BAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Tira
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Sri Mulyo RT 25
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
MRS : 25 September 2022 (23.20 WIB)
Follow up mulai tanggal 28 September 2022 / Hari rawat ke 1)

2. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari RSU Nurdin Hamzah datang ke IGD RSUD Raden
Mattaher Jambi dengan keluhan nyeri di bagian bawah perut yang
dirasakan memberat sejak ± 1 hari SMRS. Nyeri juga dirasakan pada ulu
hati. Nyeri dirasakan terus-terusan disertai perut tampak tegang, membesar
dan teraba keras.
Sejak usia 40 hari pasien dibawa oleh ibunya ke RS di Tungkal karena
keluhan pasien tidak menangis dan tidak BAB. Kemudian pasien
didiagnosis atresia ani dan dioperasi untuk membuat lubang anus, tetapi
semenjak operasi pasien tidak bisa mengontrol BAB nya jadi pasien
menggunakan popok hingga SMA. Hingga akhirnya setelah lulus SMA,
pasien memutuskan untuk operasi kolostomy karena perutnya yang
semakin terlihat membesar.
Awalnya, ± 2 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri bagian perut bawah,
kemudian nyeri dirasakan juga pada ulu hati. Nyeri dirasakan hilang
timbul dan seperti tertusuk-tusuk. Nyeri diperberat saat pasien bergerak
dan beraktifitas, membaik bila beristirahat. Selain nyeri, pasien juga
mengeluh demam (+) sejak 2 bulan, dalam 1 bulan pasien 2x demam dan

1
pasien belum meminum obat untuk mengobati demamnya, pasien hanya
beristirahat saja. Pasien sering merasa mual tetapi tidak muntah. Keluhan
sakit kepala (+), haid tidak lancer (+), lemas (+). BAB normal melalui
kantong kolostomy, berwarna coklat muda, kolostomy diganti 3-4x dalam
sehari. BAK normal. Perut dirasakan semakin membesar sejak 4 hari
terakhir disertai nafsu makan yang menurun.
± 1 hari SMRS, pasien mulai merasakan nyeri di bagian bawah perut dan
ulu hati. Perut tampak kembung dan membesar (+). Pasien juga sering
merasa mual, tetapi tidak muntah. Selanjutnya, nyeri diseluruh lapangan
perut pasien semakin memberat sejak ± 1 jam SMRS sehingga pasien
datang ke IGD untuk mendapatkan pengobatan.
Kemudian pasien didiagnosa post colostomy + susp. Ileus adhesi pada
tanggal 25 September 2022.

Riwayat Gizi:

a. Sebelum Sakit

Pasien memiliki alergi terhadap daging kambing dan sapi. Pasien

memiliki kebiasaan makanan yang teratur dan tepat waktu. Frekuensi
makan 2-3x/hari. Makanan yang dikonsumsi lengkap seperti nasi,
hewani, dan nabati dalam satu kali makan. Pasien sering
mengkonsumsi buah dan sayuran. Pasien juga mengaku jarang makan
mie instan. Konsumsi air putih perhari sebanyak ± 1 liter/hari.
Sebelum sakit, pasien tidak mempunyai masalah terhadap nafsu
makan. Pasien selalu menghabiskan makannya setiap jam makan.
Pasien juga sering minum susu bear brand 3x/hari.

b. Pada Saat Sakit

Nafsu makan pasien mulai menurun sejak pasien sakit (1 minggu

SMRS). Frekuensi makan pasien menurun menjadi 1-2x/ harinya, dan
tidak dihabiskan.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat hipertensi : Disangkal

b. Riwayat P. Jantung : Disangkal

c. Riwayat DM : Disangkal

d. Riwayat Asma : Disangkal

e. Riwayat Alergi : Alergi daging sapi dan kambing

f. R. Operasi : Operasi kolostomy (+) 2019, dan anoplasty .

Riwayat Penyakit Keluarga :

a. Riwayat hipertensi dikeluarga : disangkal

b. Riwayat DM dikeluarga : disangkal

c. Riwayat alegi dikeluarga : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

a. Pasien seorang ibu rumah tangga

b. Pasien tinggal bersama suaminya

3. Pemeriksaan Fisik

Data Antropometri :

a. BB estimasi = 49 Kg

b. TB estimasi = 161 cm -> Knee Height

c. LILA = 20,5 cm

BB (kg) = LLA terukur/25,7 x (TB (cm) – 100)) = 20,5/25,7 x (161-

100) = 20,5/25,7 x 61 = 48,65 Kg = 49 Kg

d. ULNA = 23,5 cm = 161 cm

e. Knee Height = 45 cm

3
 TB (cm) = 84,88 – (0,24 x U (th)) + (1,83 x knee height (cm))

= 84,88 – (0,24 x 25) + (1,83 x 45)

