Kasus Medik
Tanggal 14 Oktober 2020
Isi data pasien Ny. H, 51 th
Diagnosis Konjungtivitis
Data penatalaksanaan Tetes mata Gentamcin 0,3% 3x 2tts
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 130/80 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR:20 x/m ; t:36,5 c;
Kepala : mesocephal
Mata : injeksi konjungtiva -/+, secret -/-, CA-/- SI -/- reflek
pupil +/+
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien TAK, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
<2dtk motorik −¿/−¿ ¿¿
−¿/−¿ ¿ ¿
Stase Puskesmas 1
Kasus Medik
Tanggal 30 September 2020
Isi data pasien Ny. Y, 39 th
Diagnosis Tinea Corporis
Data Salep Ketoconazol 2x
penatalaksanaan Ketoconazol 1x1
CTM 3X1
Dexametason 3x1
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 120/80 mmhg; Nadi: 82 x/m ;RR:18 x/m ; t:36,5 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien TAK, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
+ ¿/+¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Status lokalis : Lesi pada lipat payudara kanan dan kiri, dengan UKK : makula
hiperpigmentasi, dengan tepi kemerahan (aktif) dan didapatkan papul, skuama tipis (+)
Stase Puskesmas 2
Kasus Medik
Tanggal 1 Oktober 2020
Isi data pasien An. P, 15th , 150cm; 45kg
Diagnosis Otitis Eksterna Telinga Kiri
Data Asam Mefenamat 3x1
penatalaksanaan Amoxicilin 3X1
Polimiksin tetes telinga 2-4x
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV : TD : - mmhg; Nadi: 78x/m ;RR:18x/m ; t:36,2 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : CA-/- SI -/-
Telinga : bentuk dan ukuran normal, sekret(-), Nyeri tekan tragus (-/+), nyeri tarik
aurikula (-/+), nyeri ketok mastoid (-/-), CAE hiperemis (-/+), furunkel (-/-)
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien TAK, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
+ ¿/+¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 125/80mmhg; Nadi: 91x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,5 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremits : udem (-⁄-)/(-⁄-) akral dingin (-⁄-)/(-⁄-)CRT <2dtk
Stase Puskesmas 4
Kasus Medik
Tanggal 14 Oktober 2020
Isi data pasien Ny K; 45 th; 155 cm; 68kg
Diagnosis ISPA
Data Bronchifar 3x1
penatalaksanaan Cyprofloxacin 2x1
Vitamin C 1x1
Data ringkasan Keluhan utama : Batuk-Pilek
penyakit RPS : Batuk pilek sejak 2 hari, dengan sekret keluar berwarna putih, batuk kadang-
kadang dan berdahak, lebih enak untuk istirahat, keluhan lain: demam tapi tidak tinggi,
pusing, lemas
RPD : HT (-) DM (-)
RPK :-
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 120/80mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,4 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Stase Puskesmas 5
Kasus Medik
Tanggal 14 Oktober 2020
Isi data pasien Ny H; 51 th; 158 cm; 63kg;
Diagnosis Konjungtivitis OS
Data Gentamicin 0,3% eye drop 4x2tts
penatalaksanaan
Data ringkasan Keluhan utama : Mata kiri gatal
penyakit RPS : Mata kiri gatal sejak 3 hari yang lalu, sebelumnya mata kiri merah dan timbul
sedikit pegal pada mata, tidak ada kotoran keluar dari mata, keluhan lain : kadang nrocos
RPD : Riwayat trauma mata (-)
RPK :-
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 130/80mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,5 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : edema palpera (-/-), sekret (-), cobblestone (-), folikel (-), injeksi
konjungtiva (-/+), injeksi silier (-/-), Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor,
refleks cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
DIAGNOSA
konjungtivitis
Stase Puskesmas 6
Kasus Medik
Tanggal 14 oktober 2020
Isi data pasien Tn. S; 54th; 185cm; 78kg;
Diagnosis Herpes
Data Acyclovir salp
penatalaksanaan Acyclovir 3x400mg
Vitamin B complex 2x1
Paracetamol 3x500mg
Data ringkasan Keluhan utama : Plenting-plenting di leher
penyakit RPS : Plenting-plenting dileher sejak 2 hari yang lalu, plenting berisi air, sekitar
berwarna merah, sebelumnya plenting-plenting saja namun saat ini sudah ada yang
pecah, tidak ada faktor yang memperberat atau memperingan, keluhan lain plenting
terasa nyeri dan panas
RPD : keluhan serupa (+) sudah lama, HT (-) DM (-)
RPK : keluhan serupa (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 120/80mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,3 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Status lokalis : Vesikel multiple dengan dasar eritem, krusta (+) di leher sebelah kiri
DIAGNOSA
Herpes simpleks
Stase Pueskesmas 7
Kasus Medik
Tanggal 14 Oktober 2020
