitasi (+), hipoestesi (-)
M : ROM terbatas karena nyeri
SpO2 digi pedis (D) 99%
Rontgen femur D ap/lat

Diskonnuitas transversed tulang femur (D) 1/3 medial
Total displaced fracture
Tanggal 12-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. K, 59 th
Diagnosis ISPA, fever, myalgia
Tindakan Medis -
Isi
Isi Dat
Data
aPPen
enat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO para
parace
ceta
tamo
moll 3x5
3x500
00mg
mg
PO ambroxol tab 3x30mg
PO vit B kompleks 1x1 tab
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh
h batuk b
berdah
erdahak
ak 2 hari.
hari. Badan pegal-p
pegal-pegal.
egal.
Pusing (+), sesak (-)
RPD: HT, DM, CHF
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 107/74, HR 106, RR 20, Suhu 38
Thorax:
Extremitas: clubbing nger +, akral hangat, sianosis –
Tanggal 12-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. MW, 2.5 th, 12 kg
Diagnosis ISPA
Tindakan Medis -
Isi
Isi Dat
Data
aPPen
enat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO Fart
Fartol
olin
in sy
syrr 3
3x1
x1/3
/3 cth
cth
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
Anamnesis: Pasien batuk
batuk pilek
pilek 2 har
hari.
i. Batuk
Batuk berda
berdahak.
hak. Sesak
Sesak (-)
(-),, demam

(-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 92, RR 36, Suhu 36,7
Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –, PCH -
Thorax:
Tanggal 12-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. MM, 21 th
Diagnosis G1P0A0 uk 6 minggu dengan Abortus incomplete
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20 tpm
Konsul Sp.OG
Infus RL drip oksi 1 amp 20 tpm
Asmef 3x500mg
Besok USG
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluhh nyeri p
perut,
erut, keluar
keluar darah
darah dari jalan
jalan lahir
lahir
sedikit-sedikit sejak 1 minggu. HPHT 30 april 2020
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 130/90, HR 98, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Genitalis: VT dak ada pembukaan, jaringan (+)
Tanggal 13-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Mu, 72 th
Diagnosis Stroke non hemoragik + HT grade II
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 10 tpm

Inj mecobalamin 1x1 gr IV

PO amlodipine 1x5 mg
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
dikeluhkan
uhkan susah
susah bicara
bicara ba
ba-ba
-ba setelah
setelah is
isya.
ya.
Keluhan seper ini sebelumnya dak ada. Kaki dan tangan kanan lemas.
Mual muntah (-), penurunan kesadaran (-)
RPD: HT dak run berobat
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 175/90, HR 85, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Status neurologis
Parese N.VII pe sentral
Kekuatan motoric ext atas 333/555
Kekuatan motoric ext bawah 333/555
Tanggal 13-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. AM, 34 th
Diagnosis LBP, ISPA
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO asasam
am mefe
mefenanama
matt 3x5
3x500
00mg
mg
PO ambroxol 3x30mg
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh batuk
batuk sejak
sejak pagi,
pagi, dak
dak berda
berdahak.
hak. Demam
Demam
(-), sesak (-), nyeri tenggorokan (-). Pasien juga mengeluh nyeri pada
punggung sejak 1 bulan. Riwayat angkat berat (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/80, HR 92, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:

Tanggal 13-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. S, 73 th
Diagnosis Retensi urine
Tindakan Medis Pasang DC
Isi D
Da
ata Pe
Penatalaksanaan Pasang DC
DC
PO ciprookasasin 2x500mg
PO asam mefenamat 3x500mg
Kontrol poli urologi
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
dikeluhkan
uhkan dak
dak bi
bisa
sa kenci
kencing
ng sejak sore.
sore. Kesakitan
Kesakitan..
Keluhan sulit kencing sejak bulan puasaPasien lepas pasang kateter di
bidan. Demam (-), mual muntah (-). Riw kencing darah (-), riw kencing
berpasir (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/90, HR 88, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Abdomen: at, BU (+) N, mpani, soepel, VU kesan penuh
Tanggal 14-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. MA, 10 bulan, BB 8,4 kg
Diagnosis Fever
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO Pa
Para
racet
cetam
amol
ol sy
syrr ((12
120m
0mg/
g/5m
5ml)l) 3xct
3xcth
hI
PO curcuma syr 1x cth I
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
dikeluhkann dema
demam m 2 hari,
hari, sudah
sudah minum
minum obat
obat namun
namun
dak membaik. Diare (-), Btuk pulek (-), mual muntah (-). Nafsu makan
menurun.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 123, RR 31, Suhu 38,8
Thorax:

Tanggal 14-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. SK, 66 th
Diagnosis CKD on HD
DC
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n O2 nasa
nasall kanu
kanull 8 lpm
lpm
IVFD RL 8 tpm
Inj furosemide 20 mg III-II-I
Pasang DC
PO captopril 3x25mg
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh sesak
sesak sejak
sejak sor
sore,
e, baru pulan
pulang
g dari R
RS
S
margono untuk HD. HD run ap rabu. Pasien juga mengeluh bengkak
pada kedua kaki. Mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 140/80, HR 65, RR 25, SpO2 94%, Suhu 36,7
Kepala: normocephal, anemis +, ikterik -, sianosis –
Thorax:
Extremitas: akral hangat, sianosis –, ping oedema kedua extremitas
bawah
Tanggal 14-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. ES, 27 th
Diagnosis Colic ureter

Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n PO GiGita
tass plus
plus 3x
3x1
1 ta
tab
b
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri me
mendada
ndadakk pad
pada
a buah zakar. Merah
(-), bengkak (-), Demam (-), mual muntah (-). BAK BAB normal. Nyeri
dirasa sudah sering terjadi dan hilang mbul. Pasien masih bisa
berjalan.
RPD: BSK
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 140/90, HR 90, RR 20, Suhu 36,6


Thorax:
Genitalia: skrotum tampak normal, bengkak (-), hiperemis (-), massa (-),
Bising usus (-)
Tanggal 14-6-2020
Diagnosis G5P2A2 uk 33 minggu dengan PPI
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20 tpm
Konsul Sp.OG:
Inj. Dexamethasone 1 amp
Histolan 1 tab
Rujuk
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh keluar
keluar ai
airr dari jlaan
jlaan lahir
lahir sejak
sejak pukul
pukul
01.00, Kenceng-kenceng (+), gerak janin (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 150/90, HR 85, RR 20, Suhu 36,5
Thorax:
Abdomen: His + 2x30’/10 menit, DJJ 148x/menit, TFU 27 cm
cm
Genitalia: VT pembukaan 2 cm, KK (-), kepala hodge I
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.D, 74 th
Diagnosis Vergo, dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO on
onda
dans
nsen
entr
tron
on 3x
3x2m
2mgg
PO dipenhidramin 4x25mg
Obat run dari Sp.S dan SP.PD dilanjutkan
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh h pusin
pusing
g berputar.
berputar. Mual
Mual muntah
muntah (+) sejak 3
hari yll. Nyeri perut bagian ulu ha (+)
RPD: stroke, BPH, DM

RPO: Harnal, meormin, mecobalamine, spironolactone, digoxin,

candesartan
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/74, HR 93, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Sa, 48 th
Diagnosis OA
Tindakan Medis -
Isi
Isi Dat
Data
aPPen
enat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO Na dikl
diklof
ofen
enak
ak 3x50
3x50mg
mg
Vit b complex 1x1 tab
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri lu
lutut
tut kanan
kanan se
sejak
jak 6 bu
bulan.
lan. Nyeri
terutama dirasakan apabila berakvitas, dan membaik saat israhat
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/90, HR 88, RR 18, Suhu 36,7
Thorax:
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. N, 35 th
Diagnosis Abdominal pain susp ileus obstrucve
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n IVFD
IVFD NaCl
NaCl 0,9%
0,9% 16 tpm
tpm
Inj ketorolac 2x30mg
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri per
perut
ut kanan
kanan bawah
bawah +- 2 jam SMRS.
SMRS.

Nyeri dak menjalar. Mual (+), nyeri kepala sebelah (+), badan lemas
(+), post op usus buntu 3 bulan.
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemas
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 125/85, HR 72, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Abdomen: cembung, BU (+) meningkat, hipermpani, soepel, NT
kuadran kanan bawah (+)
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. RF, 10 th, BB 38kg
Diagnosis Trauma oculi sinistra, ulkus kornea
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an IVFD
IVFD RL 20 tpm
tpm ttra
rans
nsu
u se
sett
Inj ranisin 2x25mg IV
Inj cefotaxime 2x250mg IV
Tetes mata pantocaine 2 g
Irigasi Nacl 250cc
Gentamisin salep mata
Tutup kassa
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
dikeluhkan
uhkan mata
mata kiri
kiri terkana
terkana panah bamboo
bamboo p
pukul
ukul
12.00 siang ini. Mata kiri mengeluarkan darah, pandangan kabur.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 88, RR 18, Suhu 36,7
Status lokalis OS:
Ulkus kornea (+), konjungva hiperemis (+), Lensa dak dapat
diidenkasi
Thorax:

Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Kh, 54 th
Diagnosis HT emergency, UAP
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO capt
captop
opri
rill 2
25
5 mg
mg S
SLL ext
extra
ra
Po miniaspi 320 mg extra
PO ISDN 10 mg SL extra > lanjut 3x5mg
IVFD RL 8 tpm
PO Amlodipin 1x10mg
PO Bisoprolol 1x15mg
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh lemas,
lemas, nyeri
nyeri perut
perut bagian
bagian ulu
ulu ha
ha
 sejak 1
minggu, Dada terasa berdebar, kadang dada terasa nyeri saat
berakvitas. Riwayat hipertensi namun dak pernah berobat lagi
karena merasa sudah sembuh. Lemas dan pandangan kunang-kunang.
Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 237/157, HR 120, RR 20, Suhu 36
Thorax:
c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur –, ictus cordis
c ordis teraba di ICD VI
MAL (S)
EKG: ST depresi lead II, III, avF, V4-V6
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Wa, 35 th
Diagnosis Prolonged hiccups, dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO met
metoc
ochl
hlop
opra
rami
mide
de 3x1
3x10m
0mg
g
PO antasida 3x1 tab ac
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh cegukan
cegukan 7 hari dak
dak sembuh-s
sembuh-sembuh
embuh..
Mual muntah + ap makan. Tenggorokan terasa nyeri karena sering
muntah.

Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 100/70, HR 90, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Nn. AW, 20 th
Diagnosis Corpal telinga
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pen
Penat
atal
alak
aksa
san
naan
aan Eks
Ekstr
trak
aksi
si ccor
orpa
pall
Otopain ear drops 3x4 tetes AS
Ke poli THT jumat
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh
h kapas ccoon
oon b
bud
ud ternggal
ternggal di telinga
telinga kiri.
kiri.
Nyeri (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 83, RR 20, Suhu 36,6
Status lokalis auris (S):
CAe hiperemis (+), corpal (+) letak dalam. MT tertutup corpal
Thorax:
Tanggal 16-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. AZ, 4 th, BB 14 kg
Diagnosis Fever
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO para
parace
ceta
tamo
moll ssyr
yr 3x
3xct
cth
hI
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
dikeluhkan
uhkan demam
demam 2 hari
hari naik tturun.
urun. Batuk
Batuk pilek
pilek (-)
(-),,
nyeri tenggorokan (-), mual muntah (-), diare (-). BAK BAK normal
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup

Kes: CM, GCS 4-5-6

HR 100, RR 24, Suhu 37,3
Thorax:
Tanggal 18-6-2020
Isi D
Da
ata Da
Dasar Pa
Pasien By. Ny. SN
SN, uussia 2 hari, B
BB
B 280
2800
0 gr
gr, P
PB
B 47
47 cm
cm
Diagnosis Asksia
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n O2 nasa
nasall kanu
kanull 2 lpm
lpm
IVFD KAEN 1B 8 tpm mikro
ASI on demand
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien dibawa
dibawa ke RS ddengan
engan keluha
keluhan
n penu
penuruna
runan
n reex.
Pasien lahir spontan di bidan. AS 8/9. Tidak mau minum
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: alert
HR 134, RR 44, SpO2 97% on nasal kanul, Suhu 36,7
Thorax:
Reex grasp (-)

Reex hisap (-)
Reex roong (-)
Reex Babinski (+)
Reax moro (-)
Tanggal 18-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. MZ, 8 bulan, BB 8,6 kg
Diagnosis DCA + dehidrasi
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an IVFD
IVFD Aser
Aserin
ing
g 10
10 tpm
tpm makr
makro o
Inj paracetamol 3x125 mg IV (jika demam)

PO zinc syr 1x20mg (10 hari)

PO interlac 1x1 sach
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
dikeluhkann mun
muntah
tah da
dan
n diare
diare sejak ssemala
emalam.
m.
Muntah > 5x dalam sehari. Diare > 5x. Tidak bisa masuk makanan dan
minuman. 4 hari yang lalu pasien sempat demam dan sudah berobat,
demam membaik. Diare cair dak berlendir, dak berdarah. BAK
berkurang.
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: Alert
HR 87, RR 25, Suhu 37
Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –, ubun-ubun cekung
Thorax:
Abdomen: at, BU (+) N, mpani, soepel, turgor < 2 dek
Tanggal 18-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. AAM, 8 th, BB 21 kg
Diagnosis Susp ileus obstruksi dd paralik
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD As
Aser
eriing 15 tpm
tpm
Inj paracetamol 3x250mg IV
Puasa
Rujuk
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri per
perut
ut sejak
sejak 2 har
harii SMRS. Muntah
Muntah
ap makan, minum sedikit. Tidak BAB dan kentut 3 hari. BAK (-) 3 hari.
Pasien post jatuh 3 hari yang lalu, setelah itu gejala muncul. Perut
dirasa membesar. Riw pijat perut disangkal, demam (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 100, RR 24, Suhu 36,6
Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –, mukosa bibir
tampak kering
Thorax:
Abdomen: distended, BU (-), hipermpani, NT mcburney (-), psoas sign
(-), rebound tenderness (-), turgor < 2 dek

Rontgen BOF supine/LLD

Gambaran gas usus meningkat, air uid level (+)
Tanggal 18-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. RK, 8 th, BB 30 kg
Diagnosis Os externa
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an Lanj
Lanjututka
kan
n oto
otopa
pain
in 3x
3x3
3 tete
tetess
PO paracetamol Forte syr 3x cth I
PO amoxicillin syr 3xcth I
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri tel
telinga
inga kanan
kanan 3 hari
hari,, nyeri
berdenyut hilang mbul. Keluar cairan (-), nyeri kepala (-), betuk pilek
(-). Pasien dikatakan sering mengorak telinga dengan coon bud sejak
lama
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 98, RR 20, Suhu 36,3
Status lokalis Auris dextra:
NT tragus (+), Nyeri Tarik auricular (+), MT intak, benjolan (-), vesicle (-),
OAE hiperemis, darah (+)
Thorax:
Tanggal 18-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. IL, 32 th
Diagnosis GERD, insomnia
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n PO sa
sanm
nmolol F 3x65
3x650m
0mg
g
PO lansoprazole 2x30mg ac
PO alprazolam 1x0,25 mg
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: pasien mengeluh
mengeluh nyeri
nyeri ulu ha sejak
sejak 1 mi
minggu
nggu yang
yang lalu.
lalu.
Mual muntah (-), demam (-). Pasien juga mengeluh dak bisa dur
Pemeriksaan
KU: sedang Fisik:

Kes: CM, GCS 4-5-6

TD 130/90, HR 80, RR 20, Suhu 36
Thorax:
EKG: sinus takikardi
Tanggal 18-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. Bas, 3 bulan, BB 8 kg
Diagnosis Dyspnea susp pneumoni
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n O2 nasa
nasall kanu
kanull 2 lpm
lpm
Konsul Sp.A:
IVFD D5 ½ NS 10 tpm makro
Inj Bactesin 3x300mg IV
Inj dexamethasone 2x1 mg IV
Fartolyn syr 3x2ml
Nebulisasi/12 jam : ventolin I + Flexode I + 4 ml Nacl 0.9%
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
dikeluhkan n dema
demam m 3 hari
hari SMRS, sesak 1 hari
hari,, batuk
darah 3 hari.
Pemeriksaan Fisik:
KU: sesak
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 110, RR 30, Suhu 36,7
Thorax: retraksi (+)
p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh +/+, wh -/-
Tanggal 18-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Tu, 44 th
Diagnosis DM hiperglikemi
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an IVFD
IVFD NNaC
aCll 0
0.9
.9%
% loa
loadi
ding
ng 500
500 cc

