Borang

1
Tanggal 02/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. NH
No.RM: 515739
Umur: 29 tahun
Diagnosis Cholelithiasis
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan 1. iv. santagesic 3 x 1 amp
2. iv. Ondancentron 2 x 8 mg
3. ivfd. RL 1000 cc/24 jam
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati hilang timbul
Penyakit sejak 4 hari, mual (+), muntah (+) setiap kali makan, keluhan
disertai dengan badan lemas, pusing berputar, dan nafsu
makan menurun.
RPD: (-)
RPK: (-)
Alergi: (-)
KU: sedang
TD: 120/80
N: 85
RR: 20
S: 36 C
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
Thorax: S1/S2 reg tunggal, Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/-
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (+) pada regio dekstra dan sinistra
abdomen superior, Hepar Lien dbn
Ext: Edema (-/-/-/-), CRT < 2 detik
Saran Pemeriksaan Penunjang:

Darah lengkap
USG Abdomen
2
Tanggal 03/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. S
No.RM: 341153
Umur: 34 tahun
Diagnosis Abses mamae (D) pro- debridement + excisi
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan 1. Infus PZ 80 cc/1 jam
2. profilaksis iv. Ceftriaxcon 1 gr.
3. pro-debridement + excisi
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan
Penyakit sejak 1 bulan, benjolan teraba kenyal berisi cairan, nyeri tekan
(-), retraksi puting (-), sekret abnormal dari puting (-), demam
(-), keluhan penyerta lain (-).
RPD: -
RPK: -
Alergi: -
KU: baik
TD: 110/80
N: 90
RR: 20
S: 36,6
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Faring sedikit hiperemis
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (-), Hepar Lien dbn, Turgor
kembali dengan cepat
Status Abses mamae dekstra
Look: Hiperemis (-), massa (+), retraksi (-), peau d’orange (-)
Feel: massa diameter 3cm, mobile (+), berisi cairan

Darah Lengkap
3
Tanggal 03/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. MAA
No.RM: 506484
Umur: 06 bulan 24 hari
Diagnosis Obs. Febris H-3 + Vomitus
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan 1. ivfd. KAEN 3B 500 cc/24 jam
2. iv. Ranitidin 2x8 mg
3. iv. Cinam 3x250 mg
4. po. Sanmol 3xcth ½
5. po. Vometa 2x1/2 ml
6. lacto-B 1x1 sachet
Isi Data Ringkasan Pasien tampak lemas, disertai dengan demam naik turun sejak
Penyakit 3 hari, muntah 4x (+) sebelum ke IGD dan setiap diberikan
minum, anak tampak malas minum, BAB (dbn), BAK (dbn).
RPD: kejang (-)
RPK: -
Alergi: -
KU: sedang
N: 120
RR: 35
S: 39.3 C
K&L: CA/SI/C/D: -/-/-/-

Abd: Flat, BU (+) normal, NT (-), Hepar Lien dbn

Darah lengkap
4
Tanggal 02/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. I
No.RM: 497122
Umur: 55 tahun
Diagnosis Post op ca mamae dekstra + pro kemoterapi ke-6
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan 1. iv. Foncopac 200 mg
2. iv. Epeedo 90 mg
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh badan terasa sangat lemah sejak 1 minggu
Penyakit terakhir, disertai dengan nafsu makan menurun, rambut
banyak yang rontok, mual (+), muntah (-), demam (-) dan
keluhan lain (-)
RPD: HT (+), DM (-)
RPK: (-)
Alergi: (-)
KU: sedang
TD: 150/90
N: 80
RR: 20
S: 36
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Saran pemeriksaan penunjang:

Darah lengkap
5
Tanggal 02/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. US
No.RM: 504829
Umur: 37 tahun
Diagnosis Post op ca. Mamae sinistra + pro kemoterapi ke-3
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan 1. iv. Doxorubicin 80 mg
2. iv. Cyclovid 900 mg
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh badan terasa lemas sejak kemo ke-2, disertai
Penyakit sering mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun, demam
(-), keluhan penyertai lain (-), BAB dan BAK (dbn).
RPD: -
RPK: -
Alergi: -
KU: lemas
TD: 110/70
N: 80
RR: 20
S: 36.8
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
Saran pemeriksaan penunjang:

Darah lengkap
6
Tanggal 02/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. FDR
No.RM: 495288
Umur: 41 tahun
Diagnosis Post op ca. Mamae dekstra + CKD st.4 + pro kemoterapi ke-6
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan 1. iv. Taxotase 100 mg
2. iv. Epeedo 90 mg
3. iv. Zolenic 4 mg
Isi Data Ringkasan Pasien tidak memiliki keluhan dan hanya merasa cemas
Penyakit dengan kondisinya, mual-muntah (-), nyeri (-), demam (-),
nafsu makan menurun, BAB dan BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: sedang
TD: 120/80
N: 82
RR: 20
S: 37,5
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+

Darah lengkap
7
Tanggal 02/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. A, No.RM: 509396, Umur: 28 tahun
Diagnosis Fissura ani pro-lateral spicroletectomy
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Ivfd. RL 1000 cc/24 jam
iv. ceftriaxon 2x1 gram
iv. santagesic 3x1 gram
iv. tramadol 3x1 gram
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh nyeri pada anus setiap sebelum dan sesudah
Penyakit BAB, keluhan dirasakan sejak 2 minggu, setiap BAB tampak
feses disertai dengan darah segar, nyeri perut (-), mual (-),
muntah (-), keluhan penyertai lain (-).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: baik
TD: 120/80
N: 95
RR: 20
S: 36
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
Status lokalis:
Terdapat fissura ani tunggal pada arah jam 6, tampak darah
(+), feses/sekret (-)
8
Tanggal 02/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: BP. ARI, No.RM: 369375, Umur: 50 tahun
Diagnosis Bursitis pro-excisi
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan -Pro- excisi
-inj. Ceftriaxon 2 gr
-infus RL 80cc/jam
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh pasien mengeluh nyeri pada bagian telapak
Penyakit kaki kanan sejak 1 minggu, SMRS. Keluhan terasa panas
disertai dengan luka dan benjolan.
RPO: -
Alergi: -
KU: baik
TD: 120/80
N: 88
RR: 20
S: 36,3
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
Status lokalis:
Terdapat massa mobile pada talus pedis lateral dextra
9
Tanggal 02/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Bp. S, No.RM: 515901, Umur: 55 tahun
Diagnosis Peritonitis + partial bowel obstruction
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD RL 24 tpm
Inj. Santagesic
Inj. Ranitidin
Inj. Ceftriaxon
Inj. gitas
Isi Data Ringkasan Nyeri pada seluruh lapang perut sejak 3 bulan SMRS, nafsu
Penyakit makan menurun, BB menurun, tidak bisa BAB, flatus (-), mual
dan muntah, perut tampak sedikit membesar.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: lemas
TD: 130/80
N: 88
RR: 20
S: 36
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Mata kanan: cekung
Mata kiri: edema periorbital post reaksi alergi
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat (-), BU (+) menurun, NT (+), Hepar Lien tidak teraba,
massa pada epigastrium (+), defans (+)
Turgor baik
10
Tanggal 28/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. HKR, No.RM: 515374, Umur: 10 bulan
Diagnosis GEA
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Infus KAEN 3B 500cc
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Metilprednisolon 2x1
Inj. Diazepam k/p
Syr. Zincpro 1x1
Syr. Sanmol 3x1 k/p
Po. Lacto-B 1x1
Isi Data Ringkasan Ibu pasien mengatakan anak BAB cair sejak 3 hari yll.
Penyakit Sebanyak 5x/hari, ampas +, darah -, disertai dengan badan
panas sejak 3 hari naik turun, riwayat kejang 1 kali.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: baik
N: 110
RR: 20
S: 37.2
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
11
Tanggal 16/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. MAA, No.RM: 506484, Umur: 6 bulan
Diagnosis OF-H3 + vomitus
Tindakan Medis -
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Metilprednisolon 2x1
Syr. Sanmol 3x1 k/p
Diit bubur 3x1
Minum ad lib
Isi Data Ringkasan Ibu pasien mengatakan anak tampak lemah, demam sejak 3
Penyakit hari yll. Setiap habis minum asi anak selalu muntah dan rewel
sebanyak 5x/hari, masih mau minum walau sedikit, BAB dan
BK dbn. Demam + sejak 3 hari yll. Demam terus tinggi
RPD: riwayat post-op drainase bisul pada temporal dextra 4
bulan yll.
RPO: sanmol syrup, oralit
Alergi: -
KU: baik
N: 120
RR: 20
S: 38 c
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
12
Tanggal 03/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Bp. AMU, No.RM: 093104, Umur: 50 tahun
Diagnosis Close fracture clavicula Dextra
Tindakan Medis Pro-orif
Isi Data Penatalaksanaan Infus RL 80cc/jam
Iv. terfacef 2 gr
Iv. Omz 1x1
iv. granon 1x1
Isi Data Ringkasan Paisen mengeluh nyeri pada pundak kanan sekitar 8 jam yll.
Penyakit Akibat terjatuh dari motor, pundak teraa sangat nyeri dan
tidak bisa digerkakkan, tampak benjolan tulang clavicula pada
bagian pundak, keluhan lain disangkal
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: lemas
TD: 120/90
N: 88
RR: 18
S: 36,8
BB: 65 kg
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (+) right lower quadrant, Hepar
Lien dbn
Status lokalis: tampak close fracture clavicula dekstra
13
Tanggal 05/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. DP, No.RM: 061678, Umur: 49 tahun
Diagnosis Dyspnea e.c asma + susp. pneumonia
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Nebul combivent/6 jam
iv. metilprednisolon 1x62.5 mg
iv. azitromisin 500 mg + drip PZ 500 mg
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari SMRS, disertai
Penyakit dengan demam tinggi, batuk dan pilek ejak 1 minggu yll.
Keluhan disertai dengan badan tampak lemas dan penurunan
makan dan minum.
RPD: asma
RPO: -
Alergi: -
KU: sedang
TD: 95/50
N: 60
RR: 26
S: 37.8
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
Thorax: S1/S2 reg tunggal, Vesikuler -/-, Wh +/+, Rh -/-
Abd: flat, BU (+) normal, NT (-), Hepar Lien dbn
14
Tanggal 03/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. MRY, No.RM: 516069, Umur: 9 tahun
Diagnosis Henoch schonlein purpura
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Infus D5NS 1000cc
iv. ranitidin
iv. metilprednisolon
po. Elkana
diet nasi 3x1
minum ad lib
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh nyeri kaki dan betis sejak 4 hari yll. Dan
Penyakit memberat saat pagi hari, muncul ruam-ruam di kaki dan
semakin banyak, demam - , BAB dan BAK dbn, nafsu makan
menurun.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: sedang
N: 104
RR: 20
S: 36,2
BB: 39 kg
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
Abd: Distended, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar Lien dbn,
Turgor baik
15
Tanggal 05/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. DAW, No.RM: 487511, Umur: 1 tahun
Diagnosis ISPA + OF-H5
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Infus KAEN 3B
iv. ranitidin
po. Elkana
diet nasi 3x1
minum ad lib
Isi Data Ringkasan Ibu Pasien mengeluh anak tampak sesak dan demam sejak 5
Penyakit hari SMRS, keluhan diperberat dengan anak tampak batuk +,
setiap minum susu atau sehabis makan anak terlihat muntah
+, badan lemas disertai penurunan nafsu makan +, BAB dan
BAK dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: baik
N: 110
RR: 24
S: 37.5
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
Thorax: S1/S2 reg tunggal, Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (-), Hepar Lien dbn, turgor (dbn)
Status lokalis Clavicula Dextra

Look: terlihat tonjolan implan tertutup kulit, bengkak (-),
hiperemis(-)
Feel: Panas (-)
Move: Nyeri saat digerakkan.
16
Tanggal 16/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny.W, No.RM: 034917, Umur: 46 tahun
Diagnosis Colic abdomen
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Infus RL 21 tpm
iv. santagesic 2x1
iv. ranitidin 2x1
iv. diphenhidramin 1x1
iv. ondancentron 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh nyeri terasa menembus hingga ke pungung
Penyakit pada area sekitar perut, nyeri dirasakan sejak 1 hari SMRS,
disertai dengan mual dan muntah, susah BAB, dan penurunan
nafsu makan, belum flatus -
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: baik
TD: 130/90
N: 88
RR: 20
S: 36
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (+), Hepar Lien dbn
17
Tanggal 06/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. S, No.RM: 366778, Umur: 62 tahun
Diagnosis Vertigo + vomitus profus
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Infus PZ 14 tpm
iv. diphenhidramin 2x1
betahistin 2x6 mg
diapecta 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien mengeuh pusing berputar sejak 2 hari yll. Disertai
Penyakit dengan mual dan muntah tiap sehabis makan, muntah cair
>10x/hari, disertai dengan BAB cair dan perut terasa kemang,
telinga berdenging +, nafsu makan dan minum menurun.
RPD: vertigo +, DM +, HT +
RPO: amlodipin, metformin
Alergi: -
KU: lemas
BB: 56 kg
TD: 140/90
N: 78
RR: 20
S: 37
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
18
Tanggal 11/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. RW, No.RM: 516774, Umur: 14 tahun
Diagnosis Obs. Febris H-3 + tifoid fever
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 2x1
iv. metilprednisolon 1x1
iv. ceftriaxon 2x1
lacto-B 2x1
diet nasi 3x1
minum adlib
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh demam naik turun sejak 3 hari SMRS,
Penyakit disertai dengan pusing +, nyeri perut +, mual dan muntah
>5xhari, nafsu makan menurun, BAB dan BAK dbn.
RPD: riwayat terkan tifoid setahun yll.

RPO: -
Alergi: seafood
Riwayat Imunisasi: Lengkap
KU: lemas
N: 80
RR: 20
S: 37.6
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
Extremitas: Edema (-/-), Akral Hangat (+/+), CRT <2
Turgor <2 detik
19
Tanggal 11/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. NAR, No.RM: 407326, Umur: 2 tahun
Diagnosis Bronitis acute
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 2x1
cetirizine 1x1
iv. ceftriaxone 2x1
diet bubur 3x1
minum adlib
Isi Data Ringkasan Ibu pasien mengatakan anak demam tinggi sejak 1 minggu
Penyakit SMRS, disertai dengan batuk dan pilek yang tidak membaik,
sesak nafas +, mul dan muntah disertai dengan badan lemas
dan penurunan nafsu makan, BAB dan BAK dbn.
RPD: -
RPO: sanmol
Alergi: -
KU: lemas
BB : 15 kg
N: 108
RR: 20
S: 38
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
Ext: Edema (-/-/-/-), CRT < 2 detik, turgor <2 detik
20
Tanggal 11/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Bp. EHW, No.RM: 467989, Umur: 35 tahun
Diagnosis Pericarditis
Tindakan Medis -
Asa 1x100 mg
Recolfar 3x0.5 mg
iv. sntagesic 2x1
Cek CKMB 6 jam
EKG tiap 3 jam
Isi Data Ringkasan Paien mengeluh nyeri pada ulu hati, disertai dengan mual dan
Penyakit muntah sejak 2 hari SMRS, nyeri dada +, sesak nafas +, kepala
terasa sakit disertai dengan badan lemas dan penurunan
nafsu makan, BAB sulit dan BAK dbn, riwayat sakit gigi 1
bulan.
RPD: HT +
RPO: Simvastatin
Alergi: -
KU: cukup
TD: 130/80
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (+) epigastrik
21
Tanggal 11/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Bp. MG, No.RM: 343347, Umur: 35 tahun
Diagnosis Pterigium grade IV sinistra pro-incisi
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Masuk OK pro-incisi
Profenit supp. II
Isi Data Ringkasan Pasien tidak ada keluhan, keluhan gangguan penglihatan
Penyakit minimal, penurunan visus minimal, nyeri pada mata disangkal,
aktivitas dan pola makan teratur.
RPD:
RPO: tetes mata cendo
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/80
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Status lokalis: tampak selaput dari limbus hingga mendekati
pupil mata kiri.
22
Tanggal 11/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. VRH, No.RM: 266974, Umur : 6 tahun
Diagnosis Obs. Febris H6 + tifoid fever
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 2x1
iv. metilpredniolon 1x1
iv. ceftriaxon 2x1
lacto-B 1x1
vometa 2x1
po. Sanmol 3xcth1
diet bubur 3x1
minum adlib
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluhkan demam sejak 5 hari SMRS, demam naik
Penyakit turun, disertai dengan mual dan muntah >5x/hari, nyeri perut
dan BAB encer sebanyak 3x/hari, penurunan nafsu makan dan
badan terasa lemas.
RPD: DHF 6 bulan yll.

RPO: paracetamol
Alergi: -
KU: lemas
BB: 29 kg
N: 80
RR: 20
S: 37.4
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (+), Hepar Lien dbn, turgor <2
detik
23
Tanggal 11/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. SU, No.RM: 405752, Umur: 41 tahun
Diagnosis GEA
Tindakan Medis -
Diagit 2 tab/BAB
iv. ranitidin 2x1
iv. santagesic 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh diare sebanyak >10x/hari, sejak 2 hari SMRS,
Penyakit BAB cair +, ampas +, darah -, disertai dengan mual dan
muntah >5x/hari, perut terasa nyeri seperti terlilit, nafsu
makan dan minum menurun disertai badan terasa lemas
RPD: HT +
RPO:
Alergi:
KU: sedang
TD: 150/100
N: 74
RR: 20
S: 36,4
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat, BU (+) meningkat, NT (+) mid upper quadrant,
Hepar Lien dbn
24
Tanggal 12/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Bp. AA, No.RM: 217859, Umur: 64 tahun
Diagnosis Selulitis tungkai bawah sinistra
Tindakan Medis
iv. santagesic 2x1
iv. ceftriaxon 2x1
NV pump
Obat DM pasien diteruskan
Rawat luka
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh kaki kiri bengkak disertai nyeri saat berjalan,
Penyakit dirasakan sejak 3 hari SMRS, kulit tampak kemerahan hingga
ke pergelangan kaki kiri bawah, gatal -, terasa panas +, nyeri
tekan +, demam -
RPD: riwayat DM terkontrol
RPO: insulin novorapid
Alergi: -
KU: cukup
TD: 110/90
N: 88
RR: 20
S: 36,9
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (-)Hepar Lien dbn
Ext: Edema (-/-/-/+), CRT < 2 detik
Status lokalis : tampak lesi hiperemis disertai oedem pada
tungkai bawah sinistra +
25
Tanggal 20/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Bp.S, No.RM: 036154, Umur: 48 tahun
Diagnosis DM Hiperglikemia + CHF + Retinopati ODS + HT + Dispepsia +
Obs Dyspnea
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan O2 Nasal Kanul 4L
Infus PZ 14 tpm
iv. Ranitidine 2 x 1 mg
iv. Furosemide 1x1
po. Glucodex 1x1
po. Amlodipine 1x1
Obat tetes mata diteruskan
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh badan terasa lemas disertai dengan sesak
Penyakit yang memberat sejak 1 hari SMRS, keringat dingin, dan nyeri
pada perut disertai dengan mual dan muntah +, gangguan
pada penglihatan mata kanan sudah sejak 1 tahun, demam -,
batuk-pilek (+).
RPD: HT +, DM +, Retinopati DM +
RPO: Novorapid, Glucodex, Amlodipine, Sanbe Tears
Alergi: Captopril
KU: lemah
TD: 140/90
N: 120
RR: 22
S: 36,8
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (+) epigastrik, Hepar Lien dbn
Ext: Edema (-/-/+/+), CRT < 2 detik
26
Tanggal 12/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. K, No.RM: 512785, Umur: 52 tahun
Diagnosis CKD stage V + HD Reguler + HT + Anemia
Tindakan Medis -
Pro-op AV Shunt
Transfusi PRC 1 bag post AV-Shunt
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh badan terasa lemas dan selalu merasa
Penyakit mengantuk, keluhan dirasakan sudah sejak 1 minggu SMRS,
keluhan lain disangkal.
RPD: HT+
RPO: rutin HD reguler, candasartan
Alergi: -
KU: lemas
TD: 140/90
N: 80
RR: 20
S: 36,4
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (-) epigastrik, Hepar Lien dbn
Ext: Edema (-/-/+/+), CRT < 2 detik, akral dingin +
27
Tanggal 10/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. CKR, No.RM: 252379, Umur: 26 tahun
Diagnosis Vertigo + trombositopenia
Tindakan Medis -
IV Ondancetron 2x1
IV Ranitidine 2x1
Betahistin 2x6 mg
Flunarizta 1x1 po.
Isi Data Ringkasan Pasien mengelung kepala terasa pusing berputar sejak 5 hari
Penyakit SMRS, keluhan terus dirasakan memberat hingga membuat
badan lemas disertai dengan mual dan muntah, penurunan
nafsu makan, BAB dan BAK dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 100/70
N: 90
RR: 18
S: 36,7
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
28
Tanggal 12/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MF, No.RM: 393536, Umur: 23 tahun
Diagnosis Vulnus apertum dorsum manus dekstra + bone exposed
Tindakan Medis -
iv. pumpisel 1x1
iv. granon 1x1
iv. cefobact 2x1 gram
iv. dextoven 2x1
iv tetagram 1x1
cito OP
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh luka di area punggung tangan setelah
Penyakit terkena pisau saat bekerja di pabrik es krim, perdarahan
sudah teratasi, nyeri pada area luka +
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 100/80
N: 95
RR: 20
S: 37
BB: 60 kg
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Status lokalis : terdapat vulnus apertum pada area dorsum
manus dekstra +, disertai bone expose +
29
Tanggal 12/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Bp. ES, No.RM: 023351, Umur: 65 tahun
Diagnosis Abdominal pain e.c. appendicitis acute
Tindakan Medis Pasng NGT
Isi Data Penatalaksanaan Cito pro-op appendictomy
Infus RL 1000cc, habis sebelum masuk OK
iv. ceftriaxon 1x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dari IGD dengan keluhan nyeri hebat pada area
Penyakit perut kanan bawah yang terus memberat, mual dan muntah
terus menerus, keluhan dirasakan muncul mendadak saat
dipagi hari, pasien belum BAB dan flatus, tidak bisa makan dan
minum akibat perut yang sakit.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 130/80
N: 86
RR: 20
S: 36,6
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Alvarado score : 9 (+) appendicitis acute
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (+) right inferior quadrant, Hepar
Lien dbn
30
Tanggal 14/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. R, No.RM: 515863, Umur: 60 tahun
Diagnosis CKD stage V + anemia + HT + pro AV-Shunt
Tindakan Medis -
Transfusi PRC 1 bag sebelum masuk OK
Rencana pro AV-Shunt post transfusi
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh kepala pusing dan badan lemas sejak 2 hari
Penyakit SMRS, disertai dengan nyeri pada perut yang menjalar hingga
punggung belakang sejak 1 bulan yll. Keluhan lain disangkal,
BAB dan BAK dbn.
RPD: HT +, DM -
RPO: Candesartan, simvastatin
Alergi: -
KU: cukup
TD: 110/80
N: 86
RR: 20
S: 36,6
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
31
Tanggal 14/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. AMW, No.RM: 445958, Umur: 21 tahun
Diagnosis Tonsilofaringitis Acute
Tindakan Medis -
iv. ceftriaxon 2x1
iv. ranitidine 2x1
iv. santagesic 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien demam sejak 3 hari yang lalu, sudah minum
Penyakit paracetamol tapi suhu tetap naik, keluhan disertai dengan
nyeri saat menelan, mual dan muntah +, badan terasa lemas
+, nafsu makan menurun, BAB dan BAK dbn.
RPD: -
RPO: Paracetamol
Alergi: -
KU: sedang
N: 101
RR: 20
S: 37
BB: 24 kg
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Ext: AH (+/+/+/+), Edema (-/-/-/-), CRT < 2 detik
Status Lokalis Tenggorokan
- Faring Hiperemis
- Tonsil: T2/T2, Hiperemis
32
Tanggal 03/14/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny.S, No.RM: 516089, Umur: 65 tahun
Diagnosis CVA infark + HT + DM + Hipoglikemia + Hipokalemia
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Infus D10 14 tpm
Iv. Ranitidin 2x50 mg
Iv. Citicolin 2x500 mg
iv. piracetam 3 x 3 gram
po. KSR 3x1
amlodipin 1x10 mg
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh kelemahan tubuh sebelah kanan, tangan dan
Penyakit kaki terasa berat, pasien agak pelo, pusing dan badan lemas.
Tangan terasa kesemutan sat di IGD pasien sempat tidak
sadarkan diri. Keluhan sudah dirasakan sejak 1 minggu SMRS
namun tidak seberat saat datang ke IGD. Mual dan muntah (+)
RPD: HT +, DM +
RPO: glimepiride, amlodipin
Alergi: -
KU: lemah, kes : CM, GCS: 335

TD: 150/90
N: 80
RR: 20
S: 37
BB: 50 kg
CA/SI: -/-
Pupil isokor: 3mm/3mm
Reflek cahaya: +/+

Ext: AH (+/+/+/+), Edema (-/-/-/-), CRT < 2 detik , Motorik
3/3/5/5
33
Tanggal 03/14/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Bp. H, No.RM: 447602, Umur: 44 tahun
Diagnosis Tonsilofaringitis
Tindakan Medis -
iv. santagesic 2x1
iv. ranitidin 2x1
iv ceftriaxon 2x1
iv dipehenhidramin 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak 3 hari
Penyakit SMRS, diertai dengan nyeri pada tenggorokkan, sulit menelan
dan minum, pasien juga mengeluh batuk dan pilek sejak 1
minggu, pusing +, mual +, muntah -, BAB dan BAK dbn, sesak
nafas -, riwayat berpergian -.
RPD: maag
RPO: OBH Combi
Alergi: -
KU: sedang
TD: 110/70
N: 79
RR: 18
S: 37.7
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Pemeriksaan Neurologis
Meningeal Sign (-)
Motorik 5/5/5/5
Sensorik dbn
Refleks Patologis (-)
34
Tanggal 03/14/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. DZA, No.RM: 517171, Umur: 10 bulan
Diagnosis Conjungtivitis GO
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD D5 1/4 NS 700 cc/24 jam
IV Santagesic 3 x 100 gr (demam)
IV Ranitidine 2 x 10 mg
iv. ceftriaxon 2x 183 mg
eyedrops molein gtt 1/tiap jam
Isi Data Ringkasan Ibu pasien mengatakan anak mengeluh mata kanan berair
Penyakit sejak 2 hari, semakin lama semakin berair disertai mata
bengkak dan tampak cairan seperti nanah yang banyak keluar
terutama saat pagi hari.
Riw Imunisasi: Lengkap

RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
N: 120
RR: 22
S: 37
BB: 9.5 kg
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
35
Tanggal 03/15/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Bp. AP, No.RM: 267166, Umur: 45 tahun
Diagnosis Colic abdomen + susp. nefrolithiasis
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
periksan BOF + USG Abdomen
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri bawah yang
Penyakit menjalar hingga kebagian kelamin, nyeri sudah dirasakan
sejak 2 hari yll. Nyeri hilang timbul dan terasa menembus ke
belakang, BAK anyang-anyangan.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 110/70
N: 84
RR: 18
S: 36,3
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (-), Hepar Lien dbn, ketok CVA (+)
sinistra
36
Tanggal 26/03/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Bp. MF, No.RM: 518605, Umur: 31 tahun
Diagnosis Combutio partial thickness e.c injurial femoral D+S
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Infus RL 80cc/jam BAXTER
Pro-op debridement
iv. cefotaksim 3x1
iv. antrain 3x1
iv omeprazole 2x1
iv. pumpisel 1x1
iv. granon 1x1
Isi Data Ringkasan Pasien mengalami kecelakaan kerja akibat terjatuh ke cairan
Penyakit kimia panas, dan mengeluh nyeri luka bakar pada area lengan
kiri, dan pinggul hingga kedua tungkai
RPD: keluhan yang sama (-)

RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 110/80
N: 82
RR: 20
S: 36
BB: 52 kg
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Status lokalis: burn injury third degree sekitar 30% area
femoral dekstra-sinistra
37
Tanggal 03/26/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Bp. S, No.RM: 002944, Umur: 49 tahun
Diagnosis Chest pain + UAP + hipokalemia + susp. pneumoni
Tindakan Medis -
iv. levofloxacin 1x750 mg
iv. ranitidin 2x1
iv. santagesic 2x1
ISDN 1x1
Masuk ruang isolasi
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh nyeri dada sejak 1 yll. Nyeri dada kiri
Penyakit menjalar hingga tembus kebagian belakang punggung, disertai
dengan badan demam, meriang, batuk berdhak, dan sesak
nafas, mual dan muntah, serta BAB dan BAK sulit.
RPD: asthma +, HT +
RPO: cedocard, concor, spironolacton, captopril, paracetamol
RPK: HT
Alergi: -
KU: lemah
TD: 120/80
N: 86
RR: 20
S: 36.5
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Thorax: S1/S2 reg tunggal, Vesikuler -/-, Wh +/+, Rh +/+
38
Tanggal 03/28/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MW, No.RM: 451232, Umur: 21 tahun
Diagnosis OF-H2 + GEA
Tindakan Medis -
iv. pantoprazole 2x1
iv. ranitidin 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh demam sejak 2 hari SMRS, disertai dengan
Penyakit diare cair, BAB cair 5x/hari, BAB cair tanpa darah, pasien
tampak lemas, pusing, dan nafsu makan-minum berkurang.
RPD: -
RPO: -
Alergi:
KU: cukup
TD: 110/80
N: 80
RR: 20
S: 38
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Extremitas: AH (+/+/+/+), Edema (-/-/-/-), CRT < 2 detik
39
Tanggal 03/30/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Bp. MA, No.RM: 475210, Umur: 27 tahun
Diagnosis Pro-op aff impant + union fracture metatarsal
Tindakan Medis -
iv. pumpisel 1x1
iv. granon 1x1
iv. terfacef 1x1
rencana pro-op aff implant
Isi Data Ringkasan Pasien tidak ada keluhan dan pasien datang dari poli dengan
Penyakit rencana operasi aff implant pasca closed fracture sekitar 9
bulan yll. Keluhan lain disangkal.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 110/80
N: 80
RR: 20
S: 36.5
BB: 60 kg
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Meningeal Sign (-)
Motorik 5/5/5/5
Sensorik dbn
40
Tanggal 03/31/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. S, No.RM: 518965, Umur: 76 tahun
Diagnosis Vertigo + HT + DM + Hipokalemia
Tindakan Medis -
Captopril 2x25 mg
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. ondancentron 2x1 k/p
mertigo 3x1
flunazine 2x5 mg
Isi Data Ringkasan Pasien baru saja jatuh dari kamar mandi SMRS, karena pusing
Penyakit berputar, disertai mual dan muntah, BAB dan BAK dbn, nafsu
makan baik, keluhan lain disangkal
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 110/80
N: 80
RR: 20
S: 36.5
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Meningeal Sign (-)
Motorik 5/5/5/5
Sensorik dbn
41
Tanggal 03/29/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. BS, No.RM: 518998, Umur: 67 tahun
Diagnosis Vertigo + anxiety + insomnia
Tindakan Medis -
Captopril 2x25 mg
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. ondancentron 2x1 k/p
mertigo 3x1
flunazine 2x5 mg
Isi Data Ringkasan Pasien pusing hingga muntah, disertai sulit tidur karena cemas
Penyakit pada keluarganya paska ditinggalkan suaminya meninggal
SMRS, karena pusing berputar, disertai mual dan muntah, BAB
dan BAK dbn, nafsu makan baik, keluhan lain disangkal
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 110/80
N: 80
RR: 20
S: 36.5
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Meningeal Sign (-)
Motorik 5/5/5/5
Sensorik dbn
42
Tanggal 03/10/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. M, No.RM: 393XXX, Umur: 29 tahun
Diagnosis Vulnus apertum dorsum manus dekstra + bone exposed
Tindakan Medis -
iv. pumpisel 1x1
iv. granon 1x1
iv. cefobact 2x1 gram
iv. dextoven 2x1
iv tetagram 1x1
cito OP
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh luka di area regio tangan setelah terkena
Penyakit pisau saat bekerja, perdarahan hebat disertai luka terbuka,
nyeri pada area luka +
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 100/80
N: 95
RR: 20
S: 37
BB: 60 kg
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Status lokalis : terdapat vulnus apertum pada area dorsum
manus dekstra +, disertai bone expose +
43
Tanggal 04/10/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr.MF, No.RM: 184XXX, Umur: 35 tahun
Diagnosis Snake bite
Tindakan Medis -
Drip SABU tiap 6 jam
iv. cortidex 3x1
iv ketorolac 2x1
po. Polic 1x1
Isi Data Ringkasan Pasien digigit ular saat malam hari waktu berjalan, dan tergigit
Penyakit pada area kaki kiri sekitar pergelangan kaki, mual +, bengkak
+, nyeri +
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 100/80
N: 95
RR: 20
S: 37
BB: 60 kg
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
44
Tanggal 11/04/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. SC, No.RM: 466XXX, Umur: 70 tahun
Diagnosis MASSA SIGMOID DISTAL MALIGNA
Tindakan Medis -
Laxadine 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. santagesic 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluhtidak bisa BAB, sejak 7 hari SMRS, saat bisa
Penyakit BAB kadang cair +, ampas +, darah -, dan keluar sangat sedikit
disertai dengan mual dan muntah >5x/hari, perut terasa nyeri
seperti terlilit, nafsu makan dan minum menurun disertai
badan terasa lemas
RPD: HT +
RPO:
Alergi:
KU: sedang
TD: 150/100
N: 74
RR: 20
S: 36,4
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Abd: Distended, BU (+) meningkat, NT (+) mid upper quadrant,
Hepar Lien dbn
45
Tanggal 04/06/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: BP. SWSI, No.RM: 016XXX, Umur: 60 tahun
Diagnosis CHF
Tindakan Medis -
Asa 1x100 mg
Recolfar 3x0.5 mg
iv. sntagesic 2x1
CPG 1x1
Aspilet 1x1
Furosemide 1x1
Isi Data Ringkasan Paien mengeluh nyeri pada ulu hati, disertai dengan mual dan
Penyakit muntah sejak 2 hari SMRS, nyeri dada +, sesak nafas +, kepala
terasa sakit disertai dengan badan lemas dan penurunan
nafsu makan, BAB sulit dan BAK dbn.
RPD: HT +
RPO: Simvastatin
Alergi: -
KU: cukup
TD: 130/80
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
46
Tanggal 04/08/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. PR, No.RM: 010XXX, Umur: 63 tahun
Diagnosis Cholelithiasis + dispepsia
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan 1. iv. santagesic 3 x 1 amp
2. iv. Ondancentron 2 x 8 mg
3. ivfd. RL 14 tpm
4. iv. Ranitidin 2x50 mg
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati hilang timbul
Penyakit sejak 2 hari, mual (+), muntah (+) setiap kali makan, keluhan
disertai dengan badan lemas, pusing berputar, dan nafsu
makan menurun.
RPD: (-)
RPK: (-)
Alergi: (-)
KU: sedang
TD: 120/80
N: 85
RR: 20
S: 36 C
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (+) pada regio dekstra dan sinistra
abdomen superior, Hepar Lien dbn
47
Tanggal 09/04/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. FRZH, No.RM: 507XXX, Umur: 1 tahun
Diagnosis ISPA
Tindakan Medis -
iv. ranitidin
po. Elkana
diet nasi 3x1
minum ad lib
Isi Data Ringkasan Ibu Pasien mengeluh anak tampak sesak dan demam sejak 5
Penyakit hari SMRS, keluhan diperberat dengan anak tampak batuk +,
setiap minum susu atau sehabis makan anak terlihat muntah
+, badan lemas disertai penurunan nafsu makan +, BAB dan
BAK dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: baik
N: 110
RR: 24
S: 37.5
CA/SI/C/D: -/-/-/-
Reflek cahaya: +/+
Thorax: S1/S2 reg tunggal, Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (-), Hepar Lien dbn, turgor (dbn)
48
Tanggal 04/10/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. ES, No.RM: 012XXX, Umur: 56 tahun
Diagnosis Chest pain + Dispepsia + Obs Dyspnea + susp. CHF
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan O2 Nasal Kanul 4L
Infus PZ 14 tpm
iv. Ranitidine 2 x 1 mg
iv. Furosemide 1x1
po. Glucodex 1x1
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh badan terasa lemas disertai dengan sesak
Penyakit yang memberat sejak 5 hari SMRS, keringat dingin, dan nyeri
pada perut disertai dengan mual dan muntah +, gangguan
nyeri pada dada sejak 1 minggu (+), demam -, batuk-pilek (-).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 120
RR: 22
S: 36,8
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
Ext: Edema (-/-/+/+), CRT < 2 detik
49
Tanggal 04/10/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: BP. GT, No.RM: 016XXX, Umur: 55 tahun
Diagnosis CHF
Tindakan Medis -
iv. sntagesic 2x1
CPG 1x1
Aspilet 1x1
Furosemide 1x1
Piracetam 3x1
Isi Data Ringkasan Paien mengeluh sesak nafas disertai dengan nyeri dada
Penyakit minimal nyeri pada ulu hati, disertai dengan mual dan muntah
sejak 1 hari SMRS, kepala terasa sakit disertai dengan badan
lemas dan penurunan nafsu makan, BAB sulit dan BAK dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/80
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
50
Tanggal 04/10/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. DA, No.RM: 001XXX, Umur: 69 tahun
Diagnosis CKD stage V + Dispepsia +abdominal pain
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD PZ 14 tpm
Ranitidin 2x1
Ondancentron 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh kepala pusing dan badan lemas sejak 2 hari
Penyakit SMRS, disertai dengan nyeri pada perut yang menjalar hingga
punggung belakang sejak 1 bulan yll. Keluhan lain disangkal,
BAB dan BAK dbn.
RPD: HT +,
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 150/90
N: 86
RR: 20
S: 36,6
CA/SI: -/-
Reflek cahaya: +/+
51
Tanggal 04/09/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Ny. IM, No.RM: 514XXX, Umur: 64 tahun
Diagnosis CHF + dyspneu
Tindakan Medis -
Drip Lasix 5 mg/jam
Drip NTG 5 mcg/menit
iv. sntagesic 2x1
CPG 1x1
Aspilet 1x1
Furosemide 1x1
Isi Data Ringkasan Paien mengeluh sesak nafas, disertai dengan mual sejak 4 hari
Penyakit SMRS, nyeri dada +, sesak nafas +, kepala terasa sakit disertai
dengan badan lemas dan penurunan nafsu makan, BAB sulit
dan BAK dbn.
RPD: HT +
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 160/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
52
Tanggal 04/11/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. AWR, No.RM: 295XXX, Umur: 23 tahun
Diagnosis Obs. Febris + dengeu
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
Drip NSB 1x1
Isi Data Ringkasan Paien mengeluh demam sejak 5 hari, disertai dengan mual
Penyakit sejak 2 hari SMRS, nyeri dada -, sesak nafas -, kepala terasa
sakit/pusing disertai dengan badan lemas dan penurunan
nafsu makan, BAB sulit dan BAK dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
53
Tanggal 04/11/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. Z, No.RM: 519XXX, Umur: 33 tahun
Diagnosis Combutio grade 2 -3
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Infus RL 21 tpm (resusitasi BAXTER)
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. tramadol 3x1
rencana pro debridement
Isi Data Ringkasan Paien mengeluh terdapat luka bakar akibat ledekan belerang
Penyakit ditempat kerja dengan luka bakar di area tangan kanan dan
kiri, paha kanan dan kiri, dan perut
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
54
Tanggal 04/12/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. GNK, No.RM: 452XXX, Umur: 22 tahun
Diagnosis Obs. Febris + ispa
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Infus D5 ¼ NS 700cc/24jam
iv. acran
iv. medixon
iv. terfacef
iv. sanmol
iv. isprinol
Isi Data Ringkasan Anak mengalami demam sejak 5 hari disertai batuk pilek terus
Penyakit menerus, muntah setiap habis minum susu, rewel dan tampak
sesak
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
55
Tanggal 04/12/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. HEL, No.RM: 001XXX, Umur: 72 tahun
Diagnosis Gea + vomitus + gerd
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
Isi Data Ringkasan Paien mengeluh sakit perut sejak 5 hari, disertai dengan mual
Penyakit dan muntah sejak 5 hari SMRS, nyeri dada -, sesak nafas -,
kepala terasa sakit/pusing disertai dengan badan lemas dan
penurunan nafsu makan, BAB encer dan BAK dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
56
Tanggal 04/12/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. KS, No.RM: 019XXX, Umur: 44 tahun
Diagnosis CVA
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. pracetam 3x1
iv. citicolin 3x1
Isi Data Ringkasan Paien mengeluh sakit kepala hebat sejak 1 hari, disertai
Penyakit dengan mual dan muntah sejak mendadak SMRS, nyeri dada -,
sesak nafas -, penurunan kesadaran +, kepala terasa
sakit/pusing disertai dengan badan lemas dan penurunan
nafsu makan, BAB dbn dan BAK dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
57
Tanggal 04/16/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. R, No.RM: 518XXX, Umur: 38 tahun
Diagnosis Hernia cicatricalis
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
Penyakit + dan muntah - sejak 2 hari SMRS, nyeri dada -, sesak nafas -,
kepala terasa sakit/pusing - , disertai dengan badan lemas dan
penurunan nafsu makan, BAB dbn dan BAK dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
58
Tanggal 04/17/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. H, No.RM: 018XXX, Umur: 41 tahun
Diagnosis Gea
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
attalpugit (tiap BAB)
Penyakit + dan muntah + sejak 2 hari SMRS, nyeri dada + panas, sesak
nafas -, kepala terasa sakit/pusing - , disertai dengan badan
lemas dan penurunan nafsu makan, BAB encer dan BAK dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
59
Tanggal 04/18/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MT, No.RM: 479XXX, Umur: 55 tahun
Diagnosis Vertigo, vomitus, chest pain, dispepsia
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. ceftriaxon 2x1
Isi Data Ringkasan Paien mengeluh pusing berputar sejak 4 hari, disertai dengan
Penyakit mual + dan muntah + sejak 4 hari SMRS, nyeri dada +, sesak
nafas -, kepala terasa sakit/pusing + , disertai dengan badan
lemas dan penurunan nafsu makan, BAB dbn dan BAK dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
60
Tanggal 04/20/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. N, No.RM: 403XXX, Umur: 61 tahun
Diagnosis DM hiperglikemia, cva
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
RCI 5x4 IU / jam
iv. piracetam
iv. citicolin
Isi Data Ringkasan Paien mengeluh awalnya nyeri kepala sejak 1 hari, disertai
Penyakit dengan mual + dan muntah - sejak 1 hari SMRS, nyeri dada -,
sesak nafas -, kepala terasa sakit/pusing + , disertai dengan
badan lemas dan penurunan nafsu makan, BAB dbn dan BAK
dbn, penurunan kesadaran -.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
61
Tanggal 04/19/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. MDH, No.RM: 403XXX, Umur: 1 tahun
Diagnosis Obs febris, ISPA
Tindakan Medis -
iv. acran
iv. medixon
iv. terfacef
iv. sanmol
iv. isprinol
Isi Data Ringkasan Anak mengalami demam sejak 6 hari disertai pilek terus
Penyakit menerus, muntah setiap habis minum susu, rewel dan tampak
sesak +, tanda-tanda dehidrasi +
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: -
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
62
Tanggal 04/19/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. SAF, No.RM: 494XXX, Umur: 1 tahun
Diagnosis Obs. Febris H4
Tindakan Medis -
iv. acran
iv. medixon
iv. terfacef
iv. sanmol
iv. isprinol
Isi Data Ringkasan Anak mengeluh demam sejak 4 hari disertai rewel dan tidak
Penyakit ingin minum susu, disertai tampak anak lemas
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: -
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
63
Tanggal 04/20/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. AO, No.RM: 293XXX, Umur: 32 tahun
Diagnosis G3P2A0, HEMOROID
Tindakan Medis -
Drip Paracetamol 3x1
iv. ardium 2x1
rendam PK air nhangat
Isi Data Ringkasan Paien mengeluh awalnya nyeri hebat pada bagian anus sejak 1
Penyakit hari, disertai dengan mual + dan muntah - sejak 1 hari SMRS,
nyeri dada -, sesak nafas -, kepala terasa sakit/pusing + ,
disertai dengan badan lemas dan penurunan nafsu makan,
BAB sakit dan BAK dbn, penurunan kesadaran -.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
64
Tanggal 04/19/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr.DWF, No.RM: 346XXX, Umur: 24 tahun
Diagnosis Gyecomastia dekstra
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. ondancentron
pro subcutan mastektomi
Isi Data Ringkasan Paien menggeluh ada benjolan pada payudara kanan, mual -
Penyakit dan muntah - , nyeri dada -, sesak nafas -, kepala terasa
sakit/pusing - , disertai dengan badan lemas -, dan penurunan
nafsu makan - , BAB dbn dan BAK dbn, penurunan kesadaran
-, badan demam -.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
65
Tanggal 04/17/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr.EP, No.RM: 282XXX, Umur: 48 tahun
Diagnosis DM, PJK, GEA
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. lansoprazole 2x1
iv. ondancentron
RCI 3x4 IU/jam
Isi Data Ringkasan Paien menggeluh badan lemas sejak 2 hari SMRS, mual + dan
Penyakit muntah + , nyeri dada +, sesak nafas +, kepala terasa
sakit/pusing - , disertai dengan badan lemas +, dan
penurunan nafsu makan/minum + , BAB dbn dan BAK dbn,
penurunan kesadaran -, badan demam -.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
66
Tanggal 04/20/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An.MHIA, No.RM: 313XXX, Umur: 1 tahun
Diagnosis GEA
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Infus KAEN 3B 21 tpm
iv. MPS 2x1
iv. ranitidin 2x1
iv. gentamycin 1x40 mg
po. Sanmol
po. Lacto-B
iv. cinam 3x1
Isi Data Ringkasan Ibu pasien menggeluh anak badan lemas sejak 3 hari SMRS,
Penyakit mual + dan muntah + , nyeri dada -, sesak nafas -, kepala
terasa sakit/pusing - , disertai dengan badan lemas +, dan
penurunan nafsu makan/minum + , BAB encer dan BAK dbn,
penurunan kesadaran -, badan demam +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: -
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
67
Tanggal 04/20/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr.NK, No.RM: 495XXX, Umur: 38 tahun
Diagnosis Closed fracture phalanx digiti 3-4-5 distal pedis D
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. terfacef 1x1
iv. Tetagram 1x1
iv. ondancentron
Isi Data Ringkasan Paien mengeluh kaki terluka akibat KLL yang mengakibatkan
Penyakit luka robek dan tulang jari kaki kanan patah, mual + dan
muntah - , nyeri dada -, sesak nafas -, kepala terasa
sakit/pusing + , disertai dengan badan lemas +, dan
penurunan nafsu makan/minum - , BAB dbn dan BAK dbn,
penurunan kesadaran -, badan demam -.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
68
Tanggal 04/23/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr.DA, No.RM: 516XXX, Umur: 58 tahun
Diagnosis HIL
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. ceftriaxon 1x1
iv. ondancentron
Pro Herniotomi + Herniorapi
Isi Data Ringkasan Paien mengeluh adanya benjolan disekitar pinggang dan paha
Penyakit kanan, nyeri pada status lokalis +, mual + dan muntah - , nyeri
dada -, sesak nafas -, kepala terasa sakit/pusing - , disertai
dengan badan lemas +, dan penurunan nafsu makan/minum
-, BAB dbn dan BAK dbn, penurunan kesadaran -, badan
demam -, nyeri telan -, batuk kering/berdahak -.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
69
Tanggal 04/24/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr.S, No.RM: 496XXX, Umur: 57 tahun
Diagnosis DM, CKD stg.V, susp. pneumonia
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. ceftriaxon 1x1
RCI 3x4 IU/jam
Pro HD
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh badan terasa lemas sejak 5 hari dengan
Penyakit kondisi semakin melemah, keluhan lain yang menyertai mual
(+), muntah (+), sesak nafas (+), demam (+), batuk
kering/berdahak/pilek (+), nyeri telan (-), nyeri dada (-), badan
lemas (+), kepala terasa nyeri/pusing (+),penurunan kesadaran
(-), penurunan nafsu makan dan minum (+), BAB (dbn) dan
BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
70
Tanggal 04/24/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr.B, No.RM: 518XXX, Umur: 52 tahun
Diagnosis CKD stg.V, DM
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
Pro Av-shunt
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan tidak ada keluhan yang berat dan rencana
Penyakit melakukan pemasangan Av-shunt, keluhan lain yang
menyertai mual (+), muntah (-), sesak nafas (-), demam (-),
batuk kering/berdahak/pilek (-), nyeri telan (-), nyeri dada (-),
badan lemas (+), kepala terasa nyeri/pusing (-),penurunan
kesadaran (-), penurunan nafsu makan dan minum (-), BAB
(dbn) dan BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
71
Tanggal 04/24/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr.YH, No.RM: 504XXX, Umur: 20 tahun
Diagnosis CKD stg.V, Anemia
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
Pro Av-shunt
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan badan lemas dan seluruh badan terasa
Penyakit meriang, pasien juga mengalami kebutaan sejak 1 tahun, dan
rencana melakukan pemasangan Av-shunt, keluhan lain yang
menyertai mual (+), muntah (-), sesak nafas (-), demam (+),
badan lemas (+), kepala terasa nyeri/pusing (+),penurunan
kesadaran (-), penurunan nafsu makan dan minum (+), BAB
(berdarah/melena) dan BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
72
Tanggal 04/24/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr.J, No.RM: 373XXX, Umur: 61 tahun
Diagnosis CKD stg.V, anemia
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
Pro Av-shunt
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan badan sangat terasa kelelahan, kepala
Penyakit pusing sejak perjalanan menuju RS, keluhan lain yang
menyertai mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), demam (-),
badan lemas (+), kepala terasa nyeri/pusing (+),penurunan
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
73
Tanggal 04/24/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr.AS, No.RM: 519XXX, Umur: 62 tahun
Diagnosis CKD stg.V, Anemia
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
Pro Av-shunt
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan tidak ada keluhan serta merasa cemas
Penyakit sebelum operasi, dan rencana melakukan pemasangan Av-
shunt, keluhan lain yang menyertai mual (-), muntah (-), nyeri
pada perut (-), sesak nafas (-), demam (-), batuk
kering/berdahak/pilek (-), nyeri telan (-), nyeri dada (-), badan
lemas (-), kepala terasa nyeri/pusing (-),penurunan kesadaran
(-), penurunan nafsu makan dan minum (-), BAB
(berdarah/melena) dan BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
74
Tanggal 04/25/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: An. SHN, No.RM: 469XXX, Umur: 2 tahun
Diagnosis Obs. Febris H7, GEA
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
po. Sanmol 3x1
po. Zincpro 2x1
po. Lacto B 1x1
iv. gentamycin 1x1
Isi Data Ringkasan Ibu Pasien mengatakan anak demam sejak 4 hari disertai mual
Penyakit dan muntah sehabis makan/minum, disertai mencret
10x/hari, keluhan lain yang menyertai mual (+), muntah (+),
nyeri pada perut (-), sesak nafas (-), demam (+), batuk
lemas (+), kepala terasa nyeri/pusing (-),penurunan kesadaran
(-), penurunan nafsu makan dan minum (+), BAB (encer) dan
BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: -
N: 80
RR: 20
S: 36,5
BB: 18kg
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
75
Tanggal 04/25/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. RR, No.RM: 520XXX, Umur: 44 tahun
Diagnosis Appendicitis acute
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv ceftriaxon 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan bawah
Penyakit secara mendadak 1 hari SMRS, keluhan lain yang menyertai
mual (+), muntah (+), nyeri pada perut (+), sesak nafas (-),
demam (+), batuk kering/berdahak/pilek (-), nyeri telan (-),
nyeri dada (-), badan lemas (-), kepala terasa nyeri/pusing
(+),penurunan kesadaran (-), penurunan nafsu makan dan
minum (+), BAB (dbn) dan BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 36,5
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
76
Tanggal 04/28/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MF, No.RM: 306XXX, Umur: 44 tahun
Diagnosis Of h4, DHF
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan demam tinggi sejak 4 hari disertai dengan
Penyakit seluruh persendian terasa kaku dan nyeri, keluhan lain yang
menyertai mual (+), muntah (-), nyeri pada perut (-), sesak
nafas (-), demam (+), batuk kering/berdahak/pilek (-), nyeri
telan (-), nyeri dada (-), badan lemas (+), kepala terasa
nyeri/pusing (+),penurunan kesadaran (-), penurunan nafsu
makan dan minum (+), BAB (dbn) dan BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
77
Tanggal 04/28/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. DI, No.RM: 521XXX, Umur: 35 tahun
Diagnosis OF digiti 4-5 manus sinistra
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. tetagram 1x1
iv. terfacef 1x1
pro. debridement
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan tangan kiri terluka akibat terjatuh saat
Penyakit bekerja memperbaiki langit-langit ruangan dan tangan jatuh
tertumpu disertai luka terbuka dan perdarahan (+), keluhan
lain yang menyertai mual (+), muntah (-), nyeri pada perut (-),
sesak nafas (-), demam (+), batuk kering/berdahak/pilek (-),
nyeri telan (-), nyeri dada (-), badan lemas (+), kepala terasa
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
78
Tanggal 04/28/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. A, No.RM: 495XXX, Umur: 59 tahun
Diagnosis Ulkus dm, gangrene pedis D
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
pro. Amputasi-debridement
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan telapak kaki kanan tampak membusuk
Penyakit disertai bau yang tidak enak serta tidak terasa nyeri sama
sekali, keluhan lain yang menyertai mual (-), muntah (-), nyeri
pada perut (-), sesak nafas (-), demam (-), batuk
(-), penurunan nafsu makan dan minum (-), BAB (dbn) dan
BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
79
Tanggal 04/30/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. T, No.RM: 417XXX, Umur: 45 tahun
Diagnosis Abdominal pain
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan seluruh lapang perut terasa sangat nyeri
Penyakit yang menjalar menembus bagian punggung, keluhan lain yang
menyertai mual (+), muntah (-), nyeri pada perut (+), sesak
nafas (-), demam (-), batuk kering/berdahak/pilek (-), nyeri
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
80
Tanggal 04/28/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. LM, No.RM: 521XXX, Umur: 15 tahun
Diagnosis Soft tissue tumour pedis D
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. ceftriaxon 2x1
pro-excisi
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan terdapat benjolan massa yang membesar
Penyakit sejak 2 tahun pada mata kaki kanan tidak terasa nyeri,
keluhan lain yang menyertai mual (-), muntah (-), nyeri pada
perut (-), sesak nafas (-), demam (-), batuk
BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
81
Tanggal 05/11/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. RI, No.RM: 242XXX, Umur: 30 tahun, JK: P
Diagnosis CF proximal tibia-fibula S
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. ceftriaxon 2x1
pro-pinning
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri akibat KLL motor
Penyakit tunggal dan kaki kiri terbentur dahulu mengenai aspal dan
menyebabkan kaki tidak bisa digerakkan (deformitas +),
BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
82
Tanggal 05/13/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. BPK, No.RM: 009XXX, Umur: 63 tahun, JK: L
Diagnosis BPH grade 2, retensio urine
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
pro-TURP
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan nyeri pada area kelamin sejak 1 minggu
Penyakit disertai tidak bisa kencing sama sekali, keluhan lain yang
menyertai mual (-), muntah (-), nyeri pada perut (+), sesak
makan dan minum (-), BAB (dbn) dan BAK (retensi).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
83
Tanggal 05/14/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MS, No.RM: 451XXX, Umur: 32 tahun, JK: L
Diagnosis OF digiti 1 pedis manus D
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. ceftriaxon 2x1
pro-pinning + debridement
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan area jempol
Penyakit akibat tertimpa bongkahan besi yang menjepit hingga luka
robek dan jari tidak bisa digerakkan (deformitas +), keluhan
lain yang menyertai mual (-), muntah (-), nyeri pada perut (-),
sesak nafas (-), demam (-), batuk kering/berdahak/pilek (-),
nyeri telan (-), nyeri dada (-), badan lemas (-), kepala terasa
nyeri/pusing (-),penurunan kesadaran (-), penurunan nafsu
makan dan minum (-), BAB (dbn) dan BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
84
Tanggal 05/14/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. N, No.RM: 361XXX, Umur: 53 tahun, JK: P
