Kasus IGD

Tanggal
Kode Kegiatan Medik

Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data
penatalaksanaan
Data ringkasan S:
penyakit
O:
KU:
Status nutrisi:
Kesadaran:
TTV: TD N RR t
Nyeri:
Kepala:
Thorax:
Abdomen:
Ekstremitas:
Februari
15
Tanggal 15 Februari 2020
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. P, laki-laki, 49 tahun
Diagnosis Acute nasopharyngitis/common cold
Tindakan medis
Data - ronsen thorax: dalam batas normal
penatalaksanaan - n-acetylcysteine 2x1
- paracetamol 3x1
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan batuk sudah +/- 1 bulan, berdahak + warna putih.
Pasien post terapi TB sudah selesai sejak 2.5 bulan yang lalu (lengkap 6
bulan), dinyatakan sembuh. Keluhan serupa di keluarga (-). Demam (+)
kadang-kadang.
O/
KU: sedang
Kes: CM
TD: 130/90
N: 123
RR: 22
T: 37.2
SpO2: 98% room air
Kepala: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-, limfonodi tak teraba
Thorax:
P: SDV +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
C: S1-2 reguler, murmur -
Abdomen: supel, BU + normal, nyeri tekan + di epigastrik
Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, WPK < 2 detik
A/
Common cold

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar pasien Tn. AW, 38 tahun, laki-laki
Diagnosis Gout arthritis
Tindakan medis
Data R/ allopurinol 100 mg no. VII
penatalaksanaan S 1dd tab 1
R/ kolkisin 0.5 mg no. VII

S 1 dd tab 1
Data ringkasan S: OS mengeluh telapak kaki nyeri, dirasakan saat bangun tidur. Lama nyeri <
penyakit 15 menit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk di kedua telapak kaki, kesemutan (-),
riwayat jatuh (-). Keluhan dirasakan kadang-kadang saja. Pasien juga
mengeluh pergelangan tangan kanan nyeri terutama setelah bekerja.
Pekerjaan pasien sebagai montir bengkel.
RPD: HT (-) DM (-) as. urat tinggi (-)
O:
KU: sedang
Status nutrisi: ukup
Kesadaran: compos mentis
TTV: TD 151/100, N 76, RR 20, t 37
Nyeri: ringan
Kepala: konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- pembesaran limfonodi (-)
Thorax: pulmo  nyeri tekan (-), sonor (-), suara dada versikuler -/- wheezing
-/- rhonki -/-
Cor  kardiomegali (-), S1-S2 reguler, murmur (-)
Abdomen: supel, bising usus (+) 12, timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas:
- Phallen test tangan kanan (+)
- Tinnel test tangan kanan (-)
- Refleks fisiologis: +2
- Refleks patologis: -
- Kekuatan: 5
- Tonus: normal

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien An. AAE, laki-laki, 2 tahun
Diagnosis Common cold
Tindakan medis
Data - PCT syrup 125 mg, 3x1
penatalaksanaan - salbutamol 1 mg + MP 1 mg + cetirizine 1 mg, 3 x pulv 1
Data ringkasan S/
penyakit Orangtua OS mengeluh OS batuk seja 1HSMRS, batuk berdahak +, dahak sulit
keluar. Demam -, sesak -, riw. pernah nebu terakhir 1 bulan yang lalu.
O/
KU: sedang
Kes: CM
N: 126
RR: 24
T: 37
SpO2: 97%
BB: 13 kg
Kepala: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-, limfonodi tak teraba, faring
hiperemis +, T2-T2
Thorax:
C: S1 reguler, S2 split tak konstan, murmur -
Abdomen: supel, BU + normal, nyeri tekan -
A/
Acute nasopharyngitis
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Tn. CH, laki-laki, 35 tahun
Diagnosis Vulnus laceratum pedis dextra
Tindakan medis Menjahit luka
Data - hecting 4
penatalaksanaan - inj ATS 1 amp
- cefixime 2x100mg
- paracetamol 3x500mg
- amlodipin 1x10mg
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan luka karena tersangkut paku di rumah +/- 2JSMRS. Demam
-, nyeri +, kebas-kebas di kaki -, gangguan gerak -. Riwayat imunisasi tetanus
tidak diketahui. Riwayat peningkatan tekanan darah +, tidak minum obat
tensi
O/
KU sedang
Kes CM
TD 198/123
N 92
RR 20
T 36
SpO2 98%
Nyeri VAS 4
Tho:
P: SDV +/+, rh -/-, wh -/-
Abd: supel, BU + normal, nyeri tekan -
Ekst: edema -, akral hangat +
Status lokalis: vulnus laceratum dorsum pedis dextra, panjang +/- 5 cm
A/
Vulnus laceratum regio dorsum pedis dextra

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Kategori Pasien Lansia
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar pasien Ny. S, perempuan, 63 tahun
Diagnosis Myalgia
Tindakan medis
Data - cek kolesterol dan trigliserida: dalam batas normal
penatalaksanaan - meloxicam 10mg 1x1
Data ringkasan S/
penyakit OS mengeluh leher cengeng sejak +/- 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang-
timbul. Leher semakin nyeri jika digerakkan. Riwayat jatuh -, riwayat
kolesterol tinggi +. Aktivitas sehari-hari sering mengangkut benda berat.
O/
KU: sedang
Kes: CM
TD: 148/84
N: 113
RR: 24
T: 36.2
SpO2: 100% room air
Nyeri: ringan
Kep: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-, limfonodi tak teraba
Tho:
Ekst: akral hangat, nadi kuat, WPK < 2 detik
Pemeriksaan status lokalis

Refleks fisiologis 2/2/2/2
Refleks patologis -/-/-/-
Kekuatan 5/5/5/5
Tonus otot N/N/N/N

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. DO, perempuan, 36 tahun
Diagnosis Dengue, vomitus
Tindakan medis
Data - IVFD RL loading 500 cc lanjut 20 tpm
penatalaksanaan - Inf. paracetamol 500mg/IV
- inj. omeprazole 1 amp
- inj. ondansetron 1 amp
- konsultasi dengan dokter spesialis penyakit dalam
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan demam sejak Selasa. Demam tinggi hari Selasa-
Jumat, Sabtu demam dirasa menurun. Batuk -, pilek -, mual +, muntah + tiap
makan < 5x/hari. Mimisan -, ruam -, gusi berdarah -. Diare -, sembelit + sejak
mulai demam
O/
KU sedang
Kes CM
TD 107/70
N 104
RR 21
Kepala: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-, lnn tak teraba
Tho:
P: SDV +/+, rh -/-, wh -/-
Ekst: akral hangat, nadi kuat, WPK < 2 detik, edema -
A/
vomitus profuse dengan dehidrasi ringan sedang
febris H4 dengan trombositopenia
17
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kejiwaan
Medikolegal
UGD
Puskesmas
Dewasa
Lansia
Data dasar pasien Tn. WD, laki-laki, 30 tahun
Diagnosis Amoebiasis, myalgia
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Data - attapulgite 2 tab/BAB cair
penatalaksanaan - PCT 650 mg 3x1
- cotrimoxazole 480mg 2x2 tab
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan BAB cair sejak 1HSMRS, post konsumsi nasi
kotakan. BAB cair 2x, lendir +, darah -. Terakhir BAB tadi malam, hari ini
belum BAB. Pasien sempat demam kemarin, sudah diberi paracetamol dan
sudah reda. Perut nyeri -, kembung -.
Orang lain yang konsumsi makanan yang sama mengalami hal serupa
O/
KU sedang
Kes CM
TD 145/105
N 87
RR 20
T 36.1
Nyeri -
Tho:
P: sonor, nyeri tekan -/-, SDV +/+, rh -/-, wh -/-
A/
Amoebiasis akut ec susp. keracunan makanan
Myalgia

Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kejiwaan
Medikolegal
UGD
Puskesmas
Dewasa
Lansia
Data dasar pasien Tn. SP, laki-laki, 28 tahun
Diagnosis Common cold, dyspepsia, myalgia
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Data - ranitidin 2x1
penatalaksanaan - eperisone HCl 3x1
- ambroxol 2x1
Data ringkasan S/
penyakit OS mengeluh badan terasa nggregesi sejak kemarin. Kadang disertai batuk
dan pilek, dahak -. Pasien mengeluh pusing cekot-cekot dan nyeri ulu hati,
ada riwayat sakit maag. Gangguan BAB -, gangguan BAK -
O/
KU sedang
Kes CM
TD 111/72
N 79
RR 20
T 37.3
Kepala: konj anemis -/-, sklera ikterik -/-, limfonodi tak teraba, faring
hiperemis +
Tho
Abd: supel, BU + normal, nyeri tekan + di epigastrik
Ekst: akral hangat, WPK < 2 detik
A/
Common cold
Dyspepsia
18
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kejiwaan
Medikolegal
UGD
Puskesmas
Dewasa
Lansia
Data dasar pasien Tn. KD, laki-laki, 80 tahun
Diagnosis Symptomatic bradycardia
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Data - O2 NK 3lpm
penatalaksanaan - inf. NaCl 20 tpm
- inj. sulfas atropin 2 amp. IV
- inj. omeprazole 1 amp.
- pasang DC
Data ringkasan -, nyeri ulu hati -
penyakit
O/
KU: sedang
Kes: CM
TD: 85/52
N: 53
RR: 20
T: 36.6
SpO2: 98%
Kep: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-, lnn tak teraba
Tho:
P: SDV +/+, rh -/-, wh -/-
EKG: sinus bradycardia
A/
bradikardia simtomatik

Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kejiwaan
Medikolegal
UGD
Puskesmas
Dewasa
Lansia
Data dasar pasien Ny. C, perempuan, 27 tahun
Diagnosis G1P1A0 uk 38+5 inpartu kala 1 fase aktif
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Data - RL 20 tpm
penatalaksanaan - Persiapan persalinan di VK
- Awasi kondisi umum dan vital sign
Data ringkasan S: OS G1P0A0 uk. 38+5, mengeluh kenceng-kenceng sejak 15 jam sebelum
penyakit masuk RS, lendir darah (+). Ketuban rembes (+) sejak pukul 05.30. Gerak janin
(+), kontraksi (+)
O:
KU: sedang
Status nutrisi: cukup
Kesadaran: CM
TTV: TD 128/87, N 97, RR 18, t 36.4
Kepala: konjungtiva anemis -, sklera ikterik -
Thorax: pulmo: sonor, suara dada vesikuler +, ronki -, wheezing –
cor: suara jantung 1-2 reguler, murmur -
Abdomen: TFU 31 cm, DJJ 140 kpm
Leopold: preskep, punggung kiri, kepala masuk panggul
Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat
Pemeriksaan dalam jam 15.00: bukaan 6, kepala teraba di hodge 2

Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kejiwaan
Medikolegal
UGD
Puskesmas
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Wanita
Diagnosis Dyspepsia, essential hypertension
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Data Captopril 50 mg sublingual
penatalaksanaan Inj ketorolac 1A
Inj ranitidine 1A
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan nggregesi sejak kemarin, batuk (+) kadang-kadang
berdahak, pilek (-) gangguan BAB (-) gangguan BAK (-) OS memiliki riwayat
sakit asam lambung. Tiap batuk ulu hati pasien terasa sakit.
O/
KU sedang
Kes CM, GCS E4V5M6
TD 220/115
N 108
RR 28
t 37.1
SpO2 100%
Kepala: mesocephal, CA (-/-), SI (-/-), lnn tak teraba
Thorax: SDV (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor: S1-2 reguler (+), bising jantung (-)
Abd: distensi abdomen (-), bising usus (+) normal, supel, timpani (+), nyeri
tekan (-), massa (-)
Ekst: akral hangat (+), nadi kuat (+), WPK <2 detik, edema (-)

Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kejiwaan
Medikolegal
UGD
Puskesmas
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien An. RAZ, laki-laki, 10 bulan
Diagnosis Fever of unknown origin, pneumonia
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Data P/ - O2 1lpm
penatalaksanaan - infus D5 mikro
- PCT 100mg IV
- nebu ventolin 1 resp
- ampicillin 3x250mg
- ronsen thorax
Data ringkasan S/ pasien anak laki-laki usia 10bln dengan demam hari ke4 (sejak Jumat
penyakit malam), demam terus-menerus. Disertai batuk (+) berdahak sulit keluar, pilek
(+). Kejang (-) diare (-). BAK terakhir pukul 15.30. Sudah mendapat drop
paracetamol dan pulveres salbutamol + cetirizin dari Sp.A.
O/ BB : 7.5 kg
HR : 98x/menit
RR : 65x/menit
t : 39.8
SpO2 : belum dapat diperiksa
Pf :
Kepala: dalam batas normal
Thorax: retraksi intercostal (+), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen: supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), massa (-)
Lab: Hb 12.0 Hmt 34.9 AL 9.57 AT 203. WBC neut 39% limfosit 57.3%
A/ bronkopneumonia, febris H4

Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kejiwaan
Medikolegal
UGD
Puskesmas
Dewasa
Lansia
Data dasar pasien An. AN, perempuan, 6 tahun
Diagnosis Dengue haemorrhagic fever, purpura and other haemorrhagic conditions
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Data inf rl 16 tpm
penatalaksanaan Paracetamol syr 2,5 cth/4 jam jika demam
Cek DR/24 jam
Monitoring KU, VS dan tanda perdarahan
(ambroxol 10mg+salbutamol 0,7 mg)pulv/8 jam
monitoring urin output/shift
Data ringkasan S/ pasien wanita usia 6thn, kiriman puskesmas sentolo 1. Anak demam sejak
penyakit jumat sore smpe dgn skr naik turun. Hari ini demam hari ke 6. Ada mual, tdk
muntah. Makan dan mnm berkurang banyak. Tadi pagi mimisan 1x. Gusi
berdarah tdk ada, bab hitam tdk ada. Batuk dahak, dahak susah keluar sejak
3hr smrs.
O/ BB : 21 kg
HR : 98x/mnt
RR : 24x/mnt
t : 37,6
SpO2 : 99%
Pf : cor/pulmo : dbn, rbb -/-, wheezing -/-, rbk -/-
A/ febris trombositopeni hari ke VI dd DHF Grade II

19
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kejiwaan
Medikolegal
UGD
Puskesmas
Dewasa
Lansia
Data dasar pasien Ny. G, perempuan, 44 tahun
Diagnosis Fever of unknown origin, purpura and other haemorrhagic conditions
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Data P/
penatalaksanaan -infus RL 20tpm
Usul tx
Infus RL 30 tpm
Cek DR/8jam
Paracetamol 3x500
Inj.omeprazol 1amp/24jam
Monitoring KU VS akral
Data ringkasan S/
penyakit Os datang dengan demam sejak minggu siang (hari ke 4). Badan terasa linu
dan lemas.pusing dan nafsu makan berkurang. Mual (-), muntah (-), batuk
dan pilek (-). Mimisan (-) gusi berdarah (-).BAB &BAK tdk ada keluhan. Pasien
meniko rujukan dari Puskesmas sentolo1 dok..
O/
KU: tampak baik..Kes : CM, GCS: E4V5M6
TD: 140/87 mmhg
N: 96 x/m
RR: 20x/m
T: 36,4C
SpO2: 99%
Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik(-/-)

Thorax :
cor: s1s2 reg , murmur (-), galop (-)
pulmo: ves+/+,wh (-/-) ronkhi (-/-)
Abd: supel, NT (-), BU (+) normal
Ekstr: Akral hangat(+) oedem (-), CRT <2dtk
Lab terlampir
A/
-obs febris hari ke 4 dengan trombositopenia e.c. DF dd DHF
20
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kejiwaan
Medikolegal
UGD
Puskesmas
Dewasa
Lansia
Data dasar pasien Ny. DA, perempuan, 31 tahun
Diagnosis Spontaneous abortion
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Data - RL 20 tpm
penatalaksanaan - kalnex 1 amp
- ranap
- pro USG
Data ringkasan S/
penyakit OS G4P2A1 uk 10+3 mgg, mengeluh perdarahan jalan lahir sejak pukul 23.50
disertai nyeri perut bawah. Sejak awal kehamilan sudah sering keluar flek. KB
(+) IUD. Darah merah segar, prongkol-prongkol (+)
HPHT 9-12-2019
HPL 16-9-2020
G4P2A1, uk 10+3 mgg
O/
KU sedang
TD 125/82
N 87
RR 20
T 36.5
SpO2: 97%
Kepala: konj. anemis +/+, sklera ikterik -/-

Thorax:
P/ sonor, vesikuler
C/ suara jantung 1-2 reguler, murmur -
Abd: nyeri perut bawah +
VT pukul 02.10: stolsel +, jaringan +, perdarahan pervaginam +
Inspekulo pukul 02.20: dinding vagina licin, porsio lunak, pembukaan 3,
tampak jaringan di jalan lahir dan di dalam ostium
A/
Abortus incomplete pada G4P2A1 uk 10+3mgg
23
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kejiwaan
Medikolegal
UGD
Puskesmas
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. K, laki-laki, 70 tahun
Diagnosis Retention of urine
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Data - irigasi kateter
penatalaksanaan - inj. as. tranexamat 1 amp
- cek darah rutin
- ranap untuk observasi
- Inj ketorolac 1A/8jam/iv
- ciprofloxacin 1A/12 jam
Data ringkasan S/
penyakit OS post op BPH 13/2/2020, datang dengan keluhan selang kateter mampet
sejak +/- pukul 13.30. Penis terasa panas dan nyeri. Urin merah (+) saat urine
bag dikosongkan pukul 15.00 (isi 500 cc)
O/
KU sedang
TD 180/91
N 78
RR 20
T 36.9
SpO2 99%
Thorax:
P/ sonor, vesikuler +
C/ suara jantung 1-2 reg, murmur -
Abd: nyeri + di area luka operasi. Nanah -, darah -
Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, waktu pengisian kapiler <2 detik
Status lokalis penis: darah + segar di ostium urethra externa, butterfly
hematoma -
A/
Retensio urin ec sumbatan dwelling catheter
27
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Nn. AA, perempuan, 20 tahun
Data - inf RL 20 tpm
penatalaksanaan - pemeriksaan darah rutin
Usul terapi di bangsal:

- inf RL 20 tpm
- paracetamol 500mg/4 jam (k/p)
- inj. ranitidin 1 ampul/8 jam (k/p)
- curcuma/8 jam
Data ringkasan S/
penyakit OS rujukan PKM Tugu dengan obs. febris H5 dan trombositopenia. Demam
sejak Jumat siang. Mimisan -, gusi berdarah -, muntah darah -, melena -.
Batuk -, pilek -, mual -, muntah -, diare -, sembelit -
Pemeriksaan di PKM Tugu
- Hb 13.3
- Hmt 37.7
- AL 2.7
- AT 72
O/
KU sedang
Kesadaran CM
TD 116/69
N 89
RR 20
t 36.6
Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, limfonodi tak teraba
Thorax:
P: sonor, suara vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
C: S1-S2 reguler, murmur -
Abd: nyeri tekan -, ascites -
Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, waktu pengisian kapiler <2 detik, edema
-
A/
- obs. febris H5 dengan trombositopenia
- hepatitis

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. IP, laki-laki, 20 tahun
Data - pemeriksaan darah rutin
penatalaksanaan
- IVFD RL 20 tpm
- sistenol 500 mg/4 jam (k/p)
Data ringkasan S/
penyakit Pasien mengeluh demam sejak Sabtu sore. Mimisan -, gusi berdarah -, batuk
+, pusing +, mual +, muntah + sedikit
O/
KU: sedang
Kesadaran: CM
TD 127/93
N 81
RR 20
t 36
Kepala: CA -/- SI -/-

Thorax:
C S1-S2 reguler, bising -
P suara vesikuler +/+ rhonki -/- wheezing -/-
Abd: supel, bising usus +, nyeri tekan -
Ekst: akral hangat, nadi kuat
A/
Obs. febris H5 dengan trombositopenia
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien An. RT, perempuan, 18 bulan
Diagnosis Pneumonia, organism unspecified
Tindakan medis
Data - nebu ventolin 1/2 resp + NaCl 3 cc
penatalaksanaan - amoxicillin drop 3x1 cc
- O2 NK 1 lpm
- monitoring saturasi
Data ringkasan S/
penyakit OS dtg dengan keluhan sesak napas tadi malam, disertai batuk berdahak
sejak kemarin sore. Tadi pagi pasien mulai demam. Keluhan mual (-) muntah
(-) diare (-). Riwayat asma (-) asma di keluarga (-) alergi (-)
Semalam pasien sudah periksa ke puskesmas, nebulisasi 1x tapi masih sesak
O/
KU sedang
Kesadaran CM
N 138 kpm
SpO2 95%
RR 31
t 36.5
Kepala: normocephal, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, nasal flare (-)
Thorax:
P: retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (+), suara vesikuler +/+, rhonki
+/+, wheezing +/+
Abd: supel, BU + dbn, nyeri tekan -
Ekst: CRT <2 detik, edema -/-, akral hangat
Post nebu ventolin 1/2 resp + NaCl 3cc

RR 30 kpm
Nasal flare -, retraksi subcostal +, retraksi intercostal -
Rhonki +/+, wheezing +/+
A/
Observasi dyspnea ec. susp. bronkopneumonia

Kode Kegiatan Kegawat-daruratan
Unit Pelayanan UGD
Diagnosis Stroke
Data Di IGD sudah dilakukan:
penatalaksanaan - IVFD asering 20 tpm
- O2 3lpm
- inj. piracetam 3 gr
- inj. citicolin 500 mg
- inj. mecobalamin 1 amp
Usul terapi di bangsal

- IVFD asering 30 tpm
- O2 3lpm
- inj. piracetam 3 gr/8 jam
- inj. sitikolin 500 mg/12 jam
- inj. omeprazole 1 amp/24 jam
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan sulit bicara sejak pagi tadi (+/- pukul 05.30), saat
jalan dirasa akan jatuh. Keluhan nyeri kepala -, pusing -, pingsan -. Pasien
mengeluh tangan kiri lemas, kaki kanan lemas. Riwayat hipertensi
sebelumnya (+)
O/
KU sedang
Kesadaran CM
TD 166/106
N 84
SpO2 97%
RR 21
t 36.4
Thorax:
P/ suara vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
C/ S1-S2 reguler, murmur -
Abd: BU +, supel, nyeri tekan -
Ekst: edema -, akral hangat, nadi kuat
Status neurologis
- n. craniales: parese N. VII sinistra
- kekuatan ekst atas 5/5-
- kekuatan ekst bawah 5/5
- refleks fisiologis +2
- refleks patologus -
- tonus normal
A/
- hemiparese sinistra e.c. stroke non hemoragik, dd. stroke hemoragik
28
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. WU, laki-laki, 72 tahun
Diagnosis Fracture of foot
Tindakan medis
Data - edukasi ranap > APS
penatalaksanaan - meloxicam 7.5mg 2x1
Data ringkasan S/
penyakit Pasien post kecelakaan tunggal jatuh dari motor, mengeluhkan kaki kiri sakit
di area punggung kaki. Posisi jatuh kaki kiri untuk menumpu. Luka terbuka -,
hipoestesi di ujung jari -, jari kaki pasien masih bisa digerakkan sendiri.
Nyeri kepala -, pingsan -, amnesia -, mual muntah -
O/
KU sedang
Kesadaran CM
TD 138/82
N 90
RR 22
SpO2 97%
Temp 36.8
Nyeri VAS 2
Kepala: CA -/-, SI -/-, limfonodi tak teraba

Thorax: suara vesikuler +/+ rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen: jejas -, nyeri tekan -, bising usus +
Ekst: akral hangat, nadi kuat, hipoestesi -, vulnus -
Status lokalis:
- deformitas pada pangkal digiti IV pedis sinistra
- krepitasi + di metatarsal IV pedis sinistra
A/
Closed fracture metatarsal IV pedis sinistra
Dislokasi phalanx IV pedis sinistra
29
Tanggal 29 Februrari 2020
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. SA, perempuan, 23 tahun
Diagnosis Crushing injury of head
Bedah minor
Data - hecting luka
penatalaksanaan - O2 NK 3lpm
- inf. asering 20 tpm
- inj. sitikolin 250 mg
- inj. piracetam 1 mg
- inj. ketorolac 1 amp
- pemeriksaan darah rutin
Data ringkasan S/
penyakit OS post KLL motor menabrak truk tronton saat berangkat kerja. Pasien
menggunakan helm. Pasien tidak ingat kejadian.
Pusing +, pingsan -, mual -, muntah -.
O/
KU sedang
Kesadaran CM
TD 136/80
N 89
RR 21
T 36.6
Nyeri VAS 4
Kepala: VL tunggal, +/- 2 cm di bibir kanan atas; VE multipel di bibir dan dagu;
CA -/-, SI -/-, limfonodi tak teraba
Thorax: jejas -, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen: jejas -, bising usus + normal, nyeri tekan -
Ekst: VE tunggal regio dorsum manus sinistra; akral hangat, nadi kuat
Status neurologis
K5|5
5|5
Parestesia -
Refleks fisiologis +2
Refleks patologis -
A/
Cedera kepala ringan
Vulnus laceratum bibir kanan atas
Multiple vulnus excoriatum

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. N, perempuan, 65 tahun
Diagnosis Essential hypertension, non-insulin-dependent diabetes mellitus
Data -02 3lpm
penatalaksanaan -IVFD D10% 10tpm
-bolus D40% 3 fl
- inj omeprazole 1A/iv
Data ringkasan S/
penyakit Os mengeluh setelah magrib badan lemas(+),os datang dengan penurunan
kesadaran, dikatakan keluarga sejak jam 3jam smrs, demam(-), pusing
sebelumnya(-),muntah(-),os riwayat DM (+), HT(-),jantung(-)
Obat DM : glimepirid 2mg-0-0, metformin 2x500mg
O/
KU: lemah Kes : GCS: E3V4M6, saat ini ku cm, gcs E4V5M6
TD: 152/97 mmhg
N: 82 x/m
RR: 21x/m
T: 36,2°C
SpO2: 99%
Kepala : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik(-/-)

Thorax :
Ekstr: Akral hangat(+) oedem (-)
GDS awal masuk 24

GDS setelah bolus D40% 118
A/
-hipoglikemia pada DM tipe 2
-HT st 1

Kode Kegiatan Kebidanan dan perinatal
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. SH, perempuan, 40 tahun
Diagnosis Pregnancy examination and test
Tindakan medis
Data DJJ, pemeriksaan dalam
penatalaksanaan Konsul dr SpOG
Data ringkasan /
penyakit Os G4P3A0 usia kehamilan 37+4minggu , os datang mengeluh kencang2
dirasakan sejak tadi pagi, saat ini kencang2 dirasakan semakin sering
dikatakan 2-3x dalam 10menit, keluar lendir darah(-), keluar cairan dari jalan
lahir(-),gerakan janin aktif(+),os tadi pagi kontrol ke poli dr Bambang Sp.OG
direncanakan SC selasa pagi, os riwayat SC 7tahun yg lalu
Riw obs:
anak 1: induksi,vacum
Anak 2: induksi normal
Anak 3: SC atas indikasi induksi gagal dan lilitan
Anak 4: hamil ini
Anak 1 sampai 3 lahir dengan dr dyah rumekti spog di rs adinda
HPHT 9-6-2019
HPL 18-3-2020
O/
KU CM,sedang, E4V5M6
TD 123/80
N 90
RR 20
t 36,6
SpO2 98%
Kepala : mata CA(-/-), SI(-/-)

Thorax :
C/SJ1-2 reg,ST(-)
P/sonor vesikuler+/+
Abd : TFU 32 cm, HIS 1x/10"/15detik, DJJ 130x/'
Palpasi janin tunggal memanjang,preskep, puka
Eks : akral hangat +/+
udem -/-
PD :
v/u tenang, d/v licin, portio tebal lunak, pembukaan (-) , STLD(-), AK(-), belum
masuk panggul
A/
G4P3A0 uk 37+4minggu bdp, riwayat sc 7tahun
Maret
1
Tanggal 1 Maret 2020
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. K, perempuan, 70 tahun
Diagnosis Pleural effusion
Pneumonia
Data - O2 3lpm
penatalaksanaan - IVFD NaCl makro 20 tpm
- omeprazole 1 amp IV
- paracetamol 500mg IV
- MP 62.5mg IV
- furosemide 1 amp IV
- nebu pulmicort + combivent
- pemeriksaan darah lengkap
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan sesak napas, mulai 2 bulan terakhir, memberat
sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Membaik dengan pemberian oksigen
dengan nasal kanul di rumah. OS terdiagnosis Ca mammae, sudah kemoterapi
6 thn yll dinyatakan sembuh. Dicurigai metastasis ke paru-paru dan kontrol
rutin di RS Fatmawati. Pasien merasa lendir di paru-paru sulit dikeluarkan
karena tidak kuat batuk.
Nafsu makan pasien menurun
O/
KU sedang
Kesadaran CM
TD 142/93
N 134
RR 28
T 37.9
SpO2 88% on O2 NK 3 lpm > nebu pulmicort+combivent > 91%
Kepala: konjungtiva anemis -, sklera ikterik -

Thorax:
P: ves +/+, rhonki +/+, wheezing +/+
C: s1-s2 reguler, murmur -
Ekst: akral hangat, nadi kuat, sianosis -
A/
Bronkopneumonia
Efusi pleura
3
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien An. AK, perempuan, 13 tahun
Diagnosis Acute appendicitis
Tindakan medis
Data - inj. ketorolac 1 amp
penatalaksanaan - inj. ranitidin 1 amp
- cek darah rutin
- inj ceftriaxon 1A/12 jam
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan sakit perut sejak tadi pagi, nyeri terasa seperti
ditusuk dan perih di area epigastrik dan kuadran kanan bawah. Awalnya
dirasakan mendadak di area periumbilikal. Riwayat demam + sejak kemarin,
batuk -, pilek +. Riwayat makanan pedas/asam -, riwayat sakit maag +
Gangguan BAB + diare 1x hari ini
Gangguan BAK -
HPHT awal bulan lalu
O/
KU sedang
Kesadaran CM
TD 122/67
N 70
SpO2 98%
RR 20
t 37.6
Thorax:
P vesikuler +/+ rhonki -/- wheezing -/-
C suara jantung 1-2 reguler, murmur -
Abd: supel, BU + normal.
Nyeri tekan + di epigastrik, kuadran kanan bawah. Defense muscular -
Psoas sign +, obturator sign +
A/
Susp. appendicitis akut
4
Unit Pelayanan UGD
Kategori Pasien Anak-anak
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien An. AN, laki-laki, 10 tahun
Diagnosis Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
Pneumonia
Tindakan medis
Data - cek darah rutin dan urin rutin
penatalaksanaan - nebu ventolin 1 resp > nebu combivent 1 resp + pulmicort 1 resp
- IVFD RL mikro 20 tpm
- inf. Paracetamol 500mg
- inj. ondansetron 1 ampul
Usul:
- IVFD RL
- Nebulasi ventolin 1 resp / 8 jam
- Inj. Ampicilin 1 gram / 8 jam
- Inj. Ondansetron 1 amp k.p
- Paracetamol 500mg / 6 jam
- Salbutamol 2 mg / 8 jam
- Zinc 1x20 mg
- Lacto-B 2x1 sacch
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan demam sejak Minggu pagi, dirasakan naik-turun,
kadang menggigil. Batuk +, berdahak + warna putih. Pasien mengeluh mual +,
muntah +, diare + tidak berlendir/berdarah. Saat buang air kecil kadang perut
terasa sakit.
O/
KU sedang
Kesadaran CM
Nadi 150 kpm
RR 24 kpm
SpO2 97%
T 39
BB pasien 49 kg
Kepala: CA -/-, SI -/-, limfonodi tak teraba

Thorax
P: SDV +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Abd: supel, bising usus + normal, nyeri tekan + di epigastrik dan suprapubik
Ekst: akral hangat, nadi kuat. CRT <2 detik
A/
- obs. febris hari keempat dg leukositosis e.c. susp. Bronkopneumoni dd ISK
- DCA tanpa dehidrasi
5
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. AS, laki-laki, 64 tahun
Diagnosis Personal history of allergy to drugs
Data - O2 NRM 8 lpm
penatalaksanaan - IVFD asering mikro 20 tpm
- inj. epinefrin 0.5 mg IM
- inj. furosemide 1 amp IV
- pasang DC
- EKG
Usul perawatan di bangsal:

- monitor KU, VS, SpO2
- O2 NRM
- IVFD asering mikro 20 tpm
- inj ceftriaxon 2gr/24 jam
- OMZ tab 20mg/24 jam
- inj MP 125mg/12 jam
- cetirizin 2x1
- nebu ventolin:flexotide/8 jam
- EKG ulang per 24 jam
- usul ro thorax
- cek GDP/2JPP
- urinalisis
Data ringkasan S/
penyakit OS rujukan PKM Sentolo II dengan keluhan sesak napas. OS berobat ke
puskesmas karena nyeri perut lalu diinjeksi ketorolac kemudian pasien
mengeluh sesak napas dan nyeri dada. BAK terakhir pukul 06.00
Riwayat HT +, PPOK +
Riwayat alergi: ciprofloxacin
O/
KU
Kesadaran: CM
TD 151/93
N 127--> 90
RR 26
SpO2 91% on NRM 8lpm, 94% on NRM 10lpm, saat ini 99% dg nrm 8 lpm
T
Kepala: edema periorbita +, konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-

