Borang Puskesmas

1. Nama : Lidia (Sudah Di copy)

Umur : 45
Alamat : Tunang
JK : Perempuan
Pekerjaan : IRT

Ringkasan Penyakit :
Jempol kaki kiri terbentur es batu sejak 4 hari yang lalu. Jempol bengkak dan nyeri.
Semakin lama jempol berwarna kebiruan. Os juga mengeluh demam hilang timbul.
O : TSS, CM
TD : 130/80 mmHg
HR: 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,8oC
Status Lokalis
Tampak jempol edem, kebiruan, teraba hangat dan nyeri tekan.

A : Paronikia
P:
Ekstraksi Kuku total
Asam mefenamat 3 x 1
Dexamethason 3 x 0,5 mg
Amoxicilin 3 x 500 mg

2. Nama : Ny. Hartina DONE

Umur : 52 thn
Alamat : Karangan
JK : Perempuan
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke poli umum dengan keluhan nyeri ulu hati, mual (+), muntah (-) di alami
sejak 2 hari. Os juga penderita DM sudah diderita bertahun-tahun dan sering kontrol.
Os juga mengeluh nyeri tengkuk dan jari-jari terasa nyeri. Os sudah puasa untuk
melakukan pemeriksaan darah.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mmHg
HR : 98 x/mnt
RR : 18x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : Nyeri tekan epigastric (+), BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Lab.:
 Kolesterol Total : 276 mg/dl
Uric Acid : 7,8 mg/dl
Diagnosis : DM Tipe 2, Hiperkolesterol, Hiperurisemia, Dyspepsia
Tatalaksana :
- PO Metformin 3 x 500 mg
- PO Simvastatin 1 x 20 mg
- PO Allupurinol 1 x 300 mg
- PO Omeprazole 1 x 20 mg
- PO Antacida 3 x 1 tab

3. Nama : Tn. Anes DONE

Umur : 45 thn
Alamat : Tiang Tanjung
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan badan terasa pegal-pegal. Os
merupakan seorang petani dan sering mengangkat beban berat. Tidak ada riwayat
jatuh dalam beberapa hari ini.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 78 x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : DBN
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Diagnosis : Myalgia

Tatalaksana :
- PO Paracetamol 3 x 500 mg
- PO Vitamin B-Comp 1 x 1 tab

4. Nama : Tn. Donatus DONE

Umur : 50 thn
Alamat : Sabaka
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan badan terasa pegal-pegal. Os
juga mengeluh perut teras nyeri di ulu hati di sertai mual (+), muntah (-). Os
 menyangkal sering minum obat antinyeri secara rutin. Tidak ada riwayat jatuh dalam
beberapa hari ini.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 96 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : DBN
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Myalgia, Dyspepsia

Tatalaksana :
- PO Natrium Diclofenac 2 x 50 mg
- PO Vitamin B-Comp 1 x 1 tab
- PO Omeprazole 1 x 20 mg

5. Nama : Ny. Yati DONE

Umur : 23 thn
Alamat : Bilayuk
JK : Perempuan
Pekerjaan : IRT

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan nyeri ulu hati. Keluhan tidak
disertai mual dan muntah. Nyeri perut tidak berpindah atau menjalar. Os juga
mengeluh kepala pusing ngambang. BAK dan BAB normal. Saat ini os tidak sedang
hamil. Menstruasi teratur.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mmHg
HR : 98 x/mnt
RR : 18x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), Nyeri tekan epigastric (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Diagnosis : Dyspepsia, Myalgia

Tatalaksana :
- PO Paracetamol 3 x 500 mg
- PO Antacida 3 x 1 tab
- PO Omeprazole 1 x 20 mg
6. Nama : Tn. Mutut DONE
Umur : 28 thn
Alamat : Bilayuk
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit : Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan batuk,

pilek sejak 3 hari. Batuk berdahak warna putih. Tenggorokan gatal. Os juga mengeluh
nafsu makan kurang. Demam muncul hilang timbul. Tidak ada batuk berdarah.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 88 x/mnt
RR : 18x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Diagnosis : Common Cold (Acute Nasopharyngitis)

Tatalaksana :
- PO Taracol 3 x 1 tab
- PO Antacida 3 x 1 tab

7. Nama : Tn. Sabianus DONE

Umur : 50 thn
Alamat : Bilayuk
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit : Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan terdapat

bercak-bercak merah di tangan dan kaki. Bercak terasa gatal. Kulit juga lecet karena
bekas garukan. Os menyangkal ada konsumsi obat-obatan secara rutin. Os
menyangkal adanya sakit kecing manis.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 88 x/mnt
RR : 18x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
 Pada kulit tangan dan kaki tampak bercak kulit bersisik, terdapat makula eritematosa
berbatas tegas. Pada tepi lesi tampak papula-papula eritematosa. Likenifikasi (+).
Diagnosis : Tinea Corporis

Tatalaksana :
- PO Loratadine 1 x 1 tab
- PO Ketokonazole 1 x 200 mg
- Ketokonazole Zalf 3 x 1

8. Nama : Tn. Aloysius Lamid DONE

Umur : 60 thn
Alamat : Bilayuk
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan demam, batuk, pilek sejak 5
hari. Batuk berdahak warna putih. Tidak ada batuk berdarah. Os sudah minum obat
warung namun keluhan belum berkurang. Os juga mengeluhkan kaki kanan gatal dan
pedih. Os tidak ada menderita DM. Sesak (-), Nyeri dada (-). Os merupakan perokok
aktif namun sudah berhenti beberapa bulan ini.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/70 mmHg
HR : 86 x/mnt
RR : 18x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Tampak likenifikasi pada pedis dextra bekas garukan, ekskoriasi, makula
hipermentasi.
Diagnosis : ISPA, Tinea Pedis Dextra

Tatalaksana :
- PO Taracol 3 x 1 tab
- PO Amoxicilin 3 x 500 mg
- PO Ketokonazole 1 x 200 mg
- Salep Ketokonazole 3 x 1

9. Nama : Tn. Anam Bachtiar DONE

Umur : 70 thn
Alamat : Bilayuk
JK : Laki-laki
 Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum untuk kontrol tensi dan kontrol sakit kencing
manis. Os mengatakan obat sudah habis. Saat ini os tidak ada keluhan. Os rutin
datang ke puskesmas untuk kontrol.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 150/90 mmHg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,9oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Diagnosis : HT gr I, DM Tp. 2

Tatalaksana :
- PO Amlodipin 1 x 10 mg
- PO Metformin 3 x 500 mg
- PO Vit. B-comp 1 x 1

10. Nama : Tn. Suparto (DONE)

Umur : 35 thn
Alamat : Susuan
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan demam, batuk, pilek. Batuk,
pilek sejak 5 hari. Demam sejak 3 hari. Batuk berdahak. Batuk berdarah disangkal.
Tidak kejadian gusi berdarah dan mimisan. Sesak (-). BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 82 x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Diagnosis : Acute Nasopharyngitis

Tatalaksana :
- PO Taracol 3 x 1 tab
 - PO Vit. C 1 x 1

11. Nama : Tn. Lamat DONE

Umur : 83 thn
Alamat : Mentonyek
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum untuk kontrol mata setelah operasi katarak 2
minggu yang lalu. Mata nyeri hilang timbul, kemerahan, gatal(-), belekan (-). Saat ini
os mengakui pandangannya sudah lebih jelas. Demam (-).
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 82 x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : Conjungtiva hiperemis
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Diagnosis : Post op katarak

