Dina Suharti

Dina Suharti
Tanggal Pelayanan 20 Juli 2022

Data Dasar Pasien LKN, 28 tahun, BB:62 kg, TB:158cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Kompres dingin
Penatalaksanaan Amoxicillin 500mg 3x1
Paracetamol 500mg 3x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Bengkak pada payudara kiri
KT: Nyeri, panas
RPS: Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri sejak 3 hari yang
lalu, benjolan di sertai nyeri dan panas. Pasien sedang menyusui anak usia 3
bulan. Dengan frekuensi menyusu 3-5x/hari. Pasien mengeluh demam (+)
RPD: Asma (-), Alergi (-), Hipertensi (-), DM (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Paracetamol
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 120/70 mmHg
HR: 87 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 37,4C
IMT:24,8 (Normal)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Pada regio mammae sinistra teraba massa diameter 2 cm, konsistensi padat, batas
tegas, tepi reguler, nyeri tekan(+), Immobile, sewarna kulit, Palor(+)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-)
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis N61.0 Mastitis
Data Detil Diagnosis Mastitiset regio mammae sinistra
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien S, 62 tahun, BB:64kg, TB:159cm
Kategori Pasien Lansia
Kode Kegiatan Medik
Data Captopril 12,5mg 2x1
Penatalaksanaan Paracetamol 500mg 2x1 (prn nyeri)
Antasida doen susp 3x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sakit di belakang kepala (tengkuk)
KT: Sakit di jari, bengkak, nyeri ulu hati
RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit di belakang kepala sejak ± 2 hari yang
lalu, terasa seperti tertekan. Pasien juga mengeluhkan sakit pada jari-jari kedua
tangan di sertai bengkak sejak >10 tahun yang lalu hilang timbul. Jari juga sering
kaku setiap pagi dan susah di gerakkan. Pasien juga mengeluhkan perih di ulu hati
sejak 1 bulan hilang timbul, mual (-), muntah (-), batuk (-)
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (+), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien tidak bekerja
Riwayat Pengobatan: Amlodipin
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 160/100 mmHg
HR: 87 x/menit
RR: 19 x/menit
T: 36,7C
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-)
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat, swan neck(+)
Data Diagnosis I10 Essential (Primary) Hipertension
M06.9 Rheumatoid Arthritis
K30 Functional dyspepsia
Data Detil Diagnosis Hipertensi stage 1+ Rheumatid Arthritis + Dyspepsia tipe Like Ulcer
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien AB, 54 tahun, BB: 71kg, TB:176 cm
Jenis Kelamin Laki-laki
Kode Kegiatan Medik
Data Ergotamin 1mg+Kaffein 50mg 2x1
Penatalaksanaan Omeprezole 20mg 2x1 (4 minggu)
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sakit kepala kiri
KT: Perih di ulu hati, mulut pahit
RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala kiri sejak 1 minggu yang lalu,
hilang timbul dan terasa terus menerus. Pasien tidak mengeluhkan melihat cahaya
atau bintik-bintik hitam sebelum sakit kepala muncul. Pasien juga menegeluh
perih di ulu hati sampai ke dada disertai mulut pahit dan pasien sering
bersendawa.
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (-), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien merokok, sering makan malam (jam 10)
Riwayat Pengobatan: tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 120/70 mmHg
HR: 87 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 37,2C
IMT: 22,9 (Normal)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Data Diagnosis G43.909 Migraine, unspecified
K21.9 Gastro-esophageal reflux disease without esophagitis
Data Detil Diagnosis Migraine tanpa Aura+GERD
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien NF, 31 tahun, BB: 55kg, TB:160 cm
Kode Kegiatan Medik
Data Amoxicillin 500mg 3x1
Penatalaksanaan Paracetamol 500mg 3x1
Cetirizin 10mg 1x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Pilek
KT: Sakit kepala, gatal di tenggorokan
RPS: Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 2 minggu yang lalu, berwarna
hijau dan hidung kadang tersumbat. Pasien juga mengeluhkan kepala sakit
berdenyut, terutama pada malam hari, Os juga mengeluh tenggorokan gatal, batuk
(-), demam (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien merupakan ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 120/70 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,8C
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal, nyeri ketuk maxilla(-), frontal (-)
Data Diagnosis J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified
Data Detil Diagnosis ISPA
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien S, 55 tahun, BB: 78kg, TB:161 cm
Kode Kegiatan Medik
Data Rujuk Poli Mata RS Datu Beru
Penatalaksanaan Amlodipin 5mg 1x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Tidak jelas melihat
KT: Sakit di tengkuk
RPS: Pasien datang dengan keluhan mata kanan tidak jelas melihat, pasien jatuh 3
minggu lalu dan terbentur di kepala kanan dan bengkak. Setelah itu pasien
semakin buram melihat. Pasien juga mengeluh tengkuk sakit dan terasa berat
sejak seminggu yang lalu.