Tho:
P: suara vesikuler +/+, wheezing +/+, RBBB +/+
Abdomen: supel +, bising usus + normal
Ekst: akral hangat +, edema -
A/
- Anaphylactic drug reaction
- HT stg 1
- susp edema pulmo
6
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Diagnosis Dengue fever
Data Infus RL 20 tpm
penatalaksanaan Cek DR/12jam
Monitoring KU VS akral
Paracetamol 3x500 kp
Ro thorax
Data ringkasan S/
penyakit os rujukan dari PKM girimulyo 2 obs. Febris H5 dengan trombositopenia. Os
demam sejak sabtu sore,mimisan (-),gusi berdarah (-),mual muntah (-).
O/
KU: sedang Kes : CM, GCS: E4V5M6
TD: 124/80 mmhg
N: 80 x/m
RR: 20x/m
T: 37°C
SpO2: 97%

Thorax :
Ekstr: Akral hangat(+) oedem (-), CRT <2dtk, ptekie (-)
Lab terlampir
A/
-obs febris H5 dengan trombositopenia e.c DF dd DHF
8
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny AA, perempuan, 21 tahun
Diagnosis Single spontaneous delivery
Tindakan medis
Data - pemeriksaan darah rutin, GDS, HbsAg
penatalaksanaan - IVFD RL 20tpm
- pasang DC
Rencana perawatan di bangsal

- IVFD RL 20 tpm
- monitor KU, VS
- VT/4 jam
- pimpin persalinan
Data ringkasan S/
penyakit Pasien G1P0A0 uk 37+1 minggu, mengeluh kenceng-kenceng dan rembes
cairan dari jalan lahir sejak pukul 5 pagi. Keluar darah dari jalan lahir - .
Demam -, batuk -, pilek -, nyeri ulu hati -
Riw. asma +, belum pernah serangan selama hamil
O/
KU sedang
Kesadaran CM
TD 101/65
N 75
RR 18
t 36.7
Mata: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-

Thorax:
P sdv+/+, rhonki -/-, wheezing -/-
C S1-2 reguler, murmur -
Abd: his 2-3x/10"/10'
Pemeriksaan dalam:
Bukaan 3 cm, lakmus +, selaput ketuban +, STLD -
A/
G1P0A0 uk 37+1 dp kala 1 fase laten
9
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Nn. A, perempuan, 19 tahun
Data - IVFD RL 30 tpm
penatalaksanaan - inj. ranitidin 1 amp
- paracetamol 3 x 500 k/p
- cek darah rutin
- pasien mondok
Data ringkasan S/
penyakit Os datang dengan keluhan demam sejak kamis siang. Mual (+) muntah (-)
batuk (-) pilek (-). Tanda perdarahan (-)
Nafsu makan turun.
O/
KU: sedang Kes : CM, GCS: E4V5M6
TD: 114/77 mmhg
N: 90 x/m
RR: 20x/m
T: 36,8°C
SpO2: 99%

Thorax :
Abd: supel, NT (-) regio hipokondria dextra, BU (+) normal
Ekstr: Akral hangat(+) oedem (-), CRT <2dtk, ptekie (-)
Lab terlampir
A/
-febris hari ke 4 dengan trombositopenia e.c DF dd DHF

Unit Pelayanan UGD
Diagnosis Fracture at wrist and hand level
Tindakan medis
penatalaksanaan - inj. ketorolac 1 amp
- ronsen wrist sinistra AP/lateral
Data ringkasan S/
penyakit OS datang sendiri dengan nyeri di pergelangan tangan kiri, post KLL motor vs
motor. OS menggunakan helm dan tidak terlepas. Mual -, muntah -, pingsan -.
OS ingat kejadian.
O/
KU sedang
Kesadaran CM
TD 139/73
N 82
RR 22
T 36.8
SpO2 95%
Mata: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-

Tho:
P SDV +/+, rh -/-, wh -/-
Ekst: akral hangat, nadi kuat, CRT <2 detik
St. lokalis wrist sinistra

L: deformitas +
F: pulsasi a. radialis +
M: limited ROM +
A/
Closed fracture distal radius sinistra
10
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. RAD, perempuan, 23 tahun
Diagnosis Premature rupture of membranes
Tindakan medis
Data Di IGD sudah dilakukan:
penatalaksanaan - pemeriksaan darah rutin, urin rutin (hasil menyusul)
- NST
Rencana perawatan di bangsal:

- IVFD RL 20 tpm
- amoxicillin 500mg/8 jam
- induksi
- observasi kemajuan persalinan
Data ringkasan S/
penyakit OS rujukan PKM Panjatan I dengan KPD. Pasien mengeluh ketuban rembes
pukul 13.00, ngepyok -, kenceng-kenceng + kadang-kadang dan belum
teratur. Diakatakan lakmus + pukul 13.45 di PKM Panjatan I
HPHT 12 Sept. 2019
HPL 19 Maret 2020
PD jam 19.00: v/u tenang dinding vagina licin portio kaku dan tebal,
pembukaan 1 jari sempit, STL +, AK -
pasien sudah mendapat amoxicillin 1 tab jam 19.00
O/
KU sedang
Kesadaran CM
TD 131/89
N 85
RR 22
t 37
Kepala: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-

Thorax:
Abdomen: janin tunggal memanjang, preskep, kepala masuk panggul
Ekst: akral hangat, nadi kuat, edema -
PD Jam 22.45 : v/u tenang, dinding vagina licin, portio tebal, pembukaan -,
STLD -, lakmus +
A/
G1P0A0 uk 38+6 dengan KPD (?)
11
Unit Pelayanan UGD
Diagnosis Heart failure
Tindakan medis
Data - cek darah rutin
penatalaksanaan - EKG
- O2 NK 3 lpm
- inj. furosemide 1 amp
Rencana perawatan di bangsal

- O2 NK 3 lpm
- inj. furosemide 1 ampul/12 jam
- monitor KU, VS, balance cairan
Data ringkasan S/
penyakit OS mengeluh sesak napas sejak kemarin. Batuk + berdahak, demam -, pilek -.
Sesak dirasakan saat berjalan dan beraktivitas. OS tidur menggunakan 2
bantal. Kaki bengkak -. OS mengeluh dada terasa berdebar dan sesak di ulu
hati. Riwayat tensi tinggi +, tidak kontrol rutin
O/
KU sedang
Kesadaran CM
TD 156/89
N 97
SpO2 98%
RR 35
T 37

Thorax:
Pulmo: vesikuler +/+, RBB +/+, wheezing -/-
Cor: S1-2 reguler, kardiomegali +
Ekst: akral hangat, nadi kuat, CRT <2 detik
A/
CHF
12
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. SL, perempuan, 52 tahun
Tindakan medis
Data - cek DR
- IVFD RL 20 tpm
Usulan terapi di bangsal:

- IVFD RL 20 tpm
- inj. ketorolac/8 jam
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak tadi pagi. Keluhan
nyeri sebelumnya dirasakan di ulu hati hari Rabu. Demam + sejak kemarin.
Gangguan BAB -, gangguan BAK -. Mual +, muntah -
O/
KU sedang
Kes CM
TD 116/70
N 74
RR 24
T 36.7
SpO2 99%
Nyeri VAS score 4
Tho:
P SDV +/+ rh -/- wh -/-
Abd: supel, BU + normal. Nyeri tekan + di RLQ. Rebound tenderness -, psoas
sign -, obturator sign -
Ekst: akral hangat, nadi kuat, WPK <2 detik
Alvarado score: 9
A/
Susp. Appendicitis
13
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. S, laki-laki, 52 tahun
Diagnosis Abscess of anal and rectal regions
Tindakan medis
penatalaksanaan - kompres NaCl
- rujuk ke poli bedah
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan benjolan di sekitar anus terasa panas dan nyeri.
Kemarin sore diolesi bawang tumbuk. OS sudah periksa ke PKU, diberi
antibiotik (?) > rujuk ke Sp.B tapi belum jadi periksa.
O/
KU sedang
Kes CM
TD 160/101
N 108
RR 20
T 36.8
SpO2 99%
Kep: CA -/-, SI -/-

Tho:
C S1-2 reg, murmur -
P sdv +/+, wh -/-, rh -/-
Abd: supel, BU + normal, timpani
Ekst: akral hangat, nadi kuat, WPK <2 detik, edema -
A/ abses perianal

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Diagnosis Contact with hornets, wasps, and bees
Essential hypertension
Tindakan medis
Data - captopril 2x25 mg sublingual
- inj. ranitidin 1 amp
- inj. difenhidramin 1 amp
- cetirizine 2x1 k/p
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan nyeri dan bengkak di tangan kanan. OS baru saja
tersengat lebah +/- 15 menit yang lalu. Sesak napas -, mata bengkak -
Riwayat HT ?, DM -
O/
KU sedang
Kes CM
TD 205/95
N 78
RR 20
T 36.7
SpO2 98%
VAS 3
Kep: CA -/-, SI -/-

Tho:
P sdv +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, stridor -/-
Ekst: akral hangat, nadi kuat, edema -, WPK <2 detik
A/
insect bite
hipertensi urgency

Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien An. WDS, laki-laki, 4 tahun
Diagnosis Open wound of head
Tindakan medis
Data - rawat luka
penatalaksanaan - syr pct 250 mg, 3x cth 1
- piracetam 2 x 100mg
Data ringkasan S/
penyakit OS diantar ibunya post jatuh saat main sepeda. Kepala terbentur +, mulut
berdarah krn bibir tergigit. Pusing -, mual -, muntah -. Pasien ingat kejadian +
O/
KU sedang
Kes CM
N 110
RR 25
T 36.7
Nyeri VAS 2
BB 14 kg
Kepala: konj. anemis -, sklera ikterik -. Hematom + di sisi kanan atas kepala
(regio parietal)
Thorax:
P: sdv +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
A/
VE bibir bawah
CKR

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. BT, laki-laki, 33 tahun
Diagnosis Gout
Tindakan medis
Data - inj ketorolac 1 amp
penatalaksanaan - kolkisin 1 x 0.5 mg
- meloxicam 1 x 7.5 mg
- MP 1 x 4 mg
- allopurinol 1 x 100 mg setelah radang reda
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan kaki sakit dan bengkak sejak +/- 2 minggu yang
lalu. Nyeri di kaki kiri, sekarang kaki kanan juga nyeri. Riwayat konsumsi
allopurinol, na diklo, dexametason. OS tidak pernah periksa kadar asam urat.
OS beli obat sendiri di apotek.
O/
KU sedang
Kes CM
TD 148/111
N 97
RR 18
T 36.3
Nyeri VAS 4
Tho:
P sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abd: supel, bising usus + normal, nyeri tekan -
Status lokalis ankle dextra/sinistra:

L: edema +, hiperemis +, deformiras -
F: suhu meningkat dibanding area sekitar, nyeri tekan +
M: ROM menurun, pain on movement
Lab
- asam urat 7.21
- leukosit 11.8
A/
Gout attack
15
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Nn. FM, perempuan, 19 tahun
Diagnosis Acute pharyngitis
Tindakan medis
Data - cefixime 2x200 mg
penatalaksanaan - MP 1x16 mg
- ambroxol 2x1
- edukasi self-isolation di rumah minimal 2 minggu
Data ringkasan S/
penyakit OS mengeluh demam sejak 2HSMRS, batuk +, pilek -, nyeri telan +, sesak
napas -. Riwayat bepergian ke luar DIY -. OS merupakan seorang penyanyi,
akhir-akhir ini sering berinteraksi dengan kerumunan. Terakhir bekerja hari
ini di Sermo. Area bekerja di Kulon Progo, Seturan, hingga Bantul.
O/
KU sedang
Kes CM, GCS 456
TD 118/71
N 103
SpO2 97%
RR 20
t 36.8
Thorax:
Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, waktu pengisian kapiler <2 detik
Ronsen: peningkatan corak paru

DR: slight leukositosis
A/
acute pharyngitis
observasi febris H4
ODP COVID-19

Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. GN, perempuan, 76 tahun
Volume depletion
Tindakan medis
Data - inf. PCT 1gr (10.50)
penatalaksanaan - inf. RL 500cc loading 3x (10.50, 13.00, 14.00)
- inf. NaCl 500cc loading (16.00)
(total cairan loading 2000cc)
- inf. NaCl 20 tpm
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan demam mulai tadi pagi. Diare 3x, lendir -, darah -.
Pasien mengeluh batuk sejak kemarin sore, tidak berdahak. BAK terakhir pagi
ini. Mual -, muntah -. Pasien masih mau makan.
Riw. HT, DM disangkal
O/
KU sedang
Kes CM GCS 456
TD 138/75
N 100
RR 24
t 40.5 > 39.0 (post inf. PCT 1 gr)
SpO2 96%

Thorax:
Ekst: akral hangat, nadi kuat. Edema -. CRT < 2 detik
Pasien sempat mendapat loading cairan, tensi pasien:

138/75 (10.43) > 95/40 (11.15) > 90/44 (13.00)> 97/49 (15.00) > 112/72
(18.00) > 128/59 (19.00) > 137/64 (21.38)
A/
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. AM, laki-laki, 19 tahun
Diagnosis Open wound of head
Open wound of lower leg
Other soft tissue disorders, not elsewhere classified
Tindakan medis
Data - rawat luka
penatalaksanaan - asam mefenamat 3x500 mg
- edukasi kontrol ke poli gigi
Data ringkasan S/
penyakit OS post KLL tunggal menabrak pohon +/- 30MSMRS. OS menggunakan helm.
Pingsan -, lupa kejadian -, mual -, muntah -. OS mengeluh nyeri di rahang
bawah kanan karena terkena batang pohon. Perdarahan di mulut -, rahang
sulit digerakkan -, kesulitan bernapas -. Benturan di perut -. Kelemahan di
ekstremitas -
O/
KU sedang
Kes CM
TD 115/72
N 84
RR 20
T 36.6
Nyeri VAS 2
Kepala: konj. anemis -/-, sklera ikterk -/-

Thorax:
P: SDV +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, nyeri tekan -
Abdomen: supel, jejas -, BU + normal, nyeri tekan -
Status lokalis
- mandibula dextra:
L: hematoma + di angulus mandibula dextra, vulnus excoriatum + di dagu
kanan, deformitas -, angulasi -
F: swelling +, peningkatan suhu -, krepitasi -
M: gerakan volunter +, penurunan ROM sedikit ec. nyeri
- lower leg: multiple VE di kaki kanan
A/
multiple VE
hematoma mandibula dextra
16
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. ES, laki-laki, 36 tahun
Diagnosis Stroke
Tindakan medis
- IVFD NaCl loading 500cc
- inj. ranitidin 1 amp (extra)
- inj. ketorolac 1 amp (extra)
- konsultasi dengan spesialis saraf untuk tatalaksana selanjutnya
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan badan kaku dan sulit digerakkan, keluhan
dirasakan di ekstremitas atas, leher, dan kepala. Keluhan dirasakan sejak
pukul 02.00. Sebelumnya pukul 19.00 OS mulai pusing buyer.
OS sulit bicara mulai jam 02.00, saat di RS sudah membaik.
Riwayat demam -, nyeri di leher -, kejang -, penurunan kesadaran -.
Riwayat tensi tinggi +, tidak terkontrol.
Pasien minum kopi +/- 4JSMRS, mengalami kelelahan seminggu terakhir, 3
hari ini tidak tidur.
Riwayat keluhan serupa sebelumnya -
O/
KU sedang
Kes CM
TD 149/81 > 104/63
N 70 kpm > 73 kpm
RR 20 kpm
t 36.5
SpO2 98%
Thorax:
P: SDV +/+ rhonki -/- wheezing -/-
Status neurologis
N. craniales: dalam batas normal
Kekuatan 3 | 4
3|4
Tonus N | N
N|N
Sensibilitas + | +
+|+
Ref. fisiologis +2 di seluruh ekstremitas

Ref. patologis - di seluruh ekstremitas
A/
Hemiparese dextra ec. SNH dd. SH
17
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. SJ, laki-laki, 48 tahun
Diagnosis Dislocation, sprain and strain of joint and ligaments of hip
Tindakan medis
penatalaksanaan - asam mefenamat 3 x 500mg
- mecobalamin 2 x 1
Data ringkasan S/
penyakit OS post terpeleset di kamar mandi. Nyeri + pada panggul, panggul ikut sakit
jika kaki kanan digerakkan. Pingsan -, lupa kejadian -, mual -, muntah -.
O/
KU sedang
Kes CM
TD 120/80
N 82
RR 30
T 36
Kep: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-

Tho:
P: SDV +/+, rh -/-, wh -/-
Abd: supel, BU + normal, NT -
Rö vertebra lumbal: dalam batas normal
A/ sprain waist

Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. SM, perempuan, 23 tahun
Diagnosis Postpartum haemorrhage
Tindakan medis
Data - IVFD RL loading 500cc
penatalaksanaan - Inj Asam Tranexamat 500mg/iv
usul terapi
MRS bangsal
Ivfd RL 20tpm
Inj asam tranexamat 500mg/8jam/iv
Drip oksitosin 20tpm
Data ringkasan S/ os P2A0 post melahirkan tgl 6/3/2020 mengeluh keluar darah banyak dari
penyakit jalan lahir dirasakan sejak jam 10. Os melahirkan normal di bidan, nyeri perut
(+), lemas(+)
O/ KU lemah, CM
TD 123/82
Nadi 98
RR 20
Suhu 37,4
SpO2 98%
Kep : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax: P/ ves(+/+),rh (-/-),wh (-/-)
C/S1-2 reg,bising(-)
Abd : supel,BU (+)N, NT(+) regio suprapubik
Ext : akral hangat, edema (-)
VT: darah (+), stolsel (+), OUE terbuka 1cm, dinding vagina licin, portio lunak
A/ P2A0 dengan perdarahan postpartum sekunder
21
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. AW, laki-laki, 78 tahun
Diagnosis Ulcer of lower limb
Tindakan medis
Data - debridement, rawat luka
penatalaksanaan - cek darah rutin dan GDS
- ronsen thorax
Rencana perawatan di bangsal:

- IVFD RL 20 tpm
- PCT 500 mg/4 jam bila demam
- inj. ceftriaxone 1gr/12 jam
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan luka di kedua kaki, mulai luka sudah sejak
beberapa bulan yang lalu. Pasien post op debridement, pulang ranap tanggal
16 (Senin). Demam + seminggu hilang timbul. Gangguan BAB -, gangguan BAK
-, mual -, muntah -. Batuk + berdahak, dahak sulit dikeluarkan. Riwayat
bepergian -
RPD: HT -, DM -
O/
KU sedang
Kes CM, GCS 456
TD 156/71
N 112
RR 28
T 38.8
Thorax:
P: SDV +/+, rh -/-, wh +/+
A/
- ulkus pedis sinistra
22
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. AW, Laki-laki, 75 tahun
Volume depletion
- loading RL 500 cc
- IVFD RL 20 tpm
- inf. PCT 1gr
- inj. ondansetron 1 amp
Usulan terapi di bangsal:
- IVFD RL 20 tpm
- inj. ceftriaxone 1gr/12 jam
- paracetamol 500 mg/8 jam
- monitor KU, VS, tanda dehidrasi
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan diare dan muntah sejak tadi pagi. Frekuensi diare
dan muntah > 5x. Mual +. Demam + sejak tadi pagi. Batuk -, pilek -, sesak
napas -. Gangguan buang air kecil -
Riw. HT -, DM -
O/
KU lemas
Kes CM, GCS 456
TD 127/62
N 90
RR 20
t 38.2
SpO2 99% room air
Thorax:
P: SDV +/+, rh -/-, wh -/-
Abd: supel, BU + meningkat, nyeri tekan + di 4 kuadran abdomen
A/
Vomitus profuse, gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang
23
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. SM, perempuan, 39 tahun
Diagnosis Premature rupture of membrane
Data IVFD RL 20 tpm
penatalaksanaan Konsul dr SpOG
Data ringkasan Keluar cairan dari jalan lahir sejak jam 20.30. Lendir darah (-), kenceng-
penyakit kenceng(-)
G3P2A0 UK 36 +4mgg
HPHT 08-07-2019 (USG)
HPL 15-04-2020
ANC di Puskesmas
USG 2x di dr.Sugeng,Sp.OG, terakhir 05-02-2020
KU baik, CM
TD 136/80
N 93
RR 20
t 37,4
SpO2 99%
Kepala : mata CPA(-/-), SI(-/-)

Thorax :
C/SJ1-2 reg,ST(-)
P/sonor vesikuler
Abd :
TFU 31 cm
DJJ 151x/'
Eks : akral hangat +/+
udem -/-
Jam 23.15 PD :
v/u tenang, d/v licin, pembukaan (-), AK(+), selket(+), STLD(-), kepala blm
masuk PAP, puka, lakmus(+)
Dx: G3P2A0 uk 36+4 mgg dgn PPROM

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. G, laki-laki, 28 tahun
Diagnosis Acute nasopharyngitis
Vertigo
Tindakan medis
Data - flunarizin 1x10 mg
penatalaksanaan - bathahistin 1x12 mg
- PCT 3x500 mg
- vit. C 2x1
- domperidone 2x1
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan demam sejak kemarin pagi. Mual +, muntah -,
pusing buyer +. Batuk -, pilek -, gangguan BAB -, gangguan BAK -, nyeri telan -
Riwayat perjalanan -
O/
KU sedang
Kes CM GCS 456
TD 116/90
N 91
RR 24
T 37.4
Thorax:
Abdomen: supel, BU + N, NT -
A/
- BPPV
- common cold
25
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
- IVFD RL 20 tpm
- inj. ketorolac 1 amp

- IVFD RL 20 tpm
- inj. ketorolac 1 amp/8 jam
- inj. ranitidin 1 amp/8 jam
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak kemarin malam.
Mual -, muntah -. Migrating pain -, demam -. Gangguan BAB -, gangguan BAK
-.
O/
KU sedang
Kes CM, GCS 456
TD 155/76
N 65
RR 22
T 36.8
Nyeri VAS 4

Thorax:
Abd: supel, BU + normal. Nyeri tekan + di RLQ. Rebound tenderness +
A/
Abdominal pain ec susp. appendicitis akut

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. HS, laki-laki, 58 tahun
- IVFD RL 20 tpm
- captopril 25 mg sublingual

- IVFD RL 20 tpm
- parasetamol 3x500mg
- cek darah rutin/24 jam
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan demam sejak Senin sore. Batuk -, pilek -,
gangguan BAB -, gangguan BAK -. Mual -, muntah -. Riwayat perjalanan -
Riwayat hipertensi +, kontrol (?)
O/
KU sedang
Kes CM GCS 456
TD 168/101
N 77
SpO2 96%
RR 20
T 37.8

Thorax:
P: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
C: S1-2 reg, murmur -
A/
obs. febris H3 dengan trombositopenia
27
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. RTS, perempuan, 29 tahun
Data - ranap
penatalaksanaan - IVFD RL 20 tpm
- amoxicillin 3x500mg
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan ketuban rembes sejak jam 2 pagi. Pasien G2P1A0
anak hidup 1, uk 34+6. Kenceng-kenceng (-), riw. keputihan (-), jatuh (-),
demam (-), perdarahan (-). Gerak janin masih dirasakan.
HPHT 25/7/19, HPL 2/5/2020.
TBJ tanggal 9/3 1984 gr.
Pasien kontrol di RSUD NAS dan PKM Nanggulan.
Riw. anak pertama IUFD thn 2016 (KPD).
O/
KU sedang
Kes CM
TD 139/94, tensi ulang 10 menit kemudian 124/84
N 104
RR 20
T 37.3

Tho:
P sdv +/+ rh -/- wh -/-
Abd: TFU 24 cm, DJJ 151. Kontraksi -. Janin belum masuk panggul
PD jam 02.35: v/u tenang, dinding vagina licin, bukaan -, AK +, lakmus +, STLD
-
A/
G2P1A0 uk 34+6 minggu dgn PPROM
29
Unit Pelayanan Ugd
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. J, laki-laki, 57 tahun
Diagnosis Acute myocardial infarction
Data - EKG
penatalaksanaan - lab: troponin I, SGOT/SGPT, GDS 124mg/dL
- ronsen thorax
- IVFD D5 20 tpm makro
- ISDN 5 mg sublingual
- Clopidogrel 75mg 4 tab
- Aspilet 80mg 4 tab

- IVFD D5 20 tpm makro
- ISDN 3x1 (k/p)
- Clopidogrel 75mg 1x1
- Aspilet 80mg 1x1
- monitor EKG / 24jam
- monitor KU, VS dan tanda kegawatan
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan nyeri dada seperti tertekan sejak magrib (18.00). Nyeri
dada pertama terasa sejak +/- 2 minggu sebelum masuk RS, sering hilang
timbul. Demam -, mual -, muntah -, batuk + kadang-kadang.
Riwayat HT + terkontrol, minum amlodipin. DM -. Riwayat maag +
O/
KU sedang
Kes CM GCS 456
TD 187/123
N 111
RR 26
t 36.3
SpO2 95%
Kep: normocephal, konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-

Tho:
P SDV +/+ rh -/- wh -/-
C S1-2 reguler, murmur - gallop -
Abd: supel, nyeri tekan -, BU + normal
Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, edema -/-
A/
NSTEMI
30
Unit Pelayanan Ugd
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien An. NAS, laki-laki, 13 bulan
Diagnosis Diarrhoea and gastroenteritis
Volume depletion
Tindakan medis
penatalaksanaan - IVFD RL loading 1 flabot
- inj. ondansetron 1/2 ampul

- IVFD RL mikro 30 tpm
- zinc 1x20 mg
- paracetamol 500mg/6 jam
- inj. ondansetron 1/2 amp (k/p)
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan mual, muntah, dan diare sejak kemarin. Muntah
2x, diare 3x. Menurut orang tua anak tidak demam. Diare berlendir -,
berdarah -. OS muntah setiap makan/minum. Batuk +, pilek -.
O/
KU sedang
Kes CM
N 112
RR 26
t 36.6
BB 13 kg

Tho:
P SDV +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
A/
Febris H1
Vomitus profuse dengan dehidrasi sedang
Gastroenteritis akut
April
2
Tanggal 2 April 2020
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Diagnosis Other cardiac arrhythmias
Data - EKG
penatalaksanaan - pemeriksaan DR, GDS, ur-cre, OT-PT, HBsAg
- O2 NK 3lpm
- IVFD RL 20 tpm
- bolus sulfas atropin 2 amp
Data ringkasan S/
penyakit OS dtg dgn keluhan badan lemas, mual, dan badan gemetar sejak hari Senin.
Dada kadang terasa seperti ditekan. Demam -, batuk -, pilek -. Pasien kadang
merasa pet-petan.
Riwayat hipertensi -, penyakit jantung -
O/
KU sedang
Kes CM GCS 456
TD 119/67
N 60
RR 20
t 36.3
Tho:
Abd: supel, BU + N, NT -
A/
- symptomatic bradycardia
3
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. YN, perempuan, 35 tahun
Diagnosis Maternal care for other conditions predominantly related to pregnancy
Tindakan medis
Data Advis dr SpOG
penatalaksanaan - observasi IGD 2 jam
- O2 NK 3 lpm
- EKG
- konsul UPD
Di IGD sudah dilakukan

- O2 NK 3 lpm
- inf RL loading 500 cc jam 14.00
- observasi IGD 2 jam
- cek GDS stick = 96
- cek DR
- cek UR
Data ringkasan S/
penyakit OS datang rujukan bidan praktik mandiri dengan keluhan nyeri kepala cekot-
cekot, dengan asesmen G4P3A0 uk 16+3 minggu dengan preeklamsia. OS
mengeluhkan nyeri kepala setelah memasak seharian. OS juga mengeluh
demam sejak Rabu sore (febris H2) namun sudah tidak dirasakan saat ini
(post minum PCT 2 tab). Batuk -, pilek -, mual -, muntah -, keluhan BAB & BAK
-
ANC dikatakan normal, riwayat hipertensi sebelumnya -
O/
KU sedang
Kes CM GCS 456
TD 117/74 > 88/60 (10.30) > 97/59 (13.30)
N 98
RR 21
t 36.8
SpO2 99%

Thorax
P: sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abd: supel, BU + N, NTE -
Ekst: akral hangat, edema -
A/
G4P3A0 uk 16+3 minggu dgn febris H2 dan leukopenia
Cephalgia

Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. IW, perempuan, 29 tahun
Diagnosis Cholecystitis
Supervision of high-risk pregnancy
Tindakan medis
penatalaksanaan - konsultasi dr Sp.OG
Data ringkasan S/
penyakit OS G3P1A1 uk 30+3 minggu dgn keluhan mual + muntah + >3x/hari sejak
31/3/2020. Intake makan dan minum menurun. OS demam sejak 1HSMRS,
nyeri ulu hati mulai hari ini. Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas hilang-
timbul terutama tiap miring ke kanan. BAK/BAB tak ada keluhan. Kenceng-
kenceng -.
OS merasa matanya kuning sejak tadi pagi, OS riwayat radang empedu thn
2012.
Riw. HT -, DM -, jantung -, pusing -, pandangan kabur -
Riw. obstetri:
1. Abortus uk 6 minggu
2. Laki-laki, BB 2850, SC a/i postdate
3. Hamil ini
O/
KU sedang
Kes CM GC 456
TD 137/83
N 92
RR 21
t 36
SpO2 97%

Tho:
P: sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abd: TFU 25 cm, DJJ 141 kpm
Ekst: edema -
A/
G3P1A1 dengan peningkatan enzim hepar
5
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. CP, laki-laki, 63 tahun
Diagnosis Stroke
Tindakan medis
Data - IVFD asering 20 tpm
penatalaksanaan - O2 NK 3 lpm
- cek DR
- EKG

- O2 3 lpm
- inj. piraceram 3gr/8 jam
- inj. citicolin 500mg/12 jam
- inj. omeprazole 1 amp/24 jam
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan sulit diajak bicara sejak pukul 11.00 hari ini.
Penurunan kesadaran -, mual -, muntah - nyeri kepala + tadi pagi. Menurut
keluarga pasien tidak bisa bicara tapi paham saat diajak komunikasi. Riwayat
jatuh -
Riwayat stroke bulan Agustus 2019, sisi kiri
Riwayat hipertensi +
O/
KU sedang
Kes GCS E4V2M3
TD 158/97
N 87
RR 20
t 37.2
SpO2 99%

Thorax:
P SDV +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abd: supel, BU + N, nyeri tekan -
Status neurologis
- nervi craniales: refleks pupil direct +/+, indirect +/+, lainnya sulit dinilai
- kekuatan sulit dinilai
- ref. fisiologis
ekst atas: +2 | +2
ekst bawah: +3 | +3
- ref. patologis
ekst atas: - | -
ekst bawah: - | -
- tonus:
ekst. atas: N | N
ekst. bawah: meningkat | meningkat
Algoritme stroke Gadjah Mada

- nyeri kepala +
- penkes -
- ref. Babinski -
Siriraj score: 2.2
A/
Afasia motorik ec. susp stroke recurrent
6
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. AH, laki-laki, 22 tahun
Diagnosis Fracture of shoulder and upper arm
Tindakan medis
Data Ro clavicula dextra
penatalaksanaan Fasidol forte 650mg 1 tab
Edukasi > APS
Data ringkasan S/
penyakit OS datang post kecelakaan motor tunggal , os mengaku nyeri di bahu kanan .
Posisi jatuh bahu terbentur dulu. Kepala terbentur (-). Keluhan pingsan -,
mual -, muntah -, pusing- ,sesek -, Pasien ingat kronologi kejadian. Lecet di
tangan dan lutut kaki kanan.
O/
KU: sedang
Kesadaran: CM
TD 103/81
N 88
RR 20
T 36,1
Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Thorax:
P: pengembangan dinding dada simetris, sonor, sdv +/+, wh -/-, rh -/-
C: suara jantung 1-2 reguler, murmur -
Abd: supel, nyeri tekan -, BU + normal
Ekst: akral hangat +, nadi kuat +, edema -, waktu pengisian kapiler <2 dtk
Status lokalis:
Bahu kanan : nyeri tekan +, nyeri saat digerakkan.
A/
Closed fracture 1/3 mid clavicula dextra
7
Kode Kegiatan Kebidanan dan Perinatal
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. DC, perempuan, 24 tahun
Diagnosis Labour and delivery complicated by fetal stress
Tindakan medis
Data - NST
- O2 NK 3lpm
- konsul SpOG > fetal distress, pro SC cito
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan ketuban rembes sejak pukul 03:00. Kenceng-
kenceng +, keluar lendir darah +. Demam -, batuk -, pilek -.
OS G1P0A0 uk 40+4 minggu, HPHT 26/6/2019, HPL 3/4/2020
USG di dr. Sugeng SpOG tanggal 6/4: oligohydramnion
O/
KU sedang
Kes CM GCS E4V5M6
TD 112/69
N 98
RR 20
t 36.6
SpO2 99% room air
Tho:
Abd: TFU 33 cm, DJJ 151 kpm
PD jam 05.55: v/u tenang, dinding vagina licin, pembukaan (-), STLD (-), AK
(+), lakmus (+)
A/
G1P0A0 uk 40+4, fetal distress
8
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. MK, perempuan, 23 tahun
Diagnosis Other assisted single delivery
Tindakan medis
Data - pemeriksaan dalam
penatalaksanaan - pemeriksaan DJJ
- konsul dr SpOG
Data ringkasan S/
penyakit OS G1P0A0 uk 38+2 dengan keluhan kenceng-kenceng sejak kemarin. Disertai
keluar lendir darah +, ketuban rembes -. Gerak janin aktif +.
HPHT 12/7/2019
HPL 19/4/2020
O/
KU baik
Kes CM GCS 456
TD 105/63
N 93
RR 20
t 36
SpO2 97%

Tho:
P: dbn
C: dbn
Abd: supel, gravid +. TFU 35 cm, DJJ 138 kpm, His + 1x/10'/10"
PD: v/u tenang, dinding vagina licin, porsio tebal, bukaan -. AK +, selket +,
STLD -, lakmus +
A/
G1P0A0 uk 38+2, bdp
10
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. PK, laki-laki, 75 tahun
Data - irigasi NaCl
penatalaksanaan - hecting 8
- rawat luka
- inj. antitetanus
- Ivfd RL 20tpm
- Inj cepraz 1g/12jam/iv
- Inj ketorolac 1a/8jam/iv
- Imobilisasi
- konsul dr SpOT > rencana ORIF
Data ringkasan S/ os datang dengan keluhan tangan kanan luka robek, tangan kanan terkena
penyakit sabit karena ketendang sapi saat membawa sabit(+), nyeri (+), pusing (-),
mual(-),muntah (-), os dapat menggerakan telunjuk tangan kanan, demam(-),
bapil(-), riwayat bepergian(-)
O/
KU cm, sedang
GCS E4V5M6
TD : 172/91
Nadi 73x/mnt
RR 20x/mnt
T 36.8
SpO2 98%
Status lokalis regio manus D:

Look: vl(+), edema(-)
Feel: NT(+)
Move: rom terbatas krn nyeri(+)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Thorax: retraksi (-)
Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Cor: S1-2 reg, bising (-)
Abdomen: supel, BU(+)N, NT(-)
Extremitas: akral hangat,crt<2dtk
A/
-Open fraktur phalang proximal digiti 2 regio manus dextra
- vl digiti 1 regio manus dextra

Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. M, perempuan, 33 tahun
Injury of muscle and tendon at wrist and hand level
Data - irigasi NaCl
penatalaksanaan - hecting 4
- inj antitetanus
- rawat luka
- konsul dr Sp.OT
Data ringkasan S/ os datang dengan keluhan tangan kiri terpotong saat memotong rumput
penyakit dirumah menggunakan sabit luka robek (+), nyeri (+), bengkak (+), pusing (+),
mual(-),muntah (-)
O/
KU cm, sedang
GCS E4V5M6
TD : 110/58
Nadi 78x/mnt
RR 20x/mnt
T 36.7
SpO2 100%
Status lokalis:
Manus (S) : VL (+), bengkak (+), krepitasi (-), NT (+),
Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Thorax: retraksi (-)
Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Cor: S1-2 reg, bising (-)
Abdomen: supel, BU(+)N, NT(-)
Extremitas: akral hangat,crt<2dtk
A/
Diagnosis:
- ruptur tendon flexor digitorum superficial
- susp open fraktur os metacarpal digiti II manus sinistra
11
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. P, perempuan, 67 tahun
Diagnosis Inguinal hernia
penatalaksanaan - inj ketorolac 1 A
- inj ranitidin 1 A
- konsul dr Sp.B
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan muncul benjolan di perut kanan bawah,
membesar mulai hari ini. Kembung +, nyeri perut +, sembelit +, pasien masih
bisa BAB 3x hari ini. Mual -, muntah -.
Benjolan hilang-timbul sejak 30 tahun yg lalu
O/
KU sedang
Kes CM GSC 456
TD 171/93
N 70
RR 20
t 37
Nyeri: VAS 4

Thorax:
P suara vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abd: supel, distensi -, darm contour -, darm steifung -
Benjolan: konsistensi lunak, BU + meningkat, nyeri tekan +
A/
Hernia inguinalis lateral dextra, ireponibel
14
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. SZ, perempuan, 65 tahun
Diagnosis Disorders of vestibular function
Data - O2 NK 3 lpm
penatalaksanaan - loading NaCl 500 cc
- pasang DC
- inj. difenhidramin 1A
- inj. ondansetron 1A
- cek DR, GDS, UR, EKG
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan sulit diajak komunikasi sejak 2 jam sebelum masuk
RS (jam 09.00). Sebelumnya pasien mengeluh kepala pusing buyar. Mual +,
muntah -, batuk -, pilek -, sesak napas -. Riw. jatuh -
RPD: DM, hipertensi, dislipidemia, vertigo berat
Riw. obat yg diminum: valsartan 1x80, aspilet 1x80, metformin 3x500
O/
KU lemah
Kes cukup
GCS E4V5M6
TD 191/108 (MAP 136)
N 67
RR 21
t 36.6
Kepala: konj anemis -/-, sklera ikterik -/-

Thorax:
P sdv +/+ rh -/- wh -/-
St. neurologis
Nervi craniales: dbn
Ref. fisiologis: +2 di seluruh ekstremitas
Ref. patologis: negatif di seluruh ekstremitas
Tonus: normal di seluruh ekstremitas
A/
Vertigo berat
15
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. RA, perempuan, 27 tahun
Diagnosis Premature rupture of membranes
Memasang kateter
penatalaksanaan - cek darah lengkap, urin rutin
- NST
- konsultasi dr SpOG > rawat inap
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan hamil G1P0A0 uk 38+ mgg. OS merasa keluar
cairan dari jalan lahir sejak pukul 23.00, kenceng-kenceng (-), keluar cairan
seperti pipis.
HPMT 28/7/2019
HPL 4/5/2020
Riwayat operasi usus buntu akhir thn 2018
O/
KU cukup
Kes CM GCS E4V5M6
TD 139/102 > evaluasi tensi 133/91
N 99
RR 20
t 36.2
SpO2 98%
Kep: konj anemis -/-, sklera ikterik -/-

Thorax:
P: sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Pemeriksaan obstetri
- TFU 30 cm
- DJJ 140 kpm
- PD: v/u tenang, dinding vagina licin, pembukaan 0 cm, portio tebal
A/ G1P0A0 uk 38+1 mgg dengan KPD 15 jam

16
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. N, laki-laki, 55 tahun
Diagnosis Acute posthaemorrhagic anemia
Gastritis and duodenitis
Sequelae of tuberculosis
Tindakan medis
Data - O2 3 lpm
penatalaksanaan - Inf. NaCl 0.9% loading 250 cc
- Inj. Omeprazole 40 mg IV
- Inj. Asam Tranexamat 500 mg IV
Data ringkasan pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak 3 hari lalu disertai dengan
penyakit nyeri perut. pasien juga mengeluh lemas dan demam sejak pagi. pasien juga
batuk (+) agak sesak (+) pilek (-) muntah (-). riwayat mondok 1 bulan yang lalu
di NAS dengan keluhan serupa. riwayat TB 10 th yang lalu dan sudah tuntas
pengobatan. riwayat bepergian (-) riwayat kontak dengan penderita covid (-)
KU: sedang, Kes : CM, GCS: E4V5M6

TD: 104/71mmhg N: 111x/m RR: 24x/m T: 36°C SpO2: 96%
Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik(-/-)
Thorax :
pulmo: ves/ves wh (-/-) RBK (+/+)
Abd: supel, NT (-), BU (n)
Ekstr: Akral hangat, oedem (-/-), CRT < 2"
Diagnosis awal:
- Obs. Melena ec. Gastritis erosif
- SOPT dg pneumonia dd TB Relaps
- Anemia Gravis
19
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien An. RA, perempuan, 5 tahun, BB 30 kg
Tindakan medis
Data - IVFD RL 10 tpm (transfusion set)
penatalaksanaan - inf PCT 300mg
- ronsen elbow joint dextra/sinistra, AP/lateral
- konsultasi dr SpOT > pro closed reduction + casting
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan nyeri di siku kiri sejak kemarin post jatuh dari
tangga di rumah pukul 1 siang. Luka terbuka -, nyeri +, sulit digerakkan + krn
nyeri
O/
KU sedang
Kes CM
N 92
RR 28
t 36.6
Nyeri VAS 4

Tho:
P SDV +/+, rh -/-, wh -/-
C S1-2 reg, murmur -/-
Abd: supel, BU + N, NT -
Status lokalis elbow joint kiri

L: bengkak di siku
F: nyeri tekan +
M: ROM terbatas
A/
Susp closed fracture condylus humerus sinistra

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. P, perempuan, 89 tahun
Diagnosis Dislocation, sprain, and strain of joints and ligaments of head
Tindakan medis
Data Diazepam 2mg
penatalaksanaan Reduksi manual
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan mulut tidak bisa menutup. Sebelumnya pasien
membuka mulut terlalu lebar. Riwayat jatuh -, trauma lain di kepala -.
RPD: hipertensi (+)
O/
KU sedang
TD 171/81
N 88
RR 24
t 36
SpO2 99%
Nyeri 2
Thorax
Pulmo dalam batas normal
Cor dalam batas normal
Abd: supel, bising usus + normal, nyeri tekan -
A/
Temporomandibular joint dislocation
20
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien An. NT, perempuan, 10 tahun, BB 32.5 kg
Tindakan medis
- ronsen elbow joint dextra/sinistra, AP/lateral
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan nyeri di atas siku kiri post jatuh tersandung di
rumah. OS jatuh siang ini (pukul 14.00). Siku bengkak (+), sulit digerakkan (+),
nyeri saat digerakkan (+)
O/
KU sedang
Kes CM GCS E4V5M6
N 110
RR 20
t 36.2
BB 32.5
SpO2 99%

Tho:
P sdv +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
C S1 split tak konstan, S2 reguler, murmur -
Status lokalis siku kiri

- look: bengkak +, angulasi -
- feel: tenderness +
- move: penurunan rom +
A/
Closed fracture supracondylus humeri sinistra

Unit Pelayanan UGD
penatalaksanaan - inj ketorolac 1 ampul
- ronsen wrist joint AP/lateral
- ronsen thorax
- pemeriksaan darah lengkap
- konsul dr Sp.OT > ORIF
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan nyeri di pergelangan tangan kanan post jatuh
tersandung di rumah, siang ini pukul 13.30. Tangan sulit digerakkan, sulit
menggenggam, nyeri saat digerakkan. Posisi jatuh terduduk, tangan
menyangga. Ujung jari kesemutan -, luka terbuka -
RPD: hipertensi + dalam terapi rutin
O/
KU sedang
Kes CM GCS E4V5M6
TD 120/81
N 82
RR 20
t 36.4
VAS score 6

Thorax:
St lokalis pergelangan tangan kanan

- look: edema +, deformitas -
- feel: tenderness +, krepitasi -
- move: rom aktif turun
screening covid
- riw. demam/sedang demam >38 derajat (-)
- batuk/pilek/sesak napas (-)
- riw. perjalanan (-)
A/
Closed fracture distal radius dextra
21
Unit Pelayanan UGD
Diagnosis Long labour
Tindakan medis Memasang kateter
Data - IVFD RL 20 tpm transfusion set
penatalaksanaan - O2 NK 3 lpm
- pasang kateter urin
- pemeriksaan darah lengkap, urin rutin
- rujuk pasien untuk SC cito
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan ingin melahirkan. OS rujukan dari bidan praktik
mandiri, G1P0A0 uk 39+6, dalam persalinan kala I fase aktif melewati garis
waspada.
OS mengeluh kenceng-kenceng sejak kemarin sore, keluar cairan dari jalan
lahir (-), keluar lendir darah (+), OS muntah 2x kemarin, hari ini muntah 5x.
Pusing (-), demam (-), batuk (-), pilek (-).
Riw. bepergian dan terima tamu dari luar kota (-)
OS bukaan 4 sejak jam 15.00, sampai saat ini OS bukaan 8
HPHT: 15/7/2019
HPL: 22/4/2020
O/
KU sedang
Kes CM GCS E4V5M6
TD 133/74
N 88
RR 20
t 36
SpO2 98%

Tho:
P sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abd: nyeri tekan -
Status obstetri
TFU 27 cm
DJJ 148 kpm
His 3-4x/15"
Preskep punggung kiri, letak janin memanjang
PD: v/u tenang, dinding vagina licin, bukaan 8, porsio tipis, kepala turun H2,
selket +, air ketuban -, STLD +
A/
G1P0A0 uk dalam persalinan kala 1 fase aktif memanjang
22
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. AF, laki-laki, 29 tahun
Diagnosis Purpura and other haemorrhagic conditions
Dengue fever
Volume depletion
Other infections of urinary tract
penatalaksanaan - inj. ketorolac 1A
- inj. ranitidin 1A
- pemeriksaan urin rutin dan darah lengkap
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan demam sejak Minggu sore. Batuk (-), pilek (-),
mual (-), muntah (-). Riwayat bepergian (-). Pasien mengeluh kencing sedikit-
sedikit, agak nyeri. Intake makan & minum turun, pasien merasa badannya
lemas. Gangguan BAB (-)
OS sudah periksa ke RS lain, diberi cefixime dan paracetamol
O/
KU sedang
Kes CM GCS E4V5M6
TD 114/77
N 116
SpO2 99%
RR 24
t 36.6
Nyeri 2

Tho
Ekst: akral hangat, nadi kuat, WPK < 2 detik, edema -
Lab dan skrining covid terlampir
A/
-Dehidrasi ringan-sedang ec low intake
-Obs. Febris H3 dengan trombositopenia
-ISK
23
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien An. MI, laki-laki, 21 bulan, 11.5 kg
Diagnosis Convulsions, not elsewhere classified
Tindakan medis
Data - IVFD RL 40 tpm mikro
penatalaksanaan - PCT inf 120 mg
- cek DR GDS
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan kejang di rumah pukul 18.00. Kejang +/- 10 menit,
hari ini 1x. Kejang disertai demam dikeluhkan sejak pagi ini. Batuk (-), pilek (-),
mual (-), muntah (-)
Skrining covid terlampir
Skoring covid:
O/
KU sedang
Kes CM
N 159
RR 42
t 38.8
SpO2 98.8
BB 11.5 kg
Kep: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-, UUK cekung -/-
Tho:
C S1 split tak konstan, S2 tunggal
Ekst: akral hangat, nadi kuat, sianosis -, edema -
A/
Kejang demam sederhana

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Diagnosis Essential hypertension
Volume depletion
Data - Inf.RL loading 500 cc
penatalaksanaan - Inj.Ranitidin 1A
- Inj.Ondansetron 1A
Usul terapi di bangsal :

- Inf.RL 20 tpm
- Inj.Ranitidin 1A/12 jam
- Inj.Ondansetron 1A/8 jam k/p
- Amlodipin 1x10mg
Data ringkasan Os.datang dengan keluhan lemes(+), mual(+), muntah(+) tiap kali makan,
penyakit pusing(+). Os.tidak mau makan selama 1 minggu.
Demam(-), pilek(-), batuk(-), sesek(-), riwayat bepergian(-), riwayat kontak
covid(-).
BAK(+) sedikit, BAB diare(-).
RPD : riw.HT(+), Stroke(+) pengobatan rutin, Dm(-), Asthma(-), Jantung(-)
KU sedang,CM
TD 166/98
N 81
RR 20
t 36,2
SpO2 97%
Kepala : mata CPA(-/-), SI(-/-)

Thorax :
C/SJ1-2 reg,ST(-)
P/sonor vesikuler
Abd : supel,BU(+)N, H/L ttb
Eks : akral hangat(+/+)
Lab :
GDS ot = 141
Lab & EKG terlampir
Dx :
- Anoreksia Geriatri
- Dehidrasi Ringan Sedang ec Low Intake
- Hipertensi St.II
24
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. AT, laki-laki, 44 tahun
Diagnosis Contact with venomous snakes and lizards
Tindakan medis
Data inj difenhidramin 1A
penatalaksanaan inj ATS 1A
inj omeprazol 1A
inj ketorolac 1A
Inj methyl prednisolon 1A
IVFD NaCL 20 tpm
Bidai
Rujuk
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan tangan kiri post digigit ular. Ular warna hijau
dengan ekor kecokelatan.
O/
KU sedang
Kes CM
TD 129/80
N 88
RR 18
t 37.2
SpO2 98%
Kep: konj anemis -/- sklera ikterik -/-