= 84,88 – 6 + 82,35 = 161,23 cm

f. Half Arm Span = 76 cm

TB (cm) = (1,35 x half arm span (cm)) + 60,1= (1,35 x 76) + 60,1

= 102,6 + 60,1 = 162,7 cm

IMT = BB/TB (m)2 = 49/(1,61)2 = 49/2,6 = 18,84 (Normal)

Tanda vital (27/10/2022)

TD : 100/60 mmHg

Nadi : 70x/menit, regular, kuat angkat.

RR : 18x/menit

Suhu : 36.2oC

Sp02 : 98%

Status Generalisata (22/07/2022)

KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
Kepala : Normocephal, jejas (-), hematom (-)
Mata : Edema palpebra (-/-), CA (-/-), SI (-/-), Pupil bulat,
isokor
(3mm/3mm)
Mulut : Pucat (-), bibir sianosis (-), kering (-)
Hidung ` : Deviasi septum (-), perdarahan (-)
Leher : Trakea ditengah, Perbesaran KGB (-)

Paru

4
 Inspeksi : Simetris (+/+), jejas (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ± 2 jari di ICS V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung (-), luka bekas operasi (+), Kolostomi (+)
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+)
Perkusi : Pekak pada 4 kuadran
Auskultasi : Bising usus (+)

Ekstremitas
Superior : Akral hangat, CRT <2 Detik, Edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, CRT <2 Detik, Edema (-/-)

1. Pemeriksaan Penunjang laboratorium

Laboratorium Darah Rutin (26/09/2022/ IGD/00.23 WIB)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12.2 (L) 13.4-15.5 g/dL
Hematokrit 34.4 (L) 34.5-54 %
Eritrosit 4.21 4.0-5.0 x 103/uL
MCV 81.8 80-96 fL
MCH 29.1 27-31 pg

5
 MCHC 35.5 32-36 g/dL
RDW 10.3 %
Trombosit 240 150-450 x 103/uL
PCT .131 (L) 0.150-0.400 %
MPV 5.46 (L) 7.2-11.1 fL
PDW 18.1 (H) 9-13 fL
Leukosit 10,7 (H) 4.0-10.0 x 103/uL
Kesan: Leukositosis

Laboratorium Glukosa darah, elektrolit, faal ginjal (26/09/2022/

IGD / 00.23 WIB)
Pemeriksaan Gula Darah Hasil Nilai Rujukan

GDS 94 <200mg/dl

Pemeriksaan Faal Ginjal Hasil Nilai Rujukan

Ureum 19 15-39 mg/dL
Creatinin 0.25 (L) 0.55 – 1.4 mg/dL

Pemeriksaan Elektrolit Hasil Nilai Rujukan

Natrium 138.2 135-147 mmol/L
Kalium 3.97 3.5 – 5.0 mmol/L
Chlorida 106.2 (H) 95 – 105 mmol/L
Calcium Ion ++ 1.23 (H) 1.00 – 1.15 mmol/L
Kesan: hiperklorida, hiperkalsemi

2. Diagnosa
Diagnosa Bedah : Post Colostomy + Susp. Ileus Adhesi
Diagnosa Gizi. : Risiko Gizi Kurang Pada Pasien Post Colostomy
+ Susp. Ileus Adhesi

3. Tatalaksana
a. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
b. Inj. Ceftriaxon IV 1 x 2 gr

6
 c. Inj. Omeprazol IV 2 x 1
d. Inj. Ketorolac 3 x 1 amp

FOLLOW UP

Follow Up
No Hari/Tgl S O A P Asupan enteral Asupan
Parenteral
1. Kamis/28 Lemas, Kesadaran: Post - IVFD NaCl Pagi -
Sep 2022 nyeri Kompos colostomy 0,9% 20 tpm - Bubur ¼ porsi
(Hari perut mentis + susp.
rawat ke- bagian Ileus adhesi -Inj. - sayur toge +
3) bawah, Keadaan Ceftriaxon wortel kuning ¼
lemas umum: porsi
tampak sakit IV 1 x 2 gr
- Tahu 2 buah
sedang -Inj. - Tempe dadu
TTV : tumis kuning (2
Omeprazol
TD : 100/60 sdm)
IV 2 x 1
HR: 70x/i -Ikan laut goreng
-Inj. (bg. Badan)
RR: 18x/i
T: 36,2c Ketorolac 3 x - Susu beruang (1
kaleng)
SpO2: 98% 1 amp
- Roti coklat kecil
(2)
Konjungtiva - Buah naga
anemis (-/-) merah ½
Sklera - Jeruk kecil
ikterik (-/-) manis (1)
Cor : S1S2
Reguler,M
(-), G (-) Siang
Pulmo: - Bubur ¼ porsi
sonor (+/+), - Tumis toge ¼
ves (+/+), porsi
Rh (-/-), Wh - Ikan nila bg.
(-/-) Badan dikuning 1
Abdomen: - Tahu 2 buah
tampak dikuning
bekas
operasi, - Tempe dadu