Diagnosis Colic abdomen, susp. App, DM
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. ceftriaxon 2x1
RCI 3x4 IU/jam
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas sejak 3 hari
Penyakit disertai badan lemas dan kesulitan berjalan akibat nyeri perut
hebat, keluhan lain yang menyertai mual (+), muntah (+), nyeri
pada perut (+), sesak nafas (-), demam (-), batuk
BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
85
Tanggal 05/15/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. S, No.RM: 522XXX, Umur: 44 tahun, JK: L
Diagnosis OF. Distal phalanx digiti 3 manus D
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. ceftriaxon 2x1
pro-debridement
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan pada jarinya
Penyakit akibat terluka terkena mesin pabrik saat bekerja sehinga
mengalami luka robek dan perdarahan, keluhan lain yang
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
86
Tanggal 05/15/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. S, No.RM: 522XXX, Umur: 44 tahun, JK: L
Diagnosis OF. Distal phalanx digiti 3 manus D
Tindakan Medis -
iv. santagesic 3x1
iv. ranitidin 2x1
iv. ceftriaxon 2x1
pro-debridement
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan pada jarinya
Penyakit akibat terluka terkena mesin pabrik saat bekerja sehinga
mengalami luka robek dan perdarahan, keluhan lain yang
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
IGDDDDDDDDDDDDDDDDDD : STASE AKHIRRRR (awal senin, 18 Mei 2020)
87
Tanggal 05/18/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. NA, No.RM: 0490XX, Umur: 48 tahun, JK: P
Diagnosis Athralgia
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan iv. santagesic 1x1
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazol 1x1
po. Mefinal 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien mengatakan nyeri dan kaku pada seluruh persendian
Penyakit tubuh dan sudah dirasakan sejak 4 hari, keluhan lain yang
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (-) epigastrik/abdomen
88
Tanggal 05/18/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. KAM, No.RM: 2241XX, Umur: 7 tahun, JK: P
Diagnosis GEA
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Po. Domperidon 3x1
Po. Sanmol 3x1
Po. Lacto-B 1x1
Infus KAEN 3B 14 tpm
iv. santagesic 1x1
iv. ranitidin 1x1
rujuk SP.A
Isi Data Ringkasan Pasien dikeluhkan mengalami mual dan muntah setiap sehabis
Penyakit minum atau makan serta BAB encer sebanyak 3x/hari,
keluhan lain yang menyertai mual (+), muntah (+), nyeri pada
(-), penurunan nafsu makan dan minum (-), BAB (encer) dan
BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: -
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: 22kg
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (+) epigastrik/abdomen
89
Tanggal 05/18/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. GH, No.RM: 2204XX, Umur: 12 tahun, JK: P
Diagnosis Obs. Febris H1 + DF
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 2x1
infus KAEN 3B 14 tpm
rujuk SP.A
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh badan terasa demam meriang sejak 1 hari,
Penyakit demam tinggi disertai tidak mau makan dan minum, keluhan
lain yang menyertai mual (+), muntah (-), nyeri pada perut (-),
sesak nafas (-), demam (+), batuk kering/berdahak/pilek (-),
nyeri telan (+), nyeri dada (-), badan lemas (+), kepala terasa
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: 31kg
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
90
Tanggal 05/18/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MA, No.RM: 3974XX, Umur: 4 tahun, JK: L
Diagnosis Vulnus apertum manus dekstra
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan iv. ketorolac 1x1
iv. ranitidin 1x1
infus D5 ¼ NS 14 tpm
rawat luka
rujuk SP.OT – pro debridement CITO
Isi Data Ringkasan Ibu pasien mengatakan anaknya diserang oleh tetangganya
Penyakit dengan sebuah tongkat besi tajam yang menyebabkan luka
robek pada tangan kanan disertai perdarahan (+), keluhan lain
yang menyertai mual (-), muntah (-), nyeri pada perut (-),
sesak nafas (+), demam (-), batuk kering/berdahak/pilek (-),
nyeri telan (-), nyeri dada (-), badan lemas (+), kepala terasa
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: -
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: 20kg
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
91
Tanggal 05/19/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MH, No.RM: 5184XX, Umur: 27 tahun, JK: L
Diagnosis Chest pain, UAP
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
CPG 1x1
ISDN 1x1
02 NRM 13 lpm
Rujuk/konsul dr. SP.JP
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri dada dan sesak nafas
Penyakit mendadak, nyeri menjalar hingga ke punggung dan leher
pasien, keluhan lain yang menyertai mual (+), muntah (-),
nyeri pada perut (+), sesak nafas (+), demam (-), batuk
kering/berdahak/pilek (-), nyeri telan (-), nyeri dada (+), badan
BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
Abd: Flat, BU (+) normal, NT (+) epigastrik/abdomen
92
Tanggal 05/19/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. AE, No.RM: 0859XX, Umur: 35 tahun, JK: L
Diagnosis Abdominal pain
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazol 1x1
po. Spasmal 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien mengeluh perut terasa nyeri diseluruh lapang perut
Penyakit dan dirasakan sejak 2 hari, keluhan lain yang menyertai mual
(+), muntah (-), nyeri pada perut (+), sesak nafas (-), demam
(-), batuk kering/berdahak/pilek (-), nyeri telan (-), nyeri dada
(-), badan lemas (+), kepala terasa nyeri/pusing (-),penurunan
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
93
Tanggal 05/19/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. DWA, No.RM: 4812XX, Umur: 36 tahun, JK: P
Diagnosis Contusio genu + vulnus apertum genu D
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
rawat luka
po. Spasmal 3x1
po. Omeperazole 1x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan klutut kaki kanan terbentur
Penyakit palang kayu akibat KLL tunggal, dimana pasien menabrak
sebuah palang kayu kemudian mengenai lutut kaki kanannya
menyebabkan luka bengkak dan luka robek berdarah (+),
lemas (-), kepala terasa nyeri/pusing (+),penurunan kesadaran
BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
94
Tanggal 05/19/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. NZ, No.RM: 5233XX, Umur: 40 tahun, JK: P
Diagnosis Hemorroid interna grade 4 + G4P3A0 – UK 4 bulan
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Pronalges supp 1x1
Drip. Sanmol 1x1
Rujuk dr. SP.B dan dr. SP.OG
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan tampak ada massa jaringan
Penyakit keluar masuk dari anal yang terasa sangat nyeri saat aktivitas
dan BAB berdarah segar merah, keluhan lain yang menyertai
mual (-), muntah (-), nyeri pada perut (+), sesak nafas (-),
demam (-), batuk kering/berdahak/pilek (-), nyeri telan (-),
nyeri dada (-), badan lemas (+), kepala terasa nyeri/pusing (+),
penurunan kesadaran (-), penurunan nafsu makan dan minum
(-), BAB (berdarah) dan BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
95
Tanggal 05/20/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. D No.RM: 0179XX, Umur: 56 tahun, JK: L
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Spasmal 3x1
po. Omeperazole 1x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan perut terasa nyeri dan dada
Penyakit terasa panas kemudian lidah terasa pahit, keluhan dirasakan 3
hari, keluhan lain yang menyertai mual (+), muntah (+), nyeri
lemas (-), kepala terasa nyeri/pusing (+), penurunan
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
96
Tanggal 05/20/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. AW No.RM: 5235XX, Umur: 56 tahun, JK: P
Diagnosis Vulnus Schissum digiti 2 manus sinistra
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
rawat luka
po. Spasmal 3x1
po. Omeperazole 1x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan jari telunjuk tangan kiri terluka
Penyakit sayatan berdarah akibat terkena bilah besi Cutter saat sedang
bekerja, keluhan lain yang menyertai mual (-), muntah (-),
nyeri pada perut (-), sesak nafas (-), demam (-), batuk
lemas (-), kepala terasa nyeri/pusing (-), penurunan kesadaran
BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
97
Tanggal 05/20/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MRM No.RM: 5103XX, Umur: 21 tahun, JK: P
Diagnosis G1A0P0, UK 40 partus spontan
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan IVFD. RL 14 tpm
iv. oksitosin 1x1
konsul dr.SP.OG
Isi Data Ringkasan Pasien G1A0P0, UK 40 datang dengan keluhan perut terasa
Penyakit kencang-kencang disertai nyeri pada area pubic-perut-vagina,
tampak ada cairan lendir dan darah keluar dari jalan lahir,
bukaan 8-9, keluhan lain yang menyertai mual (+), muntah (-),
nyeri pada perut (+), sesak nafas (-), demam (-), batuk
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
98
Tanggal 05/20/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. RA No.RM: 0321XX, Umur: 46 tahun, JK: P
Diagnosis DHF
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
rujuk dr. SP.PD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari
Penyakit disertai nyeri-nyeri sendi dan tampak gusi berdarah +, keluhan
lain yang menyertai mual (+), muntah (+), nyeri pada perut (+),
sesak nafas (-), demam +-), batuk kering/berdahak/pilek (-),
nyeri telan (+), nyeri dada (-), badan lemas (+), kepala terasa
nyeri/pusing (+), penurunan kesadaran (-), penurunan nafsu
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
99
Tanggal 05/20/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. AGS No.RM: 4451XX, Umur: 25 tahun, JK: L
Diagnosis GEA
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Spasmal 3x1
po. Omeperazole 1x1
po. Diagit 3x1
Penyakit terasa panas kemudian lidah terasa pahit, disertai diare
sebayak 10x, keluhan dirasakan 3 hari, keluhan lain yang
menyertai mual (+), muntah (+), nyeri pada perut (+), sesak
telan (-), nyeri dada (-), badan lemas (-), kepala terasa
makan dan minum (-), BAB (encer) dan BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
100
Tanggal 05/21/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. KWB No.RM: 1676XX, Umur: 29 tahun, JK: L
Diagnosis ISPA, PDP pneumonia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
infus RL 21 tpm
rujuk dr. Sp.P
pro-isolasi
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan batuk kering sejak 3 minggu
Penyakit disertai dengan demam sejak 6 hari, keluhan lain yang
menyertai mual (+), muntah (-), nyeri pada perut (+), sesak
nafas (-), demam (+), batuk kering/berdahak/pilek (+), nyeri
telan (+), nyeri dada (-), badan lemas (-), kepala terasa
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
101
Tanggal 05/22/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. SA No.RM: 3591XX, Umur: 24 tahun, JK: L
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Spasmal 3x1
po. Omeperazole 1x1
hari, keluhan lain yang menyertai mual (+), muntah (+), nyeri
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
102
Tanggal 05/22/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. KA No.RM: 0179XX, Umur: 27 tahun, JK: P
Diagnosis Vulnus apertum pedis S
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan iv. remopain 1x1
iv. ranitidin 1x1
po. Spasmal 3x1
po. Omeperazole 1x1
rujuk SP.OT : pro-debridement
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan luka robek pada telapak kaki
Penyakit kiri akibat tertimpa kotak box kayu saat bekerja,
menyebabkan luka robek yang berdarah +, keluhan lain yang
menyertai mual (-), muntah (-), nyeri pada perut (-), sesak
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
103
Tanggal 05/22/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MA No.RM: 0116XX, Umur: 56 tahun, JK: P
Diagnosis Abdominal pain, diare
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Spasmal 3x1
po. Omeperazole 1x1
po. Gitas 3x1
hari, disertai mual dan muntah 4x kemudian pasien mengeluh
adanya diare encer 6x/hari keluhan lain yang menyertai mual
(+), muntah (+), nyeri pada perut (+), sesak nafas (-), demam
(-), batuk kering/berdahak/pilek (-), nyeri telan (-), nyeri dada
(-), badan lemas (-), kepala terasa nyeri/pusing (+), penurunan
(encer) dan BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
104
Tanggal 05/22/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. ZA No.RM: 3272XX, Umur: 67 tahun, JK: L
Diagnosis Abdominal pain, diare
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Spasmal 3x1
po. Omeperazole 1x1
Penyakit terasa panas kemudian disertai dengan diare 5x, keluhan
dirasakan 3 hari, keluhan lain yang menyertai mual (+),
muntah (+), nyeri pada perut (+), sesak nafas (-), demam (-),
badan lemas (-), kepala terasa nyeri/pusing (+), penurunan
(encer) dan BAK (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
105
Tanggal 05/22/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MR No.RM: 2707XX, Umur: 30 tahun, JK: P
Diagnosis G2P1A0, UK 38 Minggu
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Partus spontan
iv. oksitosin 1x1
konsul SP.OG
Isi Data Ringkasan Pasien G2P1A0, UK 38 Minggu datang dengan keluhan perut
Penyakit terasa kencang-kencang sejak 1 hari SMRS, disertai lendir
keluar sesaat sebelum ke IGD, nyeri perut +, keluhan lain yang
menyertai mual (-), muntah (-), nyeri pada perut (+), sesak
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
106
Tanggal 05/22/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. YS No.RM: 0012XX, Umur: 76 tahun, JK: L
Diagnosis Selulitis, melena
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
rujuk SP.PD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan perut terasa nyeri dan tampak
Penyakit pembengkakkan pada kedua tungkai terasa nyeri dan
berwarna merah, riwayat BAB kehitaman.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
107
Tanggal 05/22/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. SWSI No.RM: 0160XX, Umur: 69 tahun, JK: P
Diagnosis ICH
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
iv. piracetam 1x1
iv. cithicolin 1x1
rujuk SP.S
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan tidak sadarkan diri dengan
Penyakit riwayat habis jatuh dikamar mandi, sebelum jatuh mengeluh
sakit kepala dan badan lemas.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
GCS: E3V2M3
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
108
Tanggal 05/22/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MD No.RM: 5238XX, Umur: 37 tahun, JK: L
Diagnosis Dislokasi genu, vulnus apertus cruris D
