dr. Riswan Joni, Sp.

B* Tika Fajar Wulandari**

ANAMNESIS Identitas Nama Umur Alamat Pekerjaan MRS

: Ny. Y : 51 tahun : Simpang III Sipin Mayang : Buruh : 30 Mei 2013

Keluhan Utama Perut terasa semakin membesar disertai nyeri sejak 1 bulan SMRS.

 4 bulan SMRS sering mengeluh nyeri perut kanan bawah, nyeri dirasakan terusmenerus. Perdarahan dari kemaluan (-). Pasien berobat ke RS Abdul Manap, dinyatakan menderita kista ovarium kanan dan di operasi di RS Abdul Manap oleh dokter kebidanan.

3 bulan SMRS kembali sering nyeri ulu hati menjalar ke perut kanan bawah dan ke perut sebelah kiri. Nyeri hilang timbul, mual (+), muntah (+). Berobat ke dokter kebidanan dan di USG,hasilnya normal dan diberi obat penghilang sakit. Tidak ada perubahan kembali berobat dirujuk ke dokter bedah dan di USG ulang, hasilnya ditemukan tumor sehingga di operasi.Hasil pemeriksaan jaringan yaitu tumor liposarkoma dan kemoterapi .

2 minggu setelah operasi perut semakin membesar serta nyeri. Badan lemas (+), nafsu makan menurun, demam (-). Nyeri perut bertambah, beberapa hari ini buang air besar cair > 5 kali sehari, jumlah air lebih banyak dari ampas, darah (-), lendir (+), mulas (+), mual (+), muntah (+), demam (-), pusing (+) sehingga pasien ke RSUD Raden Mattaher.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengeluh menderita penyakit yang sama sebelumnya (+) Riwayat operasi kista ovarium bulan Januari 2013 Riwayat operasi tumor bulan april 2013 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat menderita penyakit yang sama disangkal

KEADAAN UMUM Keadaan umum Kesadaran Nadi Pernafasan Suhu Tekanan Darah

: : : : : :

Tampak sedamg Compos mentis 82 x/menit 21 x/menit 36,2 C 130/80 mmHg

PEMERIKSAAN FISIK - Kepala : Bentuk mesocephal, simetris (+), deformitas (-), rambut hitam, tumbuh merata, tidak mudah rontok. - Mata : Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+), pergerakan mata ke segala arah baik. - THT : Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum ditengah, tulang baik, selaput lendir normal, epistaksis (-), Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik. - Mulut : Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), bau pernapasan khas (-). - Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), trakea ditengah, JVP (5-2) cmH2O, kaku kuduk (-)

- Dada : Bentuk dada normal, simetris kiri/kanan, spider naevi (-), retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), Sikatriks (-). Paru Paru :
Inspeksi : Statis, dinamis, simetris kanan/kiri, frekuensi pernafasan 21 kali/ menit, retraksi kosta (-) Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-) Perkusi : sonor lapangan paru kanan/ kiri Auskultasi : Vesikuler kedua paru, ronkhi (-/-), wheezing( -/-)

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis: tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis : Tempat: ICS 5 sejajar garis midclavicula sinistra, tidak kuat angkat, Thrill (-) Perkusi - Batas Jantung atas : ICS II sinistra - Batas jantung kanan : ICS IV linea midsternalis - Batas jantung kiri : ICS V linea mid klavikula sinistra 2 jari ke medial - Pinggang jantung : ICS III linea sternalis sinistra - Auskultasi : Bunyi jantung: Bunyi Jantung I dan II regulerMurmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Datar, benjolan (+), sikatriks (-), pelebaran vena kontralateral (-) Palpasi : Lunak, teraba benjolan di atas simpisis pubis, ukuran 15x10x5 cm konsistensi keras, tidak dapat digerakkan, nyeri (+). Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok costovertebra : (-/-) Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas Superior : edema (-/-), clubbing finger (-/-), palmar eritema (-/-), akral hangat Inferior : akral hangat, edema pretibial (-/-)

