Nama Peserta Nama Wahana Topik Tanggal (kasus) Nama pasien No.

RM Tanggal presetasi Nama Pendamping Tempat Presentasi Objektif Presentasi

: dr. Dewi Citra Intan : RSUD Padang Panjang : Hipertensi Dalam Kehamilan : 10 April 2010 : Ny.Refmasita : 10010214 : 1 Mei 2010 : dr. Sonya Themiarto : RSUD Padang Panjang :Keilmuan Keterampilan Diagnostik Dewasa

Deskripsi

: Perempuan, 37 tahun, datang ke IGD RSUD Padang Panjang dengan G2P1A0H1 disertai nyeri kepala mendadak yang menjalar ke daerah belakang telinga dan tengkuk, tekanan darah 160/100 mmHg, terdapat edema pretibial +/+, protein urin (+1)

Tujuan Bahan bahasan Cara membahas Data utama

: - Mengetahui tatalaksana hipertensi dalam kehamilan : Tinjauan pustaka dan kasus : Presentasi dan diskusi :

1. Diagnosis dan gambaran klinis : G2P1A0H1 gravid 30-31 minggu dengan seuperimpossed preeklampsia. Nyeri kepala mendadak yang menjalar kebelakang telinga dan tengkuk, disertai dengan nyeri ulu hati. Riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya ada pada usia kehamilan 24 minggu. 2. Riwayat pengobatan : pasien hanya diberi obat minum dari puskesmas namun pasien tidak tahu jenis obat yang diberikan 3. Riwayat kesehatan / penyakit: pasien menderita hipertensi di luar kehamilan sebelumnya

4. Riwayat keluarga : riwayat hipertensi, DM, jantung dan penyakit menahun lainnya tidak ada. 5. Riwayat pekerjaan: pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan aktifitas sedang setiap harinya. 6. Lain-lain : tidak ada masalah lingkungan sosial yang berhubungan dengan penyakit pasien. Daftar Pusaka : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Leon speroff and Marc A.frizt, Contraception In Clinical Gynecologic Endocrinology and infertility, Lippincot William & Wilkin Philadelphia, 2005, 827 C 997 Ronal T. Burkman, Contraception and family planning , Current, Obstetric ang gyneacologic diagnose and treatment, Boston, 1994: 670 C 686 Hanifa Wiknjosastro, Ilmu kandungan, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 1999: 534575 Johanna F. Perlut mutter et al, Kontrasepsi dalam Ginekologi Seri skema dan diagnosis, BinarupaAksara, Jakarta, 1998: 30-31. Cunningham FG et al, Contraception, In William Obstetrics 22nd edition, Mc Graw Hill, USA, 2005: 725-746 Ali Baziad, Estrogen dan progesterone, endokrinologi Ginekologi, Media Ausculapius FKUI, Jakarta, 2003: 112-122.

Subjektif
Seorang pasien laki-laki, usia 71 tahun, datang ke IGD RSUD Padang Panjang, pada tanggal 21 April 2010, pukul 16.00, dengan: Keluhan Utama Penurunan kesadaran sejak 30 menit sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang (allo anamnesis dari anak perempuannya) Penurunan kesadaran sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi tiba-tiba, saat itu pasien sedang di kamar mandi lalu jatuh terduduk dan tidak sadarkan diri, jejas trauma tidak ada, perdarahan tidak ada, muntah tidak ada, keluar cairan dari hidung, mulut dan telinga tidak ada. Trauma lain tidak ada. Sebelumnya pasien sudah tidak makan selama tiga hari, karena depresi setelah 1 minggu sebelumnya pasien dihipnotis orang tidak dikenal. Pasien hanya minum air putih dalam tiga hari ini. Demam tidak ada. Mual dan muntah sebelumnya tidak ada. Buang air besar sedikit jumlahnya, warna dan konsistensi biasa. Perubahan warna dan jumlah urin sebelum masuk rumah sakit disangkal. Pasien tidak dalam pengobatan apapun, maupun tidak sedang mengkonsumsi obatobatan tertentu. Konsumsi alkohol disangkal. Riwayat Diabetes Melitus pada pasien disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat penyakit asma sejak kecil, dalam tiga bulan terakhir tidak pernah kambuh. Riwayat penyakit hati, jantung, hipertensi, dan ginjal disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan seperti ini. Riwayat Diabetes Melitus dalam keluarga disangkal. Pasien sudah pensiun dalam 15 tahun terakhir. Kegiatan sehari-hari di rumah saja bersama keluarga, dan tidak ada aktivitas fisik yang berat.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kebiasaan dan Kejiwaan:

Objektif
Tanda Vital : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Sianosis Keadaan Gizi Anemia Ikterus Berat badan Tinggi badan : tampak lemah : Sopor GCS 7 E1M4V2 : 160/100 mmHg : 64 x/menit : 30 x/menit : 37 C : tidak ada : sedang : tidak ada : tidak ada : 75 kg : 167 cm

Pemeriksaan Fisik: Mata : OD katarak senilis matur, OS pupil 2mm THT : dalam batas normal

Leher : kaku kuduk (-), JVP 5-2cmH2O, pembesaran KGB leher tidak ada. Thorak : o Paru :

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi :

: simetris kiri = kanan : fremitus kiri = kanan : sonor : suara nafas vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.

o Jantung Abdomen

Inspeksi Palpasi Perkusi : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba 1 jari LMCS RIC V : batas jantung kiri = ictus, kanan LSD, atas RIC II

: perut tidak tampak membuncit : hepar, lien, dan ginjal tidak teraba, defans muskuler tidak ada. NT dan NL sukar dinilai. : timpani : bising usus (+) normal.

Genitalia Ekstremitas

: tidak dilakukan pemeriksaan : akral dingin, refilling kapiler baik. Tes jatuh : lateralisasi tidak ada. Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

Pemeriksaan Laboratorium 22/4/2010 (16.15) Hb Leukosit Trombosit Ht : 14,2 gr % : 9.900/ ul : 172.000 : 39,5 %

GDR random : 24 mg/dl EKG : menunjukan atrial fibrilasi (terlampir)

Assessment
Penurunan kesadaran yang tejadi secara tiba-tiba dapat disebabkan berbagai penyebab. Penyebab terbanyak adalah trauma, sepsis, stroke, kehilangan cairan dan elektrolit secara tiba-tiba. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disingkirkan penyebab

penurunan kesadarannya karena trauma, karena posisi jatuh pasien, tanda trauma, dan pemeriksaan fisik yang tidak mendukung. Tidak terdapatnya tanda-tanda sepsis pada pasien ini, oleh karena itu sepsis tidak dapat dipikirkan sebagai penyebabnya. Pada pasien ini penyebab stoke dapat disingkirkan berdasarkan anamnesis, dan pemeriksaan fisik yang tidak menunjukkan adanya kelainan neurologis yang mendukung. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium menunjukan gula darah sewaktu 24 mg/dl mengarahkan penyebab penurunan kesadaran pada pasien ini adalah hipoglikemi. Berbagai penyebab hipoglikemi yang ada kemudian disingkirkan, berdasarkan algoritma hipoglikemi yang terdapat pada literatur (Harrisons, 16th edition). Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang pada pasien tersebut dignosis sementaranya adalah penurunan kesadaran e.c hipoglikemi e.c susp insulinoma dd/ autoimun. Namun perlu pemeriksaan lanjut dan pemantauan terhadap pasien tersebut yakni gula darah, kadar insulin, kadar C-peptide, dan faktor autoimun. Apabila memungkinkan sebaiknya dilakukan USG abdomen.

Plan
Diagnosis : penurunan kesadaran e.c. hipoglikemi e.c. susp insulinoma, dd/ autoimun. Pengobatan : Hipoglikemi :
1. Diberikan larutan Dekstrose 40 % sebanyak 2 flakon (=50 mL) bolus intra vena. 2. Diberikan cairan Dekstrose 10 % per infus, 6 jam per kolf. 3. Periksa GD sewaktu (GDs), kalau memungkinkan dengan glukometer : a. Bila GDs < 50 mg/dL + bolus Dekstrosa 40 % 50 mL IV b. Bila GDs < 100 mg/dL + bolus Dekstrosa 40 % 25 mL IV 4. Periksa GDs setiap 1 jam setelah pemberian Dekstrose 40 % a. Bila GDs < 50 mg/dL + bolus Dekstrosa 40 % 50 mL IV b. Bila GDs < 100 mg/dL + bolus Dekstrosa 40 % 25 mL IV c. Bila GDs 100-200 mg/dL tanpa bolus Dekstrosa 40 d. Bila GDs > 200 mg/dL perimbangkan penurunan kecepatan drip Dekstrose 10 %