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
rujuk SP.OT
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan post KLL dengan motor dan
Penyakit tertabrak dibagian kaki kanan dengan luka robek pada bagian
paha disertai dislokasi lutut kaki kanan.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
109
Tanggal 05/22/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. K No.RM: 3545XX, Umur: 66 tahun, JK:P
Diagnosis vertigo
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
iv. dimenhidrinat 1x1
po. Mertigo 3x1
po. Domperidone 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan kepala terasa pusing berputar
Penyakit disertai dengan mual dan muntah sejak 5 hari SMRS.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
110
Tanggal 05/22/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. HAS No.RM: 4872XX, Umur: 1 tahun, JK: P
Diagnosis Obs febris H5, common cold
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Puyer: sanmol, cortidex, cetirizine, tremenza, ambroxol
Syr. Amoxsan 3x1
rujuk SP.A
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari, disertai
Penyakit dengan batuk-berdahak kuning kental dan anak muntah setiap
minum susu, rewel +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
111.
Tanggal 05/22/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. M No.RM: 0201XX, Umur: 57 tahun, JK: P
Diagnosis ISK
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Spasminal 3x1
po. Kalnex 2x1
po. Baquinor 2x1
rujuk SP.PD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan kencing nyeri, anyang-
Penyakit anyangan disertai BAK kadang berdarah, pasien merasa
demam sejak 4 hari, badan lemas dan sakit kepala.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
112
Tanggal 05/22/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. RZS No.RM: 5037XX, Umur: 3 tahun, JK: P
Diagnosis Common cold, obs febris H3
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Puyer: sanmol, cortidex, cetirizine, tremenza, ambroxol,
domperidone
Syr. Amoxsan 3x1
rujuk SP.A
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan anak demam sejak 3 hari
Penyakit disertai muntah dan batuk-pilek, anak tampak mau minum,
tidak ada tanda-tanda dehidrasi, rewel +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
113
Tanggal 05/22/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. S No.RM: 5238XX, Umur: 43 tahun, JK: P
Diagnosis vertigo
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Mertigo 3x1
po. Domperidone 3x1
rujuk SP.PD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan kepala pusing berputar disertai
Penyakit dengan mual dan muntah terus menerus sejak 2 hari.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
114
Tanggal 05/25/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. ES No.RM: 1812XX, Umur: 67 tahun, JK: P
Diagnosis Abdominal pain, konstipasi
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
syr. Laxadine 2x1
po. Spasminal
po. Omeperazole 2x1
rujuk SP.PD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan seluruh lapang perut sangat
Penyakit sakit disertai dengan mual-muntah, pasien tidak bisa BAB
sejak 4 hari, flatus +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
115
Tanggal 05/25/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. SR No.RM: 2843XX, Umur: 29 tahun, JK: P
Diagnosis Vulnus apertum manus S, open fracture cruris S
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
rawat luka + imobilisasi Spalk
rujuk SP.OT : pro pinning-debridement CITO
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan post KLL tunggal dengan
Penyakit motor, menyebabkan luka terbuka pada bagian tangan kiri
dan luka terbuka disertai tulang patah pada kaki kiri disertai
perdarahan aktif.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
116
Tanggal 05/25/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. OS No.RM: 3022XX, Umur: 23 tahun, JK: L
Diagnosis Serumen prop D
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan irigasi telinga + ekstraksi serumen
rujuk SP.THT
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan telinga kanan terasa penuh dan
Penyakit nyeri disertai tampak ada cairan berbau yang keluar sejak 1
hari setelah berenang di pantai, disertai ada kotoran besar
yang memenuhi telinga mengakibatkan penurunan
pendengaran.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
117
Tanggal 05/25/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MA No.RM: 4421XX, Umur: 25 tahun, JK: L
Diagnosis Asthma Bronchial
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
Drip. Aminophilin dalam PZ 100cc
02 Mask 8-10 lpm
Po. Salbutamol 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan sesak nafas memberat dan
Penyakit mendadak saat membersihkan gudang, pasien mengeluh sulit
bernafas disertai badan sangat lemas
RPD: Asthma
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
118
Tanggal 05/25/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. ZA No.RM: 5239XX, Umur: 59 tahun, JK: P
Diagnosis Vulnus Schissum brachialis D e.c trauma tajam
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
iv. tetagram 1x1
rawat luka
rujuk SP. B
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan luka pada lengan kanan akibat
Penyakit terkena pecahan kaca saat bekerja, mengakibatkan luka
sayatan multiple dan perdarahan aktif +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
119
Tanggal 05/25/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MZ No.RM: 0057XX, Umur: 61 tahun, JK: L
Diagnosis TBC Relaps
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
O2 Mask 8-10 lpm
rujuk SP.P
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 1 bulan
Penyakit disertai dengan demam, badan lemas dan sesak nafas, pasien
riwayat pengobatan TB tuntas 5 bulan SMRS, kini pasien
datang karena sesak nafas.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
Thorax: S1/S2 reg tunggal, Vesikuler -/+, Wh -/-, Rh +/-
120
Tanggal 05/26/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MNPAH No.RM: 4914XX, Umur: 9 tahun, JK: L
Diagnosis Conjungtivitis bacterial OS
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Tetes mata Gentamycin 3x1
Rawat mata
Syr. Sanmol 3x1
rujuk SP.M
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan mata kiri terasa nyeri dan
Penyakit panas sejak 2 hari disertai banyak belekan berwarna kuning
lengket, mata tampak bengkak-kemerahan.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: -
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: 30kg
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
121
Tanggal 05/26/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. LE No.RM: 5218XX, Umur: 57 tahun, JK: L
Diagnosis Drug eruption, susp. SJS
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
rujuk SP.KK
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan seluruh tubuh dari kepala
Penyakit hingga kaki tampak lesi kulit papula eritem yang sangat luas
disertai sesa minimal, keluhan dirasakan sejak 3 hari, lesi
terasa panas, pasien riwayat habis minum obat nyeri (namun
pasien lupa nama obatnya) sekitar 1 minggu lalu kemudian
muncul reaksi kelainan kulit, riwayat pajanan sebelumnya +.
RPD: SJS
RPO: pasien tidak tahu (sulit dievaluasi)
Alergi: pasien tidak tahu (sulit dievaluasi)
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
122
Tanggal 05/26/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. RNG No.RM: 0171XX, Umur: 66 tahun, JK: L
Diagnosis CVA
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
iv. piracetam 1x1
iv. cithicolin 1x1
infus RL 14 tpm
rujuk SP.S
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan badan lemas, bibir tampak
Penyakit Pelo, disertai dengan kelemahan tungkai kiri bawah sejak 1
hari SMRS, pasien mengeluh sulit bicara dan kepala terasa
pusing.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
123
Tanggal 05/26/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. TS No.RM: 4406XX, Umur: 22 tahun, JK: P
Diagnosis Vulnus apertum + vulnus abrasi genu-cruris D
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
rawat luka
infus RL 14 tpm
rujuk SP.B
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan post KLL tunggal saat akan
Penyakit berangkat kerja, tampak luka lecet dan robek minimal pada
regio genu-cruris kanan pasien, luka kotor +, perdarahan aktif,
tanpa adanya indikasi cedera fracture -.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
124
Tanggal 05/26/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. K No.RM: 0504XX, Umur: 58 tahun, JK: P
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
syr. Sucralfat 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan perut nyeri ulu hati disertai
Penyakit dengan mual dan muntah 1x sejak 1 hari, BAB (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
125
Tanggal 05/26/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. N No.RM: 0088XX, Umur: 50 tahun, JK: P
Diagnosis Vomitus, obs febris H3
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari disertai
Penyakit dengan mual dan muntah sebanyak 4x, nafsu makan turun,
badan lemas, kepala pusing dan BAB (dbn).
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
126
Tanggal 05/26/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. IPD No.RM: 2432XX, Umur: 29 tahun, JK: P
Diagnosis Chest pain, obs dyspneu
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
ISDN 1x1
CPG 1x1
Aspilet 1x1
Sl. Captopril 1x1
Infus RL 14 tpm
O2 nasal canul 3-4 lpm
Rujuk Sp.J
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri dada mendadak
Penyakit dirasakan seperti tertekan, disertai dengan sesak nafas dan
badan lemas, kepala pusing +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 190/90
N: 80
RR: 22
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
127
Tanggal 05/27/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. NLS No.RM: 5242XX, Umur: 21 tahun, JK: P
Diagnosis Vulnus apertum mandibula
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Mefinal 3x1
po. Cefat 2x1
po. Celebrex 1x1
rujuk SP.B
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan post KLL tunggal saat
Penyakit berangkat kerja, pasien mengalami benturan dengan aspal
mengakibatkan luka robek pada regio dagu dan luka lecet
sekitar ekstremitas atas dan bawah.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
128
Tanggal 05/27/2020
Diagnosis Abdominal pain, distended
Tindakan Medis NGT
iv. ranitidin 1x1
rujuk SP.PD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan perut terasa sangat nyeri pada
Penyakit seluruh lapang perut disertai dengan perut tampak sangat
membesar disertai dengan tidak bisa BAB sejak 1 minggu,
badan lemas, tidak bisa kentut +. Sulit makan-minum.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
129
Tanggal 05/27/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. NRC No.RM: 0434XX, Umur: 73 tahun, JK: P
Diagnosis Ulkus pedis DM, dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
rawat luka DM
rujuk SP.PD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan perut nyeri ulu hati disertai
Penyakit dengan mual dan mengeluh kaki kanan berbau dan bernanah
tanpa ada rasa nyeri, pasien kontrol dan ingin rawat luka kaki
DM karena sudah tidak dirawat 4 hari.
RPD: DM
RPO: Insulin
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
130
Tanggal 05/27/2020
Diagnosis UAP
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
ISDN 1x1
Aspilet 1x1
CPG 1x1
Infus RL 14 tpm
O2 nasal canul 3-4 lpm
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari yang
Penyakit menjalar hingga ke lengan kiri, pundak kiri dan leher, disertai
dengan sesak nafas minimal.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
131
Tanggal 05/27/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. AS No.RM: 5242XX, Umur: 45 tahun, JK: L
Diagnosis Vulnus apertum digiti 2 manus S
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
rawat luka
iv. tetagram 1x1
po. Mefinal 3x1
po. Cefat 2x1
po. Cortidex 1x1
infus RL 14 tpm
rujuk Sp.B
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari telunjuk tangan
Penyakit kiri akibat terluka robek karena terjepit besi mesin pabrik, luka
tampak bersih disertai perdarahan, bone expose -.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
132
Tanggal 05/27/2020
Diagnosis Cephalgia, general weakness
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala cekot sejak 2 hari
Penyakit disertai dengan badan terasa lemas, dan sulit untuk tidur
dalam beberapa hari.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
133
Tanggal 05/28/2020
Diagnosis HT Urgency
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
captopril 1x1 (SL)
po. Sanmol 3x1
po. Amlodipin 1x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala bagian
Penyakit belakang, pusing, badan lemas, serta susah tidur sejak 2 hari,
pasien merasa sulit beraktivitas
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 200/100
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
134
Tanggal 05/28/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. DR No.RM: 5244XX, Umur: 28 tahun, JK: L
Diagnosis GEA
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Diagit 3x1
po. Sanmag 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut seperti terlilit,
Penyakit mual dan muntah, disertai dengan BAB encer 5x hingga badan
lemas.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
135
Tanggal 05/28/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. HS No.RM: 3889XX, Umur: 63 tahun, JK: L
Diagnosis Bradikardia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
iv. sulfas atropin 0.5 mg/5 min
ISDN 1x1
Infus PZ 7 tpm
monitoring dan rujuk Sp.J
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan badan lemas serta sulit
Penyakit bergerak karena kelemahan pada seluruh tubuh yang
dirasakan sejak 1 hari SMRS. Pusing +, mual +, dan selalu
merasa mengantuk.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 90/50
N: 43
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
136
Tanggal 05/28/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. D No.RM: 0449XX, Umur: 62 tahun, JK: P
Diagnosis Dispepsia + obs. Dyspneu
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
iv. cortidex 1x1
02 NRM 15 lpm
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
infus PZ 14 tpm
rujuk SP.PD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati, disertai
Penyakit dengan badan lemas, mual +, muntah 2x, dan kepala terasa
pusing, kemudian keluhan diperberat dengan sesak nafas
setelah memakan ikan laut (dicurigai adanya alergi)
RPD: Asthma (disangkal)