Tho:
P sdv +/+ rh -/- wh -/-
Status lokalis tangan kiri: edema, hiperemis, batas tidak tegas. Bekas gigitan
ular (+) 1
A/
Snake bite
25
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. SP, laki-laki, 60 tahun
Diagnosis Intracranial injury
penatalaksanaan - inj citicholin 500 mg
- inj piracetam 3 gr
- inj ketorolac 1 ampul
- inj ranitidin 1 ampul
- pemeriksaan laboratorium
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan pusing karena tertimpa reruntuhan bangunan
yang ditabrak truk. Pingsan (-), mual (+), muntah (-), nyeri kepala (+) cekot-
cekot. OS ingat kejadian (+). OS mengeluh mata kanan kabur saat melihat,
wajah terasa bengkak.
O/
KU sedang
Kes CM, GCS E4V5M6
TD 169/96
N 115
RR 23
SpO2 98%
t 36.7
VAS 2
Kep: konj anemis -/-, sklera ikterik -/-, mimisan -, keluar caitan dari telinga -.
Bengkak di sekitar hidung +, VE + di pangkal hidung
Tho:
P: sdv +/+, rh -/-, wh -/-
A/
26
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien An. AE, laki-laki, 6 tahun, 22 kg
penatalaksanaan - inf. PCT 250 mg/4 jam bila nyeri
- arm sling
- ronsen elbow joint dextra/sinistra AP/lateral
- pemeriksaan laboratorium
Data ringkasan S/
penyakit OS dibawa orang tuanya karena tangan kiri sakit. Riwayat jatuh didorong
teman dari samping, tangan kiri menumpu badan. Nyeri di siku kiri +, sulit
digerakkan +, bengkak +. Riwayat batuk -, pilek -, demam -, bepergian -
O/
KU sedang
Kes CM, GCS E4V5M6
N 114
RR 23 kpm
t 36.4
BB 22 kg
Tho:
Ekst: akral hangat, nadi kuat. Defisit neurologis -. WPK <2 detik
St lokalis elbow joint sinistra

- L: deformitas +, hiperemis +, edema +
- F: tenderness +, peningkatan suhu +
- M: penurunan ROM +
A/
Susp closed fraktur distal humerus sinistra
29
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. RD, perempuan, 30 tahun
penatalaksanaan - rawat inap
- IVFD RL 20 tpm
- tirah baring
Data ringkasan S/
penyakit OS G1P0A0 uk 6+1 minggu, datang dengan keluhan perdarahan dari jalan
lahir sejak hari Sabtu. Hari ini masih keluar darah, ada gumpalan keluar saat
di rumah. Sakit perut + seperti akan mens.
Sebelumnya pasien pernah periksa ke poli tanggal 15/4 dan 27/4 > diberi
obat pulang (uterogestan 1x100)
O/
KU sedang
Kes CM, GCS E4V5M6
TD 124/78
N 80
RR 20
t 37.5
SpO2 97%

Tho:
Inspekulo:
OUE terbuka +, stolcel +, perdarahan aktif -, jaringan tidak tampak
A/
G1P0A0 uk 6+1 minggu dgn abortus insipiens
30
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. R, perempuan, 36 tahun
Tindakan medis
Data - IVFD NaCl 20 tom
penatalaksanaan - inj piracetam 3gr
- inj citicolin 500mg
- inj ketorolac 1A
- inj omeprazole 1A
- inj ondansetron 1A
- inj ATS
- DR, GDS, ur-cre, OT/PT, HBsAg
Data ringkasan S/
penyakit OS post KLL motor vs motor, mengeluh kepala pusing. OS menggunakan
helm. Pingsan (+), lupa kejadian (+), pusing (+), mual (+), muntah (-).
Riwayat batuk (-), pilek (-), demam (-), bepergian ke luar kota (-), kontak covid
(-)
Lembar screening covid dan skoring terlampir
O/
KU sedang
Kes CM, GCS E4V5M6
TD 128/98
N 85
RR 20
SpO2 98%
Kep: hematoma dan VL di regio frontal dextra. VE di pipi kanan. konj. anemis
-/-, sklera ikterik -/-
Tho
Ekst: akral hangat, nadi kuat, WPK <2 dtk
St. neurologis
- nervi craniales: defisit -
- kekuatan
5|5
5|5
- ref. fisiologis
+2 | +2
+2 | +2
- ref. patologis (-) di seluruh ekstremitas
- sensoris
+|+
+|+
A/
Multiple vulnus excoriatum

Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. SA, laki-laki, 36 tahun
Fracture of lower limb
Open wound of ankle and foot
Bedah minor
Data -IVFD Asering 20tpm
penatalaksanaan -Inj Piracetam 1 gr
-Inj Citicholin 250mg
-Inj Omeprazole 1A iv
-Inj Ketorolac 1A iv
-Inf PCT 1gram iv
-hecting 1 (ankle kiri), 6 (paha kiri)
Data ringkasan S/
penyakit OS post KLL jatuh sendiri menghindari truk, mengeluh nyeri di ankle kiri dan
bahu kiri, luka di paha kiri. OS menggunakan helm. Pusing (+), pingsan (-),
ingat kejadian (+), mual (-), muntah (-)
Riw batuk (-), pilek (-), demam (-), bepergian (-)
Skrining dan skoring COVID terlampir
O/
KU sedang
Kes CM, GCS E4V5M6
TD 110/78
N 76
RR20
t 36,2
SpO2 98

Tho:
P sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Ekst: akral hangat, nadi kuat, WPK <2 detik, sensorik & motorik keempat
ekstremitas dalam batas normal
Status lokalis ankle sinistra

- L: edema (+), VL tunggal 1 cm
- F: tenderness (+)
- M: penurunan ROM (+)
Status lokalis cruris sinistra

L : hematom
F : nyari tekan (+), nyeri gerak (+)
M: ROM (+) terbatas
A/
-CKR
-fraktur tibial plateu sinistra
-soft tissue contusion ankle sinistra
-VL regio femur, ankle sinistra
Mei
1
Tanggal 1 Mei 2020
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. SF, perempuan, 21 tahun
Tindakan medis
Data -IVFD RL 20tpm
penatalaksanaan -Observasi KUVS DJJ
-doppler
-pemeriksaan dalam
-amoxycillin 500mg
Data ringkasan S/
penyakit Os datang G1P0A0 usia kehamilan 38minggu datang mengeluh keluar cairan
dari jalan lahir sejak jam 07.00 tgl 1/5/2020, kenceng2(-), keluar lendir
darah(-), os sudah diperiksa di bidan sebelumnya dikatakan yg keluar adalah
air ketuban os lalu periksa ke rsud wates. Os demam/riwayat demam(-),
bapil(-), nyeri telan(-), sesak(-), riwayat bepergian dan terima tamu dr luar
kota disangkal.
HPHT 9/8/2019
HPL 16/5/2020
O/
KU sedang, CM
TD 131/87
Nadi 102
RR 20
Suhu 36.1
SpO2 99%
Kep : CA (-/-) SI (-/-)

Thorax: P/ ves(+/+),rh (-/-),wh (-/-)
Ext : akral hangat, edema eksremitas inferior (-/-)
Abd : TFU 29 cm, DJJ 151x/mnt

Palpasi preskep,puki,divergen
PD jam 00.30 : V/U tenang, D/V licin, portio tebal lunak,pembukaan 1 cm,
selket (+), AK(+), STLD (-), H1-2, lakmus(+)
A/ G1P0A0 UK 38 minggu dg KPD 17 jam
Tanggal 1 Mei 2020

Unit Pelayanan UGD
Diagnosis Maternal care for known or suspected malpresentation of fetus
Tindakan medis
Data - observasi KU, VS, DJJ, kemajuan persalinan
- rencana SC
- pasien dipuasakan
- ronsen thorax
Data ringkasan S/ Os G3P1A1 uk 37+4minggu datang mengeluh kencang2 sejak tadi siang,
penyakit keluar lendir darah(-), gerakan janin(+), keluar cairan dari jalan lahir(-),
demam/riwayat demam(-), bapil(-), riwayat bepergian dan terima tamu dari
luar kota 1 bulan ini disangkal. Os terakhir kontrol ke Sp.OG di pku nanggulan
dikatakan presbo.
HPHT 12/8/2019
HPL 19/5/2020
St obs:
1: perempuan, bb 2700,spontan
2: abortus th 2019
3: hamil ini
O/
KU sedang, CM
TD 115/71
Nadi 101
RR 20
Suhu 36.8
SpO2 98 %
Kep : CA (-/-) SI (-/-)

Thorax: P/ ves(+/+),rh (-/-),wh (-/-)
Abd : TFU 28, djj 151x/m,his 1x/10'/10-15"
Ext : akral hangat, edema eksremitas inferior (-/-)
PD: V/U tenang, D/V licin,portio tebal lunak,pembukaan (-), AK(-), STLD (-),
A/ G3P1A1 uk 37+4 minggu dg presbo bdp
2
Tanggal 2 Mei 2020
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. L, perempuan, 20 tahun
Tindakan medis
- ranap
Data ringkasan S/
penyakit OS G1P0A0 uk 11+2 minggu, mengeluh keluar darah dari jalan lahir, mulai
disadari hari ini jam 01.00. Disertai keluargumpalan warna putih +/- seukuran
ibu jari. Keluhan nyeri perut +, pusing -, lemas -
HPHT 14/02/2020
HPL 21/11/2020
pasien post periksa tanggal 1/5/2020 sore dgn diagnosis G1P0A0 uk 11+1 dgn
abortus imminens, menolak rawat inap
O/
KU sedang
Kesadaran CM, GCS E4V5M6
TD 133/94
B 82
RR 20
t 36.2
VAS 2

Tho:
Abd: supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-).
Inspekulo: OUE tertutup, PPV (+), stolsel (-)

PD: PPV (+), stolsel (-)
A/
G1P0A0 uk 11+2 mgg, dgn abortus inkomplet
Tanggal 2 Mei 2020

Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. EF, perempuan, 25 tahun
Diagnosis Gestational [pregnancy-induced] hypertension with significant proteinuria
Tindakan medis
penatalaksanaan - DJJ
- cek urin rutin
- konsul SpOG: rujuk
Data ringkasan S/
penyakit OS rujukan PKM, G1P0A0 uk 39+3 mgg dgn keluhan kenceng-kenceng sejak
pukul 03.30, disertai keluar cairan dari jalan lahir seperti pipis. Dirujuk dari
PKM karena protein urin +. Nyeri kepala -, nyeri ulu hati -, pandangan
berkunang-kunang -, kejang -, mual -, muntah -. Kaki bengkak + sejak usia
kehamilan 8 bulan.
HPL 09.09.2020
O/
KU sedang
Kes CM, GCS E4V5M6
TD 138/96
N 96
RR 20
t 36.2

Tho:
Abd: supel, BU + N
Ekst: akral hangat, nadi kuat, edema +/+
Status obstetri
- DJJ 150kpm
- PD (08.50) v/u tenang, d/v licin, presentasi kepala, bukaan 1 jari, air ketuban
(-), lakmus (-), lendir darah (+), selaput ketuban (+)
A/
G1P0A0 uk 39+3 dengan PEB
4
Tanggal 4 Mei 2020
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. D, laki-laki, 19 tahun
Tindakan medis
Data IVFD RL 20tpm
penatalaksanaan Inj ranitidin 50mg/12j
Pct 3x500mg
DR /12jam
Monitor KU, VS, tanda perdarahan, tanda shock
Data ringkasan S/Pasien rujukan Pkm Sentolo 1 dg trombositopeni.
penyakit Pasien demam + ,sejak Rabu. Pusing - , mual - , muntah - , mimisan -, BAB
hitam -, BAK tdk ada keluhan.
Batuk -, nyeri tenggorokan -
Riw dari luar kota -

Riw kontak dg orang dari luar kota -
Pekerjaan tukang
O/KU sedang, cm
TD 102/74
Hr 85x
Rr 20x
t 36,8
Cor/pulmo dbn
Abd supel, timpani, NTE -
A/
Obs febris H5 dengan trombositopenia ec. DF dd DHF
Tanggal 4 Mei 2020

Unit Pelayanan UGD
Diagnosis Maternal care for other conditions predominantly related to pregnancy
Tindakan medis
penatalaksanaan - cek DJJ
- konsul obsgyn: nifedipin 2x1 tab
Data ringkasan S/
penyakit OS rujukan PKM Tugu, hamil G3P1A0 AH1, uk 33+5 mgg, dengan kenceng-
kenceng. Keluar air ketuban (-), lendir darah (-). Pasien merasa keluar flek
sejak kemarin maghrib.
Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-)
HPL 15 Oktober 2020
O/
KU sedang
Kes CM, GCS E4V5M6
TD 115/77
N cukup
RR 20
t 36.4

Tho:
Abd: supel, BU + normal
Ekst: akral hangat, nadi kuat, WPK <2 detik, edema (-)
DJJ: 149 kpm

PD (11.15): pembukaan belum ada
A/
G3P1A0 uk 35+3, bdp
Tanggal 4 Mei 2020

Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien An. AE, perempuan, 3 hari
Diagnosis Neonatal jaundice from other and unspecified causes
Omphalitis of newborn with or without mild haemorrhage
Tindakan medis
Data IVFD KAEN 3B mikro 10 tpm
penatalaksanaan Konsul dr SpA: ranap, pro fototerapi
Rawat terbuka tali pusat
Data ringkasan S/
penyakit OS dibawa orangtuanya dengan keluhan kuning sejak kemarin. Demam (-)
batuk (-) pilek (-). Anak dikatakan orangtua masih aktif. Menyusu (+) ibu
menyebutkan ASI lancar.
O/
KU : gerak aktif, menangis kuat
Temp : 37.8
CNS : S5, kejang (-), letargis (-)
CVS : HR = 136x/menit, murmur (-)
Resp : RR = 42-50x/menit, retraksi (-)
SpO2 = 98% Room Air
GIT : BAB (+)
GUT : BAK (+)
Integumen : sianosis (-), ikterik (+) kramer 4, pucat (-)
A/
Neonatal jaundice
Omphalitis
5
Tanggal 5 Mei 2020
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. AK, laki-laki, 52 tahun
Diagnosis Inguinal hernia
Tindakan medis
penatalaksanaan - inj ranitidin 1 amp
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan keluar benjolan di selangkangan sebelah kiri sejak
pagi ini. Benjolan terasa nyeri (+). OS terakhir BAB kemarin malam, terakhir
makan sahur tadi. Mual (-), muntah (-), kembung (-). Benjolan muncul sendiri,
tidak bisa dimasukkan.
Sebelumnya pernah mengalami hal serupa tapi benjolan bisa mengecil
sendiri.
A/
KU sedang
Kes CM GCS E4V5M6
TD 131/86
N 86
RR 20
t 36.2
Thorax:
P sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abd: supel, BU + N, nyeri tekan (-). Benjolan (+) di skrotum sinistra
A/
Hernia scrotalis sinistra irreponible
7
Tanggal 7 Mei 2020
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Diagnosis Other intervertebral disc disorders
Tindakan medis
Data - inj ketorolac 1A
penatalaksanaan - inj ranitidin 1A
- drip tramadol 1A
- gabapentin 2x1
- proneuron 1x1
Data ringkasan S/
penyakit OS mengeluh nyeri boyok menjalar hingga kaki sudah sebulan. Kaki nyeri
seperti ditusuk (+) panas (+). Riwayat pengobatan saraf terjepit ke Sp.S
sebelumnya, sudah sebulan tidak kontrol. Demam (-) batuk (-) pilek (-) mual
(-) muntah (-) gangguan BAB (-) gangguan BAK (-)
O/
KU sedang
Kes CM GCS E4V5M6
TD 112/82
N 82
RR 20
SpO2 97%
t 37.4
Kep: konj anemis -/- sklera ikterik -/- lnn tak teraba
Tho:
P sdv +/+ rhonki -/- wheezing -/-
A/
HNP
Tanggal 7 Mei 2020

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. W, laki-laki, 61 tahun
Diagnosis Calculus of kidney and ureter
Tindakan medis
Data Inj ketorolac 1A
penatalaksanaan Hyoscin butylbromide 2x1
Asam mefenamat 3x1
Data ringkasan S/
penyakit OS mengeluh sakit saat BAK, BAK sulit keluar. Terakhir minum kemarin sore.
Mual (-) muntah (-) demam (-). Riw. kencing kemerahan (-). Keluhan anyang-
anyangan (+)
O/
KU sedang
Kes cukup GCS E4V5M6
TD 123/80
N 68
RR 24
t 36.5
SpO2 98%
Kep: konj anemis-/-, sklera ikterik -/-