7
 kembung tumis kuning (2
(-), B.U (+), sdm)
palpasi - Semangka (1/4
teraba keras, potong)
dan nyeri
pada - Biskuit roma (2
kuadran keping)
kanan dan
kiri bawah.
Malam
Eksremitas
- Bubur 1/4 porsi
:
- Tumis buncis +
Edema (-)
wortel kuah
BAB : BAB kuning
banyak (± 3-
- Ikan nila kuning
4x ganti)
(1)
warna
coklat muda - Tahu 2 buah
dikuning
- Tempe dadu
tumis kuning (2
sdm)
- Semangka ¼
potong
- Nasi biasa 2
sdm
- Ayam bakar (2
sdm)
2. Jumat/ 29 Nyeri Kesadaran: Post - IVFD NaCl Pagi -
Sep 2022 perut Kompos colostomy 0,9% 20 tpm - Bubur ¼ porsi
(Hari bagian mentis + susp.
rawat ke- bawah, Ileus adhesi -Inj. - Ikan patin bg.
4) lemas Keadaan Ceftriaxon Ekor dikuning
umum: (1/4)
tampak sakit IV 1 x 2 gr
- Tumis toge
sedang -Inj. bening
TTV : - Tahu 1/2 potong
Omeprazol
TD : 100/60 dikuning
IV 2 x 1
HR: 65x/i - Kates ¼
-Inj.
RR: 17x/i - Biskuit roma 2
T: 36,1c Ketorolac 3 x keping

SpO2: 98% 1 amp

8
 Konjungtiva Siang
anemis (-/-) -Bubur ¼ porsi
Sklera - Tumis gambas
ikterik (-/-) bening
Cor : S1S2 - Tempe dadu
Reguler,M dibacem (2 sdm)
(-), G (-)
- Kates ¼ potong
Pulmo:
sonor (+/+), - Pisang barangan
ves (+/+), 1 buah
Rh (-/-), Wh
(-/-)
Malam
Abdomen:
- Bubur ¼ porsi
tampak
bekas - Ikan patin bg.
operasi, Ekor dikuning ¼
kembung - Tumis buncis
(-), B.U (+), wortel ¼ porsi
palpasi
- Tahu ½ potong
teraba keras,
dikuning
dan nyeri
pada - Semangka ¼
kuadran potong
kanan dan - Biskuit 2 keping
kiri bawah.
- Roti isi coklat ½
Eksremitas potong
:
Edema (-)
BAB : BAB
banyak (± 3-
4x ganti)
warna
coklat muda

3. Sabtu/ 30 Nyeri Kesadaran: Post - IVFD NaCl Pagi -

Sep 2022 perut Kompos colostomy 0,9% 20 tpm -Bubur 3 sdm
(Hari bagian mentis + susp.
rawat ke- bawah Ileus adhesi -Inj. - Telur rebus ½
5) dan ulu Keadaan Ceftriaxon - Biskuit 2 keping
hati umum:
tampak sakit IV 1 x 2 gr
sedang -Inj. Siang

9
TTV : Omeprazol - Bubur ¼ porsi
TD : 110/60 IV 2 x 1 - Ikan nila bag.
HR: 70x/i -Inj. Badan dikuning
½
RR: 18x/i Ketorolac 3 x
- Tumis bayam +
T: 36c 1 amp kacang bayam ¼
SpO2: 99% - Jeruk manis
kecil ( 2 buah)
Konjungtiva - Pir 2 slice
anemis (-/-)
Sklera Malam
ikterik (-/-)
- Donat gula 1
Cor : S1S2
Reguler,M - Jeruk manis
(-), G (-) kecil 2 buah
Pulmo: - Pir 1 slice
sonor (+/+), - Susu beruang 1
ves (+/+), kaleng
Rh (-/-), Wh
(-/-)
Abdomen:
tampak
bekas
operasi,
kembung
(-), B.U (+),
palpasi
teraba keras,
dan nyeri
pada
kuadran
kanan dan
kiri bawah.
Eksremitas
:
Edema (-)
BAB : BAB
banyak (± 3-
4x ganti)
warna
coklat muda

