Borang Portofolio Kasus Kegawat Daruratan

Topik : Insect Bite

Tanggal (kasus) : 13 Maret 2019 Presenter : dr. Hanik LN
Tanggal Presentasi : April 2019 Pendamping : dr. Lisyati
Tempat Presentasi : RSUD dr. Soeratno Gemolong, Sragen
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka √
□ Diagnostik √ □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa √ □ Lansia □ Bumil
Deskripsi : Wanita, 72 th, seluruh tubuh digigit ± 30lebah
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan kegawatdaruratan insect bite
Bahan Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus √ □ Audit
Cara Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi √ □ E-mail □ Pos
Data Pasien : Ny. S, 72 tahun No. Registrasi : 091413
Nama Klinik: IGD RSUD dr.Soeratno Gemolong Telp : -
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien datang dengan keluhan tersengat lebah ± 1 hari SMRS. Pasien merupakan rujukan dari
PKM Tanon. Awal mula tersengat lebah saat pasien hendak mencari kayu bakar, pasien tidak
menyadari ada rumah lebah di bawah dekat kayu, lalu tiba-tiba pasien diserang ±30 lebah
dan menyengat bagian muka, punggung, perut, serta kedua lengan pasien. Pasien lalu datang
ke bidan dan diberikan asam mefenamat serta metilprednisolon lalu pasien mual dan muntah.
Karena tidak merasa mendingan, pasien lalu datang ke PKM Tanon dan dirawat di sana
selama 1 hari. Saat dirawat di PKM Tanon keluhan pasien sedikit mereda, namun muncul
keluhan lain berupa BAB cair 4x sehari. Demam (-). Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+),
pusing (+), nyeri di daerah bekas gigitan serangga (+). BAK dbn.
Terapi yang telah diberikan di PKM Tanon  infus RL 20 tpm, inj. Ranitidine 1 amp
2. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Kencing Manis (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit ginjal (-)
Riwayat operasi sebelumnya (-)
3. Riwayat Keluarga :
Riwayat alergi dalam keluarga disangkal
4. Riwayat Sosial-Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai pengepul kayu bakar. Pasien tinggal bersama suaminya. Biaya
pengobatan dengan BPJS PBI.
5. Pemeriksaan Fisik:
1. Status Generalis
 Keadaan Umum: Composmentis GCS 15 (E4V5M6)
 Tanda-Tanda Vital:
TD: 140/90, N: 88 x/menit, reguler
RR: 20 x/menit, t: 37℃ , SpO2: 96 %
 Keadaan Tubuh:
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : Sianosis (-), kering (-)
Hidung : Discharge (-/-)
Leher : Nyeri tekan (-), pembesaran nnll. (-)
Thoraks :
Cor: I: Ictus cordis tak tampak
P: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm dari LMCS
P: Konfigurasi jantung dalam batas normal
A: Bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)
Pulmo: I: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
P: Stem fremitus kanan = kiri
P: Sonor seluruh lapangan paru
A: Suara Dasar Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : I: Datar
 A: Bising usus (+) normal
P: Timpani (+)
P: Nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba membesar
Ekstremitas : Superior Inferior
Pucat : -/- -/-
Oedema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Capp. Refill : <2”/<2” <2”/<2”
PF Lokalis
Muka: Oedem di bagian hidung (+), makula eritem pipi (+)
Punggung: Makula Eritem dan papul eritem (+)
Lengan Atas: Makula Eritem (+)
6. Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12.3 gr % 12-14
Hematokrit 33 % 37-43
Leukosit 9.600 /mm3 5.000-10.000
Eritrosit 4.2 juta/mm3 4-5
Trombosit 169.000 /mm3 150.000-400.000
Gula Darah Sewaktu 120 mg/dl < 160
(GDS)
7. Penatalaksanaan:
Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Metilprednisolone 62.5 mg/12 jam
 Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
 Inj, Paracetamol 500 mg/8 jam
 Po. Sucralfat syr 3xC I
 Po. Molagit tab 3x2 tab kp/jika mencret

Konsul dr. Hendy, Sp.B:

  Terapi lanjut
 Masuk bangsal

Foto Pasien:
Punggung Lengan Atas
 Tanggal Problem/Dx Subjektif Objektif Terapi
14 Maret 2019 Insect Bite Nyeri di bekas gigitan KU:  IVFD RL 20 tpm
(+), bengkak di bekas Kesadaran Composmentis  Inj. Metilprednisolone 62.5 mg/12 jam
gigitan serangga (-), TTV:  Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
mual (+), muntah (-). TD: 140/90 mmHg  Inj, Paracetamol 500 mg/8 jam
BAB cair (+) 1x. N: 84 x/menit
 Po. Sucralfat syr 3xC I
RR: 20 x/menit
 Po. Molagit tab 3x2 tab kp/jika mencret
t: 37 ℃

15 Maret 2019 Insect Bite Nyeri di bekas gigitan KU:  IVFD RL 20 tpm
(+), bengkak di bekas Kesadaran Composmentis  Inj. Metilprednisolone 62.5 mg/12 jam
gigitan serangga (-), TTV:  Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
mual (-), muntah (-). TD: 140/90 mmHg  Inj, Paracetamol 500 mg/8 jam
BAB cair (-). N: 86 x/menit
 Po. Sucralfat syr 3xC I
RR: 20 x/menit
 Po. Molagit tab 3x2 tab kp/jika mencret
t: 36.7 ℃
Tanggal Problem/Dx Subjektif Objektif Terapi
16 Maret 2019 Insect Bite Keluhan (-) KU:  IVFD RL 20 tpm
Kesadaran Composmentis  Inj. Metilprednisolone 62.5 mg/12 jam
TTV:  Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
TD: 140/90 mmHg  Inj, Paracetamol 500 mg/8 jam
N: 80 x/menit
 Po. Sucralfat syr 3xC I
RR: 20 x/menit
 Po. Molagit tab 3x2 tab kp/jika mencret
t: 36.5 ℃
Program BLPL
 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI INSECT BITE

Insect bite (gigitan serangga) adalah kelainan akibat dari gigitan atau sengatan
serangga yang disebabkan oleh reaksi terhadap toksin atau alergen yang dikeluarkan
artropoda penyerang. Serangga penggigit tersebut menyebabkan efek negatif pada
makhluk hidup yang terkena sengatnya.1 Sinonim termasuk bedbug bite, bee sting,
black widow spider bite, brown recluse bite, flea bite, honey bee or hornet sting, lice
bite, mite bite, scorpion bite, spider bite, wasp sting, yellow jacket sting.2
Insect bite (gigitan serangga) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
cukup besar saat ini terutama rentan terhadap bayi dan anak-anak. Insect bite ini
disebabkan oleh filum Artropoda kelas Insekta. Gigitan serangga dapat menunjukkan
masalah yang serius, karena beberapa faktor yaitu reaksi alergi berat (anafilaksis).
Reaksi ini tergolong tidak biasa karena dapat mengancam kehidupan dan membutuhkan
pertolongan darurat. misalnya reaksi racun oleh gigitan atau sengatan serangga, racun
dari lebah, tawon, atau semut api. Faktor yang lain juga bisa menyebabkan infeksi virus
dan parasit yang ditularkan melalui nyamuk. Akibat dari gigitan serangga bisa
menimbulkan gejala klinis yaitu : bengkak, merah, dan rasa gatal pada area yang digigit.
Apabila kulit yang terinfeksi digaruk, dengan garukan yang kuat bisa menyebabkan
infeksi sekunder lagi yaitu selulitis.1,3-4
Pencegahan pada gigitan serangga juga dibutuhkan yaitu penangkal insekta (insect
repellents). Akan tetapi, penangkal insekta yang digunakan ini berbeda dengan
insektisida, penangkal ini tidak membunuh insekta, tapi mencegah gigitan ataupun
sentuhan pada kulit. Efektifnya penangkal ini karena nontoksik, nonalergen, noniritan,
tidak merusak pakaian, mudah digunakan dan murah.5

ETIOLOGI
Insekta termasuk bagian dari artropoda. Dimana insekta terdiri dari :3,4
a. Anoplura (misal : Lice/kutu), ada 2 spesies yaitu Phthirius pubis dan Pediculus
humanus,
b. Coleoptera (terdapat 5 famili yang memproduksi bahan kimia yang dapat
menyebabkan inflamasi, yaitu : Meloidae (misal : kumbang), Staphylinidae,
Coccinellidae, and edemeridae)
c. Diptera (misal : lalat)
d. Hemiptera ( hama )
e. Hymenoptera ( lebah dan tawon )
f. Lepidoptera ( kupu-kupu dan ngangat )
g. Siphonaptera ( kutu/fleas ).
Beberapa contoh masalah serius yang diakibatkan oleh gigitan atau serangan
serangga diantaranya adalah : 6
1. Reaksi alergi berat (anaphylaxis). Reaksi ini tergolong tidak biasa, namun dapat
mengancam kehidupan dan membutuhkan pertolongan darurat.
2. Reaksi racun oleh gigitan atau serangan tunggal dari serangga. Serangga atau
laba-laba yang menyebabkan hal tersebut misalnya :
 Laba-laba janda (widow) yang berwarna hitam
 Laba-laba pertapa (recluse) yang berwarna coklat
 Laba-laba gembel (hobo)
 Kalajengking
3. Reaksi racun dari serangan lebah, tawon, atau semut api.
4. Reaksi kulit yang lebar pada bagian gigitan atau serangan.
5. Infeksi kulit pada bagian gigitan atau serangan.
6. Penyakit serum (darah), sebuah reaksi pada pengobatan (antiserum) digunakan
untuk mengobati gigitan atau serangan serangga.
7. Infeksi virus. Infeksi dari nyamuk dapat menyebarkan virus West Nile kepada
seseorang, menyebabkan inflamasi pada otak (encephalitis).
8. Infeksi parasit. Infeksi dari nyamuk dapat menyebabkan menyebarnya malaria.
 Bedbug - Black Body louse Flea Fly Kissing bug
close-up widow
spider

II.

Dust mite Mosquito, Wasp Insect stings Brown Black

adult and allergy recluse widow
feeding on spider spider
the skin

III.

Stinger Flea bite - Insect bite Insect bites Head louse, Head louse -

removal close-up reaction - on the legs male female

close-up

IV.

Head louse Lice, body Body louse, Crab louse, Pubic louse- Head louse
infestation - with stool female and female male and pubic
scalp (Pediculus larvae louse
humanus)

V.

Gambar 1. Beberapa Macam Insekta7

PATOGENESIS
Gigitan atau sengatan serangga menyebabkan luka kecil. Kemudian, lesi yang
terjadi menyebabkan sistem imun tubuh bekerja sebagai respon terhadap benda asing
yang masuk (dalam hal ini gigitan atau sengatan serangga) dengan mengeluarkan
antibodi. Hipersensitivitas yang terjadi pada lesi terhadap kulit akibat gigitan atau
sengatan serangga melalui mediatornya yang disebut immunoglobulin E (IgE). Akibat
reaksi tersebut bisa memberikan rasa gatal dan effloresensi berupa papul, nodul dan
vesikel biasanya timbul +48 jam setelah gigitan atau sengatan tersebut. Manifestasi
tersebut merupakan suatu reaksi delayed hypersensitivity (type IV cell-mediated
immunity) melalui antigen selama gigitan tersebut.3
Sebuah gigitan atau sengatan dapat menyuntikkan racun (bisa) yang tersusun
dari protein dan substansi lain yang mungkin memicu reaksi alergi kepada penderita.
Gigitan serangga juga mengakibatkan kemerahan dan bengkak dilokasi yang tersengat.4
Sengatan dan saliva adalah suatu komponen yang kompleks dari gigitan
serangga yang menyebabkan luka kecil. Reaksi awal yang berperan pada reaksi adalah
histamin, serotonin, formic acid atau kinin. Selanjutnya terjadi perlambatan reaksi yang
merupakan manifestasi tipikal dari respon imun dari host terhadap alergen protein-
aceous.8
Misalnya gigitan dari lebah, tawon, penyengat, dan semut api adalah bagian dari
Hymenoptera. Gigitan atau sengatan dari mereka dapat menyebabkan reaksi yang cukup
serius pada orang yang alergi terhadap mereka. Kematian yang diakibatkan oleh
serangga 3-4 kali lebih sering dari pada kematian yang diakibatkan oleh sengatan ular.
Lebah, tawon, dan semut api berbeda-beda dalam menyengat.6
Ketika lebah menyengat, dan melepaskan seluruh alat sengatnya, pada saat
menyengat, lebah tersebut mati ketika proses menyengat itu terjadi. Seekor tawon dapat
menyengat berkali-kali karena tawon tidak melepaskan seluruh alat sengatnya setelah ia
menyengat. Sedangkan semut api menyengatkan racunnya (bisanya) dengan
menggunakan rahangnya dan memutar tubuhnya. Mereka dapat menyengatkan racun
(bisa) berkali-kali.6