Inj novorapid 20 U sliding scale

Cek GDS/8jam
Po mecobalamin 3x500mg
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh lamas,
lamas, mual
mual muntah
muntah 2 hari
hari.. Mun
Muntah
tah 2x
dalam sehari. Nyeri perut (+), Badan terasa panas. Sesak (-)
RPD: DM
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 130/90, HR 120, RR 18, Suhu 36
Thorax:
GDS: high
GDS post loading NaCl : 480 mg/dl
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien An. AK, laki-laki, 3 th
Diagnosis Fever
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an Pa
Pamo
moll ssup
uppp 160
160 mg exextr
tra
a
Diazepam supp 10 mg
KIE: diazepam supp untuk di rumah apabila kejang
Jaga suhu tubuh anak dak terlalu nggi untuk mencegah kejang
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien demam
demam 2 hari,
hari, riwayat
riwayat serin
sering
g kejan
kejang
g saat p
panas.
anas.
kejang (-), diare (-), batuk pilek (-). BAK BAB normal
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
HR 82, RR 22, Suhu 39
Thorax:

Tanggal 19-6-2020
Diagnosis Supercial Injury of hand and wrist
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan He
Hec
cng
ng luk
luka
ATS inj (skin test) 1500 IU
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien post terkena
terkena seng p
pada
ada jempol
jempol tangan
tangan kiri
kiri sa
saat
at
sedang membetulkan rumah. Seng berkarat. Darah (+), Nyeri (+), ma
rasa (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/90, HR 88, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Status lokalis digi I (s) :

Vulnus laceratum 3 cm
Darah (+), bone exposed (-), nyeri tekan (+), edema (-)
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn Ra, 51 th
Diagnosis Afasia susp stroke dd SOL, HT
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n O2 nasa
nasall kanu
kanull 2 lpm
lpm
IVFD RL 10 tpm
Inj ondansentron 3x4 mg IV
Inj mecobalamin 1x1 gr UV
Po amlodipine 1x5mg
Pasang DC
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
dikeluhkan
uhkan dak
dak sad
sadar
ar dan d
dak
ak respon
respon bicara
bicara sejak
pukul 15.00. Sebelumnya pasien mual muntah 2 hari, dan mengeluh
pusing. Bicara sebelumnya normal. Tidak ada kelamahan kaki dan
tangan sebelumnya.
RPD: tumor cerebri temporal dextra sudah operasi di RSPAD Gatot
Subroto
Pemeriksaan Fisik:

KU: gelisah
Kes: apas, GCS 3-X-5
TD 160/100, HR 93, RR 21, Suhu 37,2
Thorax:
Status neurologis: dak ada lateralisasi
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien tn. WK, 25 th
Diagnosis GEA
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20 tpm
PO aapulgite 2 tab/BAB (max 12 tab/hari)
PO Scopma plus 3x1 tab
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh h mual m
muntah
untah berkal
berkali-kal
i-kali.
i. BAB ca
cair
ir sehari
sehari
> 5x. lender (-), darah (-). Pasien mengeluh badan nggreges dan lemas
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 90/60, HR 100, RR 18, Suhu 37,3
Thorax:
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Fi, 23 th
Diagnosis Headache
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO as
asam
am mefe
mefena
nama
matt 3x5
3x500
00mg
mg
PO Tablet tambah darah 1x1 tab
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh h pusin
pusing
g keliyengan
keliyengan.. Tida
Tidak
k berputar,
berputar, mual
(+), muntah (-). Pasien sedang menyusui.

Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 113/70, HR 73, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Am, 64 th
Diagnosis Retensi urine
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Da
ata Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan Pema
Pemassang
angan DC
Kontrol poli urologi sesuai jadwal
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh BAK
BAK dak lancer
lancer sejak
sejak si
siang.
ang. P
Pasien
asien
riwayat BPH dengan pengobatan, belum di operasi
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 160/110, HR 83, RR 18, Suhu 36,2
Thorax:
Abdomen: at, BU (+) N, mpani, soepel, NT suprapubik (+), VU kesan
penuh
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. HK, 62 th
Diagnosis TB paru, Anemia susp CKD
Tindakan Medis -
Isi
Isi Dat
Data
aPPen
enat
atal
alak
aksa
sana
naan
an IVFD
IVFD Na
NaCl
Cl 0,9%
0,9% 12 tpm
tpm ((tr
tran
ansf
sfus
usii sset
et))
Inj omeprazole 1x40mg IV
PO vit B6 1x1 tab

