Laporan Kasus

KEJANG DEMAM KOMPLEKS + PNEUMONIA

Laporan kasus ini diajukan dalam rangka praktek dokter internsip sekaligus
sebagai bagian persyaratan menyelesaikan program internsip di
RS. PETROKIMA GRESIK, DRIYOREJO

Diajukan kepada:
dr.Irwin Prijatna K,Sp.PD (Pembimbing Rawat Inap)
dr. M. Aufa Niami (Pembimbing IGD)

Disusun oleh :
dr. Almira Fathin Nabila

RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK

DRIYOREJO
2017

1
 LAPORAN KASUS

I. Identitas
Nama : An. K
No RM : 383675
Umur : 1 bulan 11 hari
Alamat : Sumengko
Tanggal Pemeriksaan : 27 November 2016

II. Anamnesa
Keluhan utama : Panas
Riwayat penyakit sekarang :
o Batuk dan pilek 4 hari yang lalu, batuknya grok-grok
o Panas 2 hari yang lalu, panasnya naik turun dan tadi malam disertai sesak
o Pasien kejang mulai pagi jam 9 sampai dibawa IGD kejangnya sudah 6x, kejang
pertama durasi ± 1 jam , kejang selanjutnya ± 5 menit. Pada saat kejang pasien
tidak mengeluarkan busa, bila kejang mata melirik ke atas dan tangan kaku.
Setelah kejang pasien tidur.
o Di ruangan jam 18.15 pasien kejang lagi durasi 3 menit, 18.45 pasien kejang lagi
durasi ± 3 menit lalu diukur suhunya 36,5oC. Jam 20.20 pasien kejang lagi dengan
waktu 3 menit kemudian diberi diazepam.
o Mual (-), muntah 1x kemaren.
o BAB/BAK -/+ lancar
o Minum mau
Riwayat penyakit dahulu
o tidak ada riwayat kejang
o tidak ada riwayat sesak
Riwayat penyakit keluarga
o tidak ada yang seperti ini
Riwayat imunisasi
Hepatitis B1 saja
Riwayat diit
2
 ASI sejak lahir sampai sekarang
Riwayat persalinan
o Lahir di bidan normal dengan berat badan 2.800 gram
o Pasien merupakan anak pertama

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : somnolen
Antopometri : BB : 4 kg
PB : 53 cm
Status Gizi : 100 % (Baik)
BBI : 4 kg

Tanda-tanda Vital :
o Nadi : 160 x/menit
o Pernafasan : 60 x/menit
o Suhu : 35,6oC (aksiler)
Kepala Leher
o a/i/c/d : +/-/-/+
o PCH (+)
o Pembesaran KGB (-)
Thorax
o Simetris kanan dan kiri
o Retraksi intercostalis (+), Subcostalis (+)
Cor
o Suara jantung S1 S2 tunggal
o Murmur (-)
Pulmo
o Vesikuler
o Rhonki +/+
o Wheezing +/+
Abdomen
3
 o Supel
o Bising usus (+) normal
o Distensi (-)
o Turgor baik
Genitalia : DBN
Ekstremitas
o Akral dingin
o Odem (-)
o CRT < 2 detik
Status Neurologi : kaku kuduk (-)

IV. Assessment
o Kejang demam kompleks
o Suspect Pneumonia

V. Planning
MRS
Laboratorium :
o Cek darah lengkap
o GDA
o CRP
Foto thorax AP

VI. Terapi
o Infus Kaen 1B 370 cc/24 jam
o Ceftriaxone 2 x 150 mg iv
o Diazepam 1,2 mg iv
o O2
o Dexamethasone 3 x ½ mg iv

4
 Follow UP
28 November 2016

S Kejang (+) Jam 21.30 , pagi (-). Ba/pil -/- , mual (-) , muntah (-),BAB (-), BAK
lancar.

O KU lemah, Kes : somnolen, HR : 142x/menit , RR 66x/menitSuhu : 36,6oC

 k/l : a/i/c/d +/-/-/+ , PCH (+), pembesaran kgb (-)
 Dada : Simetris ka/ki , retraksi ics (+), subcostalis (+)
 cor : S1 S2 tunggal , murmur (-)
 Pulmo : vesikuler, rh +/+ , wh +/+
 Abdomen : soefl , BU (+) normal,meteorismus (-), turgor baik.
 Ekstremitas : akral hangat, odem (-), CRT < 2 detik.
 Status neurologis : kaku kuduk (-)

A Kejang Demam Kompleks

Suspect Pneumonia

P Foto thorax AP
Phenytoin 3x10 mg iv
Ceftriaxone 2x150 mg iv
Dexamethasone 3x0,1 cc iv
Nebulizer/suction 2x/hari

29 Desember 2016

S Kejang (-), Ba pil +/- , sesak (+) muntah (-), BAB (-), BAK lancar.

O KU lemah, Kes : somnolen, HR : 144x/menit , RR 79x/menit, Suhu : 37,1oC

• k/l : a/i/c/d +/-/-/+ , PCH (+), pembesaran kgb (-)
• Dada : Simetris ka/ki , retraksi ics (+), subcostalis (+)
• cor : S1 S2 tunggal , murmur (-)
• Pulmo : rh +/+ , wh +/+
• Abdomen : soefl , BU (+) normal,meteorismus (-), turgor baik.
• Ekstremitas : akral hangat, odem (-), CRT < 2 detik

5
 Hasil foto thorax (tgl 14-5-13)
Cor : tidak ada kelainan
Pulmo : konsolidasi dengan air bronchogram di apex suprahilus dextra.
Sinus costophrenicus dextra sinistra tajam
Kesimpulan : Pneumonia lobus superior dextra

A Kejang Demam Kompleks dengan Pneumonia

P Phenytoin 3x10 mg iv
Ceftriaxone 2x150 mg iv
Dexamethasone 3x0,1 cc iv
Nebulizer/suction 2x/hari

30 Desember 2016

S Kejang (-), Ba pil +/- , sesak (+) muntah (-), BAB (+), BAK lancar.

O KU lemah, Kes : somnolen, HR : 147x/menit , RR 66x/menit, Suhu : 36oC

• k/l : a/i/c/d -/-/-/+ , PCH (+), pembesaran kgb (-)
• Dada : Simetris ka/ki , retraksi ics (+), subcostalis (+)
• cor : S1 S2 tunggal , murmur (-)
• Pulmo : rh +/+ , wh -/-
• Abdomen : soefl , BU (+) normal,meteorismus (-), turgor baik.
• Ekstremitas : akral hangat, odem (-), CRT < 2 detik.

A Kejang Demam Kompleks dengan Pneumonia

P Phenytoin 3x10 mg iv
Ceftriaxone 2x150 mg iv
Dexamethasone 3x0,1 cc iv
Nebulizer/suction 2x/hari

6
31 Desember 2016

S Kejang (-), Ba pil +/- , sesak ber(-) ,muntah (-), BAB (+), BAK lancar.

O KU lemah, Kes : compos mentis, HR : 148x/menit , RR 44x/menit, Suhu :

37,1oC
• k/l : a/i/c/d -/-/-/+ , PCH (+), pembesaran kgb (-)
• Dada : Simetris ka/ki , retraksi ics (+)
• cor : S1 S2 tunggal , murmur (-)
• Pulmo : rh +/+ , wh -/-
• Abdomen : soefl , BU (+) normal,meteorismus (-), turgor baik.
• Ekstremitas : akral hangat, odem (-), CRT < 2 detik

A Kejang Demam Kompleks dengan Pneumonia

P Phenytoin 3x10 mg iv
Ceftriaxone 2x150 mg iv
Dexamethasone 3x0,1 cc iv
Nebulizer/suction 2x/hari

01 Januari 2017

S Kejang (-), Ba pil jarang/- , sesak ber(-) ,muntah (-), BAB (+), BAK lancar.

7
 O KU lemah, Kes : somnolen, HR : 143x/menit , RR 50x/menit, Suhu : 36,5oC
• k/l : a/i/c/d -/-/-/+ , PCH (-), pembesaran kgb (-)
• Dada : Simetris ka/ki , retraksi ics (+)
• cor : S1 S2 tunggal , murmur (-)
• Pulmo : rh +/+ , wh -/-
• Abdomen : soefl , BU (+) normal,meteorismus (-), turgor baik.
• Ekstremitas : akral hangat, odem (-), CRT < 2 detik.

A Kejang Demam Kompleks dengan Pneumonia

P Ceftriaxone 2x150 mg iv
Dexamethasone 3x0,1 cc iv
Nebulizer/suction 2x/hari

02 Januari 2016

S Kejang (-), Ba pil +/- , sesak (+) muntah (-), BAB (+), BAK lancar.

O KU lemah, Kes : somnolen, HR : 142x/menit , RR 52x/menit, Suhu : 36oC

• k/l : a/i/c/d -/-/-/+ , PCH (-), pembesaran kgb (-)
• Dada : Simetris ka/ki , retraksi ics (+)
• cor : S1 S2 tunggal , murmur (-)
• Pulmo : rh +/+ , wh -/-
• Abdomen : soefl , BU (+) normal,meteorismus (-), turgor baik.
• Ekstremitas : akral hangat, odem (-), CRT < 2 detik.

A Kejang Demam Kompleks dengan Pneumonia

8
P Terapi tidak bisa dilanjutkan karena pasien pulang paksa . Diberi edukasi
pada orang tua :
• kontrol ke poli anak
• Memberitahukan cara penanganan kejang
• Memberi resep untuk meneruskan obat