Tho:
C: S1-2 reg, murmur (-)
Tanggal 7 Mei 2020

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. AP, laki-laki, 19 tahun
Tindakan medis
Data - IVFD RL 30 tpm makro
- inj ondansetron 1A
- inj omeprazole 1A
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan demam sejak hari Sabtu pagi (febris H5). Batuk
(+), pilek (-), pusing (+), mual (+), muntah (+), diare (+) 2x semalam.
Pasien tinggal bersama orangtua dan adik. Ibu pasien bekerja di pabrik di
Bantul, saat ini masih masuk kerja.
Bapak pasien post opname dinakula dg DF,TF pulang tgl 6/5.
Riwayat keluar tanpa masker>30 menit (+).
Skor screening covid 13,5
O/
KU cukup, cm
TD102/75
N 110
RR 20
t 36,8
Kep: konj. anemis, sklera ikterik -/-
Tho:
P sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abd: supel, BU + normal, nyeri tekan epigastrik +
A/
-Obs febris h5, trombositopenia.
-Dyspepsia
-Hepatitis
10
Tanggal 10 Mei 2020
Unit Pelayanan UGD
Diagnosis Single spontaneous delivery
Tindakan medis
Data IVFD RL 20 tpm
penatalaksanaan
Data ringkasan S/
penyakit Os G2P1A0 mengeluh kencang2 (+) sejak jam 21.00, keluar lendir darah +)
jam 20.30, ngepyok (-). Pusing (-) nyeri ulu hati (-) pandangan kabur (-) kaki
bengkak (-). Demam (-) batuk (-) pilek (-) nyeri tenggorokan (-) riwayat
berpergian keluar kota (-). Suami pekerja pabrik di Tangerang, smp Jogja tgl
23 april, isolasi mandiri di Srandakan Bantul. Tgl 9 mei bertemu dgn istri.
HPHT 12/8/2019
HPL 19/5/2020
UK 38+4 mggu
Riw persalinan
I: 2015/aterm/3100/laki-laki/SC ai PE
O/
KU Sedang, kes CM GCS E4V5M6
TD 143/96
N 90 x/mnt regular kuat
RR 20 x/mnt
Suhu 36
SpO2 98%
Kepala : mata CA (-/-), SI(-/-)

Thorax :
C/SJ1-2 reg,ST(-)
P/sonor vesikuler
Abd : TFU 33cm
DJJ 136x/mnt,puki
Eks : akral hangat (+/+)
udem -/-
PD jam 00.45 v/u tenang, d/v licin, serviks tebal lunak, pembukaan 2 cm,
kepala turun hodge 1-2, selket (+), STLD (+)
A/
G2P1A0 UK 38+4 mgg inpartu kala 1 fase laten
Tanggal 10 Mei 2020

Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. KS, perempuan, 24 tahun
Tindakan medis
Data - DJJ
penatalaksanaan - PD
- lab
- IVFD RL 20 tpm
Data ringkasan S/
penyakit OS rujukan dari Bd. Umi, dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak
pukul 04.00. Keluar lendir darah (-), kenceng (+) jarang.
OS G1P0A0 uk 40+2 minggu
HPHT; 01.08.2019
HPL: 08.05.2020
O/
KU sedang
Kesadaran CM GCS E4V5M6
TD 126/82
N 87
RR 21
t 36.8
SpO2 99
Kep: CA -/-, SI -/-

Thorax
P: SDV +/+. rhonki -/-, wheezing -/-
Abd: supel, BU (+) N. TFU 28. DJJ 151
Ekst: akral hangat, nadi kuat, CRT <2 detik, edema ekstremitas (-)
PD jam 14.10: v/u tenang, d/v licin, porsio tebal lunak. pembukaan (-). selaput
ketuban (-), air ketuban (+), STLD (-), lakmus (+)
A/
G1P0A0 uk 40+2 dengan KPD 10 jam
Tanggal 10 Mei 2020
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien An. AS, perempuan, 2 thn 2 bulan
Diagnosis Convulsions, not elsewhere classified
Tindakan medis
Data - O2 NK 3 lpm
penatalaksanaan - stesolid 10 mg
- PCT 100 mg
- IVFD RL 30 tpm mikro
- cek darah rutin
- GDS
Data ringkasan S/
penyakit OS post kejang sore ini pukul 15.00. Kejang seluruh tubuh. Durasi kejang +/-
10-15 menit. Setelah kejang OS langsung menangis. Demam (+) sejak sore ini,
batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (+) 1x setelah kejang.
Riwayat kejang sebelumnya (-)
OS post imunusasi campak hari Rabu (6/5) di bidan
O/
KU lemas
Kes CM
N 130
RR 22
t 39.6
SpO2 99% on O2 NK 1 lpm
BB 9.9 kg

Tho
C: s1 split tak konstan, s2 reguler, murmur -
Ekst: akral hangat, nadi kuat, WPK <2 detik, sianosis -
A/
Kejang demam sederhana
11
Tanggal 11 Mei 2020
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. R, perempuan, 81 tahun
Diagnosis Dyspepsia
Other vestibular disorder
Tindakan medis
Data Inj ketorolac 1A
penatalaksanaan Inj ranitidin 1A
Inj difenhidramin 1A
Obat pulang
ranitidin 2x1
sukralfat syr 2xcth II
Data ringkasan S/
penyakit OS mengeluh pusing cekot-cekot disertai nggliyer. Perut terasa sakit dan
panas. Demam (-) batuk (-) pilek (-) mual (-) muntah (-)
RPD: HT (+) kontrol rutin di PKM
O/
KU sedang
Kes CM GCS E4V5M6
TD 172/91
N 108
RR 20
t 36
Nyeri VAS 4
Kep: konj anemis -/- sklera ikterik -/- lnn tak teraba
Tho:
P SDV +/+ rhonki -/- wheezing -/-
Abd: supel, BU + normal, nyeri tekan + epigastrik
A/
Dyspepsia
HT stage II
Vertigo
Tanggal 11 Mei 2020

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Tindakan medis
penatalaksanaan - pemeriksaan darah rutin, ureum creatinin, OT PT, HBsAg

- IVFD RL 20 tpm
- PCT 500mg/4 jam PO k/p demam
- awasi KU, VS, tanda perdarahan
Data ringkasan S/
penyakit OS rujukan PKU Nanggulan dgn trombositopenia. Mengeluh demam sejak
Minggu sore. Mual (+), muntah (-), gg. BAB (-), gg. BAK (-). Mimisan (-), gusi
berdarah (-)
Riw. batuk (-), pilek (-). Riw. perjalanan (-)
O/
KU sedang
Kes CM, GCS E4V5M6
TD 156/87
N 84
RR 20
t 37.0
SpO2 98%

Tho:
Abd: supel, BU (+) N, nyeri tekan (-)
A/
Obs febris H2 dgn trombositopenia
12
Tanggal 12 Mei 2020
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. DS, laki-laki, 84 tahun
Diagnosis Stroke
Tindakan medis
penatalaksanaan - inj piracetam 3gr
- inj citicholin 500mg
- inj furosemide 1 ampul
- manitol 125mg
- ronsen thorax
- cek DR, GDS, HBsAg, ur cre, ot/pt
Data ringkasan S/
penyakit OS dibawa keluarga, mengalami penurunan kesadaran sejak pukul 02.30.
Muntah (-), nyeri kepala (-), riw jatuh (-), trauma kepala (-).
Riw. batuk (-), pilek (-), perjalanan ke luar kota (-), dikunjungi orang dari luar
kota (-), kontak dgn cluster covid (-)
O/
KU lemas
Kes sopor GCS E1V2M2
TD 203/117
N 52
RR 20
t 35.7
SpO2 98%
Kep: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-. Pupil anisokor

Tho:
P sdv +/+, rhonki -/- wheezing -/-
St neurologis
- n craniales:
N. II: OD rc direct + indirect -, OS rc direct - indirect -
N. VII: lateralisasi kiri
- Rf
+2 | +2
+2 | +2
- Rp
-|-
-|+
- Kekuatan sulit dinilai
- Tonus
N | meningkat
N | meningkat
Algoritme Gadjah Mada

- nyeri kepala (-)
- penkes (+)
- ref. Babinski (+)
Siriraj Score: 4.7
A/
SH dd SNH
Tanggal 12 Mei 2020

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Tindakan medis
Data - inj ketorolac 1A
penatalaksanaan - inj ranitidin 1A
- cek DR
Data ringkasan S/
penyakit OS mengeluh nyeri perut sejak hari minggu dan kembung, BAB sedikit-sedikit,
sulit kentut. Mual (+), muntah (-), demam (-), gangguan BAB (-).
Batuk (-), pilek (-), riw. perjalanan (-), riw. kontak (-)
O/
KU sedang
Kes CM GCS E4V5M6
TD 113/73
N 81
RR 21
t 36
SpO2 96%

Tho:
P sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abd: supel, BU + normal, nyeri tekan (+) di epigastrik dan RLQ
Psoas sign (-), obturator sign (-), Rovsing sign (-)
Ekst: akral hangat, nadi kuat, WPK <2
Alvarado score
Migrating pain (-)
Anorexia (-)
Nausea (+)
Tenderness of RLQ (+)
Rebound pain (-)
Elevated temperature (-)
Leukocytosis (+)
Shift to the left (+)
Total skor 6
hasil lab dan skrining covid terlampir
A/
Abdominal pain ec susp appendisitis akut
13
Tanggal 13 Mei 2020
Unit Pelayanan UGD
Diagnosis Angina pectoris
Chronic renal failure
Heart failure
Non-insulin-dependent diabetes mellitus
Other cardiac arrhythmias
Pneumonia, organism unspecified
Tindakan medis
Data - IVFD asering 10 tpm mikro
penatalaksanaan - inj furosemide 2 amp
- inj odansetron 4 mg
- inj paracetamol 1000mg
- pasang DC (urine keluar 150 cc selama 45 menit)
- aspilet 320mg
- clopidogrel 300mg
- Pasang NGT
Data ringkasan S/
penyakit Sesak sejak tadi pagi jam 4, muntah 6-7x. Nyeri kepala (+), Batuk (+) berdahak
dikatakan keluarga sejak kemarin. Demam (-)
Riw CHF, DM, HT (+)
Riw bepergian ke daerah transmisi lokal COVID (-)

Riw kontak dg orang dari dari daerah transmisi lokal (-)
Os tinggal dg anak, anak bekerja di KP
Ada 1 anak riw bekerja di bogor, pulang 2 bulan yg lalu
Keluarga/tetangga yg masuk cluster indogrosir/jamaah tabligh (-)
Obat rutin :
Furosemid
ISDN
Metformin
Omeprazole
O/
saat datang
KU tampak sesak
Kes GCS E4V5M6
TD 152/97 --> 183/131
N 95 --> 112
RR 36 --> 36
t 36
SpO2 89% room air --> 93-94% (O2 10 lpm)

Tho:
Abd: supel, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ekst: akral hangat, oedem (+), WPK <2 detik
A/
- Dyspneu ec CHF dg VES bigemini
- unstable angina
- Bronkopneumonia
- CKD stage III
- DM tipe 2
- PDP berat
Tanggal 13 Mei 2020
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien An. N, perempuan, 5 tahun
Tindakan medis
Data IVFD RL transet 10 tpm
penatalaksanaan Parasetamol 500mg/PO
Data ringkasan S/
penyakit OS post jatuh dari gazebo sekitar jam 9.30. Tinggi gazebo +/- 1 meter. Pasien
jatuh tertimpa teman, tangan kanan menumpu dan terkena cor blok di
bawah gazebo. Nyeri (+), bengkak (+)
Riw kepala terbentur (-) pusing (-) nyeri kepala (-)
Riw bepergian (-) riw dikunjungi orang dari luar kota (-) batuk (-) pilek (-)
O/
KU sedang
Kes CM GCS E4V5M6
N 95
RR 21
T 36.1
Nyeri VAS 4
Kep: konj anemis -/-, sklera ikterik -/-, hematoma -/-

Tho:
Abd: supel, BU + normal, nyeri tekan (-)
Status lokalis elbow dextra

- L: bengkak +, edema +, hiperemis +
- F: tenderness +
- M: penurunan ROM
Vaskularisasi distal tangan kanan baik, WPK <2 detik
Paresthesia (-)
A/
Susp closed fracture epicondylus humerus
Tanggal 13 Mei 2020

Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. W, perempuan, 34 tahun
Diagnosis Excessive vomiting in pregnancy
Tindakan medis
Data Inf RL loading 1000 cc
penatalaksanaan Inj ranitidin 1@
Inj ondansetron 1@

Inf RL 30 tpm
Inj ranitidin 1@/12 jam
Inj ondansetron 1@/8 jam
Monitor ku/vs
Data ringkasan Os dtg dg keluhan hamil G3P1A1 uk 12+6 minggu, pusing 2 hari ini, muntah
penyakit hari ini 3x, kemarin 7-8x, lemas, bak terakhir td pkl 6 pagi.
Batuk berdahak 4 hari ini.
Riwayat keluhan serupa (+) HEG opname di rs nas.
Ku cukup, cm
Td 126/84
Hr 95
Rr 23
Spo2 98%
S 37,3
Kep ca-/- si-/-

Tho ves +/+, s1-2 reg (+)
Abd supel bun
Ext akral hangat
Dx
G3P1A1 uk 12+6 mg dg HEG
14
Tanggal 14 Mei 2020
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. D, laki-laki, 26 tahun
Tindakan medis
penatalaksanaan - inj ranitidin 1 amp
- inj ondansetron 1 amp
- cek DR
- konsul Sp.B: pro appendectomy besok pagi
Data ringkasan S/
penyakit OS dtg dgn keluhan mual muntah sejak sore ini, muntah sudah 3x. Gangguan
BAB (-) gangguan BAK (-). Demam (-) batuk (-) pilek (-)
Riw. kontak dgn pasien covid (-)
O/
KU sedang
Kes CM GCS E4V5M6
TD 150/80
N 62
RR 21
t 36.4
Nyeri VAS 4

Tho:
P sdv +/+ rhonki -/- wheezing -/-
Abd: supel, BU + normal. Nyeri tekan + di epigastrik dan RLQ
Psoas sign -, obturator sign -, rovsing sign -
Alvarado score: 7
Advis dr. Yasin, SpB

- pro appendektomi besok pagi
- konsul dr. Iqbal SpAn
A/
Abdominal pain ec susp appendicitis akut
Tanggal 14 Mei 2020

Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. SA, perempuan, 39 tahun
Tindakan medis
penatalaksanaan - CTG
- cek DR, GDS, HBsAg
Data ringkasan S/
penyakit OS rujukan BPM dengan KPD. Mengeluh ketuban rembes sejak pukul 06.00,
diperiksa di BPM pukul 06.00 bukaan 1, lakmus (+). Di BPM sudah dipantau
kemajuan persalinan, hingga pukul 14.00 tetap bukaan 1.
OS G4P1A2, uk 38+4 minggu

Persalinan terakhir thn 2005, BBL 3200gr, lahir normal
Abortus 2x:
1. Pertengahan 2018
2. Pertengahan 2019, jarak ke kehamilan skrg 2 bulan
O/
KU sedang
Kes CM, GCS E4V5M6
TD 118/85
N 88
RR 18
t 36.7

Tho:
Abd: supel, BU + normal, TFU, DJJ
Ekst: akral hangat, nadi kuat, WPK <2 detik, edema -
A/
G4P2A1 uk 38+4 minggu dgn KPD 11 jam
16
Tanggal 16 Mei 2020
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien An. ZA, perempuan, 3 tahun
Diagnosis Other disorders of urinary system
Volume depletion
Tindakan medis
Data - IVFD RL 10 tpm mikro
penatalaksanaan - inf PCT 125 mg
- cek DR
Data ringkasan S/
penyakit OS mengeluh demam sejak Rabu pagi disertai nyeri saat BAK. Batuk -, pilek -,
gangguan BAB -. Mual -, muntah -. Ortu mengeluh OS tidak mau makan dan
minum
Hari Rabu OS ke PKM, cek UR > dx ISK. Diberi amoxicillin dan paracetamol
O/
KU sedang
Kes CM
N 102
RR 25
t 38.2
Nyeri VAS 2
BB 12.5 kg

