Borang Contoh

1. Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 5 jam terakhir.
Nyeri dirasakan terus menerus

dan semakin bertambah berat. Nyeri dada dirasakan seperti ditindih benda berat dan menjalar ke
lengan kiri, rahan kiri dan menembus ke punggung. Keluhan disertai dengan keringat dingin dan
juga sesak. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 1 kali. Pasien memiliki riwayat hipertensi
yang tidak terkontol, DM -, dan belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Kesadaran : CM
TD : 170/100 mmHg
Nadi ; 68x/menit
Respirasi : 26x/menit
S : 37,0°
Kepala : CA -/-, sklera ikterik -/-
Thorax : VBS +/+, Wh -/-, Rh -/-, BJ I-II reguler, murmur –
Abdomen : nyeri tekan -, BU + normal
Ektremitas : akral hangat, edema -/-
PP
EKG : ST elevasi di lead II, III, avF, V3-V6
GDS : 112
Troponin T < 50
Ureum : 26
Kreatinin : 0.9
Hb : 17,4 g/dL
Ht : 48%
Leukosit : 8.900
Trombosit : 205.000
Na : 140, K : 3.2, Cl : 103
Medikamentosa
Nonmedikamentosa :
- Edukasi penyebab penyakit, pengobatan, komplikasi
- Diet rendah garam
- Rujuk kardiologi
- Rencana PCI
Medikametosa :
- O2 nasak
- ISDN 5mg
- Aspilet loading 4 tablet
- CPG loading 4 tablet
- Ondancetron inj
- Pantoprazole inj
- Ramipril 5mg
STEMI, AMI
2. By. MS, 4 hari, 3,5 kg, D463176
Pasien datang dengan demam sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun. Keluhan juga
disertai dengan BAB cair sejak 2 hari SMRS, sehari 4-6x, semakin lama semaki cair, tidak ada
darah ataupun lendir. Pasien masih mau menyusu. Mata dirasakan terlihat kuning. Tidak ada
muntah. Ibu pasien mengatakan sempat kejang 1 kali saat di rumah durasi kurang dari 1 menit.
Sudah diberikan diazepam supositorial.
PF
Kesadaran : CM
Nadi ; 148x/menit
S : 38,6°
Kepala : sklera ikterik +/+, mata cekung +/+, ubun-ubun cekung +
Abdomen : BU +↑
Ektremitas : akral hangat, turgor kulit kembali cepat
PP
Bilirubin : 11
Usul : cek feses, CRP
Medikamentosa
Nonmedikamentosa :
- Edukasi penyebab penyakit, pengobatan
- Konsul Sp.A
- ASI tetap dilanjutkan 60-80cc/8 kali + PASI
- Rawat inap
Medikametosa :
- Zinc drop
GEA Dengan Dehidrasi Ringan-Sedang
3. An. CP, 6 tahun, D463191
Pasien datang karena mengalami luka bakar sejak 3 jam SMRS. Luka bakar terdapat pada dada,
lengan atas kiri, paha sebelah kanan. Sebelumnya pasien bermain korek sehinggal membakar
baju pasien. Tidak ada demam, mual, muntah. Pasien langsung dilarikan ke puskesmas, dan di
puskesmas sudah di bersihkan dan dibalut dengan kasa.
Kesadaran : CM
Nadi ; 106x/menit
S : 37.1°
Abdomen : nyeri tekan (-), BU + normal, acites(-)
Ektremitas : Luka bakar derajat 2A dengan bulla pada lengan atas kiri kanan, paha kiri dan
kanan, luka bakar derajat 2B pada bagian dada
Medikamentosa
Nonmedikamentosa :
- Edukasi penyebab pengobatan, komplikasi
- Bersihkan luka
- Rawat inap
Medikametosa :
- PCT iv 200mg
- RL 200ml
Combustio Grade 2 A
4. Ny. F, 49 tahun, 78 kg, D30031, Pekerjaan ; IRT, Pendidikan : akademik
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada sendi lengak kiri sejak 1 minggu terakhir. Nyeri
dirasakan hilang timbul terutama setelah aktivitas seperti menyapu, mengepel dan
membersihkan rumah. Tidak ada bengkak dan kemerahan pada sendi. Tidak ada trauma
sebelumnya. Tidak ada mual dan muntah. Pasien memiliki riwayat gastritis, tidak memiliki
hipertensi, DM maupun asam urat. Pasien pernah mengalami keluhan serupa 1 tahun yang lalu
dan hilang setelah diberikan obat.
PF
Kesadaran : CM
TD : 130/70 mmHg
Nadi ; 80x/menit
S : 37,0°
Abdomen : nyeri tekan epigastrium +, BU + normal
Ektremitas : akral hangat
Status lokalis : nyeri tekan -, edema -, hiperemis –
Medikamentosa
Nonmedikamentosa :
- Edukasi penyebab penyakit, pengobatan
- Jangan melakukan pekerjaan berat atau mengangkat benda berat
- Pro Konsul dr Sp.S
Medikametosa :
- Orinox 90 mg 1x1 (etoricoxib)
- Neurobion 1x1
Atralgia
5. Pasien mengeluhkan nyeri dada menjalar hingga ke punggung dan tenggorokan sejak 4 jam yang
lalu. Nyeri dirasakan seperti ditekan benda berat dan tercekik. Nyeri disertai dengan keringat
dingin. Tidak terdapat keluhan demam maupun batuk. Terdapat riwayat hipertensi dan pasien
rutin meminum clonidine 0,1mg dan bisoprolol 5mg. Tidak terdapat riwayat DM maupun
kolesterol tinggi.
PF
Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD: 100/60
Nadi : 81x/menit regular equal isi cukup
Respi : 20x/menit
Suhu: 36
Mata: CA-/- SI-/-
Leher: Tyroid, KGB tidak teraba pembesaran
Thorax
