ASESMEN PASIEN

ASESMEN PASIEN(AP)
>/= 80% Terpenuhi

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20-79% Terpenuhi sebagian
< 20% Tidak terpenuhi

Standar AP.1
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
Maksud dan tujuan AP.1
Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan, perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang
berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang
harus diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulkan dan
didokumentasikan (lihat juga APK.1, Maksud dan Tujuan).
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
 Pimpinan RS  Pelaksanaan asesmen informasi dan 0 Acuan:
 Kepala Unit Rawat Jalan informasi yang harus tersedia untuk pasien
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit  Kepala Unit Rawat Inap rawat inap 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
menegaskan asesmen informasi yang  Pelaksana keperawatan
harus diperoleh dari pasien rawat inap. 10
 Pelaksanaan asesmen informasi dan 0
informasi yang harus tersedia untuk pasien Regulasi RS:
2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit rawat jalan 5
menegaskan asesmen informasi yang Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
harus diperoleh dari pasien rawat jalan. 10 Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat
 Ketentuan RS tentang informasi yang 0 Inap
didokumentasikan untuk asesmen
5
3. Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi tentang informasi 10 Dokumen:
yang harus didokumentasi untuk
asesmen. Hasil asesmen pada rekam medis
Standar AP.1.1
Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan standar profesi.
Maksud dan tujuan AP.1.1
Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten, rumah sakit menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari asesmen yang harus dilaksanakan oleh dokter, perawat dan staf disiplin klinis
lainnya. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten yang
melaksanakan asesmen. Setiap formulir asesmen yang digunakan mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit menetapkan aktivitas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat
jalan. Rumah sakit menetapkan elemen yang umum untuk semua asesmen dan menetapkan perbedaan, bila mungkin, dalam lingkup asesmen pelayanan medis umum dan asesmen
pelayanan medis spesialistis. Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten, dan dalam waktu yang berbeda. Semua isi asesmen
harus tersedia apabila pengobatan dimulai.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.1 SKOR DOKUMEN
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh  Pimpinan RS  Penetapan asesmen oleh setiap 0 Acuan:
setiap disiplin klinis yang melakukan  Kepala Unit Rawat Jalan disiplin klinis  PMK 269/Menkes/Per/III/2008
asesmen dan merinci elemen yang  Kepala Unit Rawat Inap 5  KMK tentang standar profesi
dibutuhkan pada riwayat penyakit dan  Kepala Unit Rekam Medis
pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP  Pelaksana keperawatan 10
3 dan PAB.4, EP 1).  Pelaksana Rekam Medis
 Penetapan tenaga kesehatan yang 0
Regulasi RS:
2. Hanya mereka yang kompeten sesuai dapat melakukan asesmen
perizinan, undang-undang dan peraturan 5
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
yang berlaku dan sertifikasi dapat Pelayanan Rekam Medis
melakukan asesmen. 10
 Penetapan minimal asesmen untuk 0
pasien rawat inap
3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat 5
Dokumen:
inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat  Asesmen pasien rawat inap
juga AP.1.2, EP 1). 10
 Penetapan minimal asesmen untuk 0
 Asesmen pasien rawat jalan
pasien rawat jalan
5
4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat
jalan ditetapkan dalam kebijakan. 10
Standar AP.1.2
Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal memberikan
informