SPINAL CORD INJURY

LAPORAN KASUS
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 56 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa loleng 1 RT 003
MRS : 1.29-03-2020
2.03-03-2020
Rekam Medis : 079049
SURVEY PRIMER(29-03-2020)

Airway:Paten ,Collar neck

Breathing:Bernafas spontan,RR:26x/menit,SpO2:99%

Circulation:perdarahaneksternal(-), sianosis(-),TD: 140/80

mmHg nadi:85x/menit, CRT <2 detik, akral hangat(+/+)

Disability:GCS:E4V5Mx,refleks pupil(+/+), refleks

cahaya(+/+),Suhu: 36,4ºC ,Spine board(imobilisasi)

Exposure:-
29-09-2020
 Keluhan utama:tidak bisa menggerakkan kedua tangan dan
kedua kaki

 Riwayat penyakit sekarang: kedua tangan dan kedua kaki

tidak dapat digerakkan setelah kecelakaan, kejadian ini terjadi
1 jam sebelum masuk RS.pasien terjatuh dari motor dengan
posisi terduduk. Pingsan(-) ,kejang(-) ,muntah(-), keluar darah
dari hidung dan telinga(-).
 Riwayat AMPLE
A: Alergi(-)
M:obat yang di konsumsi(-)
P :riwayat hipertensi(-),riwayat DM(-)
L:nasi ,1 jam sebelum kejadian
E:terjatuh dari motor ke jalanan beraspal
Status Generalisata

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5Mx
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,4ºC
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Kepala :
Simetris, krepitasi(-),hematom(-)

Mata :
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor(diameter 2 mm), refleks cahaya (+/+)

Hidung:
Sekret (-/-), krepitasi(-),deformitas (-)
 Leher :
JVP (5-2) cmH2O,nyeri tekan (+)

 Thorax :
◦ Inspeksi: Simetris,jejas(-)
◦ Palpasi: VFkanan=kiri, krepitasi(-)
◦ Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru kanan-kiri
◦ Auskultasi: Vesikular (+) normal, ronki (-), whezzing (-).
 Abdomen
◦ Inspeksi: flat , jejas(-)
◦ Auskultasi : Bising usus (+)
◦ Palpasi: soepel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba, massa (-), defans muskular (-)
◦ Perkusi: Timpani

◦ Ektremitas :akral hangat+/+, oedem(-/-),kekuatan

motoris(0/0,0/0),Sensoris(-/-,-/-)
Pemeriksaan Fungsi Motorik
KANAN KIRI
Gerakan - -
- -
Kekuatan 0 0
0 0

Refleks Patologi(-)
Laboratorium (29-02-2020)
HEMATOLOGI HASIL
Hemoglobin 11,5
Eritrosit 4,19
MCV 81,1
MCH 27,4
MCHC 33,9
Hematokrit 34
Leukosit 8.800
*Granulosit 80,4
*Limfosit 13,9
*Monosit 5,7
Trombosit 183.000
Natrium 144
Kalium 5,3
Chlorida 104
Foto Skull AP/Lat (29-02-2020)
Kesan:-Tulang-tulang intak
-Spondylosis cervicalis
Foto Cervical AP/Lat(29-02-2020)
Kesan:-Tulang-tulang intak
-Spondylosis cervicalis
Diagnosis
 Tetraplegi ec.spinal cord injury

Tatalaksana
• O2 via nasal kanul 3 lpm
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Kortikosteroid:Metilprednosilone(30mg/KgBB)1600mg/IV
bolus
• Analgetik: Ketorolac 1 amp/IV
• Antagonis H2:Ranitidin 1 amp/IV

 RENCANA:Rujuk Pasien Menolak

 Pasien meminta pulang(pulang paksa)
03-03-2020

Keluhan utama:tidak bisa buang air kecil

Riwayat penyakit sekarang: tidak bisa buang air

kecil sejak 3 hari sebelum masuk RS, luka di bokong
hal ini baru di ketahui 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, BAB(-) sejak 3 hari. 3 hari yang lalu pasien
riwayat terjatuh dari motor sehingga tidak dapat
menggerakkan kedua tangan dan kaki, pasien
langsung di bawa ke IGD RSU Dayaku Raja,
kemudian pasien meminta untuk pulang paksa.
Status Generalisata

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5Mx
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
Suhu : 37,1ºC
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Kepala :
Simetris, krepitasi(-),hematom(-)

Mata :
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor(diameter 2 mm), refleks cahaya (+/+)

Hidung:
Sekret (-/-), krepitasi(-),deformitas (-)
 Leher :
JVP (5-2) cmH2O,nyeri tekan (+)

 Thorax :
◦ Inspeksi: Simetris,jejas(-),pernafasan abdominal
◦ Palpasi: VF kanan=kiri, krepitasi(-)
◦ Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru kanan-kiri
◦ Auskultasi: Vesikular (+) normal, ronki (-), whezzing (-).
VIDEO

PERNAFASAN
ABDOMINAL
 Abdomen
◦ Inspeksi: flat , jejas(-)
◦ Auskultasi : Bising usus (+)
◦ Palpasi: soepel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba, massa (-), defans muskular (-)
◦ Perkusi: Timpani

◦ Ektremitas :akral hangat+/+, oedem(-/-),kekuatan

motoris(0/0,0/0),Sensoris(-/-,-/-)
ULCUS DECUBITUS
Sensoris
Pemeriksaan dalam

Rectal toucher:

Hasil:tonus sphincter ani (-), mukosa licin, ampula

recti berisi feses lunak,nyeri(-)

Handscoon:feses (+) kuning kecoklatan, darah(-),

lendir(-)
Laboratorium(03-03-2020)

HEMATOLOGI HASIL
Hemoglobin 10,9 (menurun)
Eritrosit 3,98
MCV 80,6
MCH 27,3
MCHC 34
Hematokrit 32
Leukosit 14.700 (meningkat)
*Granulosit 81,4
*Limfosit 7,4
*Monosit 10,9
Trombosit 133.000 (menurun)
Natrium 139
Kalium 5,0 (meningkat)
Chlorida 96
Glukosa sewaktu 124
SGOT 84 (meningkat)
SGPT 72(meningkat)
Ureum 105(meningkat)
Kreatinin 2,5 (meningkat)

Urin lengkap
Warna Kuning tua
Kekeruhan Keruh
PH 6,0
Berat jenis 1020
Blood +4
Protein +3
Nitrit +
Leukosit +1
EKG

Kesan :Sinus,HR:69x/menit,reguler
Foto thorax
Kesan:-Pneumonia bilateral
-Efusi pleura dextra
-Cardiomegaly
 DIAGNOSIS Tetraplegi ec.spinal cord injury
Raber :interna
TATALAKSANA
IGD Lab:
Hb:10,9(menurun)
• O2 via nasal kanul 3 lpm Leukosit:14.700(meningkat)
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Trombosit:133.000(menurun)
• Pasang kateter Kalium :5,0(meningkat)
• Pasang NGT SGOT:84(meningkat)
SGPT:72(meningkat)
• Ceftriaxone 1 gr/12 jam Ureum:105(meningkat)
• Inj Ketorolac 1 amp/8 jam/IV Kreatinin :2,5(meningkat )
• Inj.Ranitidin 1 amp /12 jam/IV
• Rawat Inap UL:blood(+4),Protein(+3)
Nitrit(+), Leukosit(+1)
RENCANA:Rujuk Sp.BS pro CT-Scan
--Pasien Menolak Foto Thorax:Pneumonia bilateral,
efusi pleura dextra,cardiomegaly
-
FOLLOW 04/03/2020 05/03/2020 06/03/2020
UP
S Bedah :Sulit gerak dan Bedah :Sulit gerak dan Bedah :Sulit gerak dan
nyeri di pinggang nyeri di pinggang nyeri di pinggang belakang
belakang belakang
Interna:sesak nafas
Interna:sesak nafas Interna:sesak nafas
o Kesadaran:Compos Kesadaran:Compos Kesadaran:Compos Mentis
Mentis Mentis TD:120/50 mmHg
TD:140/80 mmHg TD:190/140 mmHg N:70x/menit
N:80x/menit N:100x/menit RR:25x/menit(pernafasan
RR:26x/menit(pernafasan RR:27x/menit(pernafasan abdominal) T:36,5 C
abdominal) T:36,4 C abdominal) T:36,4 C
A Bedah:Spinal cord injury Bedah:Spinal cord injury Bedah:Spinal cord injury
+ulcus decubitus +ulcus decubitus +ulcus decubitus

interna: interna: interna:

-Pneumonia -HT Urgency -HT on treatment
-Efusi minimal pleura -Efusi minimal pleura -Pneumonia
dextra dextra -Efusi minimal pleura
-Acute kidney injury -Pneumonia dextra
-elevated liver enzyme -Acute kidney injury -Acute kidney injury
-elevated liver enzyme -elevated liver enzyme
 04/03/2020 05/03/2020 06/03/2020

P Bedah: Bedah: Bedah:

-O2 2-4 lpm -O2 2-4 lpm -O2 2-4 lpm
-IVFD NaCl 0,9% 20 tpm -IVFD NaCl 0,9% 20 tpm -IVFD NaCl 0,9% 20
-Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 -Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 tpm
jam/iv jam/iv -Inj.Ceftriaxone 1
-Inj Ranitidin 50 mg/12 -Inj Ranitidin 50 mg/12 gr/12 jam/iv
jam/iv jam/iv -Inj Ranitidin 50 mg/12
-Inj.Ketorolac 30 mg/8 -Inj.Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
jam/iv jam/iv -Inj.Ketorolac 30 mg/8
-Inj.Metilprednisolon 125 -Rawat luka /2 hari jam/iv
mg/8jam/iv Edukasi:rujuk –pasien -Rawat luka /2 hari
Edukasi:rujuk –pasien sementara menolak Edukasi:rujuk –pasien
sementara menolak sementara menolak
Interna:
Interna: -Farbion 1gr/24jam/iv Interna:
-Drip farbion dalam 500 -Inj.Citicolin 500 mg/12 -Farbion 1gr/24jam/iv
cc NaCl 0,9% 20 tpm jam/iv -Inj.Citicolin 500
-Inj.Citicolin 500 mg/12 -Curcuma 3x1 mg/12 jam/iv
jam/iv -Amlodipin 10mg1x1 -Curcuma 3x1
-Inj.Metronidazol 500 -Captopril 25mg -Amlodipin 10mg1x1
mg/8 jam/iv
FOLLOW UP 07/03/2020

S Bedah :Sulit gerak,nyeri di pinggang belakang,kesadaran

menurun

Interna:lemas, sesak, kesadaran menurun

O Kesadaran:Somnolen
GCS:E2V2Mx
TD:80/70 mmHg N:77x/menit
RR:25x/menit(pernafasan abdominal) T:36,4 C

A Bedah:Spinal cord injury +ulcus decubitus

interna:
-Community Acquired Pneumonia
-Efusi minimal pleura dextra
-Acute kidney injury
-elevated liver enzyme
 07/03/2020

P Bedah:
-O2 8 lpm Nrm
-IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
-Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
-Inj Ranitidin 50 mg/12 jam/iv
-rujuk RS lain
Edukasi keluarga pasien tentang keadaan pasien

Interna:
-Farbion 1 amp/24jam/iv
-Inj.Citicolin 500 mg/12 jam/iv
-Curcuma 3 x 1
-Amlodipin 100mg-tunda
-Post koreksi kalium dengan insulin novorapid 10 IU dalam
D40% 50cc
 05/03/2020 06/03/2020 0703/2020

Lab DR: DR: Jam 08:15

Hb:10.1(menurun) Hb:10 Natrium:142
Eritrosit:3,65(menurun) Eritrosit:3,57 Kalium:6,3(meningkat)
Hematokrit : Hematokrit:29 Chlorida:106
30(menurun) Leukosit:11.000
Leukosit:9.100 Trombosit:137.000 Jam 16:22
Trombosit:127.000(men Natrium :143
urun) Glukosa sewaktu:108 Chlorida:104
SGOT:31(meningkat) Kalium:7,7 (meningkat)
Natrium:139 SGPT:38(meningkat)
Kalium:3,7 Ureum :99(meningkat)
Chlorida :102 Kreatinin:1,0

Natrium :141
Kalium 5,5(meningkat)
Chlorida :
104(meningkat)
JAM

06.00 S:sesak nafas, penurunan kesadaran Inj.Ceftriaxone 1 gr/iv

O:GCS:E2V2Mx Inj.Ranitidin 50mg/iv
TD:85/40mmHg Inj. Ketorolac 30mg/iv
N:74x/menit Inj Citicolin 500mg/iv
RR:25x/menit O m. Curcuma 1 tab/oral
T:36,6 C

07.40 Cek GDS:121mg/dl

07.45 S:sesak nafas, penurunan kesadaran Vascon 0,07 mcg/KgBB

O:GCS:E2V2Mx Guyur NaCl 0,9%250cc
TD:85/40mmHg
N:85x/menit
RR:25x/menit
T:36,4 C
JAM
08.00 S:sesak nafas, penurunan kesadaran Vascon 0,05mcg/KgBB
O:GCS:E2V2Mx
TD:90/40mmHg
N:74x/menit
RR:25x/menit
T:36,6 C

11.45 S:sesak nafas, penurunan kesadaran Vascon 0,07 mcg/KgBB

O:GCS:E2V2Mx
TD:80/30mmHg
N:85x/menit
RR:25x/menit
T:36,4 C

13.00 S:sesak nafas, penurunan kesadaran Vascon 0,08 mcg/KgBB

O:GCS:E2V2Mx
TD:90/40mmHg
N:88x/menit
RR:22x/menit
T:36,5 C
JAM
17.00 S:sesak nafas, penurunan kesadaran Paracetamol 1 gr/iv
O:GCS:E2V2Mx
TD:120/50mmHg
N:98x/menit
RR:24x/menit
T:38 C

17.15 Hasil elektrolit terbaru: Insulin novorapid 10 IU dalam

Natrium :143 D40% 50cc,Cek GDS
Chlorida:104
Kalium:7,7 (meningkat)
17.33 S:henti nafas Pasien dinyatakan MOS
O:GCS:E1V1Mx
TD:tidak terukur
N:tidak teraba
Pupil midriasis total, refleks
cahaya(-),EKG:asistol
TERIMA
KASIH