OAT dilanjutkan
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh
h lemas
lemas,, kedua ka
kaki
ki ben
bengkak.
gkak. M
Mual
ual muntah
muntah
(+), pasien dak mau makan. Riw TB paru, pengobatan OAT bulan ke I
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/70, HR 90, RR 20, Suhu 36
Thorax:
p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh +/+, wh -/-
Extremitas: akral hangat, sianosis –, ping oedema kedua extremitas
bawah
Tanggal 19-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn Ma, 70 th
Diagnosis HT, Closed fracture scaphoideum manus (s)
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO capt
captop
opri
rill 2
25
5 mg
mg S
SLL ext
extra
ra
Po amlodipin 1x10mg
Imobilisasi
Kontrol poli Sp.OT
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien post jatuhjatuh dari
dari motor.
motor. Nyeri
Nyeri pada
pada tangan
tangan k
kiri.
iri.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 200/100, HR 70, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Status lokalis region manus (S):

Nyeri gerak (+), ROM terbatas karena nyeri
Rontgen manus (S): Fracture schapoideum

Tanggal 20-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. WTH, 33 th
Diagnosis Asma
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an Ne
Nebubuli
lisa
sasi
si ve
vent
ntol
olin
in 1 amp
amp + ex
exo
ode
de 1 amp
amp
PO salbutamol 3x4mg
PO melprednisolone 2x4mg
Po N-aselsistein 3x200 mg
PO cerizine 1x10mg
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh sesak
sesak nafas
nafas sejak
sejak kem
kemarin,
arin, m
membera
emberatt hari
ini. RPD: asma, kambuh bila hawa dingin
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 130/90, HR 90, RR 24, Suhu 36
Thorax: retraksi (-)
p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh +/+, wh +/+
Tanggal 20-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. AR, 51 th
Diagnosis Psoriasis, melena
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n Pa
Pasi
sien
en meno
menola lak
k ruju
rujuk
k
PO lansoprazole 2x30mg ac
Po sucralfat syr 3x10cc
PO asam tranexamat 3x500mg
PO domperidone 1x10mg
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluhh nyeri p
perut,
erut, mual
mual muntah
muntah 3 hari.
hari. Muntah
Muntah
darah (-), mutah hitam (-). Pasien juga mengeluh BAB hitam 3 hari,
sebelumnya sering BAB hitam hilang mbul
RPD: psoriasis
RPO: melprednisolone
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 140/90, HR 90, RR 20, Suhu 36,7
Kepala: konjungva mata hiperemis, normocephal, anemis -, ikterik -,
sianosis –


Thorax:
Skin ake seluruh tubuh
Tanggal 21-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Su, 60 th
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO on
onda
dans
nsen
entr
tron
on 3x
3x2m
2mg g
PO antasida 3x1 tab ac
Po omeprazole 2x20mg ac
Obat oral dari Sp.PD dilanjutkan
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh h nyeri p
perut
erut bagian
bagian ul
ulu
u ha, mu
mual
al (+)
(+),, dak
sampai muntah. Makan hanya bisa sedikit-sedikit sejak 1 minggu
RPD: HT
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 156/87, HR 76, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Tanggal 21-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn Su, 48 th
Diagnosis Closed acture humerus dextra
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan Pas
Pasang
ang spal
spalk
k
IVFD RL 20 tpm
Inj ceriaxone 1 gr IV
Inj asam tranexamat 3x500mg IV
Persiapan operasi
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
KLL motor
motor vs motor
motor sekitar
sekitar 20 m
menit
enit yang
yang lal
lalu.
u.

Nyeri pada lengan kanan atas, bengkak, perdarahan akf. Kesemutan

(-), jari-jari masih bisa digerakkan.
Pemeriksaan Fisik:
KU: kesakitan
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 100/70, HR 76, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Status lokalis humerus (D)

Perdarahan akf, deformitas (+) angulasi, krepitasi (+), ROM terbatas
karena nyeri, pulsasi arteri radialis (+), hipoestesi (-)
Rontgen humerus D ap/lat:

Fracture segmental os humerus 1/3 medial dextra
Tanggal 23-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Mas, 62 th
Diagnosis PPOK, dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n IVFD
IVFD NaCl
NaCl 0,9%
0,9% 20 tpm
tpm
Nebul ventolin/8jam
PO caps batuk 3x1
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluhkan
hkan se
sesak
sak sejak
sejak 3 hari. B
Batuk
atuk kering
kering 3 hari
hari..
Demam (-). Nyeri ulu ha (+), mual (+), muntah (-). Pasien mengaku
mempunyai riwayat merokok lama
RPD: PPOK, HT
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 140/100, HR 86, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh +/+


Tanggal 23-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Dar, 65 th
Diagnosis Stroke, AF
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n IVFD
IVFD NaCl
NaCl 0,9%
0,9% 18 tpm
tpm
Inj mecobalamin 1x1 gr IV
Inj cicoline 2x500mg IV
PO digoxin 1x0,25 mg
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh h jatuh ssetelah
etelah m
makan
akan.. Kaki da
dan
n tangan
tangan kiri
lemas mendadak. Bibir mencong ke kiri. Mual (-), muntah (-), nyeri
kepala (-), dada berdebar (-), sesak (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 128/90, HR 102, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
c/ S1S2 ireguler, pulsus decit (+), efusi -, gallop -. Murmur –
Kekuatan motoric ext atas 555/222

Parese N. VII pe sentral
EKG: AF
Tanggal 23-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Sam, 56 th
Diagnosis Fever
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n IVFD
IVFD NaCl
NaCl 0,8%
0,8% 20 tpm
tpm
Inj ondansentron 3x4mg IV (jika mual muntah)
Inj paracetamol 3x1 gr (jika suhu > 38,5)
PO paracetamol 3x500mg (jika suhu 37,6-38,5)
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh badan
badan terasa
terasa p
panas,
anas, nggreg
nggreges
es sejak
lebaran. Pasien sudah berobat namun dak membaik. Mual muntah (-),

batuk (-), sesak (-), diare (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 138/93, HR 85, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Tanggal 23-6-2020
Diagnosis Snake bite
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an Pa
Pasi
sien
en meno
menola
lak
k raw
rawat
at iina
nap
p
Inj ATS 1500 iU (skin test)
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
post tergigit
tergigit ular
ular pada jari
jari tanga
tangan
n kiri pukul
pukul 09.00.
09.00.
nyeri (+) seper pegal, bengkak (-). Ular warna kuning
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/90, HR 72, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Status lokalis digi II manus sinistra:

Oedem (-), hiperemis (-), bite marks (+)
Tanggal 23-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Rah, 50 th
Diagnosis Vulnus laceratum
Isi Da
Data P
Pe
enatalaksanaan Jahit lu
luka


PO amoxicillin 3x500mg (3 hari)
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
post terkena
terkena cangkul
cangkul papada
da jari kelingk
kelingking
ing tan
tangan
gan kiri.
kiri.
Bengkak (-), perdarahan akf (+), nyeri (+), kebas (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: kesakitan
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 100/70, HR 76, RR 20, Suhu 36,6
Thorax:
Status lokalis digi V manus sinistra:

Darah (+), hipoestesi (-), vulnus laceratum (+)
Tanggal 23-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Rol, 75 th
Diagnosis HIL inkarserata sinistra
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an IVFD
IVFD Na
NaC;
C; 0,9%
0,9% 16 tpm
tpm ttra
rans
nsfu
fuse
se set
set
Saran pasang NGT
Konsul Sp.B : rujuk
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh muntah
muntah darah
darah 3x sejak semala
semalam.
m. BAB (-) 3
hari. Kentut (-) 3 hari. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan di lipat
paha kiri. Awalnya benjolan dapat keluar
keluar masuk, namun sekarang
benjolan dak bisa masuk kembali. Seap makan muntah.
RPD: hernia inguinalis lateralis D, sudah operasi
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/60, HR 82, RR 20, Suhu 36
Thorax:

Benjolan +- 3 cm, BU (+)

Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Sdr. RA, 21 th
Diagnosis Fever
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20 tpm
Inj paracetamol 3x1 gr (jika demam > 38,5)
PO paracetamol 3x500mg (jika demam 37,6-38,5)
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh demam
demam 5 hari.
hari. Sudah
Sudah berobat
berobat namun
namun
demam naik lagi. BAB BAK normal. Batuk pilek (-), nyeri tenggorokan (-),
diare (-), nyeri BAK (-), mual muntah (-), sesak (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 77, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Sdr. RM, 18 th
Diagnosis CKR + mulple vulnus ekskoriasi + hematoma periorbita (S)
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n IVFD
IVFD NaCl
NaCl 0,9%
0,9% 20 tpm
tpm
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien post jatuh
jatuh dari
dari motor
motor saat
saat membonceng
membonceng.. Nyeri
Nyeri
kepala (+), sempat pingsan. Mual muntah (-), nyeri perut (-). Pasien
dak ingat kejadian.
Pemeriksaan Fisik:
KU: lemah
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 130/80, HR 84, RR 20, Suhu 36
Hematoma periorbita (S)


Tanda fraktur (-), vulnus ekskoriasi mulple
Thorax:
Extremitas: akral hangat, sianosis –, tanda fraktur (-)
Rontgen cranium ap/lat : normal
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Tar, 79 th
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO an
anta
tasi
sida
da 3x
3x1
1 tab
tab ac
PO domperidone 3x10mg (jika mual muntah)
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri per
perut
ut bagian
bagian ulu
ulu ha ssejak
ejak 3 hari.
hari.
Mual (+) dak sampai muntah. Nyeri dada (-), berdebar (-). Pasien
mengaku sering telat makan
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 140/91, HR 90, RR 18, Suhu 36,6
Thorax:
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Te, 56 th
Diagnosis Tonsillis bakterialis
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO as
asam
am mefe
mefena
nama
matt 3x5
3x500
00mg
mg
PO amoxicillin 3x500mg (5 hari)
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluhh nyeri ssaat
aat men
menelan.
elan. Su
Sulit
lit makan.
makan. Min
Minum
um
air puh juga terasa nyeri. Demam (-), mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup

Kes: CM, GCS 4-5-6

TD 115/89, HR 88, RR 20, Suhu 37
Leher:
deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
tonsil hiperemis (+), detritus (+)
Thorax:
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Nn. Dina, 20 th
Diagnosis Faringis, fever
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an Pa
Pasi
sien
en meno
menolalak
k raw
rawat
at iina
nap
p
PO domperidone 3x10mg
Po antasida 3x 2 cth ac
PO amoxicillin 3x500mg
PO vit C 1x250mg
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh h badan p
panas
anas naik
naik turu
turun
n 1 minggu.
minggu. Nyeri
Nyeri
kepala berputar, mual, badan lemas, nafsu makan menurun. Pasien
riwayat pulang dari Jakarta 1 bulan yang lalu.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 110/80, HR 77, RR 20, Suhu 37,1
Thorax:
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. So, 64 th
Diagnosis Susp tetanus, paraparese
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n O2 nasa
nasall kanu
kanull 4 lpm
lpm