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien merupakan ibu rumah tangga
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 160/100 mmHg
HR: 87 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,8C
Mata: Konjungtiva anemis (-), VOD: 1/300, VOS:6/15
Data Diagnosis S05.91XA Unspecified injury of right eye and orbit [initial encounter]
I10 Essential (Primary) Hypertension
Data Detil Diagnosis Susp. Ablasio Retina OD + Hipertensi stage 2
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien ASU, 45 tahun, BB: 76kg, TB:159 cm
Kode Kegiatan Medik
Data Amlodipin 5mg 1x1
Penatalaksanaan Na Diclofenac 50mg 1x1
Selesbion 1x1
Edukasi pola makan untuk mengurangi garam
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sakit di lutut
KT: Sakit di tengkuk
RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit di lutut sejak 6 bulan yang lalu, sakit
dirasakan pada kedua lutut dan memberat saat pagi hari. Pasien juga mengeluhkan
lutut sulit di gerakkan saat bangun tidur. Keluhan membaik saat pasien istirahat.
Pasien juga mengeluhkan sakit di tengkuk sejak 2 hari yang lalu, dan obat
amlodipine habis.
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Amlodipin
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 190/100 mmHg
HR: 84 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 36,8C
IMT: 30 (Obesitas I)
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat. Palpasi lutut teraba hangat
Data Diagnosis L74.0 Miliaria Rubra
Data Detil Diagnosis Osteoarthritis genu bilateral+Hipertensi stage 2
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien F,61 tahun, BB: 74kg, TB:157 cm
Kode Kegiatan Medik
Data Cetirizin 10mg 1x1
Penatalaksanaan Omeprazole 20mg 2x1
Salicyl talk
Edukasi menghindari panas dan lembab, menggunakan pakaian yang menyerap
keringat dan mandi dengan air dingin dan Immobilisasi Deker
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Gatal di punggung
KT: Nyeri di ulu hati
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal di seluruh tubuh yang dirasakan hilang
timbul terutama saat panas dan berkeringat di sertai bintil bintil kecil warna
kemerahan di punggung, pasien sebelumnya keluar kota dan bintil muncul saat
diluar kota. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, nyeri tidak di pengaruhi
makanan.
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien sering keluar kota dan memakai baju yang tidak menyerap
keringat
Riwayat Pengobatan: Bedak bayi
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 160/100 mmHg
HR: 87 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,8C
IMT: 30 (Obesitas I)
Deskripsi Lesi
Pada regio thorakalis posterior tampak papul diatas macula eritematous, multiple,
ukuran milier sampai lentikuler distribusi regional
Data Diagnosis L74.0 Miliaria Rubra
Data Detil Diagnosis Miliaria Rubra+ Dyspepsia tipe like ulcer
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien ABP, 15 bulan, BB: 8 kg
Kategori Pasien Anak
Kode Kegiatan Medik
Data Vit A 200.000 IU (2 hari)
Penatalaksanaan Paracetamol syr 3x1cth
Ambroxol syr 2x1/2cth
Cetirizin syr 1x1/2 cth
Domperidon 2x1/4cth
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Demam
KT: Batuk, muntah, pilek, mata merah
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, demam turun
setelah minum sanmol namun naik kembali. Pasien juga mengeluhkan batuk
berdahak sejak 4 hari yang lalu, dahak tidak diketahui warna apa karena tertelan,
Ibu pasien juga mengeluhkan pasien muntah dan pilek, pilek berwarna putih
kekuningan. Ibu pasien juga mengeluhkan mata pasien merah.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien aktif
Riwayat Pengobatan: Sanmol
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 98 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 37,7C
Mata: Konjungtiva anemis (-), injeksi konjungtiva (+)
Deskripsi lesi
Pada region facialis, trunk, ekstremitas superior dan inferior tampak macula
eritematous batas tidak tegas tepi irregular ukuran milier sampai lentikuler,
jumlah multiple distribusi generalisata
Data Diagnosis B05 Measles
Data Detil Diagnosis Campak dengan komplikasi pada mata
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 1 Agustus 2022
Data Dasar Pasien R, 61 tahun, BB: 60 kg, TB:157 cm
Kode Kegiatan Medik
Data Omeprazole 200mg 2x1 (4 minggu)
Penatalaksanaan Amlodipin 5mg 1x1
Edukasi hindari makan 2-3 jam sebelum tidur, Tidur dengan menggunakan 2
bantal.