Tatalaksana :
- PO Dexamethason 3 x 0,5 mg
- PO Vit. C 1 x 1
- PO Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- PO Antacida 3 x 1

12. Nama : Ny. Maria L. DONE

Umur : 60 thn
Alamat : Salaas
JK : Perempuan
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum untuk kontrol mata setelah operasi katarak 1
bulan yang lalu. Mata nyeri (-), kemerahan (-), gatal (-), belekan (-). Saat ini os
mengakui pandangannya sudah lebih jelas. Os mengeluh batuk dan pilek sejak 4 hari.
Os juga mengeluhkan nyeri ulu hati. Mual (-), Muntah (-). Riwayat BAB hitam (-).
BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/70 mmHg
 HR : 89 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : Konjungtiva hiperemis (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Diagnosis : Post op katarak OD, Common Cold, Dyspepsia

Tatalaksana :
- PO Grantusif 3 x 1
- PO Vit. C 1 x 1
- PO Omeprazole 1 x 20 mg

13. Nama : Ny. Dina DONE

Umur : 32 thn
Alamat : Mentonyek
JK : Perempuan
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan nyeri sendi pada jari tangan dan
kaki. Jari os pernah bengkak dan terasa kaku untuk digerakkan. Os mengakui
memiliki riwayat asam urat dan kolesterol. Os juga mengeluh nyeri tengkuk. Os tidak
ada riwayat DM. BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mmHg
HR : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem pada kedua jari tangan, Hiperemis (-)
Lab.
Chol : 256 mg/dl
UA : 7,8 mg/dl
Diagnosis : Metabolic Syndrome, Myalgia, Gout Artritis

Tatalaksana :
- PO Dexamethason 3 x 0,5 mg
- PO Allupurinol 1 x 300 mg
- PO Simvastatin 1 x 20 mg
 - PO Natrium Diclofenac 2 x 50 mg

14. Nama : Ny. Kasianus Enden (DONE)

Umur : 55 thn
Alamat : Karangan
JK : Perempuan
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang
dirasakan sudah berbulan-bulan dan hilang timbul. Os tidak memiliki riwayat jatuh
atau kecelakaan. Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kiri. BAB dan BAK
normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Diagnosis : LBP

Tatalaksana :
- PO Natrium Diclofenac 2 x 50 mg
- PO Vit B-Comp 1 x 1

15. Nama : Ny. Seselia DONE

Umur : 42 thn
Alamat : Sampuro
JK : Perempuan
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan leher bengkak. Os juga
mengeluh nyeri sendi pada jari kaki dan tangan. Os mengakui bahwa memiliki
riwayat penyakit jantung dan hipertiroid. Os sering kontrol ke dokter spesialis dan
rutin minum obat. Os juga memiliki riwayat asam urat.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 140/90 mmHg
HR : 104 x/mnt
RR : 20 x/mnt
 T : 36,8 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Leher : Teraba membesar, Nyeri menelan (-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Lab.
UA : 7,6 mg/dl
Diagnosis : Riwayat jantung + Hipertiroid, Gout Artritis

Tatalaksana :
- PO ISDN 3 x 5 mg
- PO Allupurinol 1 x 300 mg
- PO Candesartan 1 x 8 mg
- PO CPG 1 x 75 mg
- PO PTU 1 x 1 tab
- PO Digoxin 1 x 1 tab

16. Nama : Ny. Saruan DONE

Umur : 58 thn
Alamat : Tikalong
JK : Perempuan
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan nyeri seluruh badan. Nyeri
dirasakan sejak 3 hari ini. Os merupakan seorang petani dan sering mengangkat
beban. Tidak ada riwayat jatuh. Demam (-). ROM bebas
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mmHg
HR : 87 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Diagnosis : Myalgia

Tatalaksana :
- PO Natrium Diclofenac 2 x 50 mg
- PO Vit B-Comp 1 x 1
 17. Nama : Ny. Runi Rika DONE
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tunang
Pekerjaan : IRT
Ringkasan penyakit :
Os datang ke Poli Puskesmas dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu ini,
dan semakin memberat sejak 1 hari ini. Os sudah minum obat antinyeri dan keluhan sudah
berkurang. Namun nyeri masih hilang timbul. Sebelumnya sudah sering mengalami keluhan
seperti ini namun nyeri tidak terlalu menggangu. Nyeri perut tidak berpindah dan menjalar.
Demam hilang timbul. BAB dan BAK normal. Os belum menikah dan sedang tidak hamil.
Os tidak sedang menstruasi.
KU : TSS, Kesadaran : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 98 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T: 36,5OC
Abdomen : BU (+), MC Burney (+), Psoas Sign (+), Obsturator sign (+), Distensi (-)
Diagnosis : Acute App.

Tatalaksana :
Rujuk ke RS  Sp. B

18. Nama : Tn. Artis DONE

Umur : 46 thn
Alamat : Sungei Laki
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan demam, batuk dan pilek. Batuk
berdahak putih. Demam sejak 3 hari. Os sudah minum paracetamol namun keluhan
tidak berkurang. Os juga mengatakan badannya kadang menggigil. Tidak ada mual
dan muntah. BAB dan BAK normal
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mmHg
HR : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,6 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : DBN
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
 Diagnosis : Acute Nasopharyngitis

Tatalaksana :
- PO Taracol 3 x 1 tab
- PO Vit B-Comp 1 x 1
- PO Dexamethasone 0,5 mg 3 x 1

19. Nama : Ny. Juliati Eti DONE

Umur : 24 thn
Alamat : Mentonyek
JK : Perempuan
Pekerjaan : IRT

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan nyeri tenggorokan. Terasa
panas. Nafas terasa panas. Os juga mengeluhkan sulit makan dan minum karena nyeri.
Keluhan dirasakan sejak 3 hari ini. Demam tidak ada. Suara serak tidak ada. Saat ini
os juga mengeluh batuk dan pilek. Batuk berdarah (-).
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mmHg
HR : 87 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring Hiperemis (-), Tonsil T2-T3
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Diagnosis : Tonsilitis

Tatalaksana :
- PO Asam mefenamat 3 x 500 mg
- PO Dexamethason 3 x 0,5 mg
- PO Grantusif 3 x 1
- PO Omeprazole 1 x 20 mg

20. Nama : Tn. Sariman

Umur : 73 thn
Alamat : Pakato
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
 Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan batuk-batuk. Batuk kering.
Keluhan dirasakan sejak 1 minggu ini. Demam tidak ada. Batuk berdarah disangkal.
Os mengeluh juga sesak. Os menyangkal adanya riwayat asma. Os merupakan
seorang perokok aktif. Namun sudah mengurangi kebiasaan merokok sejak dirawat
karena sakitnya.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mmHg
HR : 87 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (+/+), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring Hiperemis (-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Diagnosis : COPD

Tatalaksana :
- PO Dexamethasone 3 x 0,5 mg
- PO Salbutamol 3 x 4 mg
- PO Grantusif 3 x 1