Inspeksi: Bentuk dan Gerak simetris
Cor: dbn
Pulmo : RH(-/-) WH(-/-)
Abdomen
Inspeksi: Cembung
Palpasi: Lembut, NT(-), NL(-), asites(-)
Auskultasi: bising usus normal (+)
Extremitas:akral hangat, edema-/-, crt<2dtk
PP
Lab darah: enzim jantung: Trop T >50
EKG: NSTEMI di V5, V6
Medikamentosa
-Konsul Kardiologi
-Oksigen binasal 3 lpm
-Loading aspilet 4 tablet
-Loading CPG 4 tablet
-Bisoprolol 5mg PO
-ISDN 3x5mg PO
-Injeksi arixtra 1x2,5mg SC
Acute Myocardial Infraction (AMI)
6. Pasien mengeluhkan sesak sejak 2 hari SMRS, namun semakin berat sejak 1 jam yang lalu. Sesak
dirasakan tiba-tiba ketika pasien sedang tidur. Pasien mengatakan lebih nyaman duduk.
Terdapat riwayat penyakit jantung dan DM. Pasien telah terjadwal untuk memasang ring
jantung pada tanggal 16 Juni 2020. Riwayat penyakit lain tidak diketahui.
PF
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD: 160/100
Respi : 28x/menit
Suhu: 36,4
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax
Cor: dbn
Pulmo : RH(+/+) WH(-/-)
Abdomen
Inspeksi: Cembung
PP
Hb:16,1
Ht: 48
Leuko: 11.800
Trombo:220.000
GDS: 280
Echocardiography: Fungsi sistolik LV menurun, fungsi diastolic LV terganggu, dilatasi LA. EF: 28%.
Medikamentosa
-Konsul Kardiologi
-Pasien dalam posisi duduk
-Oksigenasi NRM 8 lpm
-Injeksi furosemide 1x2 amp
-Injeksi lansoprazole 1 amp
-Aspilet 1x80mg PO
-CPG 1x75mg PO
-Spironolactone 125mg PO
-Metformin 3x500mg PO
-Bisoprolol 1x2,5 mg PO
-Nitrokaf R 2x1 PO
-Ramipril 1x5mg PO
-Atorvastatin 1x20mg PO
-Observasi sesak dan TTV
ALO
ADHF
CHF
Acute Myocardial Infarction
7. Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala bagian belakang yang dirasakan terus menerus sejak
3 jam yang lalu. Keluhan dirasa tiba-tiba. Terdapat keluhan mual dan muntah 5x, serta terdapat
nyeri ulu hati. Tidak terdapat pusing berputar, tidak terdapat demam. Tidak terdapat gangguan
BAK, BAB, tidak terdapat pandangan ganda atau buram. Terdapat riwayat hipertensi sejak 5-6
tahun yang lalu, pasien biasa mengkonsumsi nifedipine 1x1. Terdapat riwayat DM dan rutin
konsumsi metformin
PF
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD: 200/100
Respi : 20x/menit
Suhu: 36,2
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax
Cor: dbn
Pulmo : RH(-/-) WH(-/-)
Abdomen
Inspeksi: Cembung
Palpasi: Lembut, NT(+), NL(-), asites(-)
PP
Usulan Pemeriksaan
Lab hematologi darah rutin, EKG, GDS
Medikamentosa
-Captopril 25mg sublingual
-Ondansentron 8mg injeksi
-Pantoprazole 40mg injeksi
-Paracetamol drip 1 gr
-IVFD RL 20 tpm
-Konsul Sp.PD
Hipertensi Urgensi + DM Tipe II
8. Pasien mengeluhkan adanya nyeri kepala yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Keluhan yang
dirasakan pasien hilan timbul dan biasanya 2-3 kali dalam sehari. Pasien mengatakan rasa sakit
yang dirasakan berdenyut-denyut dan menjalar ke dahi dan kadang sampai ke leher. Nyeri
kepala ini muncul sejak 1 tahun terakhir namun hilang timbul dan keluhan ini di pengaruhi ketika
pasien memiliki pekerjaan yang menumpuk dikantornya. Keluhan ini biasanya membaik dengan
menggunakan obat warung namun dalam 1 minggu terakhir nyeri yang dirasakan tidak
berkurang walaupun sudah diberi obat seperti biasanya.
PF
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD: 120/80
Respi : 20x/menit
Suhu: 36,9
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax
Cor,Pulmo : dbn
Abdomen
Inspeksi: Cembung
Palpasi: Lembut, NT(+) di epigastrium, Murphy sign +, NL(-)
Extremitas: edema-/-, ptekie-/-
PP:
Hb: 11,9
Ht: 34
Leuko: 13,6
Trombo: 273
Medikamentosa
Infus paracetamol 1 gram
Inj. Ondansentron 8 mg
Inj. Omeprazol 1x40mg
Pro Konsul dr.Sp.S
TTH
9. Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan dada terasa panas yang dirasakan sejak
kemarin. Pasien mengeluhkan adanya mual, namun tidak sampai muntah. Tidak terdapat rasa
asam di mulut. Tidak terdapat keluhan nyeri dada seperti ditekan benda berat dan menjalar ke
tempat lain. Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini. Pasien memiliki riwayat gagal
ginjal dan pasien rutin HD setiap selasa dan jumat. Riwayat HT yang terkontrol dengan
amlodipine 10mg. Riwayat DM dan kolesterol tidak diketahui.
PF
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD: 140/80
Respi : 20x/menit
Suhu: 37
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax
Cor,Pulmo : dbn
Abdomen
Inspeksi: Cembung
Palpasi: Lembut, NT(+), NL(-)
PP:
EKG: NSTEMI lead II, III, aVF
Usulan Pemeriksaan:
Lab DT, Ur/Cr, GDS, Trop T
Medikamentosa
-Konsul Sp.PD KKV
-Konsul Sp.PD KGH
-Loading CPG 4tab
-Loading aspilet 4tab
-Loading ISDN 5mg
-Atorvastatin 1x20mg PO
-Bisoprolol 1x2,5mg PO
-Pantoprazole 1x40mg injeksi
CKD On HD + NSTEMI INFERIOR + HT
10. Pasien mengeluhkan adanya gatal yang dirasakan pada kaki dan tangan yang sejak 7 hari SMRS.
Keluhan ini dirasakan secara tiba-tiba oleh pasien dan semakinn memburuk. Pada awalnya
keluhan ini muncul berupa bentolan kecil di sepanjang kaki dan tangannya. Pasien mengatakan
bentolnya menghilang dan kulitnya berubah menjadi merah dan gatal. Ini merupakan keluhan
pertama yang dirasakan pasien. keluhan ini belum diobati oleh pasien sebelumnya. Pasien
mengatakan tidak terdapat alergi dan riwayat asma disangkal.
PF
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD: 115/55
Respi : 19x/menit
Suhu: 36
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax
Cor,Pulmo : dbn
Abdomen
Inspeksi: Cembung
Palpasi: Lembut, NT(-), NL(-)
Status Dermatologis
Extremitas bawah
Tampak adanya plakat berbatas tegas dengan tepi yang tidak aktif, hiperpigmentasi, berskuama.
Extremitas Atas: tampak adanya hiperpigmentasi, berskuama.
Medikamentosa
Hidrokortison salep 3x1
Cetinal 1x1
Lameson 3x4
Pro Konsul dr. Sp.KK
DKA
11. An. S 9 tahun
Pasien diantar keluarganya dengan keluhan nyeri pada bagian rahang yang dirasakan kurang
lebih 1 tahun SMRS. Keluhan ini dirasakan pasien hilang timbul. Ini bukan keluhan pertama kali
yang dirasakan pasien, 3 bulan yang lalu pasien sampai tidak bisa menutup rahangnya ketika
menguap. Untuk keluhan yang sekarang belom diobati oleh pasien.
PF
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD: -
Respi : 19x/menit
Suhu: 36,5
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax
Tmj Joint: Nyeri(+), Krepitasi (+)
Cor,Pulmo : dbn
Abdomen
Inspeksi: Cembung
MEDIKAMENTOSA
Metylprednisolon 3x8mg
Sincronic 2x1
Pro Rontgen Panoramic
Pro Konsul Sp.BM
Diskolasi Temporomandibular Joint
12. Pasien dating dengan keluhan dada terasa berdebar-debar yang dirasakan pasien kurang lebih
30 menit SMRS. Keluhan dini disertai dengan nafas terasa berat. Pasien merasakan nafasnya
terasa berat. Pasien juga mengatakan terdapat keringat dingin yang dirasakan kyrang lebih 1 jam
SMRS. Keluhan tidak disertai dengan adanya mual, muntah, nyeri kepala. Pasien menyangkal
memiliki riwayat hipertensi .
PF
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD: 120/90
Respi : 30x/menit
Suhu: 36,4
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax
Cor,Pulmo : dbn
Abdomen
Inspeksi: Cembung
Medikamentosa
Kardioversi (pasien menolak)
Inj Amiodaron 150mg (bolus 10-15 menit)
Lanjut Amiodaron drip 360mg dalam 6 jam
Non Medikamentosa
Obs Tanda Tanda Vital
Pro Konsul dr. Sp.PD KKV
Acute Myiocardial Infark (SVT UNSTABLE)
13. Pasien datang bersama dengan orangtuanya mengeluhkan adanya demam sejak 3 hari SMRS.
Demam yang dirasakan pasien terus-menerus tinggi. Orang tua pasien mengatakan terdapat
keluhan mual dan muntah. Terdapat BAK berdarah 30 menit yang lalu. Tidak terdapat BAB darah
maupun hitam. Tidak terdapat mimisan atau gusi berdarah, maupun bintik merah di sekujur
tubuh. Jari teraba dingin. Anak tidak nafsu makan dan lemas. Tidak terdapat penyakit bawaan
lahir. Sebelumnya pasien memiliki keluhan yang sama dan didiagnosa DBD pada tahun 2019.
PF
Keadaan umum: Sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: S: 36C, N:140x/menit; R:24x/menit; TD:80/50mmHg
Kepala: Mata: CA(-/-), SI(-/-), Hidung: Perdarahan(-), Mulut: Perdarahan(-)
Leher: dbn
Thorax: Paru: VBS ka=ki, rh(-/-), wh(-/-). Jantung: S1, S2 reguler, murmur(-)
Abd: Souffle, NTE(-), BU(+) normal
Ekstremitas: Akral dingin, CRT>2detik, erythema(-)
PP:
Hb:18.4
HT:54
Leuko:4500
Trombo:56.000
Medikamentosa
Konsul Pediatri
-Loading RL 1200 cc dalam 30 menit
-Dual line --> Kanan RL, Kiri RD
-Ranitidine 3x50mg
-Cek PT/APTT
-Rawat PICU
-Observasi TTV dan DT per2jam
DSS
14. Pasien mengeluhkan adanya nyeri perut yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pada awalnya
keluhan ini dirasakan pada ulu hatinya kemudian berpindah pada perut kanan bawah. Pasien
mengatakan keeluhan yang dirasakan pasien semakin hari semakin bertambah buruk. Keluhan
disertai demam yang naik turun, mual & muntah yang berisi makanan dan cairan berwarna
kuning. Pasien belum mengobati keluhannya. Pasien memiliki riwayat histerektomi pada 5
tahun terakhir.
PF
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD: 130/20
Respi : 20x/menit
Suhu: 38,2
Mata: CA-/- SI-/-

Thorax
Vbs ka=ki
Cor, pulmo : dbn
Abdomen
Datar, lembut
Bu (+)
NT(+) di titik MCburney
Rovsing sign (+) Psoas Sign (+)
Non Medikamentosa
-obs tanda-tanda vital
-Pro konsul dr.Sp.B
Medikamentosa
-dipuasakan
-IVFD RL 8 jam
-inj Omeprazol 2x40 mg
-inj Ondansentron 4 mg
-inj PCT 1x2gr
APP
15. Ulkus decubitus a/r sacrum
Ny. Z 79 tahun/BB: 55kg/TB:155cm/Pendidikan Terakhir: SMA/29-05-2020

Ringkasan Penyakit
Pasien mengeluhkan adanya luka pada bokong yang dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Pasien
mengatakan awalnya luka yang muncul kecil dan bertambah besar seiring dengan berjalannya waktu.
Pasien mengalami kelumpuhan sejak 1 tahun SMRS dikarenakan memiliki stroke. Pasien memiliki
riwayat darah tinggi. Pasien menyangkal memiliki riwayat kencing manis dan jantung.
PF
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD: 110/70
Respi : 19x/menit
Suhu: 36,5
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax
Cor: dbn
Pulmo : RH(-/-) WH(-/-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Status Lokalis: a/r sacrum terdapat luka berukuran 5x7x3cm, tepi tidak rata, dasar luka bersih,
perdarahan aktif(-), pus(+)
PP
Hb: 13,7
Ht: 41,1
Leuko: 8500
GDS 110
Medikamentosa
Ceftraixone 1x2gr iv
Inj Pantoprazole 1 ampl
Non Medikamentosa
Wound toilet (pembersihan luka)
Mobilisasi mika-miki setiap 3 jam
Pro konsul dr Sp.B
16. BPPV
Ny. K 44 tahun/BB: 60 kg/TB: 154 cm/Pendidikan Terakhir: SMA/Pekerjaan: IRT/07-06-
20/D.33.78.02
Ringkasan Penyakit
Pasien mengeluhkan adanya pusing berputar yang dirasakan pasien sejak 2 hari SMRS. Keluhan
yang dirasakan pasien semakin hari semakin memburuk. Keluhan ini timbul secara mendadak dan
hilang timbul. Keluhan ini semakin berat sejak 3 jam SMRS, pasien merasakan pusing berputar, mual
dan muntah 3-4x. Pasien mengatakan bila berjalan seperti mau jatuh dan tidak kuat untuk berdiri
lama. Pasien juga merasakan lemas. Menyangkal adanya pandangan kabur, penglihatan ganda,
kelemahan anggota gerak, telinga berdenging dan penurunan pendengaran. Pasien menyangkal
memiliki riwayat penyakit stroke, jantung dan darah tinggi.
PF
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD: 100/70
Respi : 46x/menit
Suhu: 36
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax
Cor: dbn
Pulmo : RH(-/-) WH(-/-)
Abdomen
Inspeksi: Cembung
Medikamentosa
Betahistin 3x1
Inj Ondansentron 8mg
Inj Pantoprazole 1 ampl
Pro konsul dr. Saraf
17. Rotten bite