Isi data pasien Sdr P; 20h; 160cm; 52kg
Diagnosis Gastriris
Data Omeprazol 2x20mg
penatalaksanaan Vitamin B complex 1x1
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri ulu hati
penyakit RPS : Nyeri ulu hati sejak tadi malam, nyeri juga dirasakan di perut bagian kiri, nyeri
dirasakan setelah pasien mengkonsumsi kopi, nyeri bertambah pagi ini dan pasien tidak
sarapan, nyeri dirasakan sangat perih sudah minum obat promag. Keluhan lain : sebah,
mual (-), muntah (-)
RPD : Gatritis (-)
RPK :-
RP sos : Pasien suka mengkonsumsi kopi pada malam hari dan suka makan makanan
yang pedas
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 100/70mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,4 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) diulu hati dan perut sebelah kiri, hepar/lien dalam
batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Stase Puskesmas 8
Kasus Medik
Tanggal 15 Oktober 2020
Isi data pasien An AG; 5th; 108cm; 15kg;
Diagnosis ISPA
Data Pacdin cough syr 3x1,5 cth
penatalaksanaan Amoxicilin 3x 150mg
Data ringkasan Keluhan utama : Batuk pilek
penyakit RPS : Batuk pilek sejak ±2 hari yang lalu, batuk grok-grok namun dahak susah keluar,
hidung keluar cairan berwarna putih, belum mengkonsumsi obat, keluhan disertai badan
demam namun tidak tinggi (gembreges)
RPD : keluhan serupa (+) 1 bulan yang lalu
RPK : keluhan serupa (-)
RP sos : Pasien suka mengkonsumsi snack
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : -; Nadi: 80x/m ;RR: 24 x/m ; t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret +/+
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak kesakitan
TTV :TD : 100/60 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR:20 x/m ; t:36,5 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Pemeriksaan leopold :
Leopold I : Bokong
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP
HIS : 5x/ 10 menit selama 45 detik
DJJ : 140X/menit
Pemeriksaan Ginekologi
Vulva dan anus membuka, perineum menonjol
Pembukaan : 10cm
Eff : 100%
Kulit ketuban : -
Presentasi : Presentasi kepala
POD : ubun-ubun besar
Bidang Hodge : IV
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV : TD : 100/70 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR:20 x/m ; t:36,0 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV : TD : 100/70 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR:20 x/m ; t:36,0 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : edema palpera (-/-), sekret (-), cobblestone (-), folikel (-), injeksi
konjungtiva (-/+), injeksi silier (-/-), Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor,
refleks cahaya (+/+), sudut iridokornea dangkal (-/-), lensa keputihan (-/+). pemeriksaan
TIO digital normal
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV : TD : 110/70 mmhg; Nadi: 90x/m ;RR:18 x/m ; t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya
(+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV : TD : 150/90 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20x/m ; t: 36,4 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya
(+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV : TD : 110/70 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20x/m ; t: 36,0 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : edema palpera (-/+), sekret (-/+), cobblestone (-), folikel (-), injeksi
konjungtiva (-/+), injeksi silier (-/-), Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor,
refleks cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV : TD : 100/70 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 21x/m ; t: 36,2 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya
(+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 100/70mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,4 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : edema palpera (-/-), sekret (-), cobblestone (-), folikel (-), injeksi
konjungtiva (-/+), injeksi silier (-/+), Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor,
refleks cahaya (+/+), infiltrat seluler (-/+), flare and cells (-/-), hipopion (-/-)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 120/80mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,3 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : edema palpera (-/-), sekret (-), cobblestone (-), folikel (-), injeksi
konjungtiva (+/-) berair, injeksi silier (-/-), Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Stase Puskesmas 18
Kasus Medik
Tanggal 17 Oktober 2020
Isi data pasien Nn. A; 20th; 151cm; 43kg;
