Shift 1 Adi (08.00-14.

00)

NI PUTU DEVITA RASTI YUWANDARI, 2 th, 80 cm, 12 kg

S:

Pasien datang sadar, dikeluhkan oleh keluarga muntah-muntah. Muntah sejak 1 jam SMRS. Muntah
dikatakan sebanyak 9x dirumah. Di RS muntah 4x. Muntah dikatakan berisi sisa makanan dan susu.
Pasien sempat dikatakan demam di rumah. Mual (+), Makan dan minum menurun. BAB normal

RPD: disangkal

RPO : tidak adaRPD: disangkal

RPO : tidak ada

O:

KU: Lemah Kes: CM

N: 135 x/m,

R: 22 x/m,

S: 38 C,

SpO2: 99 %

Kepala : Normocephali,

Mata : An-/-, Ikt -/-, Isokor +/+

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Pulmo : vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor: S1S2 Tunggal, reg,m (-)

Abdomen : Soepel, BU (+) normal, NT (+) regio epigastrium

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2'

A:

Vomiting ec bacterial infection dengan dehidrasi ringan sedang (low intake)

Symptoms and signs concerning food and fluid intake

Nausea and vomiting

Volume depletion

P:

1 INFUSET DEWASA REMIDI 1 x 1

1 SPUIT 3 CC TOP 1 x 1

1 VEMPLON 24 1 x 1

1 DEXT 5% + 1/4 NS INFUS 1 x 1

1 ONDANSENTRON INJ 4 MG 1 x 1

1 DEXT 5% + 1/2 NS INFUS 1 x 1

1 GELANG ANAK KUNING 1 x 1

1 GELANG ANAK PINK 1 x 1

2 SPUIT 10 CC TOP 2 x 1

1 SPUIT 20 CC TRM 1 x 1

6 SPUIT 3 CC TOP 6 x 1

1 SUCRALFATE SYR 100 ML 3 x 1

1 PARACETAMOL INFUS 1 x 1

2 ANBACIM INJ 2 x 1

2 ONDANSENTRON INJ 4 MG 2 x 1

3 RANITIDINE INJ 50 MG 2 ML 3 x 1

1 NEEDLE 18 TRM 1 x 1

Terapi IGD:

- Ondansentron 2 mg iv

- Observasi keluhan, tidak ada perbaikan, kie MRS

- Cek DL, GDS

- Infus D5 1/2 NS 10 tpm makro

- Konsul DPJP

Konsul dr. Deden, Sp. A:

- MRS

- D5 1/2 NS 10 tpm makro

- Ondansetron 3 x 2 ml

- Ranitidine 3 x 1/2 ampule

- PCT flash 3 x 150 mg

- Anbacim 2 x 600 mg

- Sucralfat syr 3 x 2,5 ml

NI MADE SUDANI,Ny, 56 kg, 160 cm, 60 kg

S:

Pasien datang dengan keluhan demam meriang sejak 3 hari SMRS disertai pusing berputar sejak tadi
pagi, mual tidak sampai muntah, batuk berdahak, lemas, makan minum berkurang

O:

KU: cukup, Kes: CM, Skala nyeri: 5

TD : 130/80 mmHg, N: 90 x/m, R: 20 x/m, S: 39,3C, SpO2: 99%

Kepala : Normocephali,

Mata : An-/-, Ikt -/-, Isokor +/+

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Pulmo : vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor : S1S2 Tunggal, reg,m (-)

Abdomen : Soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (+) regio epigastrium

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2'

A:

Fever of other and unknown origin

P:

AGUSTINA,Ny, 36 th, 60 kg, 160 cm

S:
Pasien datang untuk aff heacting, riwayat luka robek pada jari manis tangan kanan 2 minggu yang lalu.
keluhan (-)

RPD: -

Alergi: -

O:

KU: cukup, Kes: CM

TD; 120/80 mmhg, N: 100 x/m, R: 20 x/m, S: 36.5 C, SpO2: 99%

Status lokalis digiti 4 manus dextra: luka kering (+) pus (-)

A:

Open wound of wrist and hand

P:

1 GENTAMYCIN SALEP KULIT 1 x 1

Jaga agar luka tetap bersih

I MADE WIDIARTA,Tn, 42 th, 170 cm, 70 kg

S:

Pasien datang sadar dengan keluhan telapak tangan kanan terobek paku berkarat sejak 1 jam SMRS.
Riwayat injeksi ATS (-)

Alergi: -

O:

KU: cukup, Kes: CM

Td: 120/80 mmhg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, S: 36.5 C, SpO2: 99%

Status lokalis manus dextra: luka terbuka ukuran 1x1 cm, dasar jaringan, perdarahan aktif (-), kotor (+)

A:
Vulnus apertum regio manus dextra

P:

2 SPUIT 1 CC TOP 2 x 1

1 ATS INJ 1 x 1

1 LIDOCAIN HCL INJ 1ML 1 x 1

4 CEFADROXYL 500 MG 2 x 1

5 FASIDOL FORTE TAB 3 x 1

terapi IGD:

- rawat luka dengan H2O2 + betadine + NaCl

- Inj ATS

- BPL, kontrol puskesmas besok untuk rawat luka

- Obat pulang: Cefadroxil 500 mg 2 x 1, Fasidol forte 3 x 1

LUH PUTU FERA PURMANAYANTI,Ny, 36 th, 155 cm, 60 kg

S:

Pasien datang sadar dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak kemarin malam dan dirasakan semakin
memberat. Disertai mual muntah, muntah lebih dari 6x

RPD: gastritis

RPO: -

Alergi: -

O:
KU: cukup, Kes: CM, skala nyeri: 6

TD: 130/80 mmhg, N: 100 x/m, R: 22x/m, S: 36.4 C, SpO2: 99%

Abd: BU (+) normal, NT (+) regio epigatrium dan umbilikal, kesan mesteorismus (+)

A:
dyspepsia

P:

2 SPUIT 3 CC TOP 2 x 1

1 SPUIT 5 CC TOP 1 x 1

1 WING NEEDLE 25 TRM 1 x 1

1 KETOROLAC 30 MG INJ 2 ML 1 x 1

1 ONDANSENTRON INJ 4 MG 1 x 1

1 RANITIDINE INJ 50 MG 2 ML 1 x 1

10 OMEPRAZOL 20 MG TAB 2 x 1

10 ONDANSENTRON 4 MG TAB 3 x 1

5 SCOPMA TAB 3 x 1

Terapi IGD:

- Ondasentron 4 mg iv

- Ranitidin 50 mg iv

- Ketorolac 30 mg iv

- Observasi keluhan, keluhan membaik BPL

- Obat pulang:
Omeprazole 20 mg po 2 x 1

Ondansentron 4 mg po 3 x 1

Scopma tablet po 3 x 1

- Kontrol poli penyakit dalam

Pasien datang dengan keluhan lemas, nyeri ulu hati, mual muntah, makan minum berkurang, meriang
dan nafas terasa agak berat sejak 3 hari SMRS.

RPD: disangkal

RPO:

Alergi:

Riwayat vaksin:

Pasien datang dengan keluhan lemas, nyeri ulu hati, mual muntah, makan minum berkurang, meriang
sejak 3 hari SMRS.

RPD: disangkal

RPO: obat lupa dibawa

Alergi:-

Riwayat vaksin: 1x dengan sinovac

O : KU: tampak lemas, Kes: Somnolen, GDA: 572 mg/dl

TD: 122/90 mmhg, N: 110 x/m, R: 20x/m, S: 37.6 C, SpO2: 82% tanpa O2

Kepala: conj anemis -/- sklera ikterik -/-

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: Sp. Vasikular +/+ rh +/+ wh -/-

Bj I-II reguler murmur (-)

Abd: BU (+) normal, NT (+) regio epigastrium

Eks: akral hangat, CRT < 2', Oedem -/-

A : Febris H3 + KAD + dehidrasi ringan sedang + Low intake

Terapi IGD:

- O2 3 lpm, SpO2 97%

- IVFD Nacl 0.9% loading 500 cc (chalenge dulu jika sesak stop lanjut 20 tpm)

- Ondansentron 4 mg iv

- Ranitidin 50 mg iv

- Cek lab lengkap, rapid antigen, RO thorax, EKG

Shift 3 Bas (20.00-08.00)

NI LUH DESSY ANGGRENI, 28 th, 50 kg, 160 cm

S : pasien datang sendiri dengan keluhan nyeri perut hilang timbul dari jam 19.00 wita dan keluar lendir
bercampur darah dari jam 21.00 wita. Keluar air dari kemaluan (-). Pasien mengatakan gerak janin dirasa
aktif. Ibu mengakatan ini kehamilan kedua, tidak pernah keguguran sebelumnya.