IVFD RL 16 tpm
Drip diazepam 10 mg dalam RL 500 cc -> 16 tpm
Inj ceriaxone 1x2gr IV
Saran rujuk
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien demamdemam nggi 2 hari,
hari, 1 hari yang lalu
lalu mengelu
mengeluh
h kaku
selutuh tubuh. Pasien mengatakan post menginjak paku di kaki kiri 16
hari yll, 2 hari yll terinjak paku di kaki kanan. Kedua kaki dak bisa
digerakkan.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 145/88, HR 78, RR 20, Suhu 37,1
Kepala: trismus (-), normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –
Thorax:
Kekuatan motorik ext atas 555/555
Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Mah, 55 th
Diagnosis HT urgency, Inkonnensia urine
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO capt
captop
opri
rill 2
25
5 mg
mg S
SLL ext
extra
ra
IVFD Asering + drip neurosanbe 1 amp 10 tpm
PO irbesartan 1x150mg
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh dak
dak bis
bisa
a mena
menahan
han k
kencing
encing sejak 4 hari.
hari.
Kencing 3-4x dalam sehari. Riwayat jatuh disangkal. Nyeri punggung (-),
mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 190/100, HR 80, RR 20, Suhu 36
Thorax:


Tanggal 24-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Ras, 57 th
Diagnosis HT urgency + UAP + vergo
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 8 tpm
tpm
Inj dipenhidramin 3x10mg IV
PO captopril 25mg SL extra
PO betahisne mesylate 3x6 mg
PO ISDN 5 mg extra
PO miniaspi 160mg extra
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri da
dada
da hil
hilang
ang m
mbul
bul sejak
sejak 1 bu
bulan.
lan.
Pusing berputar, bertambah bila menggerakkan kepala. Dada berdebar
kadang-kadang. Sesak (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 77, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
c/ S1S2 ireguler, efusi -, gallop -. Murmur –
EKG: sinus aritmia, ST depresi V2-V6
Tanggal 25-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Sa, 87 th
Diagnosis HT urgency + dyspepsia + vergo
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n IVFD
IVFD Nacl
Nacl 0,9%
0,9% 10 tpm
tpm
PO captopril 25 mg SL extra

PO dipenhidramin tab 3x25 mg

Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh h mual mmuntah
untah sebany
sebanyak
ak 4x har
harii ini. Pasien
Pasien
hanya makan 1x. nyeri kepala (+) terasa berputar. Nyeri ulu ha (+0,
sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-)
RPD: HT dak terkontrol
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 190/120, HR 82, RR 20, Suhu 36
Thorax:
Tanggal 25-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Su, 65 th
Diagnosis CKR
Isi
Isi Da
Data
ta Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an He
Hec
cng
ng luk
luka
a ke
kepa
palla 3 ja
jahi
hita
tan
n
Observasi 6 jam
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien post kecelak
kecelakaan
aan sa
saat
at mengendar
mengendarai
ai motor.
motor. Pa
Pasien
sien
dak ingat kejadian. Nyeri kepala (+), mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 169/100, HR 98, RR 20, Suhu 37
Vulnus laserasi (+) region parietal dextra
Hematoma (-), os nasal dak ada krepitasi
Leher: cervical spine stabil, deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Thorax: pergerakan nafas simetris, tanda fraktur costae (-)
Extremitas: akral hangat, sianosis –, sensibilitas baik
Rontgen cranium ap/lat: normal

Tanggal 25-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Is, 29 th
Diagnosis G2P1A0 uk 38 minggu dengan KPD + oblique
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD RL 20 tpm
Konsul Sp.OG:
Inf RL 20misoprostol
Induksi tpm 25mcg/vag/6jam tab 1 seri 1
Obs his djj ap 6 jam
Cefadroxil 2x500mg
Movasi SC emergency
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
hamil anak
anak ke 2, usia
usia kehamilan
kehamilan 338
8 mingg
minggu.
u. Pasien
Pasien
mengeluhkan keluar air dari jalan lahir pukul 20.00, banyak, warna
jernih, dak berbau. Kenceng-kenceng (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 100, RR 20, Suhu 36
Kepala: normocephal,
Leher: deviasi anemis
trakea (-), -, ikterikKGB
pembesaran -, sianosis
(-) –
Thorax:
Abdomen: TFU 30 cm, DJJ 128x/menit, his +
Genitalis: VT pembukaan 1 cm, kepala hodge 1 oblique
Tanggal 25-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. M.F, 39 th
Diagnosis Supercial injury, fracture clavicula 1/3 medial sinistra
Tindakan Medis -
Isi Da
Data P
Pe
enatalaksanaan Rawat
wat lu
luka
Pasang elasc bandage
Saran ke poli Sp.OT
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien post KLLKLL tunggal,
tunggal, ttergeli
ergelincir
ncir saat
saat mengendar
mengendarai
ai
motor. Nyeri pada bahu kiri, bengkak. Nyeri kaki dan tangan (-), nyeri
kepala (-), pingsan (-), mual muntah (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 90, RR 20, Suhu 36