Diagnosis Susp TB
Data Pemeriksaan BTA
penatalaksanaan
Data ringkasan Keluhan utama : Batuk
penyakit RPS : Pasien mengeluh batuk sejak 2 bulan yang lalu, sebelumnya batuk jarang-jarang,
namun sekarang semakin sering, batuk berdahak kental, tidak ada darah, pasien juga
mengeluh sesak napas namun tidak ada bunyi ngik, sudah diperiksakan dan diberi obat
tapi tidak sembuh, keluhan lain : badan terasa ngreges
RPD : Batuk lama (-)
RPK : Batuk lama (-) Batuk pilek (+)
RP sos : Batuk lama (-), sering terpapar asap rokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV : TD : 100/70 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 21x/m ; t: 36,4 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya
(+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV : TD : 130/80 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 24x/m ; t: 36,6 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya
(+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 120/80mmhg; Nadi: 84x/m ;RR: 22 x/m ; t:36,5 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) diulu hati, hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 110/70mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t: 36,2 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Stase Puskesmas 22
Kasus Medik
Tanggal 19 Oktober 2020
Isi data pasien Tn. M; 46 th; 154 cm; 60kg
Diagnosis Bronkitis
Data Bronchifar 3x1
penatalaksanaan Cyprofloxacin 2x1
Vitamin C 1x1
Data ringkasan Keluhan utama : Batuk
penyakit RPS : Pasien mengeluhkan batuk sejak 5 hari, batuk berdahak namun dahak susah
keluar. sudah dibelikan obat di warung namun tidak membaik. Keluhan lain: pusing, badan
gemreges, sesak (-)
RPD : HT (-) DM (-)
RPK : Batuk lama (-), Merokok (-)
RP sos : merokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 120/80mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t: 36,8 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Stase Puskesmas 23
Kasus Medik
Tanggal 19 Oktober 2020
Isi data pasien Ny S; 42 th; 156 cm; 70kg;
Diagnosis Konjungtivitis OD
Data Gentamicin 0,3% eye drop 4x2tts
penatalaksanaan
Data ringkasan Keluhan utama : Mata kanan merah
penyakit RPS : Mata kanan merah sejak 1 hari yang lalu, mata kanan juga sering nrocos dan
perih, tidak ada kotoran keluar dari mata, enak untuk istirahat, belum diberikan obat.
RPD : Riwayat trauma mata (-)
RPK : Keluhan serupa (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : Tampak sakit ringan
TTV :TD : 120/80mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,2 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : edema palpera (-/-), sekret (-), cobblestone (-), folikel (-), injeksi
konjungtiva (+/-) berair, injeksi silier (-/-), Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
DIAGNOSA
konjungtivitis OD
Stase Puskesmas 24
Kasus Medik
Tanggal 17 Oktober 2020
Isi data pasien Ny S; 50 th; 150 cm; 67kg;
Diagnosis LBP
Data Na diclofenac 2x50mg
penatalaksanaan Vitamin B comp 1x1
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri pinggang kanan dan kiri
penyakit RPS : Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan dan kiri menjalar sampai kaki kanan dan
kiri sejak ± 3 bulan yang lalu, sebelumnya nyeri jarang namun lama kelamaan nyeri
semakin sering, sudah sering berobat di puskesmas, pemberat untuk aktifitas berat, lebih
ringan jika untuk istirahat
RPD : HT (-) DM (-) trauma pinggang (-)
RPK :-
RP sos : Pasien bekerja sebagai penjual sayuran
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV : TD : 130/80 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20x/m ; t: 36,3 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya
(+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Punggung : Skoliosis (-), gibus (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : -; Nadi: 88x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,7 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret +/+
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Stase Puskesmas 26
Kasus Medik
Tanggal 19 Oktober 2020
Isi data pasien Ny. S N; 40th; 149cm; 50kg
Diagnosis Cephalgia
Data Paracetamol 3x500mg
penatalaksanaan Vitamin B compleks 1x1
Stase Puskesmas 27
Kasus Medik
Tanggal 19 Oktober 2020
Isi data pasien Tn. Y; 35th; 160 cm; 40kg
Diagnosis Susp Ca colon
Data Rujuk poli bedah
penatalaksanaan
Data ringkasan Keluhan utama : BAB terus menerus
penyakit RPS : Pasien mengeluh BAB terus menerus >5x/hari sejak ±5 tahun. BAB kecil-kecil
kadang keras, kadang lembek, berwarna coklat kadang hitam, tidak ada darah pada BAB.
Kadang pasien mengaku susah BAB kadang juga diare. suda diobati berkali kali namun
tidak membaik. keluhan lain : BB turun dan semakin kurus, mual (-) muntah (-) benjolan di
perut/anus (-)
RPD : DM (-) HT (-) keluhan serupa (-)
RPK : Keluhan serupa (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 1200/70 mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,1 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
DIAGNOSA
Susp Ca colorectal
Stase Puskesmas 28
Kasus Medik
Tanggal 22 Oktober 2020
Isi data pasien Ny Y; 63th; 155cm; 56kg
Diagnosis LBP
Data Na diclofenac 2x50mg
penatalaksanaan Kalk 1x1
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri pinggang kanan dan kiri
penyakit RPS : Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan dan kiri menjalar sampai kaki kanan dan
kiri sejak ± 1 tahun yang lalu, sebelumnya nyeri jarang namun lama kelamaan nyeri
semakin sering, sudah sering berobat di puskesmas, pemberat untuk aktifitas berat, lebih
ringan jika untuk istirahat. keluhan lain : pusing
RPD : HT (-) DM (-) trauma pinggang (-)
RPK :-
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV : TD : 130/80 mmhg; Nadi: 82x/m ;RR: 22x/m ; t: 36,4 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya
(+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Punggung : Skoliosis (-), gibus (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Stase Puskesmas 29
Kasus Medik
Tanggal 22 Oktober 2020
Isi data pasien Tn D; 38th; 158cm; 55kg
Diagnosis Hipertensi
Data Amlodipin 1x5mg
penatalaksanaan Paracetamol 3x500mg
Data ringkasan Keluhan utama : cengeng
penyakit RPS : Pasien mengeluh cengeng sejak ±2 minggu yang lalu, sebelumnya intensitas
nyerinya ringan dan jarang namun 2 minggu ini lebih sering muncul dan semakin
memberat. membaik dengan istirahat, dan memberat jika untuk bekerja, pasien sudah
minum obat warung, pasien juga mengeluh pusing nyut-nyutan dan pegal-pegal dan
greges
RPD : HT (-) DM (-)
RPK : HT (-) DM (-)
RP sos : Pasien mengaku sedang stress financial karena tidak bekerja selama beberapa
bulan karena corona
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV : TD : 150/90 mmhg; Nadi: 84x/m ;RR: 20x/m ; t: 36,4 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya
(+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Stase Puskesmas 30
Kasus Medik
Tanggal 22 Oktober 2020
Isi data pasien An A; 9th; 147 cm; 32kg
Diagnosis ISPA
Data Pacdin cough 3x2cth
penatalaksanaan Vitamin C 1x1
Data ringkasan Keluhan utama : Batuk-pilek
penyakit RPS : Batuk pilek sejak 2 hari yang lalu, pilek kadang-kadang, batuk berdahak, lebih
ringan untuk istirahat, lemas jika beraktifitas. Belum diberikan obat sebelumnya. keluhan
lain: pusing, badan gemreges
RPD : keluhan serupa (+) beberapa bulan yang lalu
RPK : ISPA (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : - mmhg; Nadi: 88x/m ;RR: 20 x/m ; t: 36,7 c;
Kepala : MesocephaL
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
DIAGNOSA
ISPA
Stase Puskesmas 31
Kasus Medik
Tanggal 22 Oktober 2020
Isi data pasien Ny. S N; 56th; 149cm; 50kg
Diagnosis Hipertensi
Data Paracetamol 3x500mg
penatalaksanaan Amlodipin 1x5mg
Edukasi penurunan BB
Edukasi diet makanan
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri kepala
penyakit RPS : Nyeri kepala sejak ±3hari yang lalu, nyeri terasa kencang dibagian leher. nyeri
kadang jugaa dikepala kanan dan kiri, muter-muter (-), sudah diobati sebelumnya, pusing
mulai berkurang setelah minum obat, namun timbul lagi, mual muntah (-)
RPD : DM (-) HT (+) Trauma kepala (-)
RPK : DM (-) HT (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 150/80 mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,3 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Stase Puskesmas 32
Kasus Medik
Tanggal 22 Oktober 2020
Isi data pasien Sdr. F; 23th; 170cm; 74kg
Diagnosis Faringitis
Data Cyprofloxacin 2x500mg
penatalaksana Dexamethasone 3x0,5mg
an Paracetamol 3x500mg
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 120/80 mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa
(-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Pemeriksaan Tenggorokan : faring hiperemis (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak lemas
TTV : TD : 130/90 mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 24x/m ; t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal,
massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
<2dtk
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV : TD : 110/70 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR:21 x/m ; t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya
(+/+)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Stase Puskesmas 36
Kasus Medik
Tanggal 26 Oktober 2020
Isi data pasien Ny. P; 39th; 152cm; 58kg