21. Nama : Ny. Supriati (DONE)

Umur : 61 thn
Alamat : Karangan
JK : Perempuan
Pekerjaan : IRT

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan sesak. Sesak sejak 1 minggu.
Sesak dirasakan semakin memberat. Batuk (-), demam (-). Tidak ada riwayat batuk
lama. Os memang memiliki riwayat pembengkakan jantung yang sudah diderita
beberapa tahun. Os sempat di rawat di RS karena keluhan yang sama. Saat ini sesak
tidak terlalu berat. Bengkak di kedua kaki minimal. Os juga mengeluh seluruh badan
pegal-pegal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 87 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 36,5 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring Hiperemis (-)
 Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem Ekstremitas Bawah (+/+)
Diagnosis : Dyspneu ec CHF NYHA 3-4, Myalgia, Dyspepsia

Tatalaksana :
- PO Furosemide 2 x 20 mg
- PO Salbutamol 3 x 4 mg
- PO Natrium Diclofenac 2 x 50 mg
- PO Omeprazole 2 x 1 caps

22. Nama : Tn. Kasianus Lion DONE

Umur : 58 thn
Alamat : Antema
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan batuk dan pilek sejak 5 hari.
Batuk berdahak, darah (-). Keluhan juga disertai demam hilang timbul sejak 2 hari. Os
juga mengeluhkan tulang-tulang nyeri. Tidak ada riwayat jatuh. BAB dan BAK
normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mmHg
HR : 86 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 37,1 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring Hiperemis (-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)
Diagnosis : Common Cold, Myalgia

Tatalaksana :
- PO Taracol 3 x 1
- PO Dexamethasone 3 x 1
- PO Natrium Diclofenac 2 x 50 mg
- PO Vit. B-Comp 1 x 1

23. Nama : Tn. Marlinus

Umur : 65 thn
Alamat : Tiang Tanjung
JK : Perempuan
 Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan sesak. Sesak sejak 3 hari. Sesak
dirasakan semakin memberat. Batuk (+), berdahak, darah (-), demam (-). Tidak ada
riwayat batuk lama. Os memang memiliki riwayat pembengkakan jantung yang sudah
diderita beberapa tahun. Os sempat di rawat di RS karena keluhan yang sama. Saat ini
sesak tidak terlalu berat. Bengkak di kedua kaki minimal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 90 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,5 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring Hiperemis (-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (+/+)
Diagnosis : Dyspneu ec CHF NYHA 3-4, Common Cold

Tatalaksana :
- PO Furosemide 2 x 20 mg
- PO Taracol 3 x 4 mg
- PO Dexamethasone 3 x 0,5 mg

24. Nama : Tn. Pius L DONE

Umur : 60 thn
Alamat : Sabaka
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan batuk, pilek sejak 4 hari.
Riwayat batuk lama tidak ada. Batuk kering. Demam (-). Os juga mengeluh nyeru ulu
hati. Mual (+), muntah (-). BAB dan BAK normal. Os seorang perokok. Makan dan
minum baik.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/70 mmHg
HR : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
 THT : Faring Hiperemis (-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)
Diagnosis : Common Cold, Synd. Dyspepsia

Tatalaksana :
- PO Vit. B-comp 1 x 1 tab
- PO Taracol 3 x 4 mg
- PO Dexamethasone 3 x 0,5 mg
- PO Omerpazole 2 x 1

25. Nama : Ny. Polina DONE

Umur : 31 thn
Alamat : Salaas
JK : Perempuan
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan kedua mata gatal dan nyeri
sejak 1 minggu. Setiap pagi terdapat kotoran mata berwarna putih saat bangun tidur.
Tidak riwayat tertusuk. Pandangan kabur (-). Os mengeluh matanya sering berair dan
gatal sehingga sering dikucek.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/70 mmHg
HR : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Conjungtiva Hiperemis.
THT : Faring Hiperemis (-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)

Diagnosis : Conjungtivitis ODS

Tatalaksana :
- PO Vit. C 1 x 1 tab
- PO Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- PO Dexamethasone 3 x 0,5 mg
- PO Loratadine 1 x 1

26. Nama : Tn. Anyap DONE

Umur : 87 thn
 Alamat : Caokng
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan batuk, pilek sejak 1 minggu.
Batuk kering. Tidak ada riwayat batuk lama. Demam hilang timbul. Nyeri kepala (-),
Muntah (-). BAK dan BAB normal. Bersin-bersin tidak ada. Os menyangkal ada
konsumsi obat-obatan jangka waktu lama.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/70 mmHg
HR : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring Hiperemis (-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)

Diagnosis : Common Cold

Tatalaksana :
- PO Paracetamol 3 x 1 tab
- PO Grantusif 3 x 500
- PO Dexamethasone 3 x 0,5 mg
- PO Vitamin B-comp 1 x 1

27. Nama : Ny. Suminah (DONE)

Umur : 51 thn
Alamat : Sibawe
JK : Perempuan
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan kepala pusing. Pusing tidak
berputar. Dirasakan sejak 3 hari. Mual (-), os juga mengeluh kepala nyut-nyutan.
Tidak ada riwayat jatuh. Os mengeluhkan seluruh sendinya nyeri. Bengkak (-),
kemerahan (-). BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/70 mmHg
HR : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7 oC
 Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring Hiperemis (-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-), Krepitasi (-)

Diagnosis : Cephalgia, Artralgia

Tatalaksana :
- PO Ibuprofen 3 x 1 tab
- PO Omeprazole 2 x 1
- PO Vitamin B-comp 1 x 1

28. Nama : Ny. Susilawati DONE

Umur : 42 thn
Alamat : Karangan
JK : Perempuan
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan kepala pusing. Pusing tidak
berputar. Dirasakan sejak 3 hari. Mual (-), os juga mengeluh kepala nyut-nyutan.
Tidak ada riwayat jatuh. Os mengeluhkan seluruh sendinya nyeri. Bengkak (-),
kemerahan (-). BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/70 mmHg
HR : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring Hiperemis (-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)

Diagnosis : HT Terkontrol, Myalgia, Common Cold

Tatalaksana :
- PO Captopril 3 x 1 tab
- PO Amlodipine 1 x 1
- PO Paracetamol 3 x 1
- PO Grantusif 3 x 1
29. Nama : Ny. Rubiati DONE
Umur : 36 thn
Alamat : Karangan
JK : Perempuan
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan demam, batuk dan pilek.
Keluhan sejak 1 minggu. Batuk berdahak, warna hijau, darah (-). Demam hilang
timbul. Os sudah minum obat warung namun keluhan tidak berkurang. Tidak ada
riwayat keluar cairan dari telinga. BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/70 mmHg
HR : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7 oC
Kepala : Normocephali
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring Hiperemis (-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-), Krepitasi (-)

Diagnosis : ISPA

Tatalaksana :
- PO Taracol 3 x 1
- PO Cefadroxil 2 x 500
- PO Dexamethason 3 x 1

30. Nama : Tn. Kriston DONE

Umur : 42 thn
Alamat : Sampuro
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan batuk, pilek sejak 3 hari. Batuk
berdahak warna putih. Tenggorokan gatal. Os juga mengeluh nafsu makan kurang.
Demam muncul hilang timbul. Tidak ada batuk berdarah. BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 88 x/mnt
RR : 18x/mnt
T : 36,7oC
 Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Common Cold (Acute Nasopharyngitis)

Tatalaksana :
- PO Taracol 3 x 1 tab
- PO Dexametahson 3 x 1 tab
- PO Vit. B-Comp 1 x 1

31. Nama : An. Claudia Tarigas (DONE)

RM : 002714
Umur : 9 thn
Alamat : Tunang
JK : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke unit gawat darurat Puskesmas Karangan dengan keluhan nyeri pada
telapak tangan kiri. Os baru saja jatuh dari tangga rumah. Tidak ditemukan adanya
tanda-tanda fraktur. Perdarahan sudah berhenti.
KU : TSS, Kes : CM
HR : 118 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Status Lokalis :
Tampak luka pada regio palmaris sinistra, tepi luka datar, panjang 5 cm, dasar luka
otot.

Diagnosis : Vulnus Laceratum

Tatalaksana :
- WT
- Hecting
- PO Paracetamol 3 x 500 mg
- PO Amoxicilin 3 x 500 mg
- Kontrol luka setelah 3 hari.
32. Nama : Tn. Saroen (DONE)
RM : 006988
Umur : 69 thn
Alamat : Sungei Laki
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke unit gawat darurat Puskesmas Karangan dengan keluhan nyeri pada
telapak kaki kanan sejak 1 minggu. Os sudah minum obat antinyeri namun keluhan
belum berkurang. Saat ini os mengeluh kaki bengkak, nyeri dan bernanah. Demam
hilang timbul.
KU : TSS, Kes : CM
HR : 98 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Status Lokalis :
Tampak benjolan pada regio plantaris dextra tepi biru kehitaman dan punctum
berwarna kemerahan dan berisi pus.

Diagnosis : Abses a/r Plantari Dextra

Tatalaksana :
- Insisi Abses
- PO Asam Menfenamat 3 x 500 mg
- PO Ciprofloxacin 2 x 500 mg
- PO Dexamethasone 3 x 0,5 mg

33. Nama : Ny. Rosnani DONE

RM : 017895
Umur : 60 thn
Alamat : Pahokng
JK : Perempuan
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke unit gawat darurat Puskesmas Karangan dengan keluhan terdapat
benjolan pada punggung sebelah kiri. Benjolan tidak terasa nyeri. Selain os juga
mengeluh nyeri ulu hati. Mual (-), muntah (-).
 KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mg
HR : 98 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Status Lokalis :
Tampak benjolan pada regio punggung, benjolan mobile, tepi rata. Nyeri tekan (-).

Diagnosis : STT a/r Punggung

Tatalaksana :
- Eksisi tumor
- PO Asam Menfenamat 3 x 500 mg
- PO Amoxicilin 3 x 500 mg
- PO Dexamethasone 3 x 0,5 mg
- PO Omeprazole 2 x 1

34. Nama : An. Amel DONE

RM : 005794
Umur : 3 thn
Alamat : Tiang Tanjung
JK : Perempuan
Pekerjaan :-

Ringkasan Penyakit :
Os di bawa ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Karangan dengan keluhan habis digigit
dan dicakar anjing sejak beberapa jam yang lalu. Ibu os mengatakan anjing tiba-tiba
mengejar anaknya dan menggigit anaknya hingga terjatuh.
KU : TSS, Kes : CM
HR : 108 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,7 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Status Lokalis :
Tampak luka lecet bekas cakaran pada punggung dan luka bekas gigitan anjing. Dasar
luka otot.
 Diagnosis : Vulnus Morsum Canis

Tatalaksana :
- WT
- Inj. VAR
- PO Paracetamol Syr 3 x 1 cth

35. Nama : Tn. Penus (DONE)

RM : 007374
Umur : 37 thn
Alamat : Tunang
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke unit gawat darurat Puskesmas Karangan dengan keluhan nyeri akibat
luka robek setelah jatuh dari motor. Os mengakui jatuh dari motor karena kecelakaan
tunggal. Os sadar dari kejadian sampai ke UGD. Tidak keluar cairan atau darah dari
hidung dan telinga.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 130/80 mg
HR : 98 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Status Lokalis :
Tampak luka robek regio punggung panjang 3 cm tepi rata dasar otot, luka pada kaki
kanan panjang 4 cm, tepi rata dasar otot. Perdarahan aktif (-).

Diagnosis : Vulnus Laceratum a/r punggung dan cruris dextra

Tatalaksana :
- WT
- Hecting
- PO Asam Menfenamat 3 x 500 mg
- PO Amoxicilin 3 x 500 mg
- PO Dexamethasone 3 x 0,5 mg

36. Nama : Ny. Elisabet Sahini DONE

 Umur : 60 thn
Alamat : Karangan
JK : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan badan pegal-pegal. Os juga
memiliki riwayat asam urat dan kolesterol. Bagian sendi kaki dan tangan nyeri dan
terasa kaku. Os datang sekalian untuk cek asam urat dan kolesterol. Tidak ada riwayat
jatuh. BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/70 mg
HR : 78 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Hasil Lab. :
UA : 7,1 mg/dl
Chol : 243 mg/dl

Diagnosis : Gout, hiperkolesterol, Myalgia

Tatalaksana :
- PO Natrium Diclofenac 2 x 50 mg
- PO Allupruinol 1 x 300 mg
- PO Simvastatine 1 x 20 mg

37. Nama : Tn. Mion DONE

Umur : 71 thn
Alamat : Tikalong
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan badan gatal-gatal. Os mengeluh
gatal muncul hilang timbul. Karena gatal tersebut os sulit tidur. Tidak ada muncul
vesikel atau makula pada kulit. Os juga mengeluh nyeri ulu hati disertai mual, muntah
(-). BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/70 mg
HR : 78 x/mnt
 RR : 18 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT Epigastrik (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Dermatitis, Dyspepsia

Tatalaksana :
- PO Ctm 3 x 1
- PO Dexamethason 3 x 1
- PO Omeprazole 1 x 20 mg
- PO Antacida 3 x 1
- Zalf Betametason 3 x 1 sue

38. Nama : Tn. Ronni (DONE)

Umur : 68 thn
Alamat : Sailo
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari. Dalam 1
hari BAB cair sebanyak 4-5 kali. Ampas (+), darah (-), lendir (-). Os mengeluh perut
mulas. Demam (-). Os juga mengeluh badan terasa nyeri-nyeri. BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/70 mg
HR : 88 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT Epigastrik (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : GEA

Tatalaksana :
- PO Attapulgite 1 x 2 tab
- PO Antacida 3 x 1
- PO Omeprazole 1 x 20 mg
- PO Oralit tiap BAB
39. Nama : Tn. Serpanus 30/11/2019 (DONE)
Umur : 66 thn
Alamat : Sungei Laki
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan untuk kontrol. Os memiliki
riwayat DM tipe 2 dan rutin kontrol untuk cek gula darah dan ambil obat bila habis.
Os juga mengeluh nyeri ulu hati. Mual (-), Muntah (-). Os juga mengeluh jari tangan
dan kaki kesemutan. BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/70 mg
HR : 84 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : DM tipe 2, Dyspepsia

Tatalaksana :
- PO Metformin 3 x 500
- PO Vitamin B6 1 x 1
- PO Omeprazole 1 x 20 mg
- PO Oralit tiap BAB

40. Nama : Ny. Junawati DONE

Umur : 29 thn
Alamat : Mentonyek
JK : Perempuan
Pekerjaan : IRT

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan untuk kontrol. Os merupakan
pasien dengan ODGJ. Os datang untuk mengambil obat. Saat ini os sudah lebih
kooperatif, tidak ada melihat dan mendengarkan suara-suara. Keluhan yang
menggangu os saat ini karena os mual dan muntah. BAB dan BAK normal.
Tilikan : 6
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/70 mg
 HR : 84 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Skizofrenia

Tatalaksana :
- PO Risperidon 2 x 1
- PO Triheksifenidil 2 x 1
- PO Metocloperamide 3 x 1

41. Nama : Tn. Albertus Sipen DONE

Umur : 68 thn
Alamat : Karangan
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan nyeri kepala sebelah. Nyeri
kepala sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala sebelah terasa berdenyut. Mual (-), muntah
(-), telinga berdenging (-). BAB dan BAK normal. Tidak riwayat jatuh.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 100/60 mg
HR : 89 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Migrain

Tatalaksana :
- PO Ibuprofen 3 x 1
- PO Vitamin B-Comp 1 x 1

42. Nama : Tn. Makah DONE

 Umur : 85 thn
Alamat : Tikalong
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan seluruh badan nyeri. Os tidak
habis terjatuh. Demam (-). Os mengaku memiliki riwayat darah tinggi namun jarang
kontrol dan minum obat. Riwayat DM (-). BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 170/90 mg
HR : 89 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Ht tidak terkontrol, Myalgia

Tatalaksana :
- PO Amlodipin 1 x 1
- PO Captopril 2 x 25 mg
- PO Natrium Diclofenac 2 x 50 mg
- PO Vitamin B-comp 1 x 1

43. Nama : Tn. Nordi 01/12/2019 DONE

Umur : 68 thn
Alamat : Tunang
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan kepala pusing. Os tidak habis
terjatuh. Mual (-), muntah (-), demam (-). Os memiliki riwayat darah tinggi dan
teratur kontrol. Riwayat DM (-). BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 170/80 mg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
 Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Ht terkontrol, Headache

Tatalaksana :
- PO Amlodipin 1 x 1
- PO Captopril 2 x 25 mg
- PO Paracetamol 3 x 500 mg

44. Nama : Tn. Adel DONE

Umur : 64 thn
Alamat : Sabaka
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan batuk, pilek. Keluhan dirasakan
sejak 1 minggu. Os belum minum obat dan belum berobat ke dokter. Batuk berdahak,
darah (-). Os mengeluhkan sakit kepala berdenyut. Os juga merupakan seorang
perokok. Nyeri dada (-), sesak (-). Demam (-). BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Common Cold, Cephalgia

Tatalaksana :
- PO Paracetamol 3 x 1
- PO Dexamethason 3 x 1
- PO Grantusif 3 x 1

45. Nama : Tn. Antonius DONE

Umur : 68 thn
Alamat : Sailo
JK : Laki-laki
 Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 5 hari yang
lalu. Mual (-), Muntah (-). Os juga mengeluh badan terasa pegal-pegal. Os punya
riwayat darah tinggi dan rutin kontrol. BAB dan BAK normal. Riwayat BAB hitam
tidak ada.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : HT, Myalgia, Dyspepsia

Tatalaksana :
- PO Amlodipin 1 x 10
- PO Omeprazole 2 x 1
- PO Antacida 3 x 1
- PO Natrium Diclofenac 2 x 1

46. Nama : Tn. Markus DONE

Umur : 64 thn
Alamat : Garu
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 minggu
yang lalu. Mual (+), Muntah (-). Os sewaktu muda sering minum-minuman
beralkohol. Makan sering tidak teratur. Os juga mengeluh badan terasa pegal-pegal.
Riwayat HT (-), DM (-). BAB dan BAK normal. Riwayat BAB hitam tidak ada.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 100/80 mg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
 Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Myalgia, Dyspepsia

Tatalaksana :
- PO Omeprazole 2 x 1
- PO Antacida 3 x 1
- PO Natrium Diclofenac 2 x 1

47. Nama : Tn. Nazarius 04/11/2019

Umur : 26 thn
Alamat : Garu
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os dibawa ke ruang pelayanan umum dengan keluhan untuk kontrol dan ambil obat
jiwa. Saat ini os tidak ada keluhan. Os kooperatif saat diajak bicara. Os mengatakan
kadang-kadang masih mendengar bisikan. BAB dan BAK normal.
Tilikan : 6
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mg
HR : 88 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Skizofrenia

Tatalaksana :
- PO Haloperidol 2 x 5 mg
- PO Trihexifenidile 2 x 2 mg
- PO Diazepam 1 x 5

48. Nama : Ny. Elisabeth DONE

Umur : 62 thn
Alamat : Sungei Laki
JK : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
 Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan seluruh badan dan sendi nyeri.
Keluhan dirasakan sejak 1 minggu. Tidak ada riwayat jatuh. Os juga mengeluh nyeri
ulu hati. Terasa perih dan panas. Os juga mengeluhkan jari kaki gatal-gatal. Perut
terasa begah. BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Myalgia, Dyspepsia, Tinea Pedis

Tatalaksana :
- PO Natrium Diclofenac 2 x 1
- PO Omeprazole 2 x 1
- PO Antacida 3 x 1
- PO CTM 3 x 1
- Zalf Ketokonazole 3 x 1

49. Nama : Tn. Arsenius Asi DONE

Umur : 74 thn
Alamat : Karangan
JK : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan tujuan kontrol darah tinggi. Hipertensi
sudah diderita beberapa tahun dan os rutin kontrol minum obat teratur. Tidak ada
riwayat DM. Os juga mengeluh nyeri ulu hati. Terasa perih dan panas. BAB dan BAK
normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 150/90 mg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
 Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : HT, Dyspepsia

Tatalaksana :
- PO Omeprazole 2 x 1
- PO Antacida 3 x 1
- PO Captoril 2 x 12,5 mg
- PO Amlodipine 1 x 10 mg

50. Nama : Tn. Jalani DONE

Umur : 82 thn
Alamat : Pahong
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan kedua lutut nyeri. Keluhan
sudah dirasakan sejak lama. Lutut terasa berbunyi kretek-kretek. Pernah bengkak.
Tidak ada riwayat jatuh atau terbentur. Os juga mengeluh perut terasa perih dan
panas. Os memiliki riwayat darah tinggi namun jarang kontrol. Mual (-), Muntah (-).
BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 100/70 mg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-), Krepitasi (+)

Diagnosis : Dyspepsia, OA

Tatalaksana :
- PO Amlodipin 1 x 1
- PO Omeprazole 2 x 1
- PO Piroxicam 2 x 1
- PO Dexamethason 3 x 1
- PO Calcium Lactate 1 x 1

51. Nama : An. Maria Teopani DONE

 Umur : 14 thn
Alamat : Pate Jaya, Desa Mentonyek
JK : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar

Ringkasan Penyakit :
Os datang dibawa ibunya ke UGD Puskesmas Karangan setelah diperkosa oleh
kakeknya sesaat sebelum datang ke Puskesmas. Ibu os mengatakan anaknya diperkosa
oleh kakeknya dengan diimingi dibayar dengan uang. Os memiliki retardasi mental.
KU : TSS, Kes : CM
HR : 98 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Pada pemeriksaan luar :
Terdapat erosi di dinding vagina luar. Terdapat erosi di dinding vagina arah jam 2,
jam 6 dan jam 8 saat pemeriksaan rectal toucher. Terdapat sperma dalam liang vagina
arah jam 6 dan dinding vagina.

