Tanggal Pelayanan 12 Januari 2023

Data Dasar Pasien S, 62 tahun, BB:64kg, TB:159cm

Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Captopril 12,5mg 2x1
Penatalaksanaan Paracetamol 500mg 2x1
Antasida doen susp 3x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sakit di belakang kepala
KT: Sakit di jari, bengkak, nyeri ulu hati
RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit di belakang kepala sejak 2 hari yang
lalu, terasa seperti tertekan. Pasien juga mengeluhkan sakit pada jari-jari kedua
tangan di sertai bengkak sejak 1 bulan yang lalu hilang timbul. Jari juga sering
kaku setiap pagi dan susah di gerakkan. Pasien juga mengeluhkan perih di ulu hati
mual saat menggosok gigi pagi, muntah (-), batuk (-)
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (+), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien tidak bekerja
Riwayat Pengobatan: Amlodipin
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 160/100 mmHg
HR: 87 x/menit
RR: 19 x/menit
T: 36,7C
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-)
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat, swan neck(+)
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis

Data Detil Diagnosis Hipertensi stage II + Rheumatid Arthritis + Dyspepsia tipe Like Ulcer
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 21 Januari 2023
Data Dasar Pasien AB, 54 tahun, BB: 71kg, TB:176 cm
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Ergotamin 2x1
Penatalaksanaan Omeprezole 20mg 2x1 (4 minggu)
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sakit kepala kiri
KT: Perih di ulu hati, mulut pahit
RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala kiri sejak 2 hari ini, sakit
kepala hilang timbul dan terasa terus menerus. Pasien mengeluhkan silau saat
melihat cahaya dan muncul bintik-bintik hitam sebelum sakit kepala. Pasien
juga menegeluh perih di ulu hati sampai ke dada disertai mulut pahit . muntah
disangkal
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (-), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien merokok, sering makan malam (jam 10)
Riwayat Pengobatan: tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 120/70 mmHg
HR: 87 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 37,2C
IMT: 22,9 (Normal)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis G43.909 Migraine, unspecified
K21.9 Gastro-esophageal reflux disease without esophagitis
Data Detil Diagnosis Migraine dengan Aura+GERD
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 21 Januari 2023
Data Dasar Pasien NF, 19 tahun, BB: 50kg, TB:160 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Amoxicillin 500mg 3x1
Penatalaksanaan Paracetamol 500mg 3x1
Cetirizin 10mg 2x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Pilek
KT: Sakit kepala, gatal di tenggorokan
RPS: Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 1 minggu yang lalu,
berwarna hijau dan hidung sering tersumbat saat tidur. Pasien juga
mengeluhkan kepala sakit berdenyut, terutama pada malam hari, pasien juga
mengeluh tenggorokan gatal, batuk (-), demam (-)
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (-), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien merupakan ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 120/70 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,8C
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal, nyeri ketuk maxilla(-), frontal
(-)
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified
Data Detil Diagnosis ISPA
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 3 Januari 2023
Data Dasar Pasien M, 70 tahun, BB: 77 kg, TB:156 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Rujuk poli mata Rumah Sakit Datu Beru
Penatalaksanaan
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Penglihatan Kabur
KT: -
RPS: Pasien datang dengan keluhan kedua mata kabur seperti
berasap.keluhan dirasakan sejak beberapa bulan ini, pasien seperti melihat
selaput putih di mata dan tidak jelas melihat, pasien juga tidak bisa membaca
dekat
RPD: Asma (-), Alergi obat (-) Hipertensi (+), DM (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan: tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 140/90 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,8C
IMT: 31,6 (Obesitas 2)
Mata: Konjungtiva anemis (-), Shadow test (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis H28.0 Cataract and other disorders of lens in diseases classified elsewhere
Data Detil Diagnosis Susp. Katarak Insipiens ODS
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 4 Januari 2023
Data Dasar Pasien AG, 18 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Anak
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Amoxicilin 3x500 mg
Penatalaksanaan Paracetamol 3x500 mg
Ambroxol 30 mg 3x1