RPO: -
Alergi: sulit dievaluasi
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 28
SpO2: 80-82%
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
137
Tanggal 05/29/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. WA No.RM: 3683XX, Umur: 35 tahun, JK: P
Diagnosis G3P2A0, UK 39-40 week
Tindakan Medis -
Partus spontan
iv. oksitosin 1x1
konsul/rujuk Sp.OG
Isi Data Ringkasan Pasien G3P2A0, UK 39-40 week datang dengan keluhan perut
Penyakit terasa kencang sudah 2 hari, kini datang dengan cairan dan
lendir merembes keluar disertai nyeri perut hebat pada perut
bagian bawah.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
138
Tanggal 05/29/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. NAA No.RM: 1721XX, Umur: 32 tahun, JK: L
Diagnosis Vulnus Apertum regio frontalis head, OF. Humerus D
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
iv. tetagram 1x1
rawat luka
rujuk SP.OT: pro debridement-pinning CITO
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan post KLL tertabrak motor
Penyakit dengan kondisi terpental dan pasien terbentur dengan aspal
menyebabkan luka robek pada kepala reio frontalis, pusing +,
sadarkan diri +, disertai luka terbuka dengan bone expose
pada lengan atas (humerus) kanan, perdarahan aktif +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
139
Tanggal 05/29/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. YF No.RM: 0162XX, Umur: 61 tahun, JK: P
Diagnosis ISK
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
drip. Cernevit 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Spasminal 3x1
po. Ciprofloxacin 2x1
po. Sanmol 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAK, terasa BAK
Penyakit anyang-anyangan, disertai dengan demam sejak 2 hari, badan
lemas disertai kapala selalu pusing.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
140 cekkkkkkkkkkkk
Tanggal 05/29/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. NRA No.RM: 1912XX, Umur: 25 tahun, JK: P
Diagnosis G1P0A0, UK 40 minggu
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Infus PZ 14 tpm
iv. oksitosin 1x1
rawat luka
konsul/rujuk SP.OG
Isi Data Ringkasan Pasien G1P0A0, UK 40 minggu datang dengan keluhan nyeri
Penyakit hebat pada perut bagian bawah disertai dengan perut
kencang dan keluar lendir-air dari vagina, pasien tampak
lemas dan sedikit pusing.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
141
Tanggal 05/29/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. CA No.RM: 0152XX, Umur: 56 tahun, JK: L
Diagnosis Carbunkel regio occipital
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Cefixime 2x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
rujuk SP.B
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian belakang
Penyakit kepala dengan lesi bengkak yang luas disertai dengan banyak
pustul-pustul berisi nanah, dasar kulit hitam kemerahan, nyeri
saat ditekan, pasien juga mengalami demam sejak 1 minggu.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
142
Tanggal 05/29/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr.S No.RM: 0790XX, Umur: 55 tahun, JK: L
Diagnosis Dispepsia + obs. Dyspneu
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
02 nasal canul 3-4 lpm
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri perut seluruh lapang
Penyakit abdomen, disertai dengan mual-muntah berkali-kali sejak 1
hari dan diperberat dengan sesak nafas mendadak, badan
lemas +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 24
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
143
Tanggal 05/29/2020
Diagnosis Asthma
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
drip. Aminophilin dalam PZ 100 cc
po. Salbutamol 3x1
po. Cortidex 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan sesak nafas hingga terdengar
Penyakit bunyi mengi, serangan muncul mendadak saat pasien sedang
memasak, pusing +, badan lemas +.
RPD: Asthma
RPO: Salbutamol, inhaler
Alergi: pasien tidak tahu
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 30
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
144
Tanggal 05/29/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. YW No.RM: 3688XX, Umur: 56 tahun, JK: P
Diagnosis Dispepsia, ISK
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAK, anyang-
Penyakit anyangan, dan nyeri pada regio perut, disertai dengan mual
dan muntah 3x, demam sejak 4 hari.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
145
Tanggal 05/29/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. ZB No.RM: 0177XX, Umur: 24 tahun, JK: L
Diagnosis Abdominal pain, dyspneu
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
02 nasal canul 3-4 pm
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri pada seluruh lapang
Penyakit perut disertai dengan mual-muntah 1x, dan dada terasa panas
disertai dengan sesak nafas.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
146
Tanggal 06/01/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. RGW No.RM: 2374XX, Umur: 26 tahun, JK: P
Diagnosis Obs febris H3, DF
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
infus RL 14 tpm
rujuk SP.PD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari disertai
Penyakit dengan nyeri-kaku pada persendian, pasien merasa badan
lemas disertai dengan pusing, mual +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
147
Tanggal 06/01/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MFA No.RM: 5246XX, Umur: 2 tahun, JK: L
Diagnosis Vomitus, dehidrasi sedang
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan iv. santagesic 1x1 ¼ amp
iv. ranitidin 1x1 ¼ amp
iv. ondancentron 1x1 ¼ amp
infus D5 ¼ NS 14 tpm
rujuk Sp.A
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan muntah terus-menerus sejak 1
Penyakit hari SMRS, anak rewel, badan demam dan lemas, mata
tampak cekung, serta tidak mau makan atau minum, BAB dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
148
Tanggal 06/01/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. SB No.RM: 5666XX, Umur: 60 tahun, JK: P
Diagnosis HT Urgency
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
captopril 1x1 SL
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala cekot sejak 2 hari
Penyakit disertai dengan badan terasa lemas, dan sulit untuk tidur
dalam beberapa hari.
RPD: -
RPO: sanmol
Alergi: -
KU: cukup
TD: 200/100
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -kg
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
149
Tanggal 06/01/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. EP No.RM: 0124XX, Umur: 59 tahun, JK:L
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan perut terasa mual dan muntah
Penyakit 2x sejak 2 hari, disertai dengan nyeri perut, badan lemas.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
150
Tanggal 06/02/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. IAR No.RM: 2926XX, Umur: 29 tahun, JK: P
Tindakan Medis -
Partus spontan
iv. oksitosin 1x1
rujuk/konsul SP.OG
Isi Data Ringkasan Pasien G2P1A0, UK 40 minggu datang dengan keluhan nyeri
Penyakit pada area perut bagian bawah terasa kencang dan disertai
keluar cairan-lendir dirasakan sejak 9 jam SMRS, pasien
mengaku nyeri hebat hingga badan terasa lemas
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
151
Tanggal 06/02/2020
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan perut terasa sakit disertai
Penyakit dengan mual dan muntah 4x yang dirasakan sejak 1 minggu,
pasien tampak lemas dan pusing +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
152
Tanggal 06/02/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. VKS No.RM: 4535XX, Umur: 25 tahun, JK: P
Diagnosis G1P0A0, UK 39-40 minggu
Tindakan Medis -
Partus spontan
iv. oksitosin 1x1
konsul dr. SP.OG
Isi Data Ringkasan Pasien G1P0A0, UK 39-40 minggu datang dengan keluhan
Penyakit nyeri perut terasa kencang karena kontraksi +, dan terasa
keluar lendir-cairan sejak pagi hari, keluhan lain-lain disangkal.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
153
Tanggal 06/02/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. A No.RM: 3372XX, Umur: 62 tahun, JK: P
Diagnosis Pneumonia, PDP
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
infus RL 14 tpm
02 NRM 15 lpm
rujuk SP.P
pro isolasi
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari,
Penyakit disertai dengan demam sejak 2 minggu, mual-muntah +, batuk
kering +, dan riwayat nyeri telan saat awal gejala sakit muncul,
badan lemas +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 26
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
154
Tanggal 06/02/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. NS No.RM: 5247XX, Umur: 29 tahun, JK: L
Diagnosis Vulnus apertum , open fracture digiti 3-4 manus D
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
iv. tetagram 1x1
iv. terfacef 1x1
rujuk SP.OT : pro debridement CITO
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari ke 3-4 tangan
Penyakit kanan akibat terluka terkena balok kayu yang jatuh, tampak
ada luka robek minimal disertai luka robek yang luas hingga
menyebabkan patah/retak jari ke 4, perdarahan aktif +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
155
Tanggal 06/02/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. R No.RM: 5247XX, Umur: 63 tahun, JK: L
Diagnosis Pneumonia PDP, susp.TBC
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
infus PZ 14 tpm
rujuk Sp.P
pro isolasi
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak berdarah
Penyakit disertai dengan demam tinggi sejak 1 minggu, badan lemas,
mual dan muntah, nyeri kepala, sesak minimal, nyeri telan -.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
156
Tanggal 06/02/2020
Diagnosis Chest pain
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
ISDN 1x1
CPG 1x1
Aspilet 1x1
02 mask 10 lpm
Infus RL 14 tpm
Rujuk SP.J
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri dada mendadak hingga
Penyakit tembus ke punggung disertai dengan sesak nafas, pasien
merasa lemas dan kepala terasa pusing.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
157
Tanggal 06/02/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. HSI No.RM: 4723XX, Umur: 26 tahun, JK: L
Diagnosis ISK
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Spasminal 3x1
po. Kalnex 2x1
po. Sanmol 3x1
rujuk SP.U
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan BAK nyeri disertai dengan BAK
Penyakit berdarah minimal, anyang-anyangan dan demam sejak 5 hari,
badan lemas.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
158
Tanggal 06/05/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. S No.RM: 0028XX, Umur: 52 tahun, JK: L
Diagnosis ISPA, dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
po. Ambroxol 3x1
Penyakit dengan mual dan muntah 1x, demam sejak 2 hari, batuk
berdahak, pilek +, badan lemas.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
159
Tanggal 06/05/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. JS No.RM: 5251XX, Umur: 20 tahun, JK: L
Diagnosis Corpus allenium ES
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Irigasi mata kiri
Tetes mata Gentamycin 2x1
Sanmol 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan mata kiri merah dan nyeri
Penyakit sesaat 2 jam yll. Pasien terkena percikan api dari mesin
gerinda.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
160
Tanggal 06/05/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. HBW No.RM: 1462XX, Umur: 40 tahun, JK: L
Diagnosis Asthma bronchial
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
drip. Aminophilin dalam pz 100cc
drip. Azitromicin 1x1
infus RL 14 tpm
02 NRM 15 lpm
rujuk SP.P
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan sesak nafas berat mendadak
Penyakit saat sedang beristirahat, keluhan semakin memberat
membuat pasien tampak lemas dan hampir tidak sadarkan diri
RPD: Asthma
RPO: inhaler
Alergi: seafood
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 30
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
161
Tanggal 06/05/2020
Diagnosis vertigo
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
po. Mertigo 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan pusing berputar +, badan
Penyakit lemas, disertai dengan mual dan muntah 8x sejak 1 hari SMRS,
pasien juga merasakan nyeri perut +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
162
Tanggal 06/05/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MWP No.RM: 5253XX, Umur: 32 tahun, JK: L
Diagnosis dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
Penyakit dengan mual dan muntah 3x yang dirasakan sejak 2 hari,
pasien tampak lemas dan pusing + BAB dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
163
Tanggal 06/05/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. ORW No.RM: 4972XX, Umur: 25 tahun, JK: P
Diagnosis G1P0A0 + pro SC
Tindakan Medis -
Konsul dr. SP.OG : Pro SC
Isi Data Ringkasan Pasien G1P0A0 + pro SC datang dengan keluhan badan lemas,
Penyakit dan rencana MRS untuk SC, keluhan lain-lain disangkal.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
164
Tanggal 06/06/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. SA No.RM: 4990XX, Umur: 64 tahun, JK: P
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
Penyakit dengan mual dan muntah 1x yang dirasakan sejak 1 hari
SMRS, pasien tampak lemas dan pusing +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
165
Tanggal 06/06/2020
Diagnosis CVA
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
piracetam 1x1
cithicolin 1x1
02 mask 10 lpm
Rujuk SP.S
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 1 jam
Penyakit SMRS, sebelumnya pasien mengeluh kepala pusing, kemudian
pasien mendadak pingsan dan mengalami kelemahan pada
seluruh ekstremitas
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: lemah
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
166
Tanggal 06/06/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. AM No.RM: 5255XX, Umur: 23 tahun, JK: L
Diagnosis Corpus allenium OS
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Irigasi mata kiri
Tetes mata Gentamycin 2x1
Rujuk SP.M
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan mata kiri terkena api percikan
Penyakit mesin gerinda yang menyebabkan mata merah, nyeri dan
sensasi mengganjal.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
167
Tanggal 06/06/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MS No.RM: 2400XX, Umur: 63 tahun, JK: L
Diagnosis Dispepsia, DM hiperglikemia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
RCI 4x4 iu/jam
Infus PZ 14 tpm
Rujuk SP.PD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan badan lemas dan mengantuk
Penyakit berat, disertai dengan mual dan muntah 2x di bed IGD,
keluhan pusing +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
168
Tanggal 06/06/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MI No.RM: 3418XX, Umur: 38 tahun, JK: L
Diagnosis Vulnus apertum wrist D – manus D
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
iv. tetagram 1x1
rawat luka
po. Cortidex 1x1
po cefadroxil 2x1
po. Mefinal 3x1
rujuk SP.B
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan tangan hingga pergelangan
Penyakit tangan kanan terluka robek minimal akibat tergesek dengan
kayu/papan saat bekerja di bangunan, perdarahan aktif +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
169
Tanggal 06/06/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. DLI No.RM: 4843XX, Umur: 1 tahun, JK: P
Diagnosis Obs febri H4
Tindakan Medis -
Isi Data Penatalaksanaan Propiretik supp. 1x1
Puyer : sanmol, tremenza, cortidex, ambroxol, cetirizine (¼)
Po. Syr. Amoxsan 3x1
Rujuk SP.A
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan badan demam-meriang sejak 4
Penyakit hari disertai anak sulit minum susu, badan tampak lemas,
rewel +, BAB dan BAK dbn. Anak tampak batuk-pilek +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: -
N: 80
RR: 20
S: 39 C
BB: 7kg
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
170
Tanggal 06/06/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. LDW No.RM: 4959XX, Umur: 25 tahun, JK: P
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
Penyakit dengan mual dan muntah 4x yang dirasakan sejak 1 minggu,
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
171
Tanggal 06/06/2020
Diagnosis Vulnus apertum brachialis-manus S, CF. Tibia cruris S
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
rawat luka dan imobilisasi fracture dengan spalk
rujuk SP.OT
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan post KLL dengan motor yang
Penyakit menyebabkan pasien terjatuh dan mengalami luka lecet-robek
pada bagian lengan dan kaki kiri, tampak pasien kesulitan
berjalan dan mengalami patah tulang tertutup kaki kiri.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
172
Tanggal 06/07/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. CI No.RM: 1844XX, Umur: 54 tahun, JK: L
Diagnosis Konstipasi, abdominal pain
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
syr. Laxadine 2x1
rujuk SP.PD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri pada seluruh lapang
Penyakit perut disertai dengan mual-muntah 1x dan tidak bisa BAB 3
hari, flatus +, badan lemas +, makan minum menurun.
RPD: gastritis
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
173
Tanggal 06/07/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. DA No.RM: 5044XX, Umur: 31 tahun, JK: P
Tindakan Medis -
Partus spontan
iv. oksitosin
konsul SP.OG
Isi Data Ringkasan Pasien G2P1A0, UK 40 minggu datang dengan keluhan perut
Penyakit terasa nyeri kencang-kencang sejak pagi hari, disertai
merembes cairan-lendir dari vagina, keluhan lain disangkal.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
174
Tanggal 06/07/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. DA No.RM: 1622XX, Umur: 55 tahun, JK: P
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
175
Tanggal 06/07/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. RZS No.RM: 1662XX, Umur: 25 tahun, JK: P
Diagnosis Skizofernia Paranoid
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Alprazolam 1x1
drip. NSB dalam PZ 100cc
rujuk SP.KJ dan RS.Jiwa
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan tidak bisa tidur sejak 3 hari,
Penyakit disertai badan sangat lemah, ketakutan +, tidak mau makan
dan minum, serta mengamuk-berteriak melihat halusinasi +,
merasa curiga kepada orang tua dan tenaga medis.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
176
Tanggal 06/07/2020
Diagnosis General weakness
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
drip. Cernevit dalam pz 100 cc
po. OMZ 1x1
po. Sanmol 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan badan sangat lemas, pusing +,
Penyakit perut terasa mual +, muntah -, sulit makan dan minum.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
177
Tanggal 06/07/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. SA No.RM: 4399XX, Umur: 60 tahun, JK: P
Diagnosis CVA
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
cithicolin 1x1
piracetam 1x1
infus PZ 14 tpm
rujuk Sp.S
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan seluruh badan melemah dan
Penyakit tampak mengantuk, sebelum MRS pasien mengeluh mual dan
muntah disertai dengan nyeri kepala hebat sejak 1 hari.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
178
Tanggal 06/07/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. AAA No.RM: 1297XX, Umur: 38 tahun, JK: L
Diagnosis General weakness, dyspneu
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
drip Cernevit dalm PZ 100 cc
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 4 hari
Penyakit disertai dengan mual +, meriang +, sulit makan dan masuk
tidur +, pasien juga merasa sesak nafas +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
179
Tanggal 06/07/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. RH No.RM: 1524XX, Umur: 74 tahun, JK: P
Diagnosis ODP, ISPA
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
Po. Ambroxol 3x1
Po. Salbutamol 3x1
Po. Tremenza 3x1
Po. Sanmol 3x1
Rujuk SP.P
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan sesak nafas disertai dengan
Penyakit demam +, batuk-pilek, nyeri tenggorokkan sejak 2 hari, badan
lemas dan pusing +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
180
Tanggal 06/08/2020
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
pasien tampak lemas dan pusing +, BAB dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
181
Tanggal 06/08/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MS No.RM: 3518XX, Umur: 45 tahun, JK: L
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
Penyakit dengan mual dan muntah -, yang dirasakan sejak 1 hari,
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
182
Tanggal 06/08/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. RAH No.RM: 2483XX, Umur: 11 tahun, JK: L
Diagnosis Obs. Febris H4, DF
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
infus KAEN 3B 14 tpm
rujuk SP.A
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari, badan
Penyakit lemas, sulit minum/makan, kepala pusing, mual dan muntah
2x, disertai badan terasa kaku-nyeri +.
RPD: -
RPO: sanmol, amoxcilin
Alergi: -
KU: cukup
TD: -
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: 20kg
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
183
Tanggal 06/08/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. EVA No.RM: 0169XX, Umur: 22 tahun, JK: P
Diagnosis Migrain
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
drip. Cernevit dalam PZ 100 cc
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Celebrex 2x1
po. Mertigo 3x1
po. Vometa 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sebelah kanan
Penyakit dirasakan sudah sejak 1 minggu, hingga tidak bisa tidur dan
merasa mual setiap kali serangan.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
184
Tanggal 06/08/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. NF No.RM: 3205XX, Umur: 44 tahun, JK: P
Diagnosis Vulnus schisum digiti 2 manus D
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
rawat luka
po. Cefadroxil 2x1
po. Cortidex 1x1
po. Mefinal 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan luka sayatan yang dalam pada
Penyakit jari telunjuk tangan kanan akibat tergores pisau saat sedang
memasak, perdarahan aktif +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
185
Tanggal 06/08/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. NF No.RM: 3205XX, Umur: 44 tahun, JK: P
Diagnosis Typhoid fever
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
infus RL 14 tpm
rujuk SP.PD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan perut terasa sakit, disertai
Penyakit dengan mual-muntah 5x, BAB encer sejak 1 minggu, demam
terus-menerus dan pasien merasa badan sangat lemas disertai
makan/minum menurun.
RPD: -
RPO: paracetamol, cefixime
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 40 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
186
Tanggal 06/08/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. HD No.RM: 0206XX, Umur: 21 tahun, JK: P
Diagnosis GEA
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
po. Diagit 3x1
pasien tampak lemas dan pusing +, BAB encer-lendir dan
setiap BAB terasa sakit.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
187
Tanggal 06/08/2020
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
Penyakit dengan mual dan muntah - yang dirasakan sejak 5 hari, pasien
tampak lemas dan pusing +, BAB dbn.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
188
Tanggal 06/09/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. PS No.RM: 0158XX, Umur: 55 tahun, JK: L
Diagnosis vesicolithiasis
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
drip. Cernevit dalam PZ 100cc
po. Spasminal 3x1
po. Kalnex 1x1
po. Urothrolit 2x1
rujuk SP.U
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAK dan kadang
Penyakit tidak bisa BAK sesaat, kemudian terasa nyeri pada ujung penis
setiap BAK, BAK berdarah minimal, BAK terasa anyang-
anyangan.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
189
Tanggal 06/09/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. WU No.RM: 2061XX, Umur: 41 tahun, JK: L
Diagnosis GEA
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Diagit 3x1
syr. Sucralfat 2x1
Penyakit dengan mual dan muntah - yang dirasakan sejak 3 hari, pasien
tampak lemas dan pusing +, BAB encer-cair sebanyak
10x/hari.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
190
Tanggal 06/09/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. NA No.RM: 2628XX, Umur: 46 tahun, JK: L
Diagnosis LBP
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Na. Diklofenak 3x1
po. Omeperazole 1x1
rujuk SP.S
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian punggung
Penyakit bawah sejak 1 minggu, keluhan menjalar hingga ke bagian
tungkai bawah, dan nyeri setiap berjalan.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
191
Tanggal 06/09/2020
Diagnosis Asthma
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
drip. Aminophilin dalam PZ 100 cc
po. Salbutamol 3x1
po. MTP 1x1
rujuk SP.P
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan sesak nafas mendadak 2 jam
Penyakit SMRS, keluhan dirasakan sesaat bersih rumah, badan lemas
dan pusing.
RPD: Asthma
RPO: salbutamol
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
192
Tanggal 06/09/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. MK No.RM: 0196XX, Umur: 54 tahun, JK: L
Diagnosis Chest pain
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
ISDN 1x1
CPG 1x1
Aspilet 1x1
Infus RL 14 tpm
Rujuk SP.J
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri dada dirasakan sejak sore
Penyakit hari, keluhan diperberat dengan sesak nafas, badan lemas,
sakit kepala, dan demam +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
193
Tanggal 06/09/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. NA No.RM: 4620XX, Umur: 43 tahun, JK: P
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
194
Tanggal 06/09/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. AS No.RM: 4921XX, Umur: 39 tahun, JK: P
Diagnosis Vulnus apertum lips inferior e.c. trauma tumpul
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
rawat luka
po. Cefadroxil 2x1
po. Analsik 3x1
po. Cortidex 1x1
rujuk dr. gigi
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan bibir mengalami luka robek
Penyakit akibat terbentur besi, perdarahan aktif +, disertai dengan gigi
depan tampak mau patah.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
195
Tanggal 06/09/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. NM No.RM: 5261XX, Umur: 22 tahun, JK: P
Diagnosis Vulnus apertum + CF. Digiti 2-3 manus D
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
iv. tetagram 1x1
rawat luka (Nail extraction)
po. Cefadroxil 2x1
po. Analsik 3x1
po. Cortidex 1x1
rujuk SP.OT
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri dan multiple luka robek
Penyakit akibat terjepit mesin renceng oil di pabrik, yang mengenai jari
telunjuk (multiple luka robek) dan jari tengah (dengan tulang
retak tertutup), perdarahan aktif +.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
196
Tanggal 06/09/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. M No.RM: 0204XX, Umur: 54 tahun, JK: L
Diagnosis ISPA
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. sanadryl 3x1
po. Sanmol 3x1
po. Cefixime 2x1
po. MTP 1x1
isolasi mandiri
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan batuk kering, disertai dengan
Penyakit nyeri telan setiap makan, badan lemas, kepala pusing sejak 2
hari, Demam -, sesak -.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
197
Tanggal 06/12/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. PS No.RM: 0789XX, Umur: 56 tahun, JK: P
Diagnosis Kolik abdomen
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Analsik 3x1
drip. Cernevit dalam pz 100 cc
rujuk SP.U
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan seperti
Penyakit tertusuk-tusuk, hingga membuat pasien lemas, dan pusing,
mual +, BAK nyeri +, dirasakan serangan nyeri mendadak.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
198
Tanggal 06/12/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. IH No.RM: 2178XX, Umur: 37 tahun, JK: L
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
po. Omeperazole 1x1
po. Sanmol 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
199
Tanggal 06/12/2020
Diagnosis Nefrolithiasis D
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
iv. invomit 1x1
po. OMZ 1x1
po. Spasmal 3x1
po. Sanmag 3x1
syr. Sucralfat 2x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kanan
Penyakit menjalar hingga ke penis-tungkai kanan, keluhan dirasakan
sejak 2 hari disertai dengan BAK anyang-anyangan dan pusing.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 20
S: 37 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
200
Tanggal 06/12/2020
Isi Dasar Data Pasien Nama: Sdr. DH No.RM: 2758XX, Umur: 26 tahun, JK: L
Diagnosis Pneumonia PDP
Tindakan Medis -
iv. ranitidin 1x1
02 NRM 15 lpm
Rujuk SP.P
Pro isolasi
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan sesak nafas berat sejak 3 hari,
Penyakit pasien merasa badan lemas, kepala pusing, nyeri
tenggorokkan disertai dengan demam dan batuk kering sejak
1 minggu.
RPD: -
RPO: -
Alergi: -
KU: cukup
TD: 120/90
N: 80
RR: 30
S: 40 C
BB: -
CA/SI: +/+
Reflek cahaya: +/+
Thorax: S1/S2 reg tunggal, Vesikuler -/-, Wh -/-, Rh +/+
201 KELEBIHANNNNNNNNNNNNNNNNNN 1 KASUS PADA NOMOR INI YAAAAAA
202
203
204
205
206
207
208
209
210

Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Saran Pemeriksaan Penunjang:

Saran Pemeriksaan Penunjang:

K&L: CA/SI/C/D: -/-/-/-

Saran Pemeriksaan Penunjang:

Saran pemeriksaan penunjang:

Saran pemeriksaan penunjang:

Saran Pemeriksaan Penunjang:

Status lokalis Clavicula Dextra

RPD: riwayat terkan tifoid setahun yll.

RPD: DHF 6 bulan yll.

KU: lemah, kes : CM, GCS: 335

Thorax: S1/S2 reg tunggal, Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/-

Riw Imunisasi: Lengkap

RPD: keluhan yang sama (-)

IGDDDDDDDDDDDDDDDDDD : STASE AKHIRRRR (awal senin, 18 Mei 2020)

RPD: Asthma (disangkal)

201 KELEBIHANNNNNNNNNNNNNNNNNN 1 KASUS PADA NOMOR INI YAAAAAA

Anda mungkin juga menyukai