Morning Report

Senin, 11 Juli 2022

Daftar Pasien Divisi Otologi (13-19 Juni 2022)
No Nama RM Tanggal DX Rencana
Masuk
1 AP 00867208 04/07/2022 Fistula Retroaurikula AD + Susp OMSK Tympanomastoidektomi
Maligna AD
Tanggal masuk : 4 Juli 2022
Nama : AP
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Keluhan Utama : Demam
Telaah : Os merupakan pasien rujukan dari RSUD Sultan Sulaiman oleh dr.
Budi Mulyana, Sp. THT-KL. Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 jam
SMRS. Demam dirasakan sepanjang hari. Os juga mengeluh nyeri pada belakang
telinga kanan yang dirasakan menjalar hingga ke bagian leher dan bagian frontal.
Keluhan dirasakan os sejak 2 minggu lalu dan semakin memberat dalam 2 hari ini.
Os mengaku keluhan ini sudah dialami sejak 6 tahun yang lalu, tetapi nyeri hilang
timbul, os mengaku sebelum ke RSUP HAM belakang telinga kanan bengkak dan
keluar nanah serta darah. Riwayat telinga berair disangkal, riwayat batuk dan pilek
disangkal, riwayat keluhan pusing berputar disangkal.
• RPT : OMSK AD
• RPO dari RSUD Sultan Sulaiman
o Inj Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
o Inj Ranitidine 1amp / 12 jam
o Inj Ondansentron 1 amp/ 8 jam
o Inj Tramadol 2 amp drip
o Inj Ketorolac 30 mg / 8 jam
o Inj Gabapentin 1 x 300 mg
o Paracetamol 4 x 500 mg
 Pemeriksaan THT
Telinga Kanan Kiri
Status Presens (04/07/2022)   Daun Telinga Normal Normal
TD : 120/90 mmhg
Sagging,
HR : 82x/I Liang Telinga Lapang
sekret (-)
RR : 18x/I Membran
Sulit dinilai Intak
Temp : 39,5 Timpani
Spo2 : 99% (Room air) Retroaurikula Fistula (+), Pus (+)
Hidung Kanan Kiri
Cavum Nasi Lapang Lapang
Septum Nasi Deviasi (-)
Konka Inferior Eutrofi Eutrofi

Tenggorok
  Orofaring Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1

clear, stridor (-)

Airway
 Pemeriksaan Hasil Rujukan Unit
Hemoglobin 13,1 13 – 18 g/dl
Leukosit 22.000 4000 – 11.000 /µL
Trombosit 279.000 150.000 – 450.000 /µL
Laboratorium MCV 86 81-99 fl
(04/07/2022) MCH 30,5 27-31.0 pg
MCHC 35,3 31-37 g/dl
Tes Fungsi Ginjal
Ureum 24 19 – 44 mg/dl
Kreatinin 0,64 0.6-1.1 mg/dl
Elektrolit
Natrium 124 135-155 mEq/L
Kalium 4,1 3.6 - 5.5 mEq/L
Klorida 93 96 -106 mEq/L
Rapid test Antigen Negatif
Rontgen Thorax AP :
4/07/2022
Posisi asimetris. Inspirasi cukup.
Jantung ukuran tidak membesar.
Aorta baik. Mediastinum superior
tidak melebar. Trakea di tengah.
Kedua hilus tidak menebal. Tidak
tampak infiltrat maupun nodul pada
kedua paru. Sinus kostofrenikus dan
diafragma baik. Tulang-tulang dan
jaringan lunak baik.

Kesimpulan : Tidak tampak kelainan

radiologis pada jantung dan paru.
CT SCAN Mastoid:
5/07/2022

Kesimpulan :
Mastoiditis kronis kanan
dengan kolesteatoma disertai
massa retroaurikular kanan,
DD/: abses. Pneumoensefal
regio temporalis kanan. Kista
retensi pada sinus maksillaris
bilateral, DD/: mukokele.
Diagnosa: Fistula Retroaurikula AD + Susp OMSK Maligna AD

Terapi:
• IVFD RL 20 gtt/i
• Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Inj Metronidazole 500 mg/8 jam
• Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
• Inj Ketorolac 30 mg/8 jam
• Paracetamol 3 x 500 mg