Edukasi : jangan sering menggorek telinga dengan cuttonbud

Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Nyeri telinga kiri
KT: Batuk,pilek, keluar cairan
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kiri sejak 3 hari yang lalu,
pasien juga mengeluh keluar cairan sejak pagi dan terus menerus.Pasien juga
mengeluh batuk bedahak rdan sakit tenggorokan sejak 5 hari dan tidak di
sertai pilek. Pasien juga mengeluhkan demam 3 hari yang laluakan tetapi
sekarang sudah tidak demam. Riwayat berenang tidak ada
RPD: Asma (-), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: -
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Sedang
HR: 93 x/menit
RR: 19 x/menit
T: 36,9C
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: CAE (lapang/sempit), serumen (minimal/maksimal),
sekret (-/+), Granulasi (-/+) MT (Intak/sulit dinilai)
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Dia H60.20 Malignant Otitis Externa
gnosis
Data Detil Diagnosis Susp Otitis Externa Maligna
Catatan/Usulan ke/
dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 3 Januari 2023
Data Dasar Pasien SA, 81 tahun, BB: 50 kg, TB:155 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Metformin 500mg 2x1
Penatalaksanaan Captopril 12,5mg 2x1
Allopurinol 100mg 1x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Kontrol ulang
KT: -
RPS: Pasien datang dengan kontrol ulang, badan tidak nyaman dan sering
capek. Sering kencing (-), kepala sakit (-), Batuk (-)
RPD: Asma (-), Alergi obat (-), DM (+), Hipertensi (+)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien tidak bekerja
Riwayat Pengobatan: Amlodipin, Metformin
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 180/100 mmHg
HR: 86 x/menit
RR: 16 x/menit
T: 36,7C
IMT: 20,8 (Normal)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(+/+), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
GDS: 216 mg/dl
Asam Urat: 7,6
Data Diagnosis E11 Type 2 Diabetes Mellitus
I10 Primary (Essential) Hypertension
E79.0 Hiperuresemia with outsign of inflammatory arthritis and Tophaceous
Disease
Data Detil Diagnosis DM tipe 2 Non Obese + Hipertensi stage 2 + Hiperuresemia
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 26/01/2023
Data Dasar Pasien S, 5 bulan
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Bayi
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Bethamethasone Zalf
Penatalaksanaan Edukasi Personal Hygiene yang baik, jaga daerah popok agar tetap bersih dan
kering. Ganti popok 6-9x sehari.
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: gatal di selangkangan
KT: kemerahan
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal di selangkangan sejak 3 hari yang
lalu, selangkangan terasa lembab dan apabila lembab terasa semakin gatal.
Gatal juga terasa memberat saat malam hari.pasien sering dipakaikan
pampers oleh ibunya dn 4x sekali ganti sehari.
RPD: Asma (-), Alergi obat (-) Hipertensi (-), DM (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial:
Riwayat Pengobatan: -
O/
Keadaan Umum: Baik
HR: 95 x/menit
RR: 26 x/menit
T: 36,5C
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas norrmal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Deskripsi Lesi:
Pada regio ingunalis dextra dan sinistra tampak eritematous batas tegas
dengan dengan distribusi bilateral
Data Diagnosis
Data Detil Diagnosis Dermatitis (Ruam popok)
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping
Tanggal Pelayanan 03-01-2023
Data Dasar Pasien Ny.BA (45 tahun)
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Penatalaksanaan Diaform setiap BAB 2-1-1
Oralit 200 ml setiap BAB
Omeprazole 20 mg Tab 1x1
Data Rigkasan Penyakit S/
KU : BAB cair
KT : Nyeri perut, mual
RPS :
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari yang lalu dengan frekuensi lebih dari 5
kali dalam sehari, konsistensi feses cair dengan sedikit ampas, keluhan feses berlendir (-),
feses berdarah (-). Nyeri perut dirasakan saat sebelum BAB dan membaik setelahnya.
Demam tidak ada, mual (+) muntah disangkal.
RPD :
Pasien belum pernah mengalami hal serupa seblumnnya, DM (-), Hipertensi (-) dan alergi (-)
RPK : Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa
Riwayat Sosial : Pasien mengaku sering mengosumsi jajanan pinggir jalan
Riwayat Pengobatan : Tidak ada

O/
Keadaan Umum : Baik
Vital Sign
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8°C

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), mata cekung (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik Meningkat, hepar / lien tidak teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-, Turgor kulit kembali cepat

Data Diagnosis Gastroenteritis

Tanggal Pelayanan 15-01-2023
Data Dasar Pasien Tn. MM (42 tahun)
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Penatalaksanaan Natrium Diklofenak 50 mg Tab 3x1
Vitamin B12 2x1mg
Data Rigkasan Penyakit S/
KU : Nyeri pinggang
KT : Kesemutan di ujung jari kaki
RPS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang , nyeri dirasakan sejak 3 hari ini. nyeri
seperti tertusuk-tusuk hingga panas..keluhan diperberat saat aktivitas dan berkurang saat
istirahat. Pasien mengoleskan balsem tapi keluhan tidak menghilang. Pasien juga
mengeluhkan kesemutan di ujung jari-jari kaki yang dirasakan terus menerus. Terasaseperti
tetusuk tusuk. Riwayat pasien terjatuh disangkal. Mual muntah disangkal.

RPD : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-).

