1 september 2020

1
Tn. J; 17th; 163cm; 57kg

S:
Pasien datang dengan keluhan panas yang di alami sejak 1 hari yang lalu, keluhan disertai batuk-
pilek disertai dahak putih kekuningan dan pasien juga mengatakan merasa lemas, mual muntah (-),
BAB biasa, BAK lancar. Riwayat alergi (-). Sebelum sakit pasien mengatakan sempat kehujanan.

O:
Ku : baik
Kes : compos mentis
GCS : E4 V5 M6

TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 82x/menit
R : 20 x/menit
S : 37,9 oC

Kepala – leher : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikteri (-/-)

Thorax : Bunyi napas vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I/II murni reguler
Abdomen : kesan datar, peristaltik + kesan normal.
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik, edema (-)

A:
- Common cold

P:
Farmakologi :
- Paracetamol 500mg 3x1
- Ambroxol 30mg 3x1
- Vit C 3x1

Non Farmakologi
- Edukasi/ajari pasien irigasi hidung
 2
Ny. Muslima; 30th; 155cm; 47kg

S:
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu, terjadi terutama saat malam hari
dan dicetuskan batuk. Pasien juga batuk disertai dahak berwarna putih sudah dialami sejak -+ 1
minggu yang lalu, batuk disertai darah (-).
Demam (-), pusing(-), sakit kepala (-), mual- muntah (-). BAK lancer, BAB biasa.
Riwayat penyakit sebelumnya: Asma Bronchial (+) dengan pencetus dingin dan debu, Hipertensi
(-), Diabetes Mellitus (-)
Riwayat keluarga: Kakek pasien memiliki keluhan yang sama, keluarga yang merokok di rumah (-)
Riwayat alergi: Ikan cakalang

O:
KU: Sakit Sedang
Kesadaran: Compos Mentis
GCS: E4V5M6
TD: 110/90 mmhg
N: 110x/m
RR: 24x/m
S: 36,6 oC
SpO2: 97%

Kepala: CA -/-, SI -/-, Mulut sianosis (-)

Thorax: Vesikuler +/+, Rh +/+, Wh +/+, BJ 1/2 reguler, bising (-)
Abdomen: Bising usus (+) Kesan Normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat (+), edema (-), CRT <2 detik

A: Asma Bronchial

P:
Farmakologis:
- Nebulizer Ventoin 2,5ml
- Ambroxol tab 30mg 3x1 tab
- Cetirizine tab 10mg 2x1 tab
- Dexametason 0,5mg 2x1

Non Farmakologis:
- Edukasi untuk menghindari faktor pencetus (kondisi dingin dan berdebu) dengan cara
menggunakan pakaian tebal saat dingin dan menggunakan masker saat membersihkan rumah
 3
Tn. S; 41 thn; 160cm; 67kg

S:
Pasien datang ke poli dengan keluhan tegang di belakang kepala hingga leher. Pusing (-), mual-
muntah (-), nyeri ulu hati (-). BAB biasa dan BAK lancar. Riwayat Penyakit: Hipertensi (+) tidak
terkontrol

O:
Ku : baik
Kes : compos mentis

TTV :
TD: 150/80 mmHg
N : 87x/menit
R : 22 x/menit
S : 36.5 Oc
SPO2: 99%

Kepala – leher : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikteri (-/-)

Thorax : Bunyi napas vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I/II murni reguler
Abdomen : kesan datar, peristaltik + kesan normal, nyeri tekan (-)
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik, edema (-).

A:
- Tension Type Headache

P:
Farmakologi :
- Na. Diclofenac 2x50mg
- Antasida tab 3x1
- Vit B-Com 1x1
- Captopril 12.5mg 2x1

Non-Farakologi
- Selalu kontrol saat obat Hipertensi habis, edukasi untuk minum obat seumur hidup
 4
Tn. A; 52th; 160cm; 58kg

S:
Pasien datang dengan keluhan batuk pilek yang dialami sejak -+ 2 hari yang lalu, batuk tidak
disertai dahak, demam (-), nyeri menelan (+), sesak (-), mual muntah (-), BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-). Riwayat Hipertensi (+)

O:
Ku : baik
Kes : compos mentis
GCS : E4 V5 M6

TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 82x/menit
R : 20 x/menit
S : 37,4 oC

Kepala – leher : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikteri (-/-), faring hiperemis (+),
Thorax : Bunyi napas vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I/II murni reguler
Abdomen : kesan datar, peristaltik + kesan normal.
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik, edema (-)

A:
- ISPA (Faringitis)

P:
Farmakologi :
- Ambroxol 30mg 3x1
- Cetirizine 10mg 2x1
- Metylprednisolon 4mg 3x1
- Amoxicilin 500mg 3x1
- Vit C 3x1

Non Farmakologi:
Kurangi konsumsi air/minuman yang dingin
5
An. M; 11th; 145cm; 40kg

S:
Seorang anak datang di antar ayahnya dengan keluhan kaki kanan yang luka dialami sejak 2 hari
setelah makan seafood (udang) dan makan makanan ringan. Riwayat Demam (+), mual-muntah (-),
batuk piek (-). BAK Lancar, BAB biasa

O:
TTV :
N : 97x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,7 oC

Kepala – leher : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikteri (-/-)

Thorax : Bunyi napas vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I/II murni reguler
Abdomen : kesan datar, peristaltik + kesan normal.
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik, edema (-)

Status lokalis: Cruris Dextra: tampak ulkus basah disertai dengan krusta, pus (+)

A:
- Ectima

P:
- Amoxiclin 500mg 3x1 tab
- Paracetamol 500mg 3x1
- Cetirizine 10mg 2x1/2 tab
- Dexametason 0,5mg 2x1
- Hydrocortison + gentamycin salp 2x1 (pemakaian luar, pagi-sore)
 6
An. A; 2th; 90cm; 13kg

S:
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya karena anak demam yang di alami sejak 3 hari yang lalu,
selain itu anak juga mengalami batuk pilek dengan lendir putih. Muntah (+) 2 kali saat batuk tadi
malam, nyeri menelan (-) dan nafsu makan menurun, BAB biasa dan BAK lancar. Riwayat alergi : -

O:
Ku : sakit sedang
Kes : compos mentis

TTV :
N : 106x/menit
R : 24 x/menit
S : 37.6 oC
SPO2: 98%

Kepala – leher : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikteri (-/-), Tonsil sulit di evaluasi
Thorax : Bunyi napas vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I/II murni reguler
Abdomen : kesan datar, peristaltik + kesan normal, nyeri tekan (-)
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik, edema (-).

A:
- ISPA(Susp. Pneumonia)

P:
Farmakologi :
- Amoxicilin syr 3x1 cth
- Paracetamol syr 3x1 1cth
- Puyer batuk Ambroxol 6mg, CTM 0,8mg, Dexametason 0,1mg, Vit C 10mg M.f Pulv dtd No. X 3x1 pulv

Non-Farakologi
- Hindari terpapar langsung dengan asap, debu dan alergen
 7
Tn. S; 67th; 163cm; 45kg

S
Pasien datang dengan keluhan sesak napas hilang timbul sejak -+ 1 minggu yang lalu dan batuk
keluar darah berwarna merah gelap. Batuk di alami sejak 1 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan
sering demam hilang timbul, mual-muntah (-). BAB biasa dan BAK lancar. Riwayat Penyakit (+)
pengobatan TB paru tahun 2013 hanya minum 1 bulan lalu putus obat, hipertensi (+)

O:
Ku : sakit berat
Kes : compos mentis
GCS : E4 V5 M6

TTV :
TD : 160/90 mmHg
N : 82x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,5 oC
SPO2: 99%

Kepala – leher : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikteri (-/-)

Thorax : Bunyi napas vesikuler (+/+), Rh (+/+) minimal, Wh (-/-), BJ I/II murni reguler
Abdomen : kesan datar, peristaltik + kesan normal, nyeri tekan region epigastrium (+)
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik, edema (-)

Penunjang:
Saran: cek Sputum BTA

A:
- TB Paru putus obat
- Hypertensi esensial

P:
Farmakologi :
- Ambroxol 30mg 3x1
- Cetirizine 10mg 2x1
- As. Tranexamat 500mg 3x1
- Omeprazole 20mg 2x1
- Amlodipin 10mg 0.0.1

Non-Farmakologi
- Edukasi memulai kembali pengobatan TB Paru dan menuntaskan pengobatan.
 8
Tn. B; 45th; 157cm; 60kg

S
Pasien datang dengan keluhan sempoyongan sejak 4 hari yang lalu disertai nyeri ulu hati dan lemas.
Mual (+), muntah (-). Pasien juga mengatakan sering beringus hilang timbul di alami sejak 6 bulan.
Demam (-), batuk-flu (-). BAB biasa dan BAK lancar. Riwayat alergi (+) debu

O:
Ku : sakit ringan
Kes : compos mentis
GCS : E4 V5 M6

TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 82x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,5 oC
SPO2: 99%

Kepala – leher : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikteri (-/-), nyeri tekanan pada sinus maxilaris +/+
Thorax : Bunyi napas vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I/II murni reguler
Abdomen : kesan datar, peristaltik + kesan normal, nyeri tekan region epigastrium (+)
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik, edema (-)

A:
- Gastritis
- Susp. Sinusitis maxilaris

P:
Farmakologi :
- Omeprazole 2x20mg
- Antasid syrup 3x1 C a.c
- Cetirizine 10mg 2x1
- Metylprednisolon 4mg 2x1
- Vit B Com 2x1 tab

Non-Farmakologi
- Atur pola makan dan jangan membiasakan terlambat makan, Kurangi konsumsi makanan yang pedas.
- Edukasi/mengajari tentang irigasi hidung pada saat beringus dan edukasi untuk menghindari factor
pencetus.
 9
Ny. L; 34th; 150cm; 55kg

S
Pasien datang dengan nyeri ulu hati yang di alami sejak 2 minggu bersifat hilang timbul. Pasien
juga mengatakan mual (+) namun tidak muntah. Pusing (+), kram kram pada tangan. Demam (-),
batuk-flu (-). BAB biasa dan BAK lancar. Riwayat alergi (-), riwayat pengobatan Antasid,
Paracetamol

O:
Ku : sakit ringan
Kes : compos mentis
GCS : E4 V5 M6

TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 70x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,1 oC
SPO2: 99%

Kepala – leher : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikteri (-/-)

Thorax : Bunyi napas vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I/II murni reguler
Abdomen : kesan datar, peristaltik + kesan normal, nyeri tekan region epigastrium (+)
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik, edema (-)

A:
- Gastritis

P:
Farmakologi :
- Omeprazole 2x20mg
- Antasid syrup 3x1 C a.c
- Vit B Com 2x1 tab

Non-Farmakologi
- Atur pola makan dan jangan membiasakan terlambat makan, Kurangi konsumsi makanan yang pedas.