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sakit di belakang kepala
KT: perut perih, mual, mulut pahit
RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit di belakang kepala sejak 2 hari ini, sakit
terus menerus dan terasa seperti tertekan. Pasien juga mengeluhkan perut perih
sejak 1 minggu, di sertasi mual dan mulut pahit sering pada pagi hari, pasien
sering bersendawa. Muntah (-)
RPD: Asma (-), Alergi obat (-) Hipertensi (+), DM (-)
RPK: disangkal
Riwayat Pengobatan: Amlodipin, Antasida, Omeprazole
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 160/100
HR: 84 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 37,1C
IMT: 24,39 (Overweight)
Mata: Konjungtiva anemis (-), injeksi konjungtiva (+)
Data Diagnosis I10 essential (Primary) Hipertension
K21.9 Gastro-esophageal reflux disease without esophagitis
Data Detil Diagnosis Hipertensi grade 2 + GERD
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien YL, 27 tahun, BB: 46 kg, TB:149 cm
Kode Kegiatan Medik
Data Paracetamol 500mg 2x1 (Prn jika nyeri)
Penatalaksanaan Omeprazole 20mg 2x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sakit kepala
KT: Sakit perut, mual
RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala seperti terikat sejak 1 bulan yang
lalu, sakit kepala kadang sembuh dan muncul pada saat pasien terlalu capek atau
panas. Pada saat sakit leher juga terasa seperti tegang. Pasien juga mengeluhkan
perut sakit terasa perih dan disertai mual, muntah (-)
RPD: Asma (-), Alergi obat (-) Hipertensi (-), DM (-)
RPK: disangkal
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 90/60 mmHg
HR: 84 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 37,4C
IMT: 22,07 (Normal)
Data Diagnosis G44.209 Tension-type headache, unspecified, not intractable
K30 Functional Dyspepsia
Data Detil Diagnosis TTH Episodik + Dyspepsia
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien M, 70 tahun, BB: 77 kg, TB:156 cm
Kode Kegiatan Medik
Data Rujuk poli mata Rumah Sakit Datu Beru
Penatalaksanaan
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Mata berbayang
KT: -
RPS: Pasien datang dengan keluhan kedua mata seperti berbayang sejak beberapa
bulan ini, pasien seperti melihat selaput putih di mata dan tidak jelas melihat,
pasien juga tidak bisa membaca dekat
RPD: Asma (-), Alergi obat (-) Hipertensi (+), DM (-)
RPK: disangkal
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 140/90 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,8C
IMT: 31,6 (Obesitas 2)
Mata: Konjungtiva anemis (-), Shadow test (-)
Data Diagnosis H28.0 Cataract and other disorders of lens in diseases classified elsewhere
Data Detil Diagnosis Susp. Katarak Insipiens ODS
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien NW, 72 tahun, BB: 68 kg, TB:160 cm
Kode Kegiatan Medik
Data Rujuk poli paru Rumah Sakit Datu Beru
Penatalaksanaan
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sesak
KT: Batuk berdahak
RPS: Pasien datang dengan keluhan sesak sejak setahun lalu, sesak hilang timbul.
Sesak memberat sejak tadi malam dan obat habis. Pasien juga mengeluhkan
batuk berdahak sejak beberapa hari ini, dahak berwarna putih kekuningan.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-) Hipertensi (-), DM (-), PPOK (+)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien merokok dan mengaku sudah berhenti
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 130/90 mmHg
HR: 84 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,8C
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(+/+), Wh (-/-)
Data Diagnosis J44.1 Chronic obstructive pulmonary disease
Data Detil Diagnosis PPOK
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien M, 36 tahun, BB: 110 kg, TB:163 cm
Kode Kegiatan Medik
Data Amoxicillin 500mg 3x1
Penatalaksanaan Ambroxol 300mg 3x1
Paracetamol 500mg 3x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Batuk berdahak
KT: Demam
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak berwarna kekuningan sejak 3
hari yang lalu, awalnya pasien mengeluh sakit di tenggorokan sebelum batuk.
Pasien juga mengeluh demam sejak tadi malam, terus menerus dan belum minum
obat.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-) Hipertensi (-), DM (-),
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai dosen
Riwayat Pengobatan: Silex (Fitofarmaka)
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 130/80 mmHg
HR: 84 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 37,6C
Tenggorokan: Faring hiperemis (+), Tonsil T1/T1
Data Diagnosis J02.9 Acute pharyngitis, unspecified
Data Detil Diagnosis Faringitis
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien MKAF, 6 tahun, BB: 15 kg, TB:102 cm
Kode Kegiatan Medik
Data Amoxicillin 3x1cth
Penatalaksanaan Paracetamol 3x 11/2cth
Cetirizin 2x1/2 cth
Kontrol ulang planning rujuk ke poli THT RS Datu Beru
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Mata bengkak dan berair
KT: Hidung keluar cairan hijau
RPS: Pasien datang dengan keluhan mata bengkak dan berair sejak 3 hari lalu.