Hematologi: Darah Darah Rutin Rutin (30-5-2013) (5-6-2013) WBC : 9,0 103/mm3 WBC : 11,2 103/mm3 RBC : 4,4 106/ mm3 RBC : 3,39 106/ mm3 HGB : 12,1 g/dl HGB : 9,1 g/dl HCT : 38,0 % HCT : 28,1 % PLT : 269. 103/mm3 PLT : 237. 103/mm3 PCT : .205 % PCT : .187 % GDS : 97 mg/dl

Bilirubin total : 0,7 mg/dl Bilirubin direk : 0,3 mg/dl Bilirubin indirek : 0,4 mg/dl Protein total : 7,6 g/dl Albumun : 3,3 g/dl Globulin : 4,3 g/dl SGOT : 28 U/L SGPT : 17 U/L Ureum : 67,6 mg/dl kreatinin : 2,2 mg/dl GDS : 81 mg/dl

Pemeriksaan penunjang Hasil Patologi Anatomi (30-4-2013) Kesan: Well differentiated liposarkoma e/i Omentum Rontgen thorak Kesan: Normal

USG Hepar Kesan: Hepar normal, tak tampak metastase saat ini DIAGNOSA KERJA Post operasi laparatomi eksplorasi tumor intraabdomen

TATALAKSANA Bed rest IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit Injeksi ketorolak 30 mg drip dalam Ringer Laktat Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gram Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg New diatab 2 x 2 tablet
PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Tgl

Subjekif

Objektif

Assesment

Penatalaksanaan

Hasil lab
Darah Rutin -WBC : 9,0 103/mm3
- RBC -

30/5/13

- Perut terasa membesar - KU: sakit sedang dan nyeri - Kesadaran: CM

Post operasi laparatomi - Bed rest eksplorasi intraabdomen tumor

IVFD Ringer Laktat 20

- badan lemas,
- mual (+), muntah (+) - BAB cair > 5 kali

- TD: 130/80 mmHg

- Suhu: 36,2oC - Nadi: 82x/mnt

tetes/menit
Injeksi ketorolak 30 mg drip dalam Ringer Laktat Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gram Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg New diatab 2 x 2 tab

: 4,4 106/ mm3

HGB : 12,1 g/dl

- HCT : 38,0 % - PLT: 269. 103/mm3 - PCT : .205 % - GDS : 97 mg/dl

- RR: 20x/mnt

31/5/13

Pusing (+)

KU: sakit sedang

Post operasi laparatomi - Bed rest

Rencana:

Nyeri perut (+)

Badan lemas Mual (+)

Kesadaran: CM
TD: 130/80 mmHg Suhu: 36,2 c Nadi: 81x/mnt

eksplorasi
intraabdomen

tumor

IVFD Ringer Laktat 20

tetes/menit

Rontgen

thorak,

Injeksi ketorolak 30 mg drip dalam Ringer Laktat

DR,USG Hepar

Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gram

RR: 20x/mnt
-

Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg Ondansentron 3 x 4 mg drip New diatab 2 x 2 tab

1/6/13

- Badan lemas -

KU: sakit sedang

Post

operasi - Bed rest

- IVFD Ringer Laktat 20
tetes/menit - Injeksi ketorolak 30 mg drip dalam Ringer Laktat - Injeksi Ceftriaxone 1 x 2

- Bilirubin total :

0,7

- Mual (+)
- Pusing (+)

Kesadaran: CM
TD: 160/80 mmHg Suhu: 37c Nadi: 82x/mnt RR: 20x/mnt

laparatomi eksplorasi
tumor intraabdomen

mg/dl
- Bilirubin direk: 0,3 mg/dl - Bilirubin indirek : 0,4 mg/dl - Protein total : 7,6 g/dl - Albumin: 3,3 g/dl - Globulin: 4,3 g/dl

gram - Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg - Ondansentron 3 x 4 mg drip dalam RL - New diatab 2 x 2 tab

