CASE REPORT

Nama Pasien : An. A (Angel Siringoringo)

Tempat/tgl lahir : Jakarta, 29 November 2005
Usia : 8 th 5 bln
Alamat : Cawang III Jalan Dewi Sartika RT 10/11 No.39 Kel. Cawang, Kec.
Cililitan
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pelajar
Dikirim oleh : UGD
Tgl msk : 21 Mei 2014
jam msk : 01:08:41
Tgl keluar : 23 Mei 2014
Kamar : Anggrek III
Dx Masuk : Penurunan Kesadaran ec Encefalopati + kejang susp. epilepsi +
Bronkhitis

KU : Kejang
Anamnesis : Hub. Orang Lain Ibu
RPS : Pasien datang dengan keluhan kejang seluruh tubuh, kejang terus-
menerus 30 menit. Kejang muncul diawali dengan demam. Awalnya
pasien sakit tenggorokan dan batuk 7 hari SMRS. Pasien diberi
antibiotik dari dokter klinik namun keluhan tidak berkurang. Batuk +,
demam +, mual -, muntah - . BAB & BAK tidak ada keluhan
Alergi : Obat penurun panas (Inzana)
Riwayat pengobatan : antibiotik
RPK : Kejang
RKP-Sos.Ek : tumbuh kembang sesuai usia, imunisasi dasar lengkap sesuai usia

PJ
Px Umum
Kesadaran : sopor
TD : 130/80
Nadi : 128x/menit(ireguler, isi cukup, kuat angkat)
Suhu : 36,8
o
C
RR : 28x/ menit
BB : 20 kg
BBI : 25,5 kg
Kepala & Leher
Mata : CO -/-, SI -/- hiperemis +
Leher : KGB tidak teraba membesar
Mulut : mukosa bibir sianosis +, mukosa bibir kering, faring hiperemis +
Tonsil : T
2
-T
2
hiperemis +
Dada
normochest, laterolateral > anterior-posterior
Paru
Inspeksi : pergeraka dinding dada simetris, retraksi sela iga
Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai
Perkusi : sonor, simetris kanan-kiri
Auskultasi : BND Bronkhial, Ronkhi +/+, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada IC 5 garis ???
Palpasi : ictus cordis teraba pada IC 5 garis ???
Perkusi : batas jantung ???
Auskultasi : BJ I & II reguler, murmur -, gallop

Perut dan Punggung
Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus

+ 5x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan ??
Perkusi : timpani, nyeri ketok ??
Anggota Gerak
KPR +/+
APR +/+
Babinski +/+
Schaeffer +/+
Klonus Kaki +/+
Chaddock -/-
Genitalia dan Anus : -
Hasil Lab :
tgl 21-05-2014
AGD
pH darah : 7,377
pCO
2
: 33,9 L mmHg
pO
2
: 72,6 mmHg
Saturasi O
2
: 93,5 %
Base Excess : - 3,7 mmol/L
HCO
3
-

: 20,1 mmol/L
TCO
2
: 21,1 mmol/L
Konsentrasi O
2
: 17,7 VOL %
Elektrolit
Natrium : 142 mmol/L
Kalium : 3,0 mmol/L
Clorida : 103 mmol/L
H2TL
Hemoglobin : 13,2 g/dl
Leukosit : 15,4 ribu/l
Hematokrit : 38,6 %
Trombosit : 361 ribu/l
GDS : 250 mg/dl

tgl 23 Mei 2014
Elektrolit
Natrium : 144 mmol/L
Kalium : 3,4 mmol/L
Clorida : 107 mmol/L

Rencana Tatalaksana (pas masuk tgl 21 Mei 2014)
- Px : darah rutin, AGD, GDS, Elektrolit
- O
2
face mask 6 lpm O
2
nasal 2 lpm
- Pasien rawat inap
- Diet : lunak
- IVFD : RL 500 cc loading KAEN 3B 15 tetes/menit
- MM/ Cefmaxon 2x1 gram
Ranitidine 2x20 mg
Ambroxol 10 mg
Salbutamol 1 mg ---- keduanya 3x1 pul
- Stesolid 10 mg (saat kejang di UGD)
Tgl S O A P
21-5 - kejang 30
menit, slrh tbuh
- demam +,
batuk +
-KU/kes : somnolen
- TD : 130/80
- RR : 28x/menit
- suhu : 36,8
- Nadi : 128x/menit
- THT : Tonsil T
2
-T
2
hiperemis, faring
hiperemis
- Thorax : BND
Bronkhial, Rh +/+,
Wheezing -/-
- Abdomen : DBN
- Ext : akral hangat,
CRT < 2 detik
- Penurunan
kesadaran ec Susp.
Encefalopati
- Hipokalemia
- Bronkopneumonia
- Diet : lunak
- face mask 6 lpm
- IVFD : KAEN 3B
15 tts/menit
- MM/
Ceftriaxone 2x1 gr
Ranitidine 2x20 mg
Ambroxol 10 mg
Sanmol 3x200 mg
3x1 pulv
Stesolit sup 10 mg
22-5 - batuk berdahak
++
- sesak +
- demam -
- KU/kes : CM
- Nadi : 96x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 37,3
- TD : 110/70 mmHg
- THT : tonsil T
2
-T
2

hiperemis, faring
hiperemis
- Thorax : BND
Bronkovesikuler
kasar, rh +/+, wh -/-
- Abdomen : DBN
- Penurunan
kesadaran ec
Ensefalopati
- Bronkhitis
- Hipokalemia
- Kejang susp
Epilepsi
- Riwayat trauma
kepala (1 bln yg lalu
bsknya muntah)
- Diet : lunak
- IVFD KAEN 3B
15 tts/menit
- MM/
Cefmaxone 2x1 gr
Ranitidine 2x20 mg
Ambroxol 10 mg
Sanmol 3x200 mg
3x1 pulv
- Visit dr.Dian :
EEG, Kaen 3B 10
tts/menit (stlh 3
kolf) Px
Elektrolit, CT Scan
















































23-5 - batuk
- pilek
- bebas demam
2hr
- muntah 1x
pagi ini
- KU : tampak sakit
ringan, composmentis
- TD : 100/90 mmHg
- suhu : 36,5
- nadi : 100x/menit
- RR 24x/menit
- THT : T
2
-T
2
tenang
- Thorax : BND
vesikuler, rh -/-, wh -/-
- Abdomean : supel,
BU +, turgor cukup
- Ekstremitas : akral
hangat
- Penurunan
kesadaran ec
ensefalopati
- Kejang susp
epilepsi
- Hipokalemia
- Bronkhitis
- Diet : lunak
- IVFD Kaen 3B 10
tts/menit
- Ceftriaxone 2x1
gr (3x)
- Ranitidine 2x20
mg
- Ambroxol 10 mg
- Sanmol 3x200 mg
3x1 pulv
- cek elektrolit hari
ini + rontgen CT
Scan
- visit dr.Dian :
tremenza tab
CTM 2,5 mg tab
3x1 pulv
23-5 Surat pernyataan
pulang atas
permintaan sendiri