tgl diagnosa anamnesis Pemeriksaan fisik pengobatan

vertigo Nama                     : Ny. SU Pemeriksaan Fisik Pada pasien ini diberikan

terapi:
Umur                     : 53 tahun
Status Generalis (tanggal 23 April 2015)
Jenis Kelamin        : Perempuan Piracetam 2 x 3 gr
Tekanan darah : 168/121 mmHg
Ranitidin 2 x 1 amp
Pasien mengeluh pusing berputar
sejak tadi siang, 3 jam SMRS, pusing Meticobalamin 1 x 1 amp
Denyut nadi : 92 x/menit
berputar terasa sampai tidak dapat
Clobazam 2 x 5 mg
berdiri. Pusing dirasakan selama 5-15
menit.Pusing terjadi tiba-tiba, tidak Betahistin 3 x 1
dipengaruhi rasa lelah maupun ketika Pernapasan : 20x/menit
istirahat. Pusing dirasa bertambah jika
badan berubah posisi dan membaik
jika pasien berbaring dan menutup Suhu : 36,5oC
mata. Pasien mengeluhkan mual dan
muntah sebanyak 1 kali SMRS.
Keadaan umum : baik
Pasien sudah sering mengalami
pusing berputar yang hilang timbul
selama ± 1 bulan ini. Jika pusing
Kesadaran : GCS E4V5M6
datang pasien mengeluh mual dan
terkadang sampai muntah.Untuk
mengurangi pusing pasien kadang
mengkonsumsi obat warung yang Kepala : mesocephal
berisi paracetamol, namun keluhan
tidak membaik.
Pasien mengakui adanya
pendengaran berkurang pada telinga
kiri, 1 tahun yang lalu pasien
mengalami sakit telinga dan keluar
cairan dari teling sebelah kiri yang
hilang timbul dan saat ini pasien
merasa pendengarannya berkurang.
Pasien menyangkal adanya
penglihatan dobel dan kabur, telinga
berdenging, demam, kejang, nyeri
kepala kelemahan anggota tubuh dan
kesemutan.
Riwayat penyakit dahulu :
Mata : edema palpebra -/-, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/, pupil isokor 3
mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/
+, tes nistagmus +.
Telinga : bentuk normal, lubang lapang,
serumen -, MT intak
OS à bentuk normal, lubang lapang,
serumen -, MT perforasi total, cairan -,
massa –
Leher : simetris, tidak
tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidah
ada deviasi trakhea, tidak terdapat
pembesaran KGB, kaku kuduk -,
meningeal sign -.

 Riwayat gangguan telinga :

diterima. Pasien menyatakan Thorax : Cor dan pulmo dalam
ada riwayat gangguan telinga batas normal.
sebelah kiri, dan riwayat keluar
cairan hilang timbul dari telinga
kiri. Abdomen : Supel, datar, BU +
 Riwayat hipertensi: disangkal.
Pusing berputar dirasakan
hilang timbul selama ± 1 bulan
STATUS NEUROLOGIS
ini.
  Riwayat DM: disangkal
 Riwayat cedera kepala/leher: Sikap tubuh : normal
disangkal
 Riwayat gangguan tidur:
Gerakan abnormal :–
disangkal

NERVUS KRANIALIS:

DBN

ASMA pada Nama : Ny. D Pemeriksaan Umum Non Farmakologi : Hindari

dewasa faktor pencetus
Umur : 44 tahun - Kesadaran : Komposmentis
Farmakologi :
Jenis kelamin : Perempuan - Keadaan umum : tampak sakit sedang
-O
Pekerjaan : Ibu rumah tangga - Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2
Status : Menikah - Nadi : 80x/menit
3 L/menit
Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas - Napas : 31x/menit
disertai bunyi ”ngik”. Sesak - Nebulizer ventolin
- Suhu : 36,3 C
nafas tersebut hilang timbul, pasien mengeluhkan - IVFD D5 drip aminofilin 1
Pemeriksaan Fisik
sesak tiap hari dan terasa lebih ampul 16 gtt/menit

berat pada dini hari sehingga mengganggu aktivitas Kepala - Injeksi Dexametason 2x1
dan tidur . Sesak napas timbul - Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera ampul

saat cuaca dingin dan hujan serta saat pasien tidak ikterik, pupil bulat, isokor, diameter - Salbutamol 3x1
3
banyak melakukan aktivitas. Pasien juga
mengeluhkan batuk berdahak,dahak campur mm, reflek cahaya +/+. - Obh sirup 3x cth 1
buih, berwarna putih, berdarah (-).
- Leher : pembesaran kelenjar getah - Ranitidine 2x1
Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk. bening (-)

- Pasien terakhir kali mengeluhkan sesak tiga bulan JVP 5-2 cmH
yang lalu,
Toraks
- Pasien pernah beberapa kali berobat jalan di
rumah sakit dan didiagnosis asma. - Paru: Inspeksi : bentuk thorax normal,
gerakan dada kanan = kiri
Pasien diberi obat ventolin, metilprednisolon, dan
obat batuk ada perbaikan setelah Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

minum obat tersebut. Jika pasien tidak minum
obat atau lupa dalam sehari, pasien
mulai merasakan sesak
Auskultasi :ekspirasi memanjang,
wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
- Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak
terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba luas 2 jari

lateral LMCS – RIC V

Perkusi : Batas jantung kanan : Linea

parasternalis dekstra

Batas jantung kiri : 2 jari lateral LMCS –

RIC V sinistra

Auskultasi : Suara jantung normal, bising

(-)
Abdomen

Inspeksi : perut datar, venektasi (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium

(-), hepatosplenomegali (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Akral hangat, edema tungkai (-), clubbing

finger (-)

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 22 01 April 2009

- Pemeriksaan BTA sputum : negatif

- Laboratorium darah rutin

Hb : 11,6 gr %

Leukosit : 13.400/mm

Trombosit : 171.000/mm

Hematokrit: 32,7 gr %
 - Laboratorium kimia darah

Glukosa : 87 mg/dl

AST : 20 IU/L

ALT : 8 IU/L

ALB : 3,6 gr/dl

- Pemeriksaan BTA 1 (23/06/2012) :

negatif

- Pemeriksaan BTA 2 (25/06/2012) :

negatif

- Pemeriksaan BTA 3 (26/06/2012) :

negatif

Demem tipoid Nama : Nn. M PEMERIKSAAN FISIK - IVFD RL 28

Umur : 24 tahun tpm
Jenis Kelamin: Perempuan Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Inj.
Pekerjaan: Mahasiswi Kesadaran: Compos mentis Ceftriaxone
Agama : Islam. Status gizi : Cukup 1 gr / 12 J /
Status pernikahan: Belum Menikah iv
Tanda vital: Tekanan darah:
OS datang ke UGD RSUD diantar oleh keluarga 110/70mmHg - Inj. Ranitidin
dengan keluhan demam sejak ± 3 hari yll, OS juga 1 Amp /12
mengeluh mual (+), muntah (+) frek 2 kali sejak Nadi: 80 x/menit jam/ iv
satu hari yll, , nyeri ulu hati (+), dan pusing (+). BAK
Respirasi: 20x/menit - Paracetamol
dalam batas normal. BAB dalam batas normal. Suhu: 37,3 °C 500mg tab
3x1

- Domperidon
STATUS GENERALIS tab 3x1
1.Kulit:

Warna : sawo matang, tidak

pucat, tidak ikterik tidak sianosis tidak
ada ruam dan tidak terdapat
hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi

Lesi : tidak terdapat lesi

primer seperti macula, papul vesikuler,
pustule maupun lesi sekunder seperti
jaringan parut atau keloid pada bagin
tubuh yang lain.