Diagnosis : Visum Pemerkosaan

Tatalaksana :
- PO Paracetamol 3 x 500 mg
- PO Vitamin B-Complek 1 x 1

52. Nama : Tn. Lokong DONE

Umur : 62 thn
Alamat : Tunang
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan kedua tangan dan kedua kaki
terasa kesemutan. Os merupakan pasien yang sedang mengikuti pengobatan TB Paru
bulan ke 3. Merupakan pengobatan kategori 1. Sebelumnya os menyangkal adanya
minum obat-obatan untuk jangka waktu lama. Keluhan saat ini batuk berdarah (-),
Demam (-), Mual (-), Muntah (-). BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/70 mg
HR : 82 x/mnt
RR : 18 x/mnt
 T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (+/+)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : TB Paru on OAT

Tatalaksana :
- PO Vitamin B6 1 x 1
- PO FDC TB

53. Nama : Ny. Yustina DONE

Umur : 52 thn
Alamat : Salumang
JK : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan badan terasa nyeri dan pegal-
pegal. Tidak ada riwayat jatuh. Bengkak (-). Os juga mengeluhkan kurang nafsu
makan. BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 100/60 mg
HR : 78 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Myalgia

Tatalaksana :
- PO Vitamin B-Comp 1 x 1
- PO Natrium Diclofenac 2 x 25 mg
- PO Omeprazole 1 x 1 caps

54. Nama : Tn. Pari DONE

Umur : 66 thn
Alamat : Mentonyek
 JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan perut terasa nyeri di ulu hati.
Rasanya panas. Os juga mengeluh mual-mual namun tidak muntah. Os mengeluh
nafsu makan berkurang. BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/70 mg
HR : 88 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Dyspepsia

Tatalaksana :
- PO Vitamin B-Comp 1 x 1
- PO Domperidone 3 x 1
- PO Omeprazole 1 x 1 caps

2/12/2019
55. Nama : Tn. Mahyono Done
Umur : 62 thn
Alamat : Karangan
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan nyeri ulu hati. Mual (-), muntah
(-). Os juga ingin kontrol tekanan darah karena memiliki riwayat hipertensi. Os rutin
kontrol dan teratur minum obat. Nyeri dada (-). BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 130/90 mg
HR : 88 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
 Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : HT Terkontrol, Dyspepsia

Tatalaksana :
- PO Vitamin B-Comp 1 x 1
- PO Amlodipine 1 x 1
- PO Antacida 3 x 2 cth

56. Nama : Tn. Acao DONE

Umur : 61 thn
Alamat : Mentonyek
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada terutama
saat batuk. Os mengeluh juga mengeluh sesak dan batuk-batuk sejak 2 minggu ini.
Batuk berdahak, darah (+), os belum pernah berobat dan hanya minum obat warung
saja. Os tidak tahu pernah terpapar dengan orang sekitarnya yang mengalami sakit
TB. Suara parau (-). BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/70 mg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Suspek TB Paru

Tatalaksana :
- PO Vitamin B-Comp 1 x 1
- PO Salbutamol 3 x 1 tablet
- PO Dexamethasone 3 x 1
- Cek Sputum BTA SPS

57. Nama : Ny. Seselia Seli DONE

Umur : 64 thn
Alamat : Tunang
 JK : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan nyeri seluruh sendi. Sendi tidak
bengkak dan merah. Os juga mengeluh nyeri ulu hati. Mual (+), muntah (-), Demam
(-). Nyeri BAB dan BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/70 mg
HR : 80 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Artritis, Dyspepsia

Tatalaksana :
- PO Calcium Lactate 1 x 1
- PO Antacida 3 x 1 tablet
- PO Omeprazole 1 x 1 caps

58. Nama : Tn. Samari DONE

Umur : 67 thn
Alamat : Karangan
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan tangan dan kaki terasa
kesemutan. Os merupakan pasien dengan riwayat darah tinggi dan diabetes terkontrol.
Saat ini os ingin kontrol tekanan darah dan gds.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/70 mg
HR : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
 Lab. :
GDS : 198 mg/dl

Diagnosis : HT Terkontrol, Diabetes Melitus

Tatalaksana :
- PO Vitamin B6 1 x 1
- PO Metformin 3 x 1 caps
- PO Amlodipin 1 x 1 tab

59. Nama : Tn. Senset DONE

Umur : 64 thn
Alamat : Polongan
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan sendi jari tangan dan kaki nyeri.
Os memang memiliki riwayat asam urat tinggi. Selain nyeri sendi jari pernah bengkak
dan kaku. Os mengeluh nyeri ulu hati. Tidak ada riwayat BAB hitam. BAK normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/70 mg
HR : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Lab. :
UA : 7,9 mg/dl
Chol : 227 mg/dl

Diagnosis : HT Terkontrol, Diabetes Melitus

Tatalaksana :
- PO Allopurinol 1 x 1
- PO Simvastatin 1 x 1
- PO Na Diclofenac 2 x 1 tab
- PO Antacida 3 x 1
- PO Omeprazole 1 x 1 caps

60. Nama : Tn. Rahiman DONE

 Umur : 70 thn
Alamat : Mentonyek
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan badan terasa pegal-pegal. Os
tidak ada riwayat terjatuh. Bengkak tidak ada.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 100/60 mg
HR : 84 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Myalgia

Tatalaksana :
- PO Natrium Diclofenac 2 x 1
- PO Vitamin B-Comp 1 x 1

13/11/2019
61. Nama : An. Pardi DONE
Umur : 12 thn
No. RM : 007422
Alamat : Sibawek
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar

Ringkasan Penyakit :
Os dibawa ke UGD dengan keluhan patah kaki setelah mengalami kecelakaan. Os
ditabrak mobil saat dibonceng pakai motor. Os tidak mengalami perdarahan, sadar
tidak ada keluar cairan dari hidung dan telinga.
KU : TSS, Kes : CM
HR : 104 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,8 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Racoon eyes (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
 Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-), ROM ekstremitas bawah kiri terbatas. Tampak
fraktur terbuka os fibula dan metatarsal sinistra.

Diagnosis : Fraktur terbuka ec regio cruris medial

Tatalaksana :
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
- Rujuk Sp. OT

18/11/2019
62. Nama : Tn. Santo DONE
Umur : 32 thn
No.RM : 004438
Alamat : Pahokng
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke UGD puskesmas dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Keluhan
sejak 3 hari yang lalu dan semakin memberat. Os sudah minum sakit maag namun
keluhan muncul lagi. Os tidak ada riwayat terjatuh. Demam (-), BAB dan BAK
normal.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 140/90 mg
HR : 104 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,9oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (+), Mc Burney (+), Psoas Sign (+), Obturator sign (-), Nyeri
ketok CVA (-/-), Distensi lokal
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)

Diagnosis : Abdominal pain ec susp. App.

Tatalaksana :
- Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam
- Rujuk ke Sp. B

11/11/2019
63. Nama : Tn. Itus DONE
Umur : 49 thn
No. RM : 004498
 Alamat : Tikalong
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke UGD Puskesmas dengan keluhan nyeri dan luka setelah mengalami
kecelakaan lalulintas. Luka dibagian kepala dan wajah kiri. Kecelakaan tunggal. Os
sadar dari kejadian sampai tiba dipuskesmas. Muntah (-), tidak ada keluar cairan dari
hidung maupun telinga. ROM bebas. Tidak ditemukan tanda-tanda fraktur.
KU : TSS, Kes : CM
TD : 130/90 mg
HR : 94 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37,3oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-)
Status lokalis :
Tampak luka robek di regio temporalis batas luka tidak rata, dasar otot. Tempak luka
di regio facialis sinistra, luka panjang 3 cm, tepi tidak rata, dasar otot.

Diagnosis : Vulnus Laceratum

Tatalaksana :
- WT
- Hecting
- PO Asam mefenamat 3 x 1
- PO Dexamethason 3 x 1
- PO Amoxicilin 3 x 1
- Kontrol luka setelah 3 hari

64. Nama : An. Oktavia Y. DONE

Umur : 12 thn
Alamat : Bolat
JK : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
BB : 10 Kg

Ringkasan Penyakit :
Os dibawa ke MTBS dengan keluhan gatal-gatal seluruh badan. Os sebelumnya
dirawat RS karena Sindrom Nefrotik. Saat ini os hanya mengeluh gatal-gatal.
Bengkak di seluruh badan sudah berkurang. BAK dan BAB normal.
KU : TSS, Kes : CM
 HR : 98 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,8 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (+/+)

Diagnosis : Post SN, pruritus

Tatalaksana :
- PO Cetirizine 1 x 1
- Rujuk Sp. A

65. Nama : An. Simson DONE

Umur : 16 thn
Alamat : Karangan
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
BB : 48 Kg

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke MTBS dengan keluhan gatal-gatal pada wajah, tangan dan pinggang.
Gatal-gatal sejak 1 minggu ini. Os belum ada berobat. Muncul bercak-bercak
melingkar pada kulit. Terasa gatal terutama saat berkeringat.
KU : TSS, Kes : CM
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,8 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)
Tampak makula seperti warna kulit normal, berbentuk lingkaran dan di tutupi sisik-
sisik kasar, polisiklik, terdapat skuama.

Diagnosis : Tinea imbrikata

Tatalaksana :
- PO Griseolfulvin 2 x 1
- PO Loratadine 2 x 1
- Ketoconazole zalf 3 x 1
- Jaga kebersihan badan.
 66. Nama : An. Hendrik DONE
Umur : 16 thn
Alamat : Mentonyek
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
BB : 48 Kg

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke MTBS dengan keluhan nyeri akibat luka robek. Luka didapat setelah
tertimpa batu. Luka dibagian kaki kiri. Panjang luka 10 cm, tepi rata dasar otot. Tidak
ada perdarahan dan tidak ditemukan tanda-tanda patah tulang.
KU : TSS, Kes : CM
HR : 102 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,8 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)
Status lokalis :
Terdapat luka di regio cruris anterior sinistra dengan panjang luka 10 cm. Perdarahan
(-). Tanda fraktur (-).

Diagnosis : Vulnus Laceratum a/r cruris sinistra

Tatalaksana :
- PO Asam Mefenamat 3 x 1
- PO Dexamethason 3 x 1
- PO Amoxicilin 3 x 1
- Jaga kebersihan luka tetap kering.
- Kontrol luka setelah 3 hari.
7/12/2019
67. Nama : An. Duma
Umur : 2 thn
Alamat : Pahokng
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Belum sekolah
BB : 9 Kg

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke MTBS dibawa orang tua dengan keluhan demam, batuk dan pilek.
Batuk pilek sejak 1 minggu, demam sejak 5 hari yang lalu. Os sudah minum obat
penurun panas namun keluhan tidak hilang. BAB dan BAK normal.
 KU : TSS, Kes : CM
HR : 92 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,8 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I > II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (+/+)
Abdomen : BU (+), NT (-), Turgor baik
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)

Diagnosis : ISPA

Tatalaksana :
- PO Grantusif 3 x 1/2
- PO Paracetamol syr 3 x 1 cth
- PO Cefadroxil syr 2 x 1 cth

68. Nama : An. Ade Laide

Umur : 10 thn
Alamat : Bilayuk
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
BB : 30 Kg

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke MTBS dibawa orang tuanya dengan keluhan gatal-gatal pada seluruh
tubuh. Gatal-gatal disertai muncul melenting berisi air pada kulit. Os juga demam dan
batuk pilek. Os mengakui temannya disekolah ada yang mengalami hal yang sama.
KU : TSS, Kes : CM
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,8 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)
Tampak vesikel miliar sampai lentikular.

Diagnosis : Varizella Zoster

Tatalaksana :
- PO Asiklovir 4 x 600 mg
- PO Loratadine 2 x 1
- PO Taracol 3 x 1
 - Asiklovir zalf 3 x 1

69. Nama : An. Ela

Umur : 14 thn
Alamat : Mentonyek
JK : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
BB : 45 Kg

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke MTBS dibawa orang tuanya dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas
sejak 3 hari yang lalu. Sesak disertai batuk pilek. Os memiliki riwayat asma. Serangan
asma ini merupakan yang ke 2 dalam bulan ini. Tidak ada riwayat batuk berdarah.
KU : TSS, Kes : CM
HR : 98 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 36,8 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (+/+), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)

Diagnosis : Asthma

Tatalaksana :
- Rujuk internal ke UGD untuk nebul combivent 1 resp.
- PO Salbutamol 3 x 4 mg
- PO Methylprednisolon 2 x 1
- PO Taracol 3 x 1

70. Nama : An. Nurmasari

Umur : 12 thn
Alamat : Salaas
JK : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
BB : 30 Kg

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke MTBS dibawa orang tuanya dengan keluhan gatal-gatal pada sela-sela
jari tangan dan lipatan siku. Gatal-gatal sejak 3 minggu. Gatal terutama saat malam
hari. Os sudah beli salep namun keluhan masih ada. Selain os ibu dan adik pasien juga
mengalami hal yang sama.
KU: TSS, Kes : CM
 HR : 78 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,8 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)
Efloresensi : Tampak papul dan vesikel miliar disertai ekskoriasi..

Diagnosis : Scabies

Tatalaksana :
- PO Scabimit zalf
- PO Loratadine 2 x 1
- PO Dexamethasone 3 x 1

71. Nama : An. Jeriko

Umur : 15 thn
Alamat : Sabaka
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
BB : 33 Kg

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke MTBS dibawa orang tuanya dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 1
minggu. Disertai demam, batuk (-), pilek (-). Os jadi sulit makan karena nyeri. Suara
serak (-).
KU: TSS, Kes : CM
HR : 78 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 37 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring hiperemis (+)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)

Diagnosis : Faringitis

Tatalaksana :
- PO Paracetamol 3 x 1
- PO Dexametahson 2 x 1
- PO Amoxiciline 3 x 1
72. Nama : An. Ester
Umur : 8 thn
Alamat : Garu
JK : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
BB : 17 Kg

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke UGD dibawa orang tuanya dengan keluhan anaknya digigit anjing pada
betis kanan sejak beberapa saat sebelum ke UGD. Ortu os mengatakan anak sedang
bermain tiba-tiba digigit oleh anjing.
KU: TSS, Kes : CM
HR : 92 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 37,2 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring hiperemis (-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)
Status Lokalis : Tampak luka bekas gigitan pada regio cruris posterior dextra.
Perdarahan (-). Luka robek (-).

Diagnosis : Vulnus Morsum Canis

Tatalaksana :
- PO Paracetamol 3 x ½ tab
- Inj. VAR I IM
- Datang kembali 1 minggu kemudian untuk injeksi VAR II.

73. Nama : Tn. Utok

Umur : 37 thn
No. RM : 022609
Alamat : Bilayuk
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
BB : 52 Kg

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke UGD setelah mengalami kecelakaan bermotor. Os mengalami luka
robek pada pelipis kiri. Os tidak memakai helm, tidak ada pingsan, tidak ada keluar
cairan atau darah lewat hidung dan telingan. Muntah (-).
KU: TSS, Kes : CM
 HR : 92 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37,2 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring hiperemis (-)
Thorax : BJ I>II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)
Status Lokalis : Tampak luka robek kurang lebih 10 cm pada pelipis kiri. Tepi luka
tidak rata, dasar otot. Perdarahan (-). Tidak ditemukan tanda fraktur.

Diagnosis : Vulnus Laceratum

Tatalaksana :
- WT
- Hecting
- PO Asam mefenamat 3 x 1
- PO Dexamethason 3 x 1
- PO Amoxiciline 3 x 1
- Kontrol luka 3 hari kemudian.

74. Nama : Tn. Daminus

Umur : 58 thn
No. RM : 021109
Alamat : Salaas
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari. Os memiliki riwayat
asma sejak lama dan sering kambuh. Saat ini os juga sedang batuk. Batuk berdahak,
warna putih, darah (-), tidak ada riwayat batuk lama dan konsumsi obat-obatan lama.
Os juga seorang perokok namun sudah berhenti sejak 3 tahun ini.
KU: TSS, Kes : CM
HR : 92 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37,2 oC
SpO2: 92%
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring hiperemis (-)
Thorax : BJ I > II reg, Wheezing (+/+), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)
 Diagnosis : Asthma

Tatalaksana :
- Nebul Combivent 1 resp.
- PO Salbutamol 3 x 1
- PO Methylprednisolon 2 x 1
- PO Grantusif 3 x 1

75. Nama : Ny. Rosita

Umur : 20 thn
No. RM : 016491
Alamat : Salaas
JK : Perempuan
Pekerjaan : IRT

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke UGD dengan keluhan mengalami kecelakaan lalu lintas saat bermotor.
Kecelakaan tunggal saat menghindari lobang. Luka lecet di daerah kening dan luka
robek dibibir atas. Pingsan dan muntah tidak ada.
KU: TSS, Kes : CM
HR : 96 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 37,2 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring hiperemis (-)
Thorax : BJ I > II reg, Wheezing (+/+), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)

Diagnosis : Vulnus Laceratum

Tatalaksana :
- WT
- Hecting
- PO Asam mefenamat 3 x 1
- Kontrol luka 3 hari kemudian

76. Nama : An. Iqbal

Umur : 5 thn
No. RM : 015591
 Alamat : Tikalong
JK : Laki-laki
Pekerjaan : IRT
BB : 18 Kg

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang MTBS dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari. BAB ampas (+),
lendir (+), darah (-), warna hijau. Tidak ada keluar cacing dari anus. Keluhan lain os
mengeluh demam dan pilek. Demam sejak 1 hari. Os mengeluh perut mules.
KU: TSS, Kes : CM
HR : 98 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37,2 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring hiperemis (-)
Thorax : BJ I > II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-), Turgor baik
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)

Diagnosis : Common Cold, GEA

Tatalaksana :
- PO Attapulgite 1 x 1 tiap BAB cair
- PO Paracetamol syr 3 x 1 ½ cth
- PO Cetirizine syr 2 x ½ cth
- PO Oralit tiap BAB cair

77. Nama : Tn. Ali Paino

Umur : 57 thn
No. RM : 001457
Alamat : Salaas
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
BB : 56 Kg

Ringkasan Penyakit :
Os datang ke ruang pelayanan umum dengan keluhan sesak sejak 3 hari. Sesak
disertai dengan batuk berdahak, warna putih, darah (-), demam (-). Os merupakan
seorang perokok aktif namun sudah berhenti sejak 1 tahun. Os menyangkal adanya
riwayat asma sejak kecil.
KU: TSS, Kes : CM
HR : 98 x/mnt
RR : 24 x/mnt
 T : 37,2 oC
SpO2: 98 %
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring hiperemis (-)
Thorax : BJ I > II reg, Wheezing (+/+), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-), Turgor baik
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)

Diagnosis : PPOK, Bronchitis Kronik

Tatalaksana :
- PO Salbutamo 3 x 1 mg
- PO Paracetamol syr 3 x 1 ½ cth
- PO Cetirizine syr 2 x ½ cth
- PO Oralit tiap BAB cair

78. Nama : An. Aprianto Basule

Umur : 9 thn
No. RM : 012938
Alamat : Sailo
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
BB : 25 Kg

Ringkasan Penyakit :
Os datang dibwa ke UGD dengan keluhan nyeri telapak kaki kanan sejak 1 hari.
telapak kaki tampak biru dan bengkak mengeluarkan nanah. Nyeri telapak kaki karena
tertusuk bagian sparepart TV. Os belum minum obat sama sekali.
KU: TSS, Kes : CM
HR : 98 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring hiperemis (-)
Thorax : BJ I > II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+), NT (-), Turgor baik
Ekstremitas : Akral hangat, Edem (-/-)

Diagnosis : Vulunus Punctum a/r Pedis Dextra

Tatalaksana :
- WT
- Cross Insisi
 - PO Paracetamol tab 3 x ½
- PO Dexamethason 2 x 1
- PO Amoxicilin 3 x ½

79. Nama : Tn. Sakjin

Umur : 60 thn
No. RM : 00.34.94
Alamat : Sailo
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar

Ringkasan Penyakit :
Os datang dirujuk internal dari ruang pelayanan umum dengan keluhan sesak nafas.
Sesak nafas sejak 3 hari, batuk tidak ada, demam tidak ada. Os biasa tidur dengan 2-3
bantal. Os sebelumnya pernah mengalami bengkak pada kedua tangan dan kaki. Tidak
ada riwayat asma sejak kecil. Riwayat batuk darah (-), konsumsi obat-obatan tidak
ada. Riwayat darah tinggi disangkal.
KU: TSS, Kes : CM
HR : 150/90 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 36,9 oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring hiperemis (-)
Thorax : BJ I > II reg, Wheezing (-/-), Rhonki (+/+)
Abdomen : BU (+), NT (-), Turgor baik
Ekstremitas : Akral hangat, Edem ekstremitas atas (-/-), ekstremitas bawah (+/+)

Diagnosis : CHF

Tatalaksana :
- PO Digoxin 1 x 0,5 mg
- PO Furosemide 2 x 20 mg
- Pasien rujuk poli interna RSU Serukam