07 2020

Ny. E ; 48 th ; 157 cm ; 55 kg

S:

Pasien baru masuk via IGD rujukan Klinik Kuantan Medika dengan keluhan nyeri perut kanan
atas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan meningkat ketika pasien
mengkonsumsi makanan berlemak menjalar ke pinggang. Keluhan dirasakan memberat sejak
hari ini. Nyeri ulu hati (+). Mual (+) Muntah (+) frekuensi 2 kali hari ini, berisi makanan.
Demam (-). Nyeri kepala (-). BAB dan BAK biasa. Riwayat bepergian ke luar daerah (-).
Riwayat kontak dengan pasien positif covid 19 (-)

RPD :

- Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung disangkal

O:

KU : Tampak Sakit Sedang

Kes : CMC

TD : 120 / 90 mmHg

HR : 90 x / menit, reguler, kuat angkat

RR : 20 x / menit, reguler

T : 36,7 C

SpO2 : 97 %

Kepala : Normocephal

Mata : CA (-/-), SI (-/-), Refleks cahaya (+/+), Pupil isokor 3 mm / 3 mm

Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

Thoraks :

Cor : BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : SN vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, BU (+) N, Tympani, Nyeri tekan regio kanan atas (+), NTE (+)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hb : 10,9 g/dl

Hematokrit : 40,2 %

Leukosit : 12.980 / uL

Trombosit : 325.000 / uL

GDR : 109 mg/dl

SGOT : 52,0 U/L

SGPT : 20,0 U/L

Rapid Test : Non Reaktif

Ro Thoraks : Kesan : Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan

A:

- Colic Abdomen ec Cholelithiasis

P:

- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg / 12 jam
- Inj. Ondansetron 4 mg / 8 jam
- Inj. Hyosin (KP)
- Ursolic tablet 2 x 500 mg
- Episan syrup 3 x 1 C