RPK :. Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-)
Riwayat Sosial : Pasien sering mengangkat beban berat
Riwayat Pengobatan :

O/
Keadaan Umum : Baik
Vital Sign
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37.0 °C

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-,

Data Diagnosis Low Back Pain + Neuropati Perifer

Tanggal Pelayanan 15-01-2023
Data Dasar Pasien Tn.O (49 tahun)
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Penatalaksanaan Amlodipin 5 mg Tab 1x1
Vitamin B Kompleks Tab 2x1
Data Rigkasan Penyakit S/
KU : Rasa tidak nyaman pada leher belakang
KT : Kebas pada ujung jari tangan dan kaki
RPS :
Pasien datang dengan keluhan rasa tidak nyaman pada tengkuk sejak 1 minggu terahir,
keluhan dirasakan seperti tegang dan tertekan terutama saat pasien beraktivitas dan membaik
saat pasien berbaring. Pasien juga mengeluhkan jari-jari tangan dan kaki sering kebas-kebas
terutama saat pasien beraktivitas dan akan berkurang setelah pasien tidur. BAB dan BAK
dalam batas normal.
RPD : Riwayat Hipertensi 5 tahun terahir, DM (-), dan Alergi (-)
RPK : Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang sama
Riwayat Sosial : Pasien merupakan pegawai kebersihan
Riwayat Pengobatan :
Amlodipin 5 mg Tab 1x1

O/
Keadaan Umum : Baik
Vital Sign
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36.8 °C

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Data Diagnosis Hipertensi stage II

Neuropathy (Other Polyneuropathies)
 BORANG ONLINE DOKTER INTERNSIP (019)

Tanggal Pelayanan 17-01-2023

Data Dasar Pasien Tn. S (56 Tahun)
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Penatalaksanaan Amlodipin 10 mg Tab 1 x 1
Alopurinol 100 mg Tab 1x1
Antasid Syrup 3 x 1 C
Data Rigkasan Penyakit S/
KU : Sakit pada leher belakang
KT : Nyeri ulu hati
RPS :
Pasien datang dengan keluhan Sakit pada leher belakang terutama saat beraktivitas dan
mereda saat pasien istirahat sejak seminggu ini. Keluhan lainnya berupa nyeri pada ulu hati
yang dirasakan terutama saat pasien telat makan disertai rasa kembung pada perut.
RPD :
Pasien memiliki riwayat Hipertensi (+), Dispepsia (+), Hiperuresemia (+) dan masih dalam
pengobatan rutin, Alergi (-)
RPK : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-)
Riwayat Sosial : Pasien merupakan pensiunan dan hanya melakukan aktivitas harian di
dalam rumah
Riwayat Pengobatan :
Amlodipin 10 mg Tab 1x1
Alopurinol 100 mg Tab 1x1
Antasid Syrup 3 x 1 C

O/
Keadaan Umum : Baik
Vital Sign
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 90 /menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,9 °C

Permeriksaan Fisik
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak teraba
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-, Tofus (-)

Data Diagnosis Essential (Primary) Hypertension,

Dyspepsia, dan
Hiperurecemia
Tanggal Pelayanan 18-01-2023
Data Dasar Pasien Nn.T (10 Bulan) BB: 7,7 kg
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Bayi-Anak
Kategori Kasus Non Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Penatalaksanaan Oralit 50 ml tiap BAB
Zinc Syrup 1 x 1 cth
Paracetamol Syrup 3 x ¾ cth
Data Rigkasan Penyakit S/
KU : BAB Cair
KT : Demam
RPS :
Pasien datang di antar ibunya dengan keluhan BAB cair 3 hari ini dengan frekuensi 6 kali
sehari, konsistensi BAB cair dan sedikit ampas, BAB berlendir ataupun berdarah tidak ada.
Pasien juga mengalami demam sejak 1 hari yang lalu yang terjadi secara terus
menerus.pasien masih mau makan dan minum.
RPD : Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya, Riwayat Alergi (-)
RPK : Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama
Riwayat Sosial : -
Riwayat Pengobatan : Tidak ada

O/
Keadaan Umum : Baik
Vital Sign
Nadi : 120 /menit
Pernapasan : 36 kali/menit
Suhu : 38,6 °C