Rambut : tumbuh rambut permukaan

kulit merata

Turgor : baik

Suhu raba : hangat

2.Mata

Bentuk : normal, kedudukan bola mata

simetris

Palpebra: normal, tidak terdapat ptosis,

lagoftalmus, oedema, perdarahan,
blefaritis, maupun xanthelasma

Gerakan : normal, tidak terdapat

strabismus, nistagmus

Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Pupil : bulat, didapatkan isokor,

diameter 3 mm, reflex cahaya langsung
positif pada mata kanan dan kiri, reflex
cahaya tidak langsung positif pada mata
kanan dan kiri

Eksoftalmus : tidak ditemukan

Endoftalmus : tidak ditemukan

3.Telinga

Bentuk : normotia

Liang telinga :lapang

Serumen : tidak ditemukan serumen pada

telinga kanan maupun kiri

Nyeri tarik auricular : tidak ada nyeri

tarik pada auricular kiri maupun kanan
Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan
pada tragus kanan maupun kiri

4.Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat

deformitas

Septum : terletak ditengah, simetris

Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka

nasalis eutrofi

Cavum nasi : tidak ada perdarahan

5.Mulut dan tenggorok

Bibir : kering, tidak pucat, tidak sianosis

Gigi-geligi : hygiene baik

Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis

Lidah : normoglosia, tidak tremor, tidak

kotor

Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak

hiperemis
Faring : tidak hiperemis, arcus faring
simetris, uvula di tengah

6.Leher

Bendungan vena : tidak ada bendungan

vena

Kelenjar tiroid : tidak membesar,

mengikuti gerakan, simetris

Trakea : di tengah

7.Kelenjar getah bening

Tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening

8.Thorax

Paru-paru

•Inspeksi : simetris kiri=kanan

•Palpasi : gerak simetris vocal fremitus

sama kuat pada kedua hemithorax

•Perkusi : sonor pada kedua hemithorax,

batas paru-hepar pada sela iga VI pada
linea midklavikularis dextra, dengan
peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-
lambung pada sela iga ke VIII pada linea
axilatis anterior sinistra.

•Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak

terdengar ronkhi maupun wheezing pada
kedua lapang paru

Jantung

•inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus

cordis

•Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis

pada ICS V, di linea midklavikularis
sinistra

•Perkusi :

Batas jantung kanan : ICS III - V , linea

sternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari

linea midklavikularis sinistra

Batas atas jantung : ICS III linea sternalis

sinistra

•Auskultasi : bunyi jantung I, II regular,

tidak terdengar murmur maupun gallop
9.Abdomen

Inspeksi : abdomen simetris, datar,

terdapat jaringan parut sikatrik di inguinal
kiri, striae dan kelainan kulit, tidak
terdpat pelebaran vena

Palpasi : nyeri tekan daerah epigastrium,

teraba supel, hepar dan lien tidak teraba,
tidak ada nyeri lepas, pada pemeriksaan
ballottement didapatkan hasil negative

Perkusi : timpani pada keempat kuadran

abdomen, tidak ada nyeri ketok CVA.

Auskultasi : bising usus positif 3x/menit,

normal

10.Genitalia

Inspeksi: tidak terdapat massa, kesan

ormal

Palpasi : tidak teraba massa , kesan

normal

11.Ekstremitas

Tidak tampak deformitas

 Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak terdapat oedema pada keempat

ekstremitas

Asma pada Nama                           : An. LNB  Keadaan Umum          : Sakit berat -          O2 NRM 10 LPM
anak TTL                             : 19 April 2014
Kesadaran       : Compos Mentis (GCS -          IVFD RL 15tpm/mikro
Umur                           : 2 tahun
E4V5M6)
Jenis kelamin               : Perempuan -          Nebulizer combivent
Agama                         : Kristen Protestan  Tanda Vital    : 2x1 res

Tekanan Darah: - -          Inj. Dexamethason 3x

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang
1mg
dialami sejak ± 13 jam SMRS, Sesak dirasakan Nadi: 180 x/menit
terus-menerus, menetap, semakin lama semakin -          Inj. Aminophylin bolus
memberat dan tidak mengalami perbaikan dengan Pernapasan: 75 x/menit pelan 75mg/3ml jika spo2
istirahat, dan sesak disertai bunyi mengi. Pasien <90%
suhu: 36,60C
tiba-tiba mulai sesak saat terkena udara dingin,
dan memberat pada malam sehingga tidurnya Kulit -          OBH syrup 3x1/2cth
sampai terganggu. Keluhan ini sudah dialami
pertama kali sebelumnya mengalami serangan Warna                         : kuning langsat
pertama pada 2015 namun tidak seberat ini.
Sianosis          : ada
Keluhan yang menyertai batuk berlendir dan pilek
yang terjadi 1 hari sebelum pasien sesak. Lendir Hemangioma  : tidak ada
warna putih, darah (-). Demam (-), menggigil (-),
kejang (-), muntah (-).Status neonatal: BCB/SMK Turgor             : normal
[Bayi Cukup Bulan/Sesuai Masa Kehamilan]. Status
Kelembaban   : cukup
tumbuh  kembang: dalam  batas normal. Status
gizi: gizi buruk [Sesuai Z score yang dilampirkan Pucat               : tidak ada
pada pemeriksaan fisik]. Status imunisasi: imunisasi
dasar lengkap.  Kepala
Bentuk             : normocephal

 Rambut           :hitam , tidak jarang, tidak
mudah dicabut

Wajah

a.     Mata        : cekung (-)

palpebra edema -/-

konjungtiva anemis -/-sklera ikterik -/-

refleks pupil +/+, isokor.

b.      Telinga                 

Bentuk      : simetris

Sekret       : tidak ada

Nyeri        : tidak ada

c.       Hidung

Bentuk      : simetris

Pernapasan cuping hidung: (+)

Epsistaksis: tidak ada

Sekret       : tidak ada

d.      Mulut
Bentuk      : normal

Bibir         : mukosa bibir bawah

basah, sianosis ada

Gusi          : tidak mudah berdarah dan

pembekakan tidak ada

Thoraks

a.       Dinding dada/ paru

Inspeksi    : retraksi +/+, napas dengan

otot-otot bantu pernapasan [Mm.
Intercostal dan Subcostal]