Thorax: edema bahu kiri (+)
Rontgen clavicula S : fracture clavicula 1/3 medi

medial
al sinistra
Tanggal 25-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Lu, 17 th
Diagnosis HNP torakal
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan IVFD
IVFD Rl 20 tpm
tpm
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri pa
pada
da pu
punggun
nggung g dan bahu
bahu kiri
kiri +- 4
bulan, pasien sudah berobat namun dak membaik. Jika batuk dan
bernafas punggung terasa sakit. Riw jatuh (-), sesak (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 120/80, HR 90, RR 20, Suhu 36
Thorax: bahu tampak asimetri
Rontgen vertebrae cervical-thoracal AP/lat: penyempitan celah

ce lah sendi
thorakal VI-VII
Tanggal 26-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Ur, 54 th
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi
Isi D
Dat
ata
a Pen
Penat
atal
alak
aksa
sana
naan
an PO domp
dompererid
idon
onee3
3x1
x10m
0mgg
Po omeprazole 2x20mg ac
Po sanmol forte 3x650mg
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
mengeluh nyeri
nyeri per
perut
ut bagian
bagian ulu
ulu ha ssejak
ejak pukul
pukul
23.00. Terasa sesak di dada. Mual muntah (-). Pasien sudah sering
mengalami gejala seper ini. BAB BAK normal. Dada berdebar (-), nyeri

menjalar (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 129/98, HR 78, RR 20, Suhu 37
Thorax:
Tanggal 26-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Sul, 62 th
Diagnosis Vergo
Tindakan Medis -
Isi
Isi Data
Data Pe
Pena
nata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n PO una
unaririzi
zine
ne 2x5m
2x5mg
g
PO betahisne mesylate 3x12 mg
PO ondansentron 3x2mg
Isi Data
Data Ringkasan
Ringkasan Penyaki
mengeluh
h pusin
pusing
g berputar
berputar sejak pukul
pukul 03.00.
03.00. Pasien
Pasien
terbangun karena merasa mual. Muntah 1x di IGD. Pusing dirasa
bertambah parah bila duran. Pasien juga merasa sering haus dan
sering kencing malam hari.
Pemeriksaan Fisik:
KU: cukup
Kes: CM, GCS 4-5-6
TD 117/75, HR 71, RR 20, Suhu 36,7
Thorax:
GDS: 133 mg/dl
Tanggal 26-6-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. SR, 33 th
Diagnosis DOA
Tindakan Medis -
Isi
Isi Da
Data
ta Pena
Penattal
alak
aksa
san
naan
aan RJ
RJP
P 5 si
sikl
klus
us

Inj epinephrine 1 mg IV (2x)

Rawat jenazah
Isi Data
Data Rin
Ringkasan
gkasan Penyakit
Penyakit Anamnesis:
Anamnesis: Pasien dibawa
dibawa kel
keluarga
uarga d
dengan
engan keadaa
keadaan
n dak bernafas.
bernafas.
Awalnya pasien mengeluh sesak
Pemeriksaan Fisik:
KU: meninggal
TD dak terdeteksi
Nadi caros dak teraba
Nafas –
Pupil midriasis maksimal
Keluar busa dari hidung
EKG: asystole
Tanggal
Isi Data Dasar Pasien
Diagnosis
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan
Isi Data Ringkasan Penyakit
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal


Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis
Tanggal
Diagnosis
Tindakan Medis

PDF Isi Borang Igd Juni DL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PDF Isi Borang Igd Juni DL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur –

Extremitas: akral hangat, sianosis –

Leher: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur –

Pasien juga mengeluh

Inj ranidine 2x50mg IV

Leher: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

GDS: 373 mg/dl

PO ondansentron 3x2mg prn mual muntah

p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Extremitas: akral hangat, sianosis –

Inj ranidine 2x50mg

GDS sck: High

Pasien menolak rawat inap

Kes: CM, GCS

Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –

Status lokalis region genu (S)

Rontgen Genu S AP/lat : dak tampak tanda fraktur

PO zinc 1x20mg (10 hari)

Isi Data Dasar Pasien Tn. FM, 30 th

Rontgen manus sinistra AP/lat

Abdomen: at, BU (+) N, mpani, soepel

Diagnosis CHF, HT, DM

EKG: ST elevasi v1-2

Inj ondansentron 3x4mg IV

Isi Data Dasar Pasien Ny. SH, 49 th

Isi Data Dasar Pasien Ny. TW, 30 th

Status lokalis digi III manus D

Rontgen manus dextra ap/lat: fraktur phalang proximal manus (D)

Abdomen: TFU 30 cm, his (-), djj 130x/menit

Abdomen: at, BU (+) N, mpani, soepel

Inj omeprazole 40mg/24jam IV

Kes: CM, GCS 4-5-6

EKG: ST depresi lead V2-V4

Inj cicolin 2x500mg IV

Thorax: Jejas (-)

Status lokalis region femur dextra:

Rontgen femur D ap/lat

Inj mecobalamin 1x1 gr IV

Diagnosis Colic ureter

Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –

RPO: Harnal, meormin, mecobalamine, spironolactone, digoxin,

EKG: ST depresi lead II, III, avF, V4-V6

Kes: CM, GCS 4-5-6

Reex grasp (-)

PO zinc syr 1x20mg (10 hari)

Rontgen BOF supine/LLD

Kes: CM, GCS 4-5-6

EKG: sinus takikardi

Inj novorapid 20 U sliding scale

Status lokalis digi I (s) :

Status lokalis region manus (S):

Rontgen manus (S): Fracture schapoideum

Leher: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Skin ake seluruh tubuh

Nyeri pada lengan kanan atas, bengkak, perdarahan akf. Kesemutan

Status lokalis humerus (D)

Rontgen humerus D ap/lat:

Abdomen: at, BU (+) N, mpani, soepel

Kekuatan motoric ext atas 555/222

batuk (-), sesak (-), diare (-)

Status lokalis digi II manus sinistra:

PO asam mefenamat 3x500mg