GAMBARAN KLINIS
Gejala dari gigitan serangga bermacam-macam dan tergantung dari berbagai
macam faktor yang mempengaruhi. Gejala sangat tergantung pada jenis serangga dan
individu. Kebanyakan gigitan serangga menyebabkan kemerahan, bengkak, nyeri, dan
gatal-gatal di sekitar area yang terkena gigitan atau sengatan serangga tersebut.5,9
 Kulit yang terkena gigitan bisa rusak dan terinfeksi jika daerah yang terkena
gigitan tersebut terluka. Urtikaria papular juga bisa terjadi sementara. Gatal sebagai
petanda, dan lesi 1-4 mm urtikaria papul eritemaatous. Lesi sering terasa gatal dan
terdapat ekskoriasi papul karena garukan akibat gatal. Jika luka tersebut tidak dirawat,
maka akan mengakibatkan peradangan akut.6
Rasa gatal dengan bintik-bintik merah dan bengkak, sesak napas, dan pingsan
merupakan gejala dari reaksi yang disebut anafilaksis. Ini juga diakibatkan karena alergi
pada gigitan serangga. Gigitan serangga juga mengakibatkan bengkak pada tenggorokan
dan kematian karena gangguan pernafasan.6

Gambar 2a. Makula Eritematous. 2b. Papul Eitematous.2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap untuk melihat eosinofil, khususnya jika pasien
demam dan dicurigai terjadi infeksi bakteri sekunder. Juga dapat dilakukan tes tusuk
dengan alergen tersangka. Tes serologi dapat membantu untuk diagnosis arthropod-
borne disease.3
B. Pemeriksaan Histologi
Biopsi untuk preparat histologi dapat memberikan informasi gigitan dan
sengatan artropoda yang memproduksi a wedge-shape infiltrat perivaskular yang
banyak terdapat limfosit dan eosinofil. Reaksi gigitan bulla sebagai inflamasi
subepidermal.8 Pada urtikaria papular, terdapat edema pada dermis papilar yang
prominen dan infiltrat eosinofil pada inflamasi kronik perivaskular.10
DIAGNOSIS
Diagnosis awal gigitan serangga selain anamnesa juga dilakukan
pemeriksaan fisis yaitu inspeksi, palpasi pada kulit. Serta adanya riwayat gigitan
serangga sebelumnya penting untuk diketahui. Adanya gambaran klinis, seperti gatal,
bengkak ataupun rasa terbakar, dan lesi 1-4 mm urtikaria papul eritematous. Lesi sering
terasa gatal dan terdapat ekskoriasi papul karena garukan akibat gatal.8

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari insect bite adalah
1. Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi
terhadap Sarcoptes scabiei var, hominis. Sarcoptes scabiei termasuk filum
Arhtropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima, super famili Sarcoptes. Kelainan
kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi juga oleh
penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang disebabkan oleh sensitisasi terhadap
sekreta dan eksreta tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah
infestasi.11,12

Gambar 3. Skabies di daerah tangan13

Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul,
vesikel, urtika, dan lain-lain. dengan garukan dapat timbul erosi, akskoriasi,
krusta, dan infeksi sekunder.11-12
 2. Urtikaria adalah reaksi vaskular dikulit akibat bermacam-macam sebab,
biasanya ditandai dengan edema setempat yang cepat timbul dan menghilang
perlahan-lahan, berwarna pucat dan kemerahan, meninggi di permukaaan kulit,
sekitar nya dapat dikelilingi halo. Keluhan subyektif biasanya gatal, rasa
tersengat atau tertusuk.14

Gambar 4. Allergic urticaria on the shin induced by an antibiotic13

Angioedema ialah yang mengenai lapisan kulit yang lebih dalam daripada dermis,
dapat di submukosa, atau di subkutis, juga dapat mengenai saluran napas, saluran cerna,
dan organ kardiovaskular.14
Psikis dalam hal ini tekanan jiwa dapat memacu sel mass atau langsung
menyebabkan peningkatan permaebilitas dan vasodilatasi kapiler. Ternyata hampi
11,5% penderita urtikaria menunjukkan gangguan psikis.14