Palpasi      :fremitus fokal : simetris, nyeri

tekan -/-

Perkusi      :hipersonor +/+

Auskultasi: suara dasar: vesikuler +/+

                 Suara tambahan: rhonki +/+,

wheezing +/+

b.      Jantung

Inspeksi    : Ictus Cordis   : tidak terlihat

Palpasi      :Apeks             : tidak teraba

                 Thrill                : tidak ada

Perkusi      :Batas kanan    : ICS IV linea

Parastrenalis dextra

                 Batas kiri         : ICS V linea

Midklavikula sinistra

                 Batas atas         : ICS II linea

parasentranalis dextra

Auskultasi:suara dasar      : BJ I-II murni,

regular

                 Bising              : tidak ada

c.       Abdomen

Inspeksi    : bentuk           : datar 

Auskultasi: peristaltik usus (+) normal

Perkusi      : timpani

Palpasi      : hati    : tidak teraba

                 Lien     :  tidak teraba

                 Ginjal   : Nyeri ketok (-)

                 Massa  : tidak ada                   

 Ekstremitas     : akral hangat, sianosis (-),

CRT < 2’’,
asites Tn. Siswoyo Umur : 54 Tahun A. Keadaan Umum: cukup Infus assering 10 tpm

 Perut semakin lama semakin membesar secara B. Kesadaran : compos Cefoperazone 1 ampul/
perlahan mentis a2jam

 Perut dirasakan semakin menegang dan rasa C. Tanda vital Omeprazole / 12 jam
sebah (+)
- TD : 118/80 mmHg Furosemid / 12 jam
 Ke 2 mata menguning secara perlahan (+)
- Nadi : 80 x/menit (regular, isi Metoclopramide 1 ampul/ 12
 Mual (+) dan tegangan cukup) jam

 Badan lemas (+) - RR : 20 x/menit Ulsafat 3x1

 Sesak nafas (-) - Suhu : 37 0C (per axilla) Koreksi albumin  albumin

20% 100cc
D. Status Internus
Curcuma 3x1
1. Kepala : kesan
mesocephal Diet bubur halus

2. Mata : konjungtiva Program pungsi

pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), reflek
pupil direct (+/+), reflek pupil indirect (+/
+), edem palpebral (-/-), pupil isokor (2,5
mm/ 2,5 mm)

3.Telinga:serumen (-), nyeri tekan

mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)

4.Hidung:nafas cuping hidung (-),

deformitas (-), secret (-)

5.Mulut:sianosis (-), lidah kotor (-),

stomatitis (-)

6.Leher :pembesaran limfonodi (-), nyeri

tekan tragus (-), otot bantu pernapasan
(-), pembesaran tiroid (-)

7.Thoraks:

a.Cor

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi :ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi :konfigurasi jantung dalam batas

normal

-Batas atas jatung : ICS II linea

parasternal sinistra

-Pinggang jantung : ICS III linea

parasternal sinistra

-Batas kiri bawah jantung :ICS V linea mid

clavicula sinistra

-Batas kanan bawah jantung : ICS V

linea sternalis dextra

Auskultasi: suara jantung I dan II murni,

bising jantung (-), gallop (-)

b.Paru-paru
•Inspeksi : simetris kiri=kanan

•Palpasi : gerak simetris vocal fremitus

sama kuat pada kedua hemithorax

•Perkusi : sonor pada kedua hemithorax,

batas paru-hepar pada sela iga VI pada
linea midklavikularis dextra, dengan
peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-
lambung pada sela iga ke VIII pada linea
axilatis anterior sinistra.

•Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak

terdengar ronkhi maupun wheezing pada
kedua lapang paru

9.Abdomen

Inspeksi:permukaan cembung, distensi

(+), warna sama seperti kulit sekitar,
spider nevi (-), venectasi kolateral (+),
caput medusa (-) , umbilicus cembung (-)

Auskultasi : bising usus (+) melemah

Perkusi :pekak sisi (+), pekak alih

(+),shifting dullness (+) dan traube space
redup

Palpasi :nyeri tekan epigastrium (+),

hepar, lien dan renal sulit dievaluasi,
undulasi (+)
 Lingkar perut : 104cm

Edem paru Tn. AH, 80 tahun Keadaan umum : tampak sakit berat  O2 3 – 4 lpm via
nasal kanul
Sesak dirasakan sejak 2 minggu dan memberat 2 Kesadaran: Composmentis
hari terakhir SMRS. Sesak tidak dipengaruhi oleh  IVFD RL 20 tts/i
Tekanan Darah : 140/90 mmhg
aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Os
juga menderita batuk berlendir ± 2 minggu ini dan  Injeksi
Frekuensi Nadi : 88 x/i Ceftriaxone 2
mengeluh dahak susah untuk dikeluarkan. Riwayat
mual dan muntah tidak ada , Riwayat demam Pernafasan: 32 x/i gr/24 jan/iv
disangkal, nafsu makan menurun, BAB dan BAK  Injeksi ranitidin
Suhu: 370C
Lancar. 1 ampul/8
SpO2: 93% jam/iv

STATUS GENERALISATA  Injeksi solvinex

1 ampul/ 8 jam/
Kepala
iv
Bentuk : Normocephal, simetris
 Combivent
Rambut: hitam, tidak mudah dicabut nebulizer /8 jam

Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera  Injeksi

ikterik -/-, pupil isokor ka=ki Furosemide 1
ampul/ 8 jam/iv
Telinga : bentuk normal, simetris ka=ki,
liang lapang, membran timpani intak,  Pasang kateter
serumen (-)

Hidung : bentuk normal, septum

ditengah, tidak deviasi, pernafasan
cuping hidung (-), sekret (-)

Mulut : mukosa bibir agak kering, lidah

kotor (-), faring dan tonsil hiperemis (-)

Leher

Inspeksi: bentuk normal, deviasi trakea (-)

Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid dan

KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks

Inspeksi: bentuk dan pergerakan dada

kanan dan kiri simetris, ictus cordis tidak
terlihat

Palpasi : stem fremitus kanan

dan kiri melemah, ictus cordis tidak
teraba

Perkusi : kanan = kiri sonor

Auskultasi: ronki +, Wheezing +

Abdomen

Inspeksi: soepel, perut tampak datar dan

tidak ada jaringan parut

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-).

 Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani di seluruh lapangan

abdomen

Auskultasi: bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior: akral hangat, sianosis (-/-),

edema (-/-)

Inferior : akral hangat, sianosis (-/-),

edema (-/-)

Dermatitis Nn. Yanti Umur: 15 tahun Tanda vital: PENGOBATAN TOPIKAL

topIKAL 1) Keadaan umum: compos mentis
Keluhan pertama kali muncul 2 tahun yang lalu • Inerson (desoksimatason
berupa bercak merah kecil yang gatal di lipat siku 2)Tekanan darah: (tidak dilakukan) 0,25%) 2 kali sehari, pagi
kanan, kronis. malam,sampai lesi kulit
3) Nadi: (tidak dilakukan) sembuh.
• Lesi semakin gatal ketika pasien berkeringat dan
makan telur, ayam, ikan. 4)Respirasi: (tidak dilakukan) • Emolien, atau pelembab
5)Suhu: (afebris) kulit, 2-3 kali sehari, atau
• Setelah beberapa hari dari munculnya lesi setelah mandi. (jika
pertama, muncul lesi serupa di lipat siku kiri dan Status generalisata dibutuhkan)
leher.
1) Kepala: (tidak dilakukan) PENGOBATAN SISTEMIK
• Pasien mengaku keluhan ini makin parah sejak
ibunya meninggal 1 tahun lalu. 2)Thoraks: (tidak dilakukan) • Loratadin, tablet 10mg 2
kali sehari, pagi-malam
• Pasien mengatakan sudah pernah berobat 1 3) Abdomen: (tidak dilakukan)
tahun yang lalu, dan diberi: • Methyl Prednisolon, 8mg 2
4)Inguinal: (tidak dilakukan)
 1. Obat tablet, diminum 2 kali sehari 5)Ekstrimitas: (tidak dilakukan) kali sehari, pagi-malam

2. Krim berwarna putih, dioleskan 3 kali sehari Status dermatologis

Hasil dari pengobatan tersebut, kondisi pasien
1) Distribusi : Regioner
membaik.

• Pasien mengatakan ia mandi 2 kali sehari. 2) Lokasi :

Leher sampai bahu kanan, serta

• Pasien tidak memiliki riwayat asma.

• Pasien mengaku di rumah sudah lama
membantumembersihkan rumah, mencuci piring &
baju namun keluhan baru muncul 2 tahun lalu.
• Pasien mengaku kakaknya memiliki keluhan yang
sama.
Fleksor dan ekstensor kedua siku
3) Karakteristik:
Lesi multipel, sebagian diskret sebagian
konfluens, bentuk tidak teratur, Ukuran
terkecil 0,3 X 0,5 X 0,3 cm, terbesar 9 X 15
X 0,3 cm Batas tidak tegas, lesi menimbul,
kering

4) Efloresensi

Lesi berupa makula dan papula eritema

TGL DIAKNOSA STATUS PASIEN PEMERIKSAAN FISIK PENATALAKSANAAN

DAN ANAMNESIS

dorsalgia Atas nama : Ny. S: os mengeluh nyeri pinggang, keluhan ivfd RL xx tpm
Nuraini pertama kali dirasakan kurang lebih 1 tahun
yll, Lebih kurang 2 minggu SMRS, muncul Ketorolac 1 amp / 8 jam
keluhan yang sama pada pinggang kiri
Usia : 43 tahun menjalar ke paha kiri pasien, nyeri dirasakan Ranitidin 50 mg/ 12 jam
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan terus-
menurus dan berkurang dengan berbaring Pantoprazol 40 mg/ 24jam
serta bertambah berat jika pasien duduk dan
berdiri sehingga menyebabkan pasien sulit
untuk duduk dan berjalan. Selain itu pasien
mengeluh nyeri pada ulu hati, mual (+)
muntah (-), BAB lancar, BAK lancar

Riw hipertensi (-), riw DM (-), riw jatuh

sebelumnya (-)

O: KU : TSS

Kes : CM

TD : 140/100

HR : 100x/menit

RR : 18 x/menit

Mata : ca -/-, si -/-

Thoraks : perkusi sonor, ves +/+, rk -/-,

Wh -/-, BJ I/II reg, gallop (-),

Murmur (-)

Abdomen : cembung,timpani, BU (+)

 Ekstrimitas : edema (-), hangat

St neurologis :

Sensibilitas           : normal

Fungsi Vegetatif  : BAB dan BAK normal

Refleks Patologis : Babinsky (-/-),

Chaddock (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim
(-/-),

Gonda (-/-), Schaefer (-/-), Hoffman Trommer

(-/-).

Lasegue          : (+/+)

Braggard         : (+/+)

Kontra patrick : (+/+)

Valsava           : (+)

Reflek fisiologis : patella N/N, achilles N/N

menometroragi Nama : WBD S:datang dengan keluhan keluar darah terus P:-ivfd rl 20tpm
menerus dari kemaluan sejak 3 bulan SMRS.
Usia : 38 Dikatakan haidnya tidak teratur dengan -inj as.tranexanat 500mg /8jam
tahun darah keluar lebih banyak pada hari haid.
Darah yang keluar terkadang bergumpal- -ciprofloxazin 2x500mg
gumpal, dan disertai rasa nyeri pada perut -primolut 3x1 tab
bagian bawah hingga mengganggu aktivitas
sehari-hari. Pada saat haid, pasien -sf 1x1
menghabiskan kurang lebih 5 tela dalam
-masuk 3kolf tranfusi
sehari. Sedangkan pada hari biasa, pasien
menghabiskan kurang lebih 3 tela. Keluhan
lainnya seperti pusing-pusing, mual dan
muntah disangkal pasien.

O:Keadaan umum : Tampak lemas

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Suhu : 36,3oC

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Status Umum

Kulit : Pucat (+)

Kepala : Normochepal
Leher : Pembesaran KGB -,
Pembesaran tyroid -

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-

Telinga : Dalam batas normal

Hidung : Dalam batas normal

Mulut : Dalam batas normal

Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5

midklavikula sinistra

Perkusi : Batas jantung dekstra Linea

parasternalis dextra IV

Batas jantung sinistra Linea midclavicularis

sinistra V

Auskultasi : S1 / S2 (+), murmur sistolik (-),

gallop (-).

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris

 palpasi : Vokal fremitus (-/-), nyeri tekan -

perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

auskultasi : Vesikular, ronkhi (-/-), wheezing

(-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Simetris, bentuk datar

Palpasi : Nyeri tekan -

Auskultasi : Peristaltik normal

Ekstremitas: Edema -, sianosis -, hangat +

pada ke-empat ekstrimitas

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Abdomen :

TFU : 3 jari bawah pusat

Teraba masa padat, permukaan rata, nyeri

(-), mobilisasi terbatas

Tanda cairan bebas (-)

Vulva/vagina :

Inspeksi : Flx (+), fluor (-), pembukaan (-),

darah +

Demam tipes Nama : Nn. M S; OS datang ke UGD RSUD diantar oleh - IVFD RL 28 tpm
Umur : 24 tahun keluarga dengan keluhan demam sejak ± 5 - Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 J / iv
hari yll, OS juga mengeluh mual (+), muntah
(+) frek 2 kali sejak satu hari yll, , nyeri ulu - Inj. Ranitidin 1 Amp /12 jam/ iv
hati (+), dan pusing (+). BAK dalam batas - Paracetamol 500mg tab 3x1
normal. BAB dalam batas normal
- Domperidon tab 3x1
O:PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis

Status gizi : Cukup

Tanda vital: Tekanan darah: 110/70mmHg

Nadi: 80 x/menit

Respirasi: 20x/menit

Suhu: 37,3 °C

STATUS GENERALIS

1.Kulit:

Warna : sawo matang, tidak pucat,

tidak ikterik tidak sianosis tidak ada ruam
dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun
hiperpigmentasi

Lesi : tidak terdapat lesi primer

seperti macula, papul vesikuler, pustule
maupun lesi sekunder seperti jaringan parut
atau keloid pada bagin tubuh yang lain.

Rambut : tumbuh rambut permukaan kulit

merata

Turgor : baik

Suhu raba : hangat

2.Mata

Bentuk : normal, kedudukan bola mata

simetris

Palpebra: normal, tidak terdapat ptosis,

lagoftalmus, oedema, perdarahan, blefaritis,
maupun xanthelasma

Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus,

nistagmus

Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Pupil : bulat, didapatkan isokor, diameter

3 mm, reflex cahaya langsung positif pada
mata kanan dan kiri, reflex cahaya tidak
langsung positif pada mata kanan dan kiri
Eksoftalmus : tidak ditemukan

Endoftalmus : tidak ditemukan

3.Telinga

Bentuk : normotia

Liang telinga :lapang

Serumen : tidak ditemukan serumen pada

telinga kanan maupun kiri

Nyeri tarik auricular : tidak ada nyeri tarik

pada auricular kiri maupun kanan

Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan

pada tragus kanan maupun kiri

4.Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat

deformitas

Septum : terletak ditengah, simetris

Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka

nasalis eutrofi
Cavum nasi : tidak ada perdarahan

5.Mulut dan tenggorok

Bibir : kering, tidak pucat, tidak sianosis

Gigi-geligi : hygiene baik

Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis

Lidah : normoglosia, tidak tremor, tidak

kotor

Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak

hiperemis

Faring : tidak hiperemis, arcus faring

simetris, uvula di tengah

6.Leher

Bendungan vena : tidak ada bendungan vena

Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti

gerakan, simetris

Trakea : di tengah

7.Kelenjar getah bening

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

8.Thorax

Paru-paru

•Inspeksi : simetris kiri=kanan

•Palpasi : gerak simetris vocal fremitus sama

kuat pada kedua hemithorax

•Perkusi : sonor pada kedua hemithorax,

batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea
midklavikularis dextra, dengan peranjakan 2
jari pemeriksa, batas paru-lambung pada
sela iga ke VIII pada linea axilatis anterior
sinistra.

•Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak

terdengar ronkhi maupun wheezing pada
kedua lapang paru

Jantung

•inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

•Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada

ICS V, di linea midklavikularis sinistra

•Perkusi :

Batas jantung kanan : ICS III - V , linea

sternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea

midklavikularis sinistra

Batas atas jantung : ICS III linea sternalis

sinistra

•Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, tidak

terdengar murmur maupun gallop

9.Abdomen

Inspeksi : abdomen simetris, datar, terdapat

jaringan parut sikatrik di inguinal kiri, striae
dan kelainan kulit, tidak terdpat pelebaran
vena

Palpasi : nyeri tekan daerah epigastrium,

teraba supel, hepar dan lien tidak teraba,
tidak ada nyeri lepas, pada pemeriksaan
ballottement didapatkan hasil negative

Perkusi : timpani pada keempat kuadran

abdomen, tidak ada nyeri ketok CVA.

Auskultasi : bising usus positif 3x/menit,

normal
 10.Genitalia

Inspeksi: tidak terdapat massa, kesan ormal

Palpasi : tidak teraba massa , kesan normal

11.Ekstremitas

Tidak tampak deformitas

Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak terdapat oedema pada keempat

ekstremitas

psoriasis Tn. Sudirman usia S:lemas, demam sudah turun, Gatal seluruh P:-ivfd rl 20tpm
54 thn tubuh
-inj ranitidin 50mg /12jam
O: kes: cm, hr 70, rr 20, t 36.7, td 110/70
-inj pantoprazole 40mg/24jam
mata a-/-, thorak ves+/+, r -/-, w-/-, cor b1b2
-Inj paracetamol 3x500 p.o
reguler, abd bu+ , eks akral hangat.

Kulit: tampak ruam2 merah pada kulit dan -cetirizin 2x1

ada yg mengelupas. Riwayat eritroderma -inj mps 62.5 mg /24

-salp

ckr Ny. Nurhayati 54 S: sakit kepala, mata kiri sulit di buka P:- Ivfd Rl 20 tpm
tahun
- ketorolac amp/8 jam

O: kes: somnolen, hr 80, rr 20, t 36,6, TD

 130/80 mmhg - ranitidin amp/12 jam

mata : a -/- reflek cahaya +/+ isokor, luka - ceftriaxone 1g /12 jam
lecet di wajah bag. Kiri
- tetagam
thorak: ves+/+, r +/+, w-/-, cor b1b2 reguler,
- ondacentron amp/8 jam
abdomen : bu+ , Nt (-)
- pantoprazol vial / 24 jam
eks akral hangat.

R. Fisiologis : (+)

r.patologi: babinski (-), Motorik 55/55

diare An. H S: Keluhan Utama 1.ivfd d5 1/4% 20tpm

Jenis kelamin : Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 2.zink 2x1
laki-laki cangkir/ BAB)
3.oralit per bab
Agama : Islam Riwayat Penyakit sekarang
4.pct drob 4x0.5ml
Umur : 2 tahun 3 hari sebelum MRS, klien mengeluh
perutnya sakit, kemudian mencret,
konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada
ampas, ada lendir tak ada darah, bau amis.
Klien muntah setiap kali mencret, yang
dimuntahkan air dan lendir kurang lebih 0,5
cangkir. Klien juga panas.

O:Pemeriksaan Fisik
1) Sistem pernafasan

RR : 23 x/mnt, melalui nasal, retraksi

intercostalis tak ada, Rhonchi tak ada
wheezing tak ada

2) Sistem kardiovaskuler

Nadi ; 120 x/mnt, kuat dan teratur, S1 S2

tunggal.

3) Sistem Pencernaan

Mukosa mulut tampak kering, klien

mengeluh pada ibunya bahwa leher
(tenggorokan) nya sakit jika menelan
makanan. Bising usus meningkat 45 x/mnt,
ada kembung saat diperkusi, klien malas dan
menolak jika ibu klien menawari makan,
makanan dari RS masih utuh, klien juga
nampak malas minum, kelihatan tidak haus.

4) Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, tugor elastik, suhu

36,40 c, akral hangat.

5) Sistem muskuloskeletal

Klien nampak lemah, udema tak ada,

keterbatasan gerak tak ada.

6) Sistem persyarafan
 Kesadaran komposmentis, GCS 456, tak ada
kejang, parese, mata tampak cowong, skelra
tak ikterik, konjungtiva tak anemis, ubun
ubun besar tak cekung.

7) Sistem Perkemihan

BAK warna kuning, jernih, testis sudah

menurun, ruam ruam daerah perianal tidak
ada.