MS 16 tahun/BB: 75kg/TB: 170cm/Pekerjaan: Pelajar/9-06-2020
Ringkasan Penyakit
OS mengatakan tergigit tikus pada jempol tangan kanan sejak 1 hari SMRS. Pasien dating ke
IGD untuk dilakukan penyuntikan TT. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, mual, muntah,
kejang. Riwayat pemberian salep pada lukanya tetapi pasien lupa nama salepnya apa.
PF
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD: 120/70
Respi : 20x/menit
Suhu: 37
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax
Cor: dbn
Pulmo : RH(-/-) WH(-/-)
Abdomen
Inspeksi: Cembung
Status Lokalis a/r manus dextra
Luka berukuran kurang lebih 3x4x2cm, luka bersih, darah(-), Pus(-)
Medikamentosa
Verorab I
Obat pulang:
Sanmol tab 3x1
Cefixime ab 2x1
Non Medikamentosa
Memberitahu pemberian TT selanjutnya agar lebih efektif jika dilakukan pemberian TT selama
3x pada hari ke 7 dan 21
18.
Anamnesis:
Pasien dirujuk dari RSH Mekarsari dengan penurunan kesadaran sejak 9 jam SMRS dan
diagnosis suspek stroke hemorrhagik. Pasien sudah terpasang ETT. Pasien memiliki riwayat
hipertensi yang tidak terkontrol. Keluarga pasien menyangkal riwayat muntah menyemprot dan
keluhan nyeri kepala oleh pasien.
KU: sakit berat

E1M5Vett
TD: 140/90 mmHg
N: 92 kali per menit, reguler ekual isi cukup
R: 16 kali per menit
S: 36,9oC
K/L: KA -/- SI -/-, KGB tidak teraba

Toraks: VBS ki=ka rh -/- wh -/-; BJ I-II reguler, murmur (-)
Abdomen: supel, BU (+) normal, NT (-)
Ekstremitas: edema -/-, CRT <2", akral hangat
Status Neurologis
Rangsang meningen : negatif
N III/IV/VI: pupil bulat isokor 3 mm ODS, refleks cahaya +/+
N VII/XII: sulit dinilai
Motorik: sulit dinilai
CT scan: ICH ganglia basal sinistra + intraventricular haemorrhage
Diagnosis: Stroke hemorrhagik + perdarahan intrakranial
Tatalaksana:
Head up 30o
Konsultasi SpS, advis:

- Ring asetat 1 kolf/12 jam
- Mannitol IV 4 x 125 cc
- Citicholin IV 2 x 500 mg
- Transamin IV 3 x 500 mg
- Asam folat 1 x 1
- Konsultasi SpBS dan SpAn untuk rencana kraniotomi dekompresi
19. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 12 jam SMRS. Sesak dirasakan setelah
mengonsumsi obat jantung, dan melakukan aktivitas ringan berupa berjalan ke WC dan
berkurang sedikit saat pasien beristirahat. Pasien tidur menggunakan 3 bantal. Pasien kadang
terbangun pada malam hari karena sesak. Keluhan disertai dengan rasa dada berdebar. Pasien
menyangkal riwayat nyeri dada, batuk di malam hari dan demam. Tidak ada perubahan BAB dan
BAK. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan rutin mengonsumsi simarc; simvastatin;
spironolactone, ramipril, concor dan lasix.
KU: sakit sedang

E4M6V5
TD: tidak teraba
N: 50 kali per menit, ireguler
S: 36,9oC

Toraks: VBS ki=ka rh +/+ wh -/-; BJ I-II ireguler, murmur (-)
EKG: atrial fibrillation

Echo: EF 24%; LA dan LV dilation
Diagnosis:
- Atrial fibrillation
- Congestive heart failure
- Cardiogenic shock
Tatalaksana:
Konsultasi Kardiologi, advis:
- Oksigen 3 lpm per nasal cannule
- Dobutamin 5 mcg -> ditingkatkan menjadi 10 mcg/kgBB
- Obat rutin PO lanjut: simarc 1 x 2 mg; simvastatin 1 x 20 mg; spironolactone 1 x 25 mg
- Kardioversi tidak dilakukan karena onset AF ≥48 jam
- Lasix IV 3 amp, jika MAP >65 mmHg
- Digoxin 0,5 mg dalam 10 cc NaCl 0,9% dalam 5 menit -> evaluasi dalam 8 jam
20. An. SG; 6th; 18,7 kg; D462790
Anamnesis:
Pasien datang ke poli (03/06) dan dikeluhkan orangtuanya BAK sedikit-sedikit. Keluhan
diketahui sejak 4 hari SMRS. Keluhan disertai pancaran urin lemah, nyeri saat berkemih, kulit
penis tidak bisa ditarik dan durasi berkemih yang lama. Ibu pasien mengatakan bahwa setiap akan
berkemih, ujung penisnya menggelembung. Keluhan tidak disertai demam. Warna urin jernih,
tidak ada darah. Riwayat imunisasi lengkap dan tumbuh kembang baik. Pasien menyangkal
riwayat alergi. Saat ini pasien datang untuk persiapan tindakan sirkumsisi.
RPD: kejang demam (28/05/20)
KU: sakit sedang, CM