- SGOT: 28 U/L - SGPT U/L - Ureum: 67,6 mg/dl - kreatinin: 2,2 mg/dl : 17

- GDS
mg/dl

81

2/6/13

- Badan lemas - Mual (+) - pusing (+)

KU: sakit sedang Kesadaran: CM TD: 150/90 mmHg Suhu: 37c Nadi: 82x/mnt RR: 20x/mnt

Post operasi laparatomi - Bed rest eksplorasi intraabdomen tumor

- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit - Injeksi ketorolak 30 mg drip

- Rontgen thorak Kesan: Normal - USG Hepar Kesan: Hepar normal,

dalam Ringer Laktat

- Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gram - Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg - Ondansentron 3 x 4 mg drip dalam RL

tak tampak metastase

saat ini

3/6/13

- Badan lemas -Mual berkurang

- KU: sakit sedang - Kesadaran: CM - TD: 110/80 mmHg - Suhu: 37c - Nadi: 82x/mnt - RR: 20x/mnt

Post laparatomi eksplorasi

operasi - Bed rest

- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit - Injeksi ketorolak 30 mg drip dalam Ringer Laktat - Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gram - Injeksi Ranitidin 2 x 50

tumor

intraabdomen

mg
- Ondansentron 3 x 4 mg drip dalam RL - Antasida syr 3x1C

4/6/13

- Badan lemas

- KU: sakit sedang

Post

operasi - Bed rest

- IVFD Ringer Laktat 20
tetes/menit - Injeksi ketorolak 30 mg drip Laktat dalam Ringer

-Mual berkurang

- Kesadaran: CM
- TD: 130/80 mmHg - Suhu: 35,4c - Nadi: 81x/mnt - RR: 19x/mnt

laparatomi
eksplorasi intraabdomen tumor

- Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gram - Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg - Ondansentron 3 x 4 mg drip dalam RL - Antasida syr 3x1C

5/6//13

- Badan lemas -Mual berkurang

- KU: sakit sedang - Kesadaran: CM

Post laparatomi eksplorasi

operasi - Bed rest

- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit - Injeksi ketorolak 30 mg drip Laktat dalam Ringer

Darah Rutin WBC : 11,2 103/mm3 RBC : 3,39 106/ mm3 HGB : 9,1 g/dl HCT : 28,1 % PLT: 237. 103/mm3 PCT : .187 %

- nyeri perut kanan - TD: 110/70 mmHg (+) - pusing (+) - Suhu: 35,8c - Nadi: 84x/mnt

tumor

intraabdomen

- keluar darah dari - RR: 20x/mnt kemaluan (+)

- Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gram - Injeksi Ranitidin 2 x 50

mg
- Ondansentron 3 x 4 mg drip dalam RL - Antasida syr 3x1C - PRC 1 kolf

6/6/13

-pusing berkurang
- Mual (+)

-KU: sakit sedang

-Kesadaran: CM -TD: 130/80 mmHg -Suhu: 36,2c -Nadi: 84x/mnt -RR: 18x/mnt

Post
laparatomi eksplorasi

operasi - Bed rest

- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit - Injeksi ketorolak 30 mg drip dalam Ringer Laktat - Injeksi Ceftriaxone 1 x 2

tumor

intraabdomen

gram
- Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg - Ondansentron 3 x 4 mg drip dalam RL - Antasida syr 3x1C

7/6/13

-pusing (+)

- KU: sakit sedang - Kesadaran: CM - TD: 130/80 mmHg - Suhu: 36c - Nadi: 76x/mnt - RR: 20x/mnt

Post laparatomi eksplorasi

operasi - Bed rest

- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit - Injeksi ketorolak 30 mg drip dalam Ringer Laktat - Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gram - Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg - Ondansentron 3 x 4 mg drip dalam RL - Antasida syr 3x1C

tumor

intraabdomen

8/6/13

-nyeri perut kanan atas -Mual (-)