Permeriksaan Fisik
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Mata Cekung (-), Ubun-ubun cekung (-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/- )
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Normal), hepar / lien tidak teraba, Turgor kulit cepat
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Data Diagnosis Diare Tanpa Dehidrasi (Diarrhoe and Gastroenteritis of Presumed Infectious Origin)
Tanggal Pelayanan 13-01-2023
Data Dasar Pasien Ny. AI (51 tahun) BB/TB: 70 kg /156 cm, BMI: 28,7 (Overweight)
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Penatalaksanaan Antasid Syrup 3 x 1 C
Omeprazole 20 mg 2 x 1 Kapsul
Metformin 500 mg 3 x 1 Tab
Catopril 12,5 mg 2 x 1 Tab
Simvastatin 20 mg 1 x 1 Tab
Data Rigkasan Penyakit S/
KU : Nyeri ulu hati
KT : Rasa tidak nyaman pada tengkuk
RPS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati yang memberat 5 hari terahir, terutama
pada saat pasien telat makan dan membaik setelah setelah makan, pasien juga sering
mengeluhkan perut yang terasa kembung atau begah yang dirasa hilang timbul. Keluhan
lainnya berupa rasa tidak nyaman pada leher belakang, keluhan terasa seperti tertekan dan
menyebabkan gangguan pada aktivitas sehari-hari pasien.
RPD :
Pasien memiliki riwayat DM (+), Hipertensi (+), Hipercolesterol (+) dan sedang dalam
pengobatan rutin. Riwayat Alergi (-).
RPK : Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang sama
Riwayat Sosial : Pasien mengaku sering telat makan dan sering mengonsumsi kopi lebih
dari satu gelas perharinya
Riwayat Pengobatan :
Metformin 500 mg 3 x 1
Amlodipine 5 mg 1 x 1
Simvastatin 20 mg 1x100 mg

O/
Keadaan Umum : Baik
Vital Sign
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Pernapasan : 18 kali/menit
Suhu : 36,6°C

Permeriksaan Fisik
Kepala/Leher : Mata Anemis (-/-), Faring Hiperemis (-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Nyeri tekan regio epigastrik (+) dan Peristaltik (Normal).
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-

Pemeriksaa Laboratorium
GDS : 261 gram/dL
Cholestol total : 212 gram/dL
Asam Urat : 5,8 gram/dL
Data Diagnosis Dyspepsia
Non-insulin-dependent diabetes mellitus
Hipertensi Stage I
Hypercholesterolemia (Disorder of Lipoprotein Metabolism and other lipidaemias)
Tanggal Pelayanan 28-01-2023
Data Dasar Pasien Ny. BB (56 tahun)
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Penatalaksanaan Neo Diaform tiap kali BAB max. 8 Tab
Oralit 200cc taip BAB
Omeprazole 20 mg 3x1
Amlodipin 5 mg 1 x 1 Tab
Data Rigkasan Penyakit S/
KU : BAB cair
KT : Nyeri perut bawah
RPS :
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari ini dengan frekuensi > 5 kali sehari,
Konsistensi BAB lebih banyak air dibandingkan ampas, BAB berdarah (-), BAB berlendir
(-) dan BAB seperti air cucian beras (-). Pasien mengatakan BAB cair di alami setelah
mengonsumi gorengan yang dibeli dari kantin kedai pinggir jalan dan makanan tersebut
terlalu pedas. Keluhan demam tidak ada.pasien juga mnegeluhkan nyeri perut kiri sejak 2
hari ini. mual ( +)
RPD : Riwayat hipertensi (+)
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal serupa
Riwayat Sosial : Pasien berkerja sebagai pedagang pakaian
Riwayat Pengobatan :
Amlodipin 5 mg

O/
Keadaan Umum : Baik
Vital Sign
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 18 kali/menit
Suhu : 35,8 °C

Permeriksaan Fisik
Kepala/Leher : Konjungtiva Anemis (-/-), Mata cekung (-)
Paru : Ves(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (Meningkat), Nyeri tekan Abdomen (-), turgor kulit
cepat
Extremitas : CRT <2 detik, Akral Hangat, Edema -/-
BB : 60 kg
TB : 156 cm
IMT : 24,6 (Normoweight)

Data Diagnosis Diarea Tanpa Dehidrasi

Hipertensi Stage I
Tanggal Pelayanan 1/02/2023
Data Dasar Pasien S, 41 tahun, BB: 60kg, TB:155 cm
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Hidrocortison cream 2,5%
Penatalaksanaan Cetirizin 10mg 1x1
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Kemerahan gatal dan sakit
KT: -
RPS: Pasien datang dengan keluhan muncul kemerahan di tangan dan betis
sejak 1 minggu yang lalu, pada awal muncul kemerahan terasa agak sakit dan
gatal dengan bagian tengah seperti luka kecil. Sebelumnya pasien
mengkomsumsi udang yang lumayan banyak.
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (-), Alergi obat (-)
RPK: disangkal
Riwayat Sosial: Pasien sering memakan udang
Riwayat Pengobatan: Tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 100/70 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 36,5C
IMT: 25 (Overweight)
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-), soepel
Ekstremitas Superior: Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Deskripsi lesi:
Pada region dorsum manus sinistra dan tibialis tampak macula eritematous
dengan bagian hiperpigmentasi dengan batas tidak tegas, tepi irregular,
distribusi generalisata.
Data Diagnosis L23.7 Allergis Contact Dermatitis due to plant except food
Data Detil Diagnosis Dermatitis toxic Irritant / Venenata
Catatan/Usulan
ke/dari Pendamping