Acute app Atas nama : Ria S : Nyeri perut kanan bawah sejak 3 bulan. - Ivfd Rl 20 tpm
Nur Azizah Nyeri hilang timbul demam (-), mual muntah
(-), nafsu mkan (-), Bak /bab (+) . - certiaxone 1gr /12 jam
Usia : 20 th
- ketorolax amp/ 8 jam

O : KU : TSS - omeprazol vial / 24 jam

Kes : CM

TD : 110/70 mmhg

HR : 94 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 C

Mata : ca -/- , si -/-

Thoraks : perkusi sonor, ves +/+, rk -/-,

 Wh -/-, BJ I/II reg, gallop (-),

Murmur (-)

Abdomen : timpani, BU (+), nyeri tekan

perut kanan bawah (+)

Ekstrimitas : hangat, edema (-),

Kista ovari ny. Rumiyati S : Nyeri perut (+) sejak 5 hari SMRS, semakin lama - Ivfd RL 20 tpm
semakin membesar (+) demam (-) mual muntah (-),
Usia : 57 th BAB (-), BAK (+) N - lovemir 1x10 ui

- novorapid 3x10 ui
RPO : -

RpD : post op kista ovarium, DM (+), HT (+), CHf - bisoprolol 1x2.5 mg

- spinorolakton 1x25 mg

O : KU : TSS - furosemid 1x40 mg iv

- pantoprazol 40 mg/24 jam

Kes : CM

TD : 150/90 mmhg - ondacentron 4 mg/ 12 jam

- lantus 1x 10 ui
HR : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36 C
 Mata : ca -/-, si -/-

Leher : dgn

Thoraks : , ves +/+, rk -/-,

Wh -/-, BJ I/II reg, gallop (-),

Murmur (-)

Abdomen : timpani, BU (+) Nt (+)

Ekstrimitas : hangat (+) edema (-),

Px laboratorium

Hb : 15.6 Gds : 256

HT : 48.3 sgot : 20

Erit : 5.55 sgpt : 23

Leu : 9.63 Ureum : 35.90

Trom : 309 kreatinin : 0.87

Ct : 3.00

Bt : 13.30

malnutrisi azlan rafif usia 1 S: berat badan turun, gerak tidak aktif -asi+susu formula tiap 2 jam
 bulan O: hr: 100, rr: 34, t:36.9'c, bb 6.8 kg

Hsl lab tgl 4/7/2019: hematokrit 37.6, neutrofil 26, limfosit 62, monosit
10, gds 53

Carcinoma in ny. P; 45th; 157cm; s : benjolan di payudara kiri dan mulai pecah dari 1 bulan yang lalu. - Ivfd RL 20tpm
situn of breast 45cm nyeri (+) demam (+) BB turun , Nafsu makan berkurang, mual (-),
- inj. ketorolac 30mg amp/8jam
muntah (-), BAK/BAB (+) N.
- inj. ranitidin amp/12jam

- inj. ceftriaxone 1gr vial/12

O : status generalisata
jam/iv/st
KU : TTS Kes : Compos Mentis
- Rencana biopsi
TD : 130/90 mmhg, HR : 89x/i RR : 20 x/i T: 37 C

Kepala : normocepal , ca : -/- si : -/-

thorax : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Whizeeng -/-. BJ I/II (+) N Reguler

Abdomen : BU (+), NT (-)

extremitas : akral hangat (+), edema (-)

st. lokalis

benjolan mamae sinistra + 12cm, konsistensi keras, batas tegas,

ukuran luka +- 4cm, Pus (+)

Bening tn.I; 60 th; 160cm; S : Benjolan di ketiak kiri sejak 2 minggu SMRS. benjolan terasa nyeri IVFD RL 20 tpm
neoplasma of 60kg dan panas.
rencana op
mesothelial
tissu O: kes : compos mentis TD : 140/70 mmhg, HR 83 x/i , RR : 24x/i , T:
 37,5 c

kepala : normocepal mata : ca -/- si : -/-

thorak : ves +/+ rh -/-, wh -/-. cor b1b2 reguler

abdomen : bu (+), NT epigrastrium (+)

Extremitas : akral hangat

status lokalis

benjolan di axilla sinistra diameter +- 10 cm, konsistensi keras, berbatas

tegas, nyeri tekan (+)

Cutaneous tn. J; 46 th, 170cm, S : Sesak nafas memberat sejak +- 3 bulan terakhir. sesak di sertai IVFD RL 20tpm
abses, furuncle 68kg dengan batuk (+), penurunann berat badan (+), terdapat luka di kaki
dan carbuncle kiri. keluar pus (+), baal (+), riwayat tersiram air keras 10 th yang lalu. Ondancentron amp/8 jam

Pantoprazol amp/ 24 jam

O : KU : Tss . kes : cm TD : 120/80 mmhg HR : 72 x/i RR : 20 x/i T :
36,7 C ceftroaxone 1 gr/12 jam
kepala : normocepal mata : ca +/+, Si -/-

Thorak : Ves +/+, Rh -/- , wh -/-. BJ I/II reguler, gallop (-), Murmur (-).

Abdomen : timpani, Bu (+)

Extremitas : akral hangt, edema (-), jari tangan kaki (-).

scabies tn. Y umur 17tahun S:Pasien datang ke puskesmas, dengan keluhan gatal-gatal pada bagian Farmakologisa.
sela-sela jari tangan,telapak tangan, pergelangan tangan, dansedikit
1.Permetrin (Scabimite) cream
dibagian kelamin. Gatal dirasakansejak 1 minggu yang lalu.
Pasienmerasakan gatal semakin hari semakinmemberat, terutama pada 5%, setelah mandi sore dioles ke
permukaan kulit seluruh tubuh,
malam hari.Pasien sulit tidur malam, selama 1 minggukarena gatal.
Awalnya hanya bintik merahdibagian ibu jari tangan, namun kemudian didiamkan minimal 10
semakinlama semakin menjalar berwarnakemerahan, bersisik, dan jam, setelah itu mandi seperti
kadang keluarnanah. biasa. Pemakaian hanya 1 kali
dalam seminggu.

2.Cetirizine 10 mg 2x1.
O:Keadaaan umum : Baik

Kesadaran :Composmentis
Non farmakologisa.
Keadaan gizi : Baik
1.Rutin minum obat.
Vital Sign :
2.Pakaian, handuk dan barang-
TD : 110/70 mmHg barang lainnya yang pernah
HR : 78 x/menit digunakanoleh penderita harus
diisolasi dan direndam dengan
RR : 18 x/menit air panas terlebihdahulu
sebelum dicuci.
Suhu : 36, 1ºC
3.Sprai penderita harus sering
Kepala : Normochepal
diganti dengan yang baru
Leher : Pembesaran KGB -, Pembesaran tyroid - maksimal tigahari sekali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- 4.Menghindari kontak langsung
dengan penderita lain (adik
Telinga : Dalam batas normal spupu penderita) seperti
berjabat tangan dan tidur
Hidung : Dalam batas normal
bersama.
Mulut : Dalam batas normal
5.Kontrol kembali hari ke 7
Thoraks : pengobatan
Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra

Perkusi : Batas jantung dekstra Linea parasternalis dextra IV

Batas jantung sinistra Linea midclavicularis sinistra V

Auskultasi : S1 / S2 (+), murmur sistolik (-), gallop (-).

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris

palpasi : Vokal fremitus (-/-), nyeri tekan -

perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

auskultasi : Vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Simetris, bentuk datar

Palpasi : Nyeri tekan -

Auskultasi : Peristaltik normal

 Ekstremitas: Edema -, sianosis -, hangat + pada ke-empat ekstrimitas

Status Dermatologis

Lokasi : interdigiti, palmar, penis

Regio : manus

Effloresensi : Pustul dan papul eritem, disertai dengan skuama

halus,krusta,dan ekskoriasi karena sering menggaruk.

clavus Nama: tn. N S: Pasien datang ke UGD puskesmas dengan keluhan nyeri pada mata TINDAKAN : Excisi Clavus
ikan di telapak kaki kanan sejak 1 minggu yang lalu. Mata ikan tersebut
Umur: 3 tahun Farmakologi
sudah muncul sejak 3 bulan yang lalu dan diabaikan oleh pasien karena
dianggap sebagai kapalan biasa. Namun 1 minggu terakhir ini pasien Pct syp 3x1cth
mengeluhkan mata ikan terasa nyeri seperti terbakar terutama saat
berdiri atau berjalan sehingga mengganggu aktivitas pasien sehari – Ctm 2x1
hari.
Amoksilin syp 3x1cth
O; Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital Non medikamentosa:
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/menit 1.mengunakan alas kaki saat
Suhu : 36.6oC anak berjalan
RR : 20x/menit
2. Gunakan kaus kaki dan sepatu
Kepala : Normochepal
yang pas untuk menghindari
Leher : Pembesaran KGB -, Pembesaran tyroid - terjadinya gesekan yang bisa
menyebabkan mata ikan.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- 3. rutin mencuci kaki dengan
sabun, dan gosok kaki
Telinga : Dalam batas normal menggunakan sikat halus.
Hidung : Dalam batas normal

Mulut : Dalam batas normal

Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra

Perkusi : Batas jantung dekstra Linea parasternalis dextra IV

Batas jantung sinistra Linea midclavicularis sinistra V

Auskultasi : S1 / S2 (+), murmur sistolik (-), gallop (-).

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris

palpasi : Vokal fremitus (-/-), nyeri tekan -

perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

auskultasi : Vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen :

Inspeksi : Simetris, bentuk datar

Palpasi : Nyeri tekan -

Auskultasi : Peristaltik normal

Ekstremitas: Edema -, sianosis -, hangat + pada ke-empat ekstrimitas

Regio pedis dextra

Inspeksi: tampak benjolan arna kuning batas tidak tegas, ukuran 0,5 x 1
cm, warna kulit sama dengan sekitar

Palpasi : nyeri tekan (+), suhu sama dengan sekitar

Candidiasis Nama : Sdri. P S: Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan keputihan. Keluhan Farmakologis
vulvovaginalis dirasakan kurang lebih 1 bulan ini. Keputihan warna putih bergumpal
Jenis Kelamin: seperti susu pecah, tidak ada bau. Terasa perih kdang-kadang terasa 1.Nystatin 100.000 IU
Perempuan intravaginal perhari selama 14
gatal. Pasien sering menggunakan sabun dettol diarea kemaluan.
hari.
Umur :24 tahun O; Keadaan umum : Baik
2.Tablet ketokonazole sehari 2
Kesadaran : Compos Mentis kali 1 tablet selama 7 hari.

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nonfarmakologis

Nadi : 84x/menit 1.Memakai pakaian dalam yang

terbuat dari bahan katun.
Suhu : 36.6oC
RR : 20x/menit 2.Tidak memakai pakaian dalam
yang terlalu ketat.
Kepala : Normochepal
3Menghindari penggunaan
Leher : Pembesaran KGB -, Pembesaran tyroid - sabun yang mengandung
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- pewangi pada organ intim.

Telinga : Dalam batas normal 4.Menjaga organ intim tetap

kering, khususnya setelah
Hidung : Dalam batas normal dibersihkan atau sehabis mandi

Mulut : Dalam batas normal

Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra

Perkusi : Batas jantung dekstra Linea parasternalis dextra IV

Batas jantung sinistra Linea midclavicularis sinistra V

Auskultasi : S1 / S2 (+), murmur sistolik (-), gallop (-).

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris

palpasi : Vokal fremitus (-/-), nyeri tekan -

 perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

auskultasi : Vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Simetris, bentuk datar

Palpasi : Nyeri tekan -

Auskultasi : Peristaltik normal

Ekstremitas: Edema -, sianosis -, hangat + pada ke-empat ekstrimitas

Status lokalis:
Et regio genitalia externa terdapat discharge warna putih, sedikit,
bergumpal seperti susu pecah, bau (-).

insomnia Nama: Ny. H S: os mengaku mengalami kesulitan tidur. Kesulitan tidur ini dikatakan Farmakologis
pasien diawali dengan sulit untuk memulai tidur. Untuk memulai tidur
Usia: 40 tahun 1.diazepam 2x1
pasien minum obat terlebih dahulu dan pasien selalu tergangun antara
pukul 1 sampai 2 dini hari kemudian setelahitu pasien sudah tidak 2. vit b komplek 1x1
dapat melanjutkan tidur kembali sampai pagi hari.Pasien mengaku
merasa gelisah jika tidak dapat tidur. Selain itu pasien juga mengeluh
apabila tidak bisa tidur pasien merasa tekanan darahnyaakan
Edukasi
meningkat. Hal tersebut dikeluhkan mengganggu pasien
memberikan edukasi kepada
O:
pasien untuk kontrol ulang jika
Keadaan Afektif  obat yangdikonsumsi habis
1.mood: biasa-biasa saja
2.Afek: luas •memberikan edukasi kepada
pasien mengenai sleep hygiene:
3.Keserasian: sesuai mood
4.empati: pemeriksa dapat merasakan apa yang dirasakan pasien -Pasien tidak boleh tidur siang

Orientasi -Harus melakukan aktivitas yang

•orientasi waktu : baik melelahkan seperti olahraga
•orientasi tempat : baik padasiang hari
•orientasi orang : baik
-malam hari tidak boleh
•orientasi situasi: baik, pasien mengetahui sedang melakukankonsultas
meminum kopi dan alkohol
i mengenai penyakitnya
-Tidak boleh nonton film yang
Daya ingat menyeramkan seperti dunia lain
•daya ingat jangka panjang: baik padamalam hari
•daya ingat jangka pendek: baik, pasien dapat mengingat
dengankendaraan apa pasien berangkat puskes -Tidak boleh melakukan sesuatu
Pikiran abstrak:  yang mengharuskan untuk
Baik, pasien dapat mengartikan arti priBahasa Besar pasak daripada berpikirseperti bermain catur
tiang pada malam hari
Kemampuan menolong diri sendiri:
-Tidak boleh berolahraga
baik pasien dapat mengurus diri sendiri dengan Baik.
sebelum tidur

Gangguan Persepsi -Tidak boleh mengkonsumsi

1.Halusinasi: Tidak ada makanan yang mengiritasi
2.Depersonalisasi : tidak ada lambung padamalam hari atau
3.Derealisasi : tidak ada sebelum tidur