- KU: sakit sedang - Kesadaran: CM - TD: 130/80 mmHg - Suhu: 37c - Nadi: 82x/mnt - RR: 20x/mnt

Post

operasi - Bed rest

- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit - Injeksi ketorolak 30 mg drip dalam Ringer Laktat - Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gram - Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg - Ondansentron 3 x 4 mg drip dalam RL - Antasida syr 3x1C

laparatomi eksplorasi

tumor intraabdomen

9/6/13

-nyeri

KU:

sakit

Post

operasi - Bed rest

- IVFD Ringer Laktat
20 tetes/menit - Injeksi ketorolak 30 mg drip dalam

Pindah

ke

berkurang
-

sedang
Kesadaran: CM TD: mmHg Suhu: 35,9c Nadi: 81x/mnt RR: 20x/mnt 130/70

laparatomi
eksplorasi tumor intraabdomen

kebidanan

Ringer Laktat - Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gram - Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg - Ondansentron 3 x 4 mg drip dalam RL - Antasida syr 3x1C

ANATOMI LAPISAN PERITONEUM (OMENTUM)

Omentum (omenta) - Omentum mayus - Omentum minus

Fungsi omentum adalah: - Pelindung rongga abdomen - Gerakan omentum dimungkinkan karena gerakan peristaltik usus, gerakan diafragma dan perubahan posisi orang.

Liposarkoma adalah keganasan lemak dalam ruang jaringan ikat.

sel-sel

Liposarkoma muncul perlahan, membesar, tanpa rasa sakit, massa submukosa nonulserasi pada orang paruh baya, beberapa lesi tumbuh pesat dan menjadi ulserasi awal.

Insiden Liposarkoma umur 50-70 tahun Distribusi laki-laki = perempuan Insiden anak (5%) dan dewasa (20%) dari seluruh sarkoma jaringan lunak Jumlah kasus sarkoma jaringan lunak yaitu 2,5 kasus/juta penduduk, liposarkoma (7%) batang tubuh, ekstremitas bawah, kepala dan leher (biasanya leher dan pipi).

Etiologi tidak diketahui. kemungkinan melibatkan mesenkim. Tidak ada faktor lingkungan spesifik diidentifikasi. Tumor primer jarang Tumor sekunder metastasis organ sekitar

Distribusi terbagi tiga subtipe biologi yaitu: 1. Liposarkoma berdiferensiasi (atipikal) dan liposarkoma terdiferensiasi (liposarcoma berdiferensiasi baik sampai batas tumor yang lebih sulit dibedakan). 2. Liposarkoma mixoid/ liposarkoma sel bulat 3. Liposarkoma pleomorfik

Kecenderungan mengadakan agresi lokalinvasif, Tidak mengadakan metastase jauh. Lokasi: trunkus dan retroperitoneal. Ukurannya bisa sangat besar. Klasifikasi: Tipe adiposit menyerupai lipoma, tipe sklerosing dan tipe inflamasi. Dekade tiga dan empat.

Mengadakan metastasis Berjumlah 40% dari semua jenis liposarkoma. Makroskopik: tumor sangat besar. Histologi terdiri: sel uniform, sel mesenkim nonlipogenik primitif bulat/oval dengan berbagai jumlah cincin signet lipoblas, dalam stroma miksoid yang prominen. Cabang pembuluh darah seperti gambaran chicken wire umum ditemukan. Terjadi ekstremitas, biasanya di proksimal paha.

Sangat malingnant berisi pleomorfik lipoblas. Aktifitas mitosis sangat tinggi, perdarahan dan nekrosis sering terjadi Jumlah pleomorfik liposarkoma lebih rendah dari 5% dari semua liposarkoma dan umumnya usia lebih tua, Lokasi: pada jaringan lunak dalam ekstremitas. Metastasis dini paru. Pada tumor ini kemungkinan hidup 5 tahunnya hanya 20-30 % saja.