Tho:
P sdv +/+ rh -/-
C s1-2 reg, murmur -
Abd: supel, BU + normal, nyeri tekan + suprapubik
A/
- dehidrasi ringan sedang ec low intake
- obs febris H4 dgn leukositosis
- susp ISK
20
Tanggal 20 Mei 2020
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Tindakan medis
Data -Ivfd RL 30tpm
penatalaksanaan -inj omeprazole 1A/24jam/iv
-paracetamol 3x500mg kp demam/pusing/nyeri
- cek DR/12 jam
- monitor ku vs dan awasi tanda2 syok
-monitor urin output
Data ringkasan S/
penyakit Os datang rujukan PKM Girimulyo 2 dengan febris h5 dg trombositopenia
susp DF, os mengeluh demam sejak 5 hari SMRS, pusing (+),batuk (-), pilek (-),
nyeri tenggorokan (-), mual (-), muntah (-), gusi berdarah (-) BAB hitam (-)
mimisan (-), bak tak ada keluhan.
Os kerja di sleman, terakhir ke sleman 12 hari yg lalu. Os 1 rumah dengan

istri, anak 1, bapak dan ibu os. Orang yg tinggal dirumah selain os tidak ada
keluhan.
Di Puskesmas sudah dilakukan rapid test, hasil rapid test : non reaktif
O/
Keadaan umum : CM, sedang,GCS E4V5M6
Kepala : mesocephal, CA-/-, SI-/-

Thorax : SDV (+/+) , Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1-2 reguler (+), bising jantung (-)
Abdomen :bising usus (+) normal, timpani (+), supel (+), nyeri tekan
epigastrik (-)
Ektremitas: akral hangat (+), CRT < 2”, edema (-)
Lab dan ro thorax terlampir
A/
- febris H5 dengan trombositopenia ec DF dd DHF
Tanggal 20 Mei 2020
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin
Data dasar pasien
Diagnosis
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Data
penatalaksanaan
Data ringkasan S:
penyakit
O:
KU:
Status nutrisi:
Kesadaran:
TTV: TD N RR t
Nyeri:
Kepala:
Thorax:
Abdomen:
Ekstremitas:
21
Tanggal 21 Mei 2020
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. M, laki-laki, 36 tahun
Tindakan medis
Data - inj ranitidin 1A
penatalaksanaan - inj ondansetron 1A
- cek darah rutin
Data ringkasan S/
penyakit OS mengeluh demam sejak Senin pagi. Demam dirasakan naik-turun. Batuk
(-), pilek (-). Mual (+), muntah (+) 3x hari ini, tidak bisa makan sejak tadi pagi.
Pusing (+)
Riwayat perjalanan ke area transmisi lokal (-)
Riwayat kontak dengan suspek covid (-)
Pasien bekerja di pabrik arang di Sentolo.
O/
Keadaan umum: sedang
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD 110/68
N 72
RR 20
t 38.1
SpO2 99%

Abd: distensi abdomen (-), bising usus (+) normal, timpani (+), nyeri tekan (+)
epigastrik, massa (-)
Ekst: akral hangat (+), nadi kuat (+), WPK < 2 detik, edema (-)
A/
Obs febris H4 dengan trombositopenia
Tanggal 21 Mei 2020

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Diagnosis Gastritis and duodenitis
Tindakan medis
Data inj ranitidin 1A
penatalaksanaan - inj ondansetron 1A
sukralfat 2xcth 2
ondansetron 2 x1 tab
ranitidin 2x1 tab
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan asam lambung kambuh, mual-muntah sejak
setelah maghrib. Muntah sudah 3x. OS memiliki riwayat asam lambung
sebelumnya.
OS ibu hamil G2P1A0 uk 29+3 minggu
Riwayat batuk (-), pilek (-), demam (-)
Riwayat perjalanan ke area transmisi lokal covid (-)
Riwayat kontak dengan suspek kasus covid (-)
O/
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6

Abd: distensi abdomen (-), bising usus (+) normal, timpani (-), nyeri tekan (+)
A/
G2P1A0 uk 29+ 3 minggu
gastritis
Tanggal 21 Mei 2020

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis
Data - inj ranitidin 1 ampul (20.15)
penatalaksanaan Ranitidin 2 x 1 tab (k/p bila sakit perut)
Domperidone 2 x 1 tab (k/p bila mual)
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan sakit perut sejak sore ini. Riwayat asam lambung
(+), tidak ada obat yang diminum rutin. Keluhan mual (-), muntah (-). Sakit
perut terasa panas, perih, kembung.
Riwayat bepergian ke luar kota (-), riwayat kontak dengan kasus covid (-),
riwayat
O/
Kesadaran: compos mentis
GCS: E4V5M6

di epigastrik, massa (-)
A/
Dyspepsia
Tanggal 21 Mei 2020

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. B, perempuan, 53 tahun
Tindakan medis
Data - captopril 25mg sublingual (22.30)
penatalaksanaan - inj difenhidramin 1A (22.30)
- betaserc 24mg (22.30)
- O2 NK 3 lpm
- betahistin 3 x 6 mg
- flunarizin 2 x 1 tab
- amlodipin 1 x 10 mg
Data ringkasan S/
penyakit OS mengeluh nggliyer sejak hari ini, mual (-), muntah (-). Kelemahan anggota
gerak (-), gangguan pengelihatan (-)
Riwayat kontak dengan kasus covid (-)
O/
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6

Abd: distensi abdomen (-), bising usus (+) normal, timpani (+), nyeri tekan (-),
massa (-)
A/
BPPV
HT st I
Tanggal 21 Mei 2020

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. S, 34 tahun, laki-laki
Tindakan medis
Data - inj ondansetron 1A
penatalaksanaan - inj rantidin 1A
- cek DR
Edukasi rawat inap > pasien APS
Data ringkasan S/
penyakit OS mengeluh demam sejak Senin pagi. Demam dirasakan naik-turun. Batuk
(-), pilek (-). Mual (+), muntah (+) 3x hari ini, tidak bisa makan sejak tadi pagi.
Pusing (+)
Riwayat kontak dengan suspek covid (-)
Pasien bekerja di pabrik arang di Sentolo.
O/
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6

A/
Febris H4 dengan trombositopenia
24
Tanggal 24 Mei 2020
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. HP, perempuan, 27 tahun
Tindakan medis
Data - betaserc 24 mg PO (20.00)
penatalaksanaan - flunarizin 1 amp (20.00)
- difenhidramin 1 amp (20.00)
- oksigen NK 3 lpm (20.00)
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan pusing berputar sejak hari Jumat. Mual (+)
muntah (+) > 10x, pasien muntah tiap kali makan/minum. Nggregesi (+),
batuk (-), pilek (-).
Riwayat vertigo sebelumnya (+) pernah mondok di RSUD NAS krn vertigo
O/
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6

TD 100/80
N 110
RR 20
t 36.6
A/
Vomitus profuse ec vertigo perifer
Tanggal 24 Mei 2020

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Diagnosis Other local infections of skin and subcutaneous tissue
Tindakan medis
Data - cefixime 2x200 mg
penatalaksanaan - asam mfenamat 3x500 mg
- edukasi rawat luka, kontrol poli bedah bila perlu
Data ringkasan S/
penyakit Os datang untuk rawat luka. Seminggu yang lalu kaki terkena serpihan kayu.
Bengkak di kaki masih nyeri, tidak dikeluhkan membesar. Keluhan demam (+)
hilang-timbul sejak 3 hari terakhir, batuk (-), pilek (-).
O/
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6

Status lokalis pedis sinistra:

Edema (+) hiperemis (+) fluktuasi (+) di plantar, dorsum pedis, dan malleolus
lateral sinistra
Luka terbuka (+) di plantar pedis sinistra, basah (+) rembes (+)
TD 120/80
N 88
RR 20
t 36.8
SpO2 98%
A/ abses pedis sinistra
Tanggal 24 Mei 2020

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. YP, laki-laki, 26 tahun
Data Cek DR
penatalaksanaan Tindakan di IGD :
-IVFD RL loading 500cc lanjut 30 tpm
-inj. omeprazole 1A/iv (16 :40)
-inj. paracetamol 500/iv (16 :40)
-inj ondansentron 1A/iv (16 :40)
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan demam sejak hari Kamis siang (4 hari SMRS,
mual(+), muntah hari ini (-), riwayat muntah kemarin 5x,Diare 2x kemarin,
nyeri perut(-), Batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), sesak(-), Keluhan mimisan (-),
gusi berdarah (-), BAB hitam (-). keluhan BAK (-), terakhir BAK 1jam SMRS.
os bekerja di sks daerah gamping,sleman di bagian pengawasan beton. os

tinggal sendiri di kulonprogo. riwayat ke gamping terakhir kemarin.
Riwayat bepergian ke area transmisi lokal (+) : Sleman

Riwayat kontak dengan orang dari luar kota (-)
O/
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6

A/
Obs febris H4 dgn trombositopenia ec DF dd DHF
Tanggal 24 Mei 2020

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Diagnosis Dyspepsia
Fever of unknown origin
Symptoms and signs concerning food and fluid intake
Tindakan medis
Data cek DR
penatalaksanaan - cek GDS
- cek EKG
- inj omeprazole 1A
- PCT tab 500mg
edukasi rawat inap > pasien menolak mondok/APS

Obat pulang:
- PCT 3x500mg
- cefixime 2x200 mg
- sukralfat 2xcth 2
- omeprazole 2x1
Data ringkasan S/
penyakit os datang dengan demam sejak tadi pagi, disertai keluhan dada terasa panas
di tengah. Keluhan dada panas tidak menjalar. Nyeri ulu hati (+). Pasien
memiliki riwayat asam lambung tinggi, biasa konsumsi omeprazole.
O/
KU : CM, sedang, GCS E4V5M6
Kepala : CA-/- SI-/- mesosefal
Leher : lnn ttb
Thorax :
Pulmo : sonor, SDV +/+,Rh -/-, Wh -/-
Cor : s1/s2 reguler, bising (-)
Abdomen : BU (+) N, timpani, supel, NT epigastric (-)
Ekstremitas : akral hangat(+), edema (-)
TD 153/89
N 87
RR 20
t 39.9
SpO2 99
A/
Anorexia geriatri dgn dehidrasi ringan-sedang ec low intake
Febris H1 dengan leukositosis
Dyspepsia
Tanggal 24 Mei 2020

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. M, laki-laki, 46 tahun
Tindakan medis
Data Paracetamol 3x500mg
penatalaksanaan Attapulgite 2 tab/BAB cair
L-bio 1 sacch/hari
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan diare sejak kemarin. Diare kemarin 3x, hari ini 6x.
Mual (+), muntah (-), badan nggregesi sejak kemarin siang. Gangguan BAK (-).
BAB berlendir (-), berdarah (-).
Batuk (-) pilek (-) sesak napas (-)
Riwayat bepergian ke area transmisi lokal (-)
Riwayat dikunjungi orang dari luar kota (-)
O/
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD 122/75
N 76
RR 20
t 38.6
SpO2 97%

tekan (+) di epigastrik, massa (-)
A/
obs febris H2
GEA
Tanggal 24 Mei 2020

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. AB, laki-laki, 21 tahun
Data Tindakan di IGD
penatalaksanaan - inf RL 20 tpm
- inj cepraz 1gr
Hasil konsul dr spesialis bedah:
- Inf RL 20 tpm
- Inj cepraz 1 gr/12 jam + skin test
- Monitoring KU dan VS
- Konsul dr. anestesi untuk rencana appendectomy besok pagi
Data ringkasan S/
penyakit Os datang dengan keluhan nyeri perut, sejak tadi pagi (setelah subuh), mual
dan muntah 1x. ada demam sejak tadi pagi. Keluhan dirasa mendadak. Ada
batuk 2 hari ini jarang-jarang. Tidak ada Riwayat keluar kota, tidak ada
riwayat bertemu dengan orang dari luar kota. Tidak ada nyeri saat berkemih.
O/
GCS E4M6V5
Kepala : Mesosefal
Mata : CPA (-)/(-), SI (-)/(-)
THT : dalam batas normal
Thorax : BJ I-II normal, reguler, bising (-), galop (-)
SD vesikuler, ST (-)
Abdomen : supel, H/L ttb, BU (+) N
nyeri mc burney (+), Rovsing sign (+), psoas sign (+)
Alvarado score : 7
TD 117/70
N 82
RR 20
t 36
A/
app akut
25
Tanggal 25 Mei 2020
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. BM, laki-laki, 20 tahun
Tindakan medis
Data Obat pulang
penatalaksanaan - PCT 3x500mg
- vit C 1x50mg
- domperidone 3x1
- edukasi cek lab ulang, tanda bahaya
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan demam sejak hari Rabu sore. Sebelumnya OS
sudah periksa ke IGD NAS dikatakan trombosit turun, hari ini ingin cek lab
ulang.
O/
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD 120/80
N 95
RR 16
t 37.5
SpO2 98%

A/
Febris H5 dgn trombositopenia
Tanggal 25 Mei 2020

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan UGD
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. JW, laki-laki, 77 tahun
Diagnosis Other functional intestinal disorders
Tindakan medis
Data Obat pulang:
penatalaksanaan - laxadin 3x1
- domperidone 3x1
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan nyeri perut dan pusing. Pasien mengeluh sulit BAB
sejak pagi ini. Kentut (+). Mual (-), muntah (-). Nafsu makan tidak berubah.
Riwayat bepergian ke area transmisi lokal (-)

Riwayat dikunjungi orang dari luar kota (-)
O/
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD 110/70
N 90
RR 18
t 36.6
SpO2 98%
A/
Konstipasi
Tanggal 25 Mei 2020

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan UGD
Data dasar pasien Ny. DIP, perempuan, 24 tahun
Diagnosis Unspecified urinary incontinence
Tindakan medis
Data Bladder training
penatalaksanaan Aff DC
Data ringkasan S/
penyakit OS datang dengan keluhan ingin melepas kateter. OS memiliki riwayat sulit
BAK, sudah periksa ke urologi dan ortopedi. Saat ini pasien terpasang kateter
dan ingin dilepas.
O/
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
TD 120/80
N 90
RR 18
t 37.4
SpO2 97%

A/
Inkontinensia uri

Kasus IGD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kasus IGD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tanggal

Kode Kegiatan Medik

Tanggal 15 Februari 2020

R/ kolkisin 0.5 mg no. VII

Tanggal 15 Februari 2020

Tanggal 15 Februari 2020

Pemeriksaan status lokalis

Tanggal 15 Februari 2020

Tanggal 17 Februari 2020

EKG: sinus bradycardia

Tanggal 18 Februari 2020

Tanggal 18 Februari 2020

Tanggal 18 Februari 2020

Tanggal 18 Februari 2020

Pf : cor/pulmo : dbn, rbb -/-, wheezing -/-, rbk -/-

A/ febris trombositopeni hari ke VI dd DHF Grade II

Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik(-/-)

Kepala: konj. anemis +/+, sklera ikterik -/-

Usul terapi di bangsal:

Tanggal 27 Februari 2020

Kepala: CA -/- SI -/-

Post nebu ventolin 1/2 resp + NaCl 3cc

Tanggal 27 Februari 2020

Usul terapi di bangsal

Kepala: CA -/-, SI -/-, limfonodi tak teraba

Tanggal 29 Februari 2020

Kepala : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik(-/-)

GDS awal masuk 24

Tanggal 29 Februari 2020

Anak 1 sampai 3 lahir dengan dr dyah rumekti spog di rs adinda

Kepala : mata CA(-/-), SI(-/-)

Kepala: konjungtiva anemis -, sklera ikterik -

Kepala: CA -/-, SI -/-, limfonodi tak teraba

Usul perawatan di bangsal:

Kepala: edema periorbita +, konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-

Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik(-/-)

Rencana perawatan di bangsal

Mata: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-

Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik(-/-)

Tanggal 9 Maret 2020

Mata: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-

St. lokalis wrist sinistra

Rencana perawatan di bangsal:

Kepala: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-

Rencana perawatan di bangsal

Kepala: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-

Usulan terapi di bangsal:

Kep: CA -/-, SI -/-

Tanggal 13 Maret 2020

Kep: CA -/-, SI -/-

Tanggal 13 Maret 2020

Tanggal 13 Maret 2020

Status lokalis ankle dextra/sinistra:

Ronsen: peningkatan corak paru

Tanggal 15 Maret 2020

Kepala: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-

Pasien sempat mendapat loading cairan, tensi pasien:

Tanggal 15 Maret 2020

Kepala: konj. anemis -/-, sklera ikterk -/-

Ref. fisiologis +2 di seluruh ekstremitas

Kep: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-

Rö vertebra lumbal: dalam batas normal

Tanggal 17 Maret 2020

A/ P2A0 dengan perdarahan postpartum sekunder