Proses pikir -lampu kamar tidak boleh terlalu

1.Arus pikir 
•Produktivitas :baik,menjawab spontan tentang dirinya terang
•Kontinuitas : baik pembicaraan sampai pada tujuan
2.isi pikiran : -Suhu kamar tidak boleh terlalu
dingin ataupun terlalu panas
•Preokupasi : tidak ada
•gangguan pikiran : tidak ada Disuhuoptimal

-Tempat tidur harus rata

Tilikan
Tilikan 4 yaitu pasien menyadari bahwa pasien sakit dan butuh
bantuantetapi tidak mengetahui penyebab penyakitnya tersebut

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36.6oC
RR : 20x/menit
Kepala : Normochepal
Leher : Pembesaran KGB -, Pembesaran tyroid -
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Thoraks :
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung dekstra Linea parasternalis dextra IV
Batas jantung sinistra Linea midclavicularis sinistra V
Auskultasi : S1 / S2 (+), murmur sistolik (-), gallop (-).
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris
palpasi : Vokal fremitus (-/-), nyeri tekan -
perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
auskultasi : Vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :
Inspeksi : Simetris, bentuk datar
Palpasi : Nyeri tekan -
Auskultasi : Peristaltik normal
Ekstremitas: Edema -, sianosis -, hangat + pada ke-empat ekstrimitas

urtikaria Nama: Nn. O S; Riwayat Penyakit Sekarang: Farmakologi:

•Sebelumnya pasien pergi kepasar, dan terpapar matahari, sejam
Umur: 19 tahun 1.loratadine 1x10mg
kemudian wajah pasien terasa panas, kemudian gatal dan memerah,
Bb 51kg kemudian muncul bentol-bentol di wajah. 2.deksa 2x1
•Pasien sudah sering mengeluhkan bentol dan gatal sebelumnya sejak
kira-kira usia 6 tahun, terutama setelah mengkonsumsi udang, kepiting, 3. vit b kom 1x1
dan telur. Serangan terakhir terjadi 2 minggu yang lalu, pasien
4. ctm 2x1
memakan kepiting kemudian gatal dan muncul bentol-bentol pada
badan dan punggungnya, pasien kemudian berobat ke puskesmas dan
diberikan deksametason, dan keluhan membaik. 1 minggu yang lalu
pasien kembali memakan udang, kemudian muncul gatal dan bentol Edukasi:
pada badan dan punggung, pasien berobat ke bidan dan diberi 5
-Hindari faktor penyebab
macam obat, nama obatnya tidak ingat, keluhan membaik.
•Tidak ada nyeri terjadi alergi, hindari
•Keluhan tidak disertai bengkak pada bibir atau kelopak mata, sesak terkena panas, hindari
napas, dan diare. cuaca dingin, tidak boleh
•Riwayat sering bersin saat terkena debu ada mengkonsumsi udang,
•Riwayat alergi terhadap serbuk Bungan dan bulu binatang tidak ada kepiting atau telur.
•Riwayat alergi terhadap cuaca dingin ada, cuaca panas ada, terhadap
pakaian ketat tidak ada. -Jika terjadi sesak napas,
atau bibir dan kelopak mata
•Riwayat digigit serangga tidak ada.
•Riwayat demam, batuk, dan flu sebelumnya tidak ada. bengkak segera berobat ke
IGD rumah sakit terdekat
O; Riwayat Atopi/ Alergi untuk mendapatkan
pengobatan
•Riwayat alergi makanan ada, yaitu kepiting, udang, dan telur
Status Generalis
 Keadaan umum : Sakit ringan
 Kesadaran : Komposmentis Kooperatif
 Berat badan : 51 kg
 Tinggi badan : 160 cm
 TD : 110/80 mmHg

Kelainan Rambut: Tidak ditemukan kelainan

Kelainan Kelenjar Limfe : Tidak ditemukan pembesaran KGB
Pemeriksaan thorak: Diharapkan tidak ditemukan kelainan
Kelainan Kuku : Kuku dan jaringan sekitar kuku tidakditemukan
kelainan
Pemeriksaan abdomen : Diharapkan tidak ditemukan kelainan
Kelainan Selaput: Tidak ditemukan Kelainan

STATUS DERMATOLOGIKUS
Lokasi : Tersebar di wajah (dahi kiri, pipi kiri, dibawah bibir,
telinga kanan)
 Distribusi : Terlokalisir
Bentuk : Tidak khas
Susunan : Tidak khas
Batas : Tegas
Ukuran : Plakat
Efloresensi : Urtika
varicella Nama : M. S S:Lepuh-lepuh kecil kemerahan di badan dialami sejak ± 2 hari yang Medikamentosa
lalu. Awalnya timbul bentol-bentol kemerahan pada daerah dada yang
Usia : 33 tahun kemudian menyebar ke leher, wajah, punggung, perut dan lengan. Antivirus : Asiklovir 2 x 200
mg/hari selama 7 hari
Jenis Kelamin : Laki - Bentol-bentol merah kemudian berubah menjadi lepuh dan berisi
laki cairan. Penderita juga mengeluh ada rasa gatal pada daerah yang Analgesik/antipiretik :
terdapat lepuh, rasa nyeri disangkal penderita. Demam dialami pasien Parasetamol 3 x 1cth hari,
sejak ± 3 hari yang lalu, dan disertai dengan rasa lemah badan, sakit bila panas
kepala dan batuk. Menurut keterangan pasien, keponakan pasien
menderita penyakit yang sama 2 minggu yang lalu. Pasien belum Topikal : Bedak salisil 2%
pernah berobat ke dokter ataupun mendapat pengobatan. Pasien pada lesi yang kering
kemudian datang ke poliklinik penyakit kulit dan kelamin untuk
Edukasi:
mendapat pengobatan.
A. Istirahat yang cukup.
O; Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis b. Makan makanan yang
Tanda Vital bergizi
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit c. Menjaga kebersihan diri
Suhu : 36.6oC dengan tetap mandi
RR : 20x/menit walaupun masih banyak
Kepala : Normochepal terlihatbintik-bintik.
Leher : Pembesaran KGB -, Pembesaran tyroid -
d. Tidak menggaruk dan
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
memecahkan lepuh-lepuh
Telinga : Dalam batas normal
tersebut karena
Hidung : Dalam batas normal dapatmenimbulkan bekas
Mulut : Dalam batas normal luka garukan dikulit
Thoraks :
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung dekstra Linea parasternalis dextra IV
Batas jantung sinistra Linea midclavicularis sinistra V
Auskultasi : S1 / S2 (+), murmur sistolik (-), gallop (-).

Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris
palpasi : Vokal fremitus (-/-), nyeri tekan -
perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
auskultasi : Vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :
Inspeksi : Simetris, bentuk datar
Palpasi : Nyeri tekan -
Auskultasi : Peristaltik normal
Ekstremitas: Edema -, sianosis -, hangat + pada ke-empat ekstrimitas

Status dermatologis :

Regio fasialis et coli et thorakalis et abdomen et skapularis: Papulae

dengan dasar eritematous, vesikulae, pustulae, erosi (+), krusta (+).

Regio brachii et antebrachii dextra et sinistra : papula dengan

dasar eritematous.