E4M6V5
S: 37,2oC
K/L: KA -/- SI -/- KGB tidak teraba

Status lokalis:
Inspeksi: prepucium menutupi kepala penis, edema (-), eritema (-)
Palpasi: glans penis teraba, kulit penis tidak dapat diretraksi
Dx/ Fimosis
R/ pro sirkumsisi (09/06/20)

Cefixime 2x1
Paracetamol syr 3x1
Cendo fenicol ue
21. An. HA; 2 bln; 4,5 kg; D462196
Anamnesis:
Pasien datang dibawa orangtuanya dengan keluhan perut kembung sejak 3 minggu SMRS.
Keluhan disertai BAB yang tidak lancar sejak 3 minggu SMRS, pasien BAB setiap ± 2 minggu
dengan feses berwarna kuning. Keluhan disertai muntah berwarna kehijauan. Keluhan tidak
disertai demam, kemerahan pada perut dan benjolan. Pasien diberikan ASI eksklusif. Pasien lahir
cukup bulan melalui persalinan normal yang dibantu oleh bidan dan dikatakan memiliki anus.
Riwayat BAB mekoneum keluar terlambat, sekitar 4 hari setelah lahir.
KU: sakit sedang, CM
S: 37,1oC
K/L: UUK datar, KA -/- SI -/- KGB tidak teraba

Abdomen: cembung, tegang, BU (+) meningkat, timpani
Rectal touche: feses (+) menyemprot, darah (-), lendir (-)
Usulan pemeriksaan: foto toraks PA, foto BNO IVP, barium enema
Dx/ Hirschprung’s disease
R/ Pro wash out 2x/hari

Rujuk konsultasi ke SpBA untuk rencana reseksi colon
22. Pasien datang dengan keluhan lemah badan sebelah kiri sejak 2 SMRS. Tangan dan kaki sulit
diangkat dan terasa berat. Keluhan dirasakan tiba-tiba. Tidak ada nyeri kepala, kejang, maupun
penurunan kesadaran. Mulut tidak ada mencong ke salah satu sisi dan bicara tidak rero. Pasien
mengatakan pernah mengalami keluhan serupa 4 bulan dan 6 bulan yang lalu namun membaik
kurang dari 1 hari. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi maupun DM. Pasien memiliki
riwayat hipertiroid dan rutin meminum obat propanolol dan tirozol.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM
TD : 140/110
Nadi : 88x/menit
S : 36,3°C
Kepala : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Thorax : Rh -/-, Wh -/-, BJ I-II reguler, murmur -
Abdomen : nyeri tekan - , BU normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Status neurologis
Rangsang meningen -
N.I-XII : dalam batas normal
Motorik : ext. atas 5/4, ext. bawah : 5/3
Refleks patologis : -/-
Pemeriksaan penunjang :
Hb : 7.9 g/dL
Ht : 26%
Leukosit : 7900
Trombosit : 468000
GDS: 105
Na :140, K : 3.80, Cl : 106frak
Usul : CT scan
Tatalaksana
Nonmedikamentosa
-Edukasi risiko stroke
-Rawat inap
-Rujuk Sp.S dan Sp.PD
Medikamentosa :
-Infus RA 500cc/12 jam
-CPG 1x75mg
-Citicolin iv 2x500mg
-Omeprazole 1x40mg
-Obat tiroid lanjutkan (propanolol dan tirozol)
TIA, hipertiroid
23. By. Ny. D 0 bulan

Bayi baru lahir secara spontan dari ibu p2A0 dengan jenis kelamin laki-laki. Bayi langsung
menangis serta tonus otot kuat.
BB: 3,308
PB: 49 cm
Lkepala: 34,5
LD: 33 cm
Lperut: 29 cm
PF
KU: Baik
Apgar Score: 9/10
HR: 150-160x/menit, regular
Thorax: Paru: VBS ka=ki, rh(-/-), wh(-/-). Jantung: S1, S2 reguler, murmur(-)
Genital :
Testis +/+ anus +
Tatalaksana
-Inj Neo K 0,5 cc
-Obs Kbbl
NCB-SMK
24. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan benjolan di lipat paha kanan yang hilang timbul sejak 2 tahun
SMRS. Awalnya benjolan kecil dan jarang terjadi, namun semakin lama semakin besar dan
tidak kembali ke posisi awal. Pasien mengatakan benjolanya turun hingga ke area kemaluan.
Benjolan tibul saat pasien berdiri dan mengedan. Benjolan dirasakan nyeri (skala 3 dari 10)
dan tidak kembali saat pasien beristirahat dan berbaring. Pasien menyangkal keluhan mual
muntah, sulit BAB dan perut kembung. BAB dan BAK tidak ada kelainan.
KU: sakit sedang

E4M6V5
TD: 110/70 mmHg
N: 72 kali per menit, reguler, ekual
S: 36,7oC

Status lokalis a/r inguinal

Terdapat benjolan di inguinal dekstra, berwarna serupa dengan kulit sekitar yang turun
hingga ke skrotum, batas tidak tegas.
Usulan pemeriksaan: darah tepi, PT, aPTT, Ur/Cr, GDS, elektrolit
Diagnosis: hernia skrotalis dekstra irreponible
Tatalaksana:
- Paracetamol IV 1 gr
- Omeprazole IV 40 mg
- Konsultasi SpB untuk rencana herniorraphy
25.
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan mual sejak 1 minggu SMRS. Keluhan mual disertai dengan
nyeri ulu hati, lemah badan, dan menggigil, serta penurunan nafsu makan. Keluhan mual
tidak disertai riwayat BAB dempul dan BAK seperti teh. Pasien memiliki riwayat Hepatitis C
sebelumnya. Pasien mengakui riwayat konsumsi rokok dan alkohol. Pasien menyangkal
riwayat transfusi darah, tato, dan penggunaan narkotika.
KU: sakit sedang

E4M6V5
TD: 110/70 mmHg
N: 80 kali per menit, reguler, ekual, isi cukup
S: 37oC

Abdomen: supel, BU (+) normal, NT epigastrium (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Usulan pemeriksaan: darah tepi, GDS, SGOT/SGPT, elektrolit
Diagnosis: hepatitis C
Tatalaksana:
- Konsultasi SpPD, advis:
- Vomceran 3 x 8 mg
- IVFD D5% 30 tpm
- Diet hepar
- MyHep (sofosbuvir) 1 x 400 mg
- MyDekla (daclatasvir) 1 x 30 mg
26. An. K; 13 th; 157 cm; 51 kg (poli matahari)
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri. Keluhan dirasakan sejak 3 hari
SMRS, cairan berwarna kuning kehijauan, agak kental dan tidak berbau. Keluhan disertai
demam sejak 4 hari SMRS yang tidak diukur suhunya di rumah. Keluhan juga disertai nyeri
telinga kiri. Keluhan didahului dengan batuk kering sejak 5 hari SMRS. Riwayat penurunan
pendengaran disangkal oleh pasien. Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami oleh
pasien.
KU: sakit sedang

S: 37,9oC
K/L: KA -/- SI -/-, KGB tidak teraba, faring tidak hiperemis

Status lokalis:
Preaurikular dekstra dan sinistra : kelainan kongenital (-), radang (-), trauma (-), nyeri tekan
tragus
Aurikular dekstra dan sinistra : kelainan kongenital (-), radang (-), trauma (-)
CAE dan membran timpani tidak dapat dinilai
Diagnosis: otitis media akut stadium perforasi
Tatalaksana:
Pro pemeriksaan darah tepi
Konsultasi ke Sp.THT
Rencana terapi:
Tetes telinga AS H2O2 3% 4 gtt
Amoxicillin PO 3 x 500 mg
Kontrol 1 minggu
27. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kiri sejak 5 hari SMRS. Luka awalnya berbentuk
lepuhan, dirasakan semakin membengkak dan kemerahan. Kaki kiri menjadi terasa nyeri dan
sulit digerakan. Keluhan luka disertai demam menggigil sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai
lemas, mual, mundah dan tidak nafsu makan.
Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus dan mengonsumsi metformin + glimepiride.
Tidak ada perubahan BAB dan BAK.
Pemeriksaan fisik:
KU: sakit berat
E4M6V5
TD: 100/70 mmHg
S: 38,1oC

Ekstremitas: edema -/+, luka basah, kemerahan (+), nyeri tekan (+), port d'entry (+), edema
(+)
CRT <2", akral hangat
Pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan yang diajukan: darah rutin, GDS, EKG, rontgen toraks dan pedis
Diagnosis:
- Ulcus pedis a/r pedis sinistra
- Type 2 diabetes mellitus
- Sepsis
Tatalaksana:
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ceftriaxone IV 1 x 2 gr
- Paracetamol IV 3 x 1 gr
- Lansoprazole 1 vial
- Konsultasi ke SpB untuk rencana debridement
28. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri di lutut kiri sejak 6 jam SMRS. Sebelumnya, pasien
mengakui terjatuh di teras rumahnya dengan posisi lutut kiri menekuk dan membentur lantai.
Setelah terjatuh, kaki kiri sulit ditekuk dan terasa nyerisaat diangkat. Pasien kesulitan untuk
berdiri dan berjalan. Tidak ada keluhan pingsan, kepala terbentur, mual, muntah.
KU: sakit sedang