Protein fusi yang diciptakan oleh kelainan kromosom merupakan komponen kunci dari perkembangan kanker mesenkim. Kelainan kromosom 12q13 telah dikaitkan dengan perkembangan liposarkoma. Translokasi kromosom yang paling umum adalah FUS-CHOP gen fusi, yang mengkode faktor transkripsi yang diperlukan untuk diferensiasi adiposit.

Pasien dapat melaporkan hal-hal berikut: Teraba massa yang semakin membesar Penurunan fungsi (yaitu, berbagai gerakan) Kesemutan Pembesaran varises Kelelahan Nyeri perut Berat badan Mual Muntah

DIAGNOSIS BANDING

Lipoma Neurofibromatosis
Prosedur diagnostik pilihan liposarkoma biopsi. Pemeriksaan histologis dan imunohistokimia. Tes tambahan HDM2 (mouse duntuk membedakan liposarkoma dari neoplasma jinak lemak termasuk sarkoma lainnya. Pewarnaan sudan hitam atau minyak merah O noda umumnya cukup untuk diagnosis. S-100 - Hasil positif dalam sel lemak dan lipoblasts Alpha-1 antitrypsin- Hasil positif di histiocytomas berserat ganas Desmin - Hasil positif di leiomiosarkomas Mioglobin - Hasil positif di rhabdomiosarkomas

DIAGNOSIS

Eksisi lokal luas Radioterapi Kemoterapi Konsultasi dengan spesialis: Onkologi onkologi radiasi

Kelangsungan hidup dan kontrol lokal dikaitkan dengan subtipe tumoral. Tingkat ketahanan hidup 5 tahun untuk liposarkoma adalah: - liposarkoma baik 85-100% - myxoid liposarkoma 77-95% - liposarkoma pleomorfik 21-45% - liposarkoma sel bulat 13-55%.

PEMBAHASAN Anamnesis dengan keluhan perut bagian bawah yang semakin lama semakin membesar disertai nyeri yang dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. nyeri dirasakan terus-menerus. BB , nafsu makan , Keluhan dirasakan semakin berat serta buang air besar cair > 5 kali sehari, darah (-), lendir (+), buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien mempunyai riwayat operasi kista ovarium 4 bulan yang lalu dan tumor intra abdomen 1 bulan yang lalu. Pemeriksaan fisik conjungtiva anemis, teraba benjolan di atas simpisis pubis, ukuran 15x10x5 cm , konsistensi keras, tidak dapat , digerakkan, nyeri (+), perdarahan pervaginam.

Pemeriksaan patologi anatomi yaitu tumor liposarkoma yang berada pada lapisan omentum.
Keluhan nyeri perut bawah yang mengalami pembesaran, hal ini mungkin disebabkan karena ikut berperannya peritoneum parietal yang sensitif terhadap nyeri, temperatur, perabaan dan tekanan dan mendapat persarafan dari sarafsaraf segmental yang juga mempersarafi kulit dan otot yang ada di luarnya. Iritasi pada peritoneum parietale memberikan rasa nyeri lokal. Perlekatan dengan organ sekitar juga memperberat nyeri.

Nyeri perut yang terjadi pada pasien ini dicurigai berasal dari kista ovarium yang metastasis ke omentum, atau struktur omentum yang meliputi neoplasma agar tidak meluas ke organ lainnya. Neoplasma sekunder melibatkan omentum lebih umum daripada tumor primer. Banyak neoplasma telah terbukti melibatkan omentum yang lebih besar dengan penyebaran langsung, pembibitan peritoneal, atau menyebar hematologi. Metastasis tumor peritoneal paling sering berasal dari karsinoma ovarium, perut, pankreas, dan usus besar.

Pemeriksaan penunjang: rontgen torak dan USG hepar, CT-Scan Terapi yaitu: - tirah baring - Terapi simptomatik - konsul ke dokter spesialis kebidanan onkologi untuk dilakukan biopsi