10
4. Senin/01 Nyeri Kesadaran: Post - IVFD NaCl Pagi -
Okt 2022 perut Kompos colostomy 0,9% 20 tpm - Bubur ½ porsi
(Hari bagian mentis + susp.
rawat ke- bawah Ileus adhesi -Inj. - Ayam paha
6) dan ulu Keadaan Ceftriaxon bawah gulai ½
hati, umum: - Tahu kuning 1
lemas tampak sakit IV 1 x 2 gr
potong
sedang -Inj. - Semangka ¼
TTV : potong
Omeprazol
TD : 120/60
IV 2 x 1
HR: 65x/i Siang
-Inj.
RR: 17x/i - Cilok 6 buah
T: 36,5c Ketorolac 3 x
- Jeruk manis
SpO2: 99% 1 amp kecil 2 buah
- Pir 2 slice
Konjungtiva
anemis (-/-) Malam
Sklera - Bubur ¼ porsi
ikterik (-/-)
- Tumis toge +
Cor : S1S2 wortel ¼ porsi
Reguler,M
(-), G (-) - Tahu ¼ potong
dikuning
Pulmo:
sonor (+/+), - Apel merah 2
ves (+/+), slice
Rh (-/-), Wh - Jeruk manis
(-/-) kecil 2 buah
Abdomen: - Susu beruang 1
tampak kaleng
bekas
operasi,
kembung
(-), B.U (+),
palpasi
teraba keras,
dan nyeri
pada
kuadran
kanan dan
kiri bawah.

11
 Eksremitas
:
Edema (-)
BAB : BAB
banyak (± 3-
4x ganti)
warna
coklat muda

5. Selasa/02 Nyeri Kesadaran: Post - IVFD NaCl Pagi -

Okt 2022 perut Kompos colostomy 0,9% 20 tpm - Nasi lembek ½
(Hari bagian mentis + susp. porsi
rawat ke- bawah Ileus adhesi -Inj.
7) dan ulu Keadaan Ceftriaxon - Tumis sawi
hati, umum: putih bening ¼
pusing tampak sakit IV 1 x 2 gr porsi
sedang -Inj. - Tahu ¼ potong
TTV : dikuning
Omeprazol
TD : 120/80 -Manggis 2 buah
IV 2 x 1
HR: 70x/i
-Inj.
RR: 20x/i Siang
T: 36,8c Ketorolac 3 x - Nasi lembek ½

SpO2: 99% 1 amp porsi

- Ikan laut bag.
Ekor dikuning ½
Konjungtiva
anemis (-/-) -Tumis kacang
panjang + wortel
Sklera + toge ¼ porsi
ikterik (-/-)
- Semangka ¼
Cor : S1S2 potong
Reguler,M
(-), G (-) - Jeruk kecil
manis 2 buah
Pulmo:
sonor (+/+), - Manggis 2 buah
ves (+/+),
Rh (-/-), Wh Malam
(-/-)
- Nasi lembek 1/2
Abdomen: porsi
tampak
bekas - Telur rebus ½
operasi, potong

12
 kembung - Tumis toges +
(-), B.U (+), wortel bening ¼
palpasi porsi
teraba keras, - Kates ¼ potong
dan nyeri
pada - Susu beruang 1
kuadran kaleng
kanan dan - Tekwan ½ porsi
kiri bawah.
- Manggis 2 buah
Eksremitas
:
Edema (-)
BAB : BAB
banyak (± 3-
4x ganti)
warna
coklat muda

6. Rabu/03 Nyeri Kesadaran: Post - IVFD NaCl Pagi -

Okt 2022 perut Kompos colostomy 0,9% 20 tpm - Nasi lembek ½
(Hari bagian mentis + susp. porsi
rawat ke- bawah Ileus adhesi -Inj.
8) dan ulu Keadaan Ceftriaxon - Tumis wortel +
hati umum: toge ¼ porsi
tampak sakit IV 1 x 2 gr
- Tempe dadu
sedang -Inj. tumis bening (2
TTV : sdm)
Omeprazol
TD : 110/70 - Kates ¼ potong
IV 2 x 1
HR: 75x/i
-Inj.
RR: 17x/i Siang
T: 36,3c Ketorolac 3 x -Nasi lembek ½

SpO2: 99% 1 amp porsi

- Ayam bag.
Dada dikuning ½
Konjungtiva
anemis (-/-) - Tumis wortel +
kacang panjang
Sklera bening ¼ porsi
ikterik (-/-)
- Semangka ¼
Cor : S1S2 potong
Reguler,M
(-), G (-) - Donat kentang
gula 2 buah kecil