TERAPI
Keberhasilan pengobatan tergantung pada hubungan faktor etiologi pada setiap
individu walaupun secara umum mengikuti standar pengobatan. Terapi langsung yang
sering digunakan untuk mengatasi gatal dan infeksi sekunder. Gatal adalah keluhan
primer dari gigitan serangga.6
Terapi topikal yang terdiri dari mentol, phenol, atau camphor mungkin diberikan
untuk penanganan awal, dapat juga diberikan antihistamin oral seperti diphenyhidramin
25-50 mg untuk mengurangi rasa gatal. Histamin meningkatkan permaebilitas kapiler
dan ini merupakan efek sekunder terhadap pembuluh darah kecil. Akibatnya protein dan
cairan plasma keluar ke ruangan ekstrasel dan menimbulkan udem. Efek ini jelas
disebabkan oleh peranan histamin reseptor H 1. Antihistamin bermanfaat untuk
mengobati reaksi hipersensitivitas atau keadaan lain yang disertai penglepasan histamin
endogen berlebihan.15
Topikal steroid mungkin juga sangat membatu untuk reaksi yang sensitif
terhadap gigitan tersebut. Pasien dengan gigitan yang banyak dan reaksi berat dapat
dianjurkan istirahat total dan diberikan steroid sistemik dosis sedang. Infeksi sekunder
dapat dikontrol dengan pemberian terapi topikal dan antibiotik oral.5
Pencegahan pada gigitan serangga juga dibutuhkan yaitu penangkal insekta
(insect repellents). Dimana penangkal insekta ini berbeda dengan insektisida, penangkal
ini tidak membunuh insekta, tapi mencegah gigitan ataupun sentuhan pada kulit.
Efektifnya penangkal ini karena nontoksik, nonalergen, noniritan, tidak merusak
pakaian, mudah digunakan dan murah.5
Iinsect repellents yang sangat efektif adalah diethyltoluamide (DEET). Selain
dari itu, juga terdapat dimethyl phthalate, dymethylcarbate, ethyl hexanediol,
butopyronoxyl (indalone) dan benzyl benzoate. Kombinasi 2 atau 3 dari penangkal
insekta dapat lebih efektif dibandingkan hanya satu.5

KOMPLIKASI
Gigitan serangga adalah variabel tergantung pada faktor. Akibat dari sengat atau
gigitan serangga adalah bengkak, merah, dan rasa gatal pada area yang digigit. Bahkan
dapat terjadi gangguan pernafasan, pingsan dan bahkan kematian, tergantung dari racun
(bisa) akibat sengatan. Kulit akan terinfeksi apabila daerah yang tersengat serangga di
garuk berkali-kali maka akan terjadi peradangan gigitan yang mengakibatkan suatu
kondisi yang disebut selulitis.1
 DAFTAR PUSTAKA

1. Karmen. Insect Bites. 2006. [cited 17 Maret 2019]. Available from:

http://www.fkuii.insectbites7
2. Perez E. Insect Bite and Stings. 2006. [cited: 18 Maret 2019]. Available from:
http://www.umm.edu/ency/article/000033.htm
3. Elston DM. Insect Bite. 2007. [cited: 20 Maret 2019]: Avalaible from:
http://www.emedicine.com/derm/topic467.htm
4. Wilson DC, King LE. 1999. Arthropod Bites and Stings. Dermatology in General
Medicine 5th Volume II. New york: McGraw-Hill. p.2685-91.
5. Moschella SL, Hurley HJ. 1992. Dermatology 3rd ed. Philadelphia: WB. Saunders
Company. p.1971.
6. Rohmi N. Insect Bites. 2006 [cited: 20 Maret 2019]. Available from:
http://www.fkuii.insectbites7
7. Duldner JE. Insect Bites and Stings. 2007. [cited: 22 Maret 2019]. Available from:
http://www.medlineplus
8. Elston DM. 2003. Bites and Stings, Dermatology 1st ed. London: Mosby. p.1333-4.
9. Johnson and Johnson Consumer Companies, Inc. Insect Bites. 2008. [cited: 22
Maret 2019. Available from:
http://www.johnson&johnson.com/itch_insect_bite.jsp.htm
10. Burns DA. 1998. Diseases Caused by Arthropoda and Other Noxious Animals.
Rook’s Textbook of Dermatology 7th Volume II. London: Blackwell Science. p.33.
11. Handoko RP. 2003. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Indonesia: Bagian Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin FK UI. p.119-20.
12. Habif TP. 2004. Clinical Dermatology A Color Guide to Diagnosis and Therapy 4 th
ed. London: Mosby. p.497-500.
13. Wikimedia Foundation, Inc. Scabies. 2008. [cited: 23 Maret 2019]. Avalaible from:
http://en.wikipedia.org/wiki/Scabies
14. Aisah S. 2003. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Indonesia: Bagian Ilmu Penyakit
Kulit dan Kelamin FK UI. p.153.
15. Sjamsudin U, Dewoto HR. 1998. Histamin dan Antialergi, Farmakologi dan
Terapi. Indonesia: Bagian Farmakologi FK UI. p.249-52.