Rencana : Tympanomastoidektomi
Follow Up (05/07/2022)
S : Demam (+), Nyeri di belakang telinga kanan (+)
O : TD : 120/80 mmHg
HR : 84x/I
RR : 18x/I
Temp : 38,5
SpO2 : 99% room air
Telinga Kanan Kiri
DT Normal Normal
LT Sagging, sekret (-) Lapang
MT Sulit dinilai intak
Retroaurikula : Fistula (+), Pus (+)
A : Fistula Retroaurikula AD + Susp OMSK Maligna AD
P:
• IVFD RL 20 gtt/i
• Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Inj Metronidazole 500 mg/8jam
• Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
• Inj Ketorolac 30 mg/8 jam
• Paracetamol 3 x 500 mg
Follow Up (06/07/2022)
S : Demam (+), Nyeri dibelakang telinga kanan (+)
O : TD : 120/80 mmHg
HR : 84x/I
RR : 18x/I
Temp : 38,1
SpO2 : 99% room air
Telinga Kanan Kiri
DT Normal Normal
LT Sagging, sekret (-) Lapang
MT Sulit dinilai intak
Retroaurikula : Fistula (+), Pus (+)
A : Fistula Retroaurikula AD+ Susp OMSK Maligna AD
P:
IVFD RL 20 gtt/i
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj metronidazole 500 mg/8jam
Inj ranitidin 50 mg/12 jam
Inj ketorolac 30 mg/8 jam
Paracetamol 3 X 500 mg

 Konsul Interna Nefro untuk advice terapi dan Raber dengan Natrium : 124 mEq/L
Jawaban Interna Nefro :
Dx : Hiponateremi Normoosmolar Normovolume + Fistula Retroaurikula AD +
Susp OMSK Maligna
Th /
• Substitusi Na : 1 fls 3 % 10 gtt/i
• ACC Raber dengan dr. Radar, Sp. PD – KGH

Dx : Hiponateremi Normoosmolar Normovolume + Fistula Retroaurikula +

Susp OMSK Maligna
Follow Up (07/07/2022)
S : Demam (-), Nyeri dibelakang telinga kanan (+)
O : TD : 130/70 mmHg
HR : 86x/I
RR : 20x/I
Temp : 37,5
SpO2 : 98% (Room air)

Telinga kanan kiri

DT Normal Normal
LT Sagging, sekret (-) Lapang
MT Sulit dinilai intak
Retroaurikula : Pus (-), Fistula (+)
A : Fistula Retroaurikula AD + Susp OMSK Maligna AD
P:
-IVFD RL 20 gtt/i
-Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
-Inj Metronidazole 500 mg/8jam
-Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
-Inj Ketorolac 30 mg/8 jam

Hasil kultur Bakteri dengan resistensi (07/07/2022) :

Tidak ada pertumbuhan bakteri

R/ Menunggu hasil lab post Substitusi Na : 1 fls 3 % 10 gtt/I

Follow Up (08/07/2022)
S : Demam (-), Nyeri di belakang telinga (+), Nyeri kepala (+)
O : TD : 130/80mmHg
HR : 86x/I
RR : 18x/I
Temp : 37,2
SpO2 : 99 % Room air

Telinga kanan kiri

DT Normal Normal
LT Sagging, sekret (-) Lapang
MT Sulit dinilai intak
Retroaurikula : Pus (-), Fistula (+)
Lab post substitusi NaCl 3% (8/7/2022) : Na :131 mEq/L

A : Fistula Retroaurikula AD + Susp OMSK Maligna

P: IVFD RL 20 gtt/i
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Metronidazole 500 mg/8jam
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Inj Ketorolac 30 mg/8 jam
Follow Up (09/07/2022)
S : Demam (-), Nyeri di belakang telinga (+), Nyeri kepala hilang timbul (+)
O : TD : 120/70mmHg
Hr : 82x/I
RR : 16x/I
Temp : 37,4
SpO2 : 99 % Room air

Telinga kanan kiri

DT Normal Normal
LT Sagging, sekret (-) Lapang
MT Sulit dinilai intak
Retroaurikula : Pus (-), Fistula (+)
A : Fistula Retroaurikula AD + Susp OMSK Maligna AD
P: IVFD RL 20 gtt/i
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Metronidazole 500 mg/8jam
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Inj Ketorolac 30 mg/8 jam