13
 Pulmo: - Susu beruang 1
sonor (+/+), kaleng
ves (+/+),
Rh (-/-), Wh
(-/-) Malam
Abdomen: - Nasi lembek ½
tampak porsi
bekas - Telur rebus ½
operasi,
- Kates ¼ potong
kembung
(-), B.U (+), -Tumis wortel +
palpasi labu siam ¼ porsi
teraba keras, - Tahu isi sayuran
dan nyeri tanpa tepung 1
pada buah
kuadran
- Donat gula kecil
kanan dan
½
kiri bawah.
- Jeruk manis
Eksremitas
kecil 1 buah
:
- Susu beruang 1
Edema (-)
kaleng
BAB : BAB
banyak (± 3-
4x ganti)
warna
coklat muda

7. Kamis/04 Nyeri Kesadaran: Post - IVFD NaCl Pagi -

Okt 2022 perut Kompos colostomy 0,9% 20 tpm - Nasi lembek ½
(Hari bagian mentis + susp. porsi
rawat ke- bawah Ileus adhesi -Inj.
9) dan ulu Keadaan Ceftriaxon - Ikan nila bag.
hati, umum: Badan diurap 1
pusing tampak sakit IV 1 x 2 gr ekor
sedang -Inj. - Tumis gambas
TTV : ¼ porsi
Omeprazol
TD : 120/80 - Semangka ¼
IV 2 x 1 potong
HR: 67x/i
-Inj.
RR: 20x/i
T: 36,6c Ketorolac 3 x Siang

SpO2: 99% 1 amp -Nasi lembek ½

porsi

14
 - Ayam bag.
Konjungtiva Dada tanpa kulit
anemis (-/-) dikuning ½
Sklera - Tumis toge
ikterik (-/-) bening ¼ porsi
Cor : S1S2 - Kates ¼ porsi
Reguler,M - Jeruk manis
(-), G (-) kecil 2 buah
Pulmo: - Manggis 1 buah
sonor (+/+), - Susu beruang 2
ves (+/+), kaleng
Rh (-/-), Wh
(-/-) - Buahvita jeruk 1
kotak kecil
Abdomen:
tampak
bekas
operasi,
Malam
kembung
(-), B.U (+), - Nasi lembek ½
palpasi porsi
teraba keras, - Tumis labu siam
dan nyeri + wortel ¼ porsi
pada
- Tempe 1 potong
kuadran
dikuning
kanan dan
kiri bawah.
Eksremitas
:
Edema (-)
BAB : BAB
banyak (± 3-
4x ganti)
warna
coklat muda

8. Jumat/05 Nyeri Kesadaran: Post - IVFD NaCl Pagi -

Okt 2022 perut Kompos colostomy 0,9% 20 tpm -Nasi lembek ½
(Hari bagian mentis + susp. porsi
rawat ke- bawah Ileus adhesi -Inj.
10) dan ulu Keadaan Ceftriaxon - Tumis labu siam
hati umum: + wortel ¼ porsi
tampak sakit IV 1 x 2 gr

15
sedang -Inj. Siang
TTV : Omeprazol - Nasi lembek ½
TD : 110/70 IV 2 x 1 porsi
HR: 82x/i -Inj. -Ayam paha
dikuning
RR: 18x/i Ketorolac 3 x
- Tumis toge
T: 36,4c 1 amp bening ¼ porsi
SpO2: 99% - Jeruk manis
kecil 2 buah
Konjungtiva - Susu beruang 1
anemis (-/-) kaleng
Sklera - Buavita jeruk 1
ikterik (-/-) kotak
Cor : S1S2
Reguler,M Malam
(-), G (-)
- Nasi lembek ½
Pulmo: porsi
sonor (+/+),
ves (+/+), - Ikan nila bakar
Rh (-/-), Wh 1 ekor
(-/-) - Tumis wortel ¼
Abdomen: porsi
tampak - Kates ¼ potong
bekas - Susu beruang 1
operasi, kaleng
kembung
(-), B.U (+), - Nasi uduk ½
palpasi porsi
teraba keras, - Hati ayam ¼
dan nyeri porsi
pada
- Lalapan kol 2
kuadran
lembar
kanan dan
kiri bawah. - Kemangi 1
Eksremitas - Ketimun 2
: potong kecil
Edema (-) - Tahu goreng 1
BAB : BAB - Tempe goreng 1
banyak (± 3-
4x ganti)
warna

16
coklat muda

17
18