Pasien memakai kaca mata ( kondisi -4)

Riwayat kehamilan

Hamil I : 2019/laki-laki/3.100/ sp.B/ di puskesmas

Hamil II : ini

HPHT: 27/01/2021

TP : 03/11/2021

TP USG: 05/11/2021

Riwayat penyakit : tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

Riwayat alergi obat : tidak ada

Alergi makanan : tidak ada

O : KU: cukup Kes : CM

TD: 117/90 mmhg S: 36,4 C

N: 85 x/menit ` RR : 20 x/menit

TB: 160 cm BB: 60 kg

Tfu 3 jari bawah px

Mcd 28 cm, Tbbj : 2480 gram

Tbbj USG : 2.398 (12-10-2021)

His : 2x dalam 10 menit durasi 25 detik

Djj: 139 x/mnt

Leopold I : dibagian fundus ibu 3 jari dibawah px, teraba bagian bundar lunak seperti bokong

Leopold II : bagian perut kiri ibu teraba keras datar memanjang, di bagian kanan ibu teraba bagian kecil
janin

Leopold III : pada perut ibu bagian bawah teraba bulat keras melenting, tidak dapat digoyangkan

Leopold IV : tangan pemeriksa sejajar

VT : v/v taa, pembukaan 4 cm, eff 20 %, H-1,ket (-) menonjol

WBC : 7.95 HB :11.4 HCT : 32.6 PLT : 242 BT : 03.30 CT : 12.30 Golda : B(+)

A : G2P1A0 UK 39-40 minggu preskep puki T/H IU dengan PK I Fase aktif

P : 2 UNDERPAD 2 x 1

1 3 WAY STOPCOCK EKOR 1 x 1

1 BLOOD SET REMIDI 1 x 1

1 GELANG DEWASA PINK 1 x 1

1 VEMPLON 18 1 x 1

2 LATEX 6,5 2 x 1

1 RL SANBE INFUS 1 x 1

Advis dr Ary Ratih Sp.OG:

MRS

pasang infus

croscek darah

observasi 4 jam

NI LUH PUTU WULAN PRATIWI, 31 th , 82 kg, 165 cm

S : pasien rujukan puskesmas tabanan III dengan diagnose G2P0A1 UK 39-40 Preskep puki T/H/I dengan
KPD > 6 jam. Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan keluar air dari kemaluan dari jam 21.30 wita,
nyeri perut hilang timbul (-),keluar lendir darah (+). Pasien mengatakan gerak janin dirasa aktif. Ibu
mengatakan ini kehamilan kedua, pernah keguguran 1 kali.
Riwayat kehamilan

Hamil I : 2019/abortus

Hamil II : ini

HPHT: lupa

TP : 03/11/2021

TP USG: 03/11/2021

Riwayat penyakit : tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

Riwayat alergi obat : tidak ada

Alergi makanan : tidak ada

O : KU: cukup Kes : CM

TD: 130/70 mmhg S: 36,4 C

N: 80 x/menit ` RR : 20 x/menit

TB: 165 cm BB: 82 kg

Tfu 3 jari bawah px

Mcd 32 cm, Tbbj : 3100 gram

Tbbj USG : 2.850 (62-10-2021)

His : -

Djj: 158 x/mnt

Leopold I : dibagian fundus ibu 3 jari dibawah px, teraba bagian bundar lunak seperti bokong

Leopold II : bagian perut kiri ibu teraba keras datar memanjang, di bagian kanan ibu teraba bagian kecil
janin

Leopold III : pada perut ibu bagian bawah teraba bulat keras melenting, tidak dapat digoyangkan

Leopold IV : tangan pemeriksa sejajar

VT : v/v taa, pembukaan 1 cm, eff 10 %, H-1,ket (+),denominator belum jelas, ttbk/tp

Lakmus (+)

WBC : 8.40 HB :11.7 HCT : 33.4 PLT : 168 BT : 03.30 CT : 12.00 Golda : O(+)

A : G2P0010 UK 39-40 minggu preskep puki T/H IU dengan PK I laten dan ketuban pecah dini
P:

Adivs dr Ary Ratih, Sp. OG:

Anjurkan pasien miring kekiri

Observasi pasien hingga 22 jam post ketuban pecah

NI NYOMAN NAVYA RADNYANA MANDR, 3 th, 14 kg, 80 cm

S: pasien datang dengan keluhan demam di rasakan sejak 4 hari yang lalu

pasien demam naik turun

di sertai batuk (+) pilek (+) sesak (-)

rpd astma bronchiale

rpo pct

O: N: 80 x/m,

R: 18 x/m,

S: 38.3 C,

SpO2: 99%

Kepala : Normocephali,

Mata : An-/-, Ikt -/-, Isokor +/+

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Pulmo : vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor: S1S2 Tunggal, reg,m (-)

Abdomen : Soepel, BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2'

Lab: S Paratyphi AO: 1/80; S Paratyphi CO: 1/320; S Paratyphi BH: 1/80

A: Fever, Pneumonia, organism unspecified, Typhoid and paratyphoid fevers

P:

Konsul dr deden sp. A:

ivfd D5 1/2 NS 10 tpm makro

ceftriaxone 2x700
dexametazone 3x1/2 amp

ambroxole 3x5 mg

lersin drop 3x1ml

nebul ventolin 1ml + fleksotide 1ml + NACL 0,9 % @ 8jam

vicalsin 1x5 ml