TD: 130/80 mmHg
S: 36,5oC

Status Lokalis regio genu sinistra

Look: eritema (+), edema (+), deformitas (-), hematoma (-)
Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi a. dorsalis pedis (+), sensibilitas (+), akral hangat
Move: gerak aktif minimal karena nyeri, pasif nyeri
Usulan pemeriksaan: darah rutin, rontgen genu sinistra

Rontgen genu sinistra: fraktur tertutup genu sinistra displaced
Diagnosis: Fraktur tertutup genu sinistra displaced
Tatalaksana:
- Konsultasi SpOT, advis:
- Pro rawat inap
- Pro ORIF
An. G; 18 th; 172 cm ; 62 kg D060333
29. An. K; 13 th; 157 cm; 51 kg
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri. Keluhan dirasakan sejak 3 hari
SMRS, cairan berwarna kuning kehijauan, agak kental dan tidak berbau. Keluhan disertai
demam sejak 4 hari SMRS yang tidak diukur suhunya di rumah. Keluhan juga disertai nyeri
telinga kiri. Keluhan didahului dengan batuk kering sejak 5 hari SMRS. Riwayat penurunan
pendengaran disangkal oleh pasien. Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami oleh
pasien.
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: Sakit ringan
KU: sakit sedang
S: 37,9oC
K/L: KA -/- SI -/-, KGB tidak teraba, faring tidak hiperemis

Status lokalis:
Preaurikular dekstra dan sinistra : kelainan kongenital (-), radang (-), trauma (-), nyeri tekan
tragus
Aurikular dekstra dan sinistra : kelainan kongenital (-), radang (-), trauma (-)
CAE dan membran timpani tidak dapat dinilai
Usulan pemeriksaan: darah tepi
Diagnosis: Otitis media akut stadium perforasi
Tatalaksana:
- Pro pemeriksaan darah tepi
- Konsultasi ke Sp.THT
- Rencana terapi:
- Tetes telinga AS H2O2 3% 4 gtt
- Amoxicillin PO 3 x 500 mg
- Kontrol 1 minggu

Borang Contoh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Contoh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1. Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 5 jam terakhir.

Nyeri dirasakan terus menerus

2. By. MS, 4 hari, 3,5 kg, D463176

GEA Dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

3. An. CP, 6 tahun, D463191

4. Ny. F, 49 tahun, 78 kg, D30031, Pekerjaan ; IRT, Pendidikan : akademik

Acute Myocardial Infraction (AMI)

Hipertensi Urgensi + DM Tipe II

CKD On HD + NSTEMI INFERIOR + HT

11. An. S 9 tahun

Diskolasi Temporomandibular Joint

Acute Myiocardial Infark (SVT UNSTABLE)

Mata: CA-/- SI-/-

15. Ulkus decubitus a/r sacrum

Ny. Z 79 tahun/BB: 55kg/TB:155cm/Pendidikan Terakhir: SMA/29-05-2020

17. Rotten bite

KU: sakit berat

K/L: KA -/- SI -/-, KGB tidak teraba

CT scan: ICH ganglia basal sinistra + intraventricular haemorrhage

Diagnosis: Stroke hemorrhagik + perdarahan intrakranial

Konsultasi SpS, advis:

KU: sakit sedang

K/L: KA -/- SI -/-, KGB tidak teraba

EKG: atrial fibrillation

RPD: kejang demam (28/05/20)

KU: sakit sedang, CM

K/L: KA -/- SI -/- KGB tidak teraba

R/ pro sirkumsisi (09/06/20)

21. An. HA; 2 bln; 4,5 kg; D462196

K/L: UUK datar, KA -/- SI -/- KGB tidak teraba

Rectal touche: feses (+) menyemprot, darah (-), lendir (-)

Dx/ Hirschprung’s disease

R/ Pro wash out 2x/hari

23. By. Ny. D 0 bulan

KU: sakit sedang

K/L: KA -/- SI -/- KGB tidak teraba

Status lokalis a/r inguinal

Usulan pemeriksaan: darah tepi, PT, aPTT, Ur/Cr, GDS, elektrolit

Diagnosis: hernia skrotalis dekstra irreponible

KU: sakit sedang

K/L: KA -/- SI -/- KGB tidak teraba

Usulan pemeriksaan: darah tepi, GDS, SGOT/SGPT, elektrolit

26. An. K; 13 th; 157 cm; 51 kg (poli matahari)

KU: sakit sedang

K/L: KA -/- SI -/-, KGB tidak teraba, faring tidak hiperemis

Diagnosis: otitis media akut stadium perforasi

K/L: KA -/- SI -/- KGB tidak teraba

KU: sakit sedang

K/L: KA -/- SI -/-, KGB tidak teraba

Status Lokalis regio genu sinistra

Usulan pemeriksaan: darah rutin, rontgen genu sinistra

Diagnosis: Fraktur tertutup genu sinistra displaced

An. G; 18 th; 172 cm ; 62 kg D060333

29. An. K; 13 th; 157 cm; 51 kg

K/L: KA -/- SI -/-, KGB tidak teraba, faring tidak hiperemis

Usulan pemeriksaan: darah tepi

Diagnosis: Otitis media akut stadium perforasi

Anda mungkin juga menyukai