Aalnya mata berair kemudian semaik bengkak dan memerah. Ibu pasien juga
mengeluhkan pasien pilek berwarna hijau, di sertai hidung mampet, pasien juga
mengeluhkan sakit kepala dan pasien sering memukul mukul kepala karena sakit.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-), campak (-), trauma (-)
RPK: disangkal
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 95 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 37,3C
Mata: Konjungtiva anemis (-), oculi sinistra edema palpebral (+), sekret
kekuningan(+), hiperemis, nyeri tekan (+), Inj conjungtiva (-), Inj. Silier (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal, nyeri ketuk maxilla (+), frontal (+)
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Data Diagnosis H11 Other disorder of conjunctiva
J01.90 Acute sinusitis, unspecified
Data Detil Diagnosis Dakrioadenitis + Rhinosinusitis Akut
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien JHM, 10 tahun, BB: 52 kg, TB:153 cm
Kode Kegiatan Medik
Data Methylprednisolon 4mg 1x1
Penatalaksanaan Cetirizin syr 2x1/2cth
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Tangan bengkak
KT: Sakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan bengkak pada tangan sejak1 hari yang lalu
akibat memegang ulat bulu, pasien juga mengeluhkan nyeri pada tangan
RPK: disangkal
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 90 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,6C
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat, swelling et regio palmar dextra
Data Diagnosis R22.31 Localized swelling, mass and lump, right upper limb
Data Detil Diagnosis Swelling et region palmar ec anafilaktik reaction
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien NEH, 2 tahun 9 bulan, BB: 10,6 kg
Kode Kegiatan Medik
Data Vitamin A 200.000 IU (2 hari)
Penatalaksanaan Paracetamol syr 3x1cth
Ambroxol syr 3x1/2cth
Salicyl talk
Edukasi pasien obat demam dapat diberikan per 4 jam
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Demam
KT: Batuk berdahak, bintik kemerahan di seluruh tubuh, mata merah
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu terus menerus
dan mereda dengan obat penurun panas akan tetapi demam akan naik lagi
beberapa jam setelah minum obat. Demam diikuti dengan bintik bintik merah
yang muncul pada hari ke empat akan tetapi samar dan pasien sering menggaruk
daerah merah. Pada hari ke enam baru muncul bintik merah jelas. Ibu pasien
mengatakan mata pasien merah dan juga pasien batuk berdahak warna putih
RPK: Abang pasien terkena campak beberapa hari sebelumnya
Riwayat Pengobatan: Sanmol
Riw. Imunisasi: Tidak pernah imunisasi
O/
Keadaan Umum: Sedang
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 38,5C
Mata: Konjungtiva anemis (-), Injeksi konjungtiva (+/+)
Pada region facialis, trunk, ekstremitas superior dan inferior tampak macula
eritematous batas tidak tegas tepi irregular ukuran milier sampai lentikuler,
jumlah multiple distribusi generalisata
Data Diagnosis B05 Measles
Data Detil Diagnosis Campak dengan komplikasi pada mata
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Data Dasar Pasien AG, 4 tahun 10 bulan, BB: 14,4 kg
Kode Kegiatan Medik
Data Rujuk poli THT RS Datu Beru
Penatalaksanaan
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Nyeri telinga kiri
KT: Batuk,pilek, keluar cairan
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kiri sejak 3 hari yang lalu,
pasien juga mengeluh keluar cairan sejak pagi dan terus menerus.Pasien juga
mengeluh batuk dan sakit tenggorokan sejak 5 hari dan tidak di sertai pilek.
Pasien juga mengeluhkan demam 3 hari yang laluakan tetapi sekarang sudah tidak
demam. Riwayat berenang tidak ada
RPK: disangkal
O/
Keadaan Umum: Sedang
HR: 93 x/menit
RR: 19 x/menit
T: 36,9C
Telinga/ Hidung/ Mulut: CAE (lapang/sempit), serumen (minimal/maksimal),
sekret (-/+), Granulasi (-/+) MT (Intak/sulit dinilai)
Data Diagnosis H60.20 Malignant Otitis Externa
Data Detil Diagnosis Susp Otitis Externa Maligna
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping

Dina Suharti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dina Suharti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dina Suharti

Tanggal Pelayanan 20 Juli 2022

Anda mungkin juga menyukai