Diagnosis CTS
Data Edukasi tentang penyakit
penatalaksanaan Edukasi tentang Flick sign (mengibaskan tangan untuk mengurangi gejala) dan wrist
spinting
Dexametasone 3x0,5mg
Ibuprofen 3x400mg
Vitamin B6 1x1
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri pada pergelangan tangan kanan dan kiri
penyakit RPS : Pasien mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kanan sejak ± 1minggu yang
lalu, keluhan muncul perlahan namun lama-lama semakin sering dan dirasakan juga pada
pergelangan tangan kiri namun tidak berat. Belum diberikan obat, memberat jika
digunakan dalam jangka waktu yang lama, namun keluhan berkurang jika tangan
dikibaskan. Keluhan lain : kesemutan (+)
RPD : DM (-) HT (+) Trauma pada pergelangan tangan (-)
RPK : DM (-) HT (-)
RP sos : Pasien bekerja di pabrik yang pekerjaannya dengan menggunakan tangan dalam
jangka waktu yang lama
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 115/80 mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Pemeriksaan khusus : Tinnel test (+), Phalen test (+),
Stase Puskesmas 37
Kasus Medik
Tanggal 26 Oktober 2020
Isi data pasien Ny. L; 43th; 150cm; 55kg
Diagnosis SUSP FAM
Data Edukasi tentang penyakit
penatalaksanaan Rujuk poli bedah
Data ringkasan Keluhan utama : Benjolan pada payudara kiri
penyakit RPS : Pasien mengeluh terdapat benjolan pada payudara kiri sejak ± 1minggu yang
lalu, tidak membesar dan tidak nyeri, tidak ada discharge yang keluar dari puting, dan
tidak ada keluhan perubahan kulit pada payudara
RPD : DM (-) HT (+) keluhan serupa (-)
RPK : DM (-) HT (-) benjolan dipayudara (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 130/80 mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,5 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Status lokalis : benjolan pada payudara kiri ukuran ±1,5cmx1,5cm, mobile, tidak nyeri,
warna sama seperti sekitar, permukaan halus, peraban hangat (-), retraksi puting susu (-),
peu de orange (-)
Stase Puskesmas 38
Kasus Medik
Tanggal 27 Oktober 2020
Isi data pasien An. Z; 8 th; 133cm; 38kg
Diagnosis Tonsilitis
Data Amoxicilin 3 x 375mg
penatalaksana Dexamethasone 3x0,5mg
an Paracetamol 3x500mg
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : - mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 22 x/m ; t:36,9 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa
(-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Pemeriksaan Tenggorokan : pembesaran tonsil T2-T2, tonsil kemerahan (+),
detritus (+), kripta (+), pseudomembran (-), faring hiperemis (+)
Stase Puskesmas 39
Kasus Medik
Tanggal 27 Oktober 2020
Isi data pasien Tn. M; 57th; 157cm; 70kg
Diagnosis Abses glutea
Data Edukasi tentang penyakit
penatalaksanaan Rujuk poli bedah
Data ringkasan Keluhan utama : Benjolan pada pantan kanan
penyakit RPS : Pasien mengeluh terdapat benjolan pada pantat kanan sejak ±1 bulan yang lalu,
sebelumnya benjolan dibawah kulity, namun 1 minggu inikeluar kepermukaan kulit dan
juga sangat nyeri, pasien juga merasakan tidak enak badan
RPD : DM (-) HT (-) keluhan serupa (-)
RPK : DM (-) HT (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 150/90 mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,6 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Status lokalis : benjolan pada gluttea kanan dengan ukuran ± 4cm x 3 cm, warna
kemerahan, nyeri tekan, kenyal, perabaan hangat, sudah terdapat pus yang keluar sedikit
berwarna putih kekuningan
ANAMNESIS
RPS : Pasien mengeluh BAB cair sejak tadi pagi BAB perwarna kuning, ampas (+) lendir darah (-)
BAB sudah 2x, perut terasa mules. keluhan lain : mual muntah (+), lemas (+), pasien hamil 9 minggu
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- mata cekung (-/-)
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) meningkat , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Pemeriksaan Obstetri
Ballotemen (+)
Stase Puskesmas 40
Kasus Medik
Tanggal 30 Oktober 2020
Isi data pasien Tn. A; 33th; 153cm; 45 kg
Diagnosis ISK
Data Edukasi tentang penyakit
penatalaksanaan Rujuk poli bedah
Data ringkasan Keluhan utama : Nyeri punggung kiri
penyakit RPS : Pasien mengeluh nyeri punggung sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu, nyeri tidak
menjalar, nyeri hilang timbul. keluhan lain : BAK nyeri (+) darah (-) gemreges (+)
RPD : DM (-) HT (-) keluhan serupa (-)
RPK : DM (-) HT (-)
RP sos : -
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15
KU : tampak sakit ringan
TTV :TD : 100/70 mmHg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,8 c;
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-
Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)
Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿ CRT <2dtk
−¿/−¿ ¿ ¿ −¿/−¿ ¿ ¿
Pemeriksaan CVA : (-/+)
DIAGNOSA
Nefrolitiasis