5. Bila GDs > 100 mg/dL, sebanyak 3 kali, pemantauan GDS setiap 4 jam sesuai dengan protokol diatas. Bila GDs > 200 mg/dL pertimbangkan untuk mengganti infus dengan Dekstrose 5 % atau NaCl 0,9% 6. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut , sliding scale setiap 6 jam 7. Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin, seperti : adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0,5-1 mg IV/IM (bila penyebabnya insulin). 8. Bila pasien belum sadar, GDs sekitar 200 mg/dL : Hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12 jam atau Deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5-2 mg/kgBB IV setiap 6-8 jam. Pada pasien ini diberikan terapi IGD 1. Perbaikan jalan nafas , dengan posisi kepala 30 0 2. O 2 3l/menit 3. IVFD D 40% 2 kolf (bolus lambat) cek gula darah 1 jam kemudian 4. IVFD D10% 6 jam / kolf 5. Piracetam 3 x 1 amp (iv) 6. Ranitidin 2 x 1 amp (iv) 7. Diltiazem 2 x 30 mg tab 8. Neurodex 3 x 1 tab 9. Pasien dirawat di bangsal penyakit dalam Follow up pasien 21 April 2010 : 21.00 s/ penurunan kesadaran , ngorok (+) o/ TD 160/100 GDR : 52 mg/dl d/ penurunan kesadaran e.c hipoglikemi

Advice dr. Drajad Priyono, Sp. PD Th/ lanjut Bolus D 40% 1 flc, cek GDR 30 menit kemudian Kontrol GDR, bila : o o o 00.10 s/ penurunan kesadaran o/ GDR : 38 mg/dl d/ penurunan kesadaran e.c. hipoglikemi Advice dr. Drajad Priyono, Sp. PD th/ lanjut berikan Dexamethasone 2 amp iv 22 April 2010 : (08.00) s/ pasien sadar, masih lemah, sulit untuk berkomunikasi BAK bercampur darah o/ TD 160/90 GDR : 120 mg/dl (07.00) d/ hipoglikemi berulang e.c. susp insulinoma th/ IVFD D10% 6 jam / kolf Piracetam 3 x 1 amp (iv) Ranitidin 2 x 1 amp (iv) Diltiazem 2 x 30 mg tab GDR < 50 mg/dl GDR 50-100 mg/dl GDR 100 mg/dl bolus D 40% 2 flc, IVFD D 10% 6 jam/ kolf, GDR/jam. bolus D 40% 1 flc, IVFD D 10% 6 jam/ kolf, GDR/ 4jam. IVFD D 10% 6 jam/ kolf, cek GDR/ 4 jam.

Neurodex 3 x 1 tab Aspilet 8 mg 2x 1 tab Paracetamol 500 mg 3 x1 tab Cek gula darah/ 4 jam 23 April 2010 : (08.00) s/ pasien sadar, masih lemah pusing dan nyeri kepala tidak ada pasien sudah dapat makan biasa dengan porsi kecil frekuensi sering BAK bercampur darah o/ TD 170/100 GDR : 131 mg/dl (05.00) Laboratorium darah rutin (22/4/2010) Hb Leukosit Trombosit Hematocrit : 15 g % : 11.000/ul : 198.000 /m3 : 42%

d/ hipoglikemi berulang e.c. susp insulinoma th/ lanjut

Pemantauan Gula Darah

Tanggal

Jam

GDR (mg/dl)

21/4/2010

16.15 16.40 21.00 22.00 23.00

24 149 52 27 54 38 55 27 55 120 81 117 131 131 185 168

22/4/2010

00.00 01.00 03.00 05.00 07.00 11.30 21.00

23/4/2010

01.00 05.00 13.00 17.00

PORTOFOLIO

Penurunan Kesadaran e.c. Hipoglikemi

Oleh : Dr. Ina Nadia Irawadi

PENDAMPING Dr. Sonya Themiarto

RSUD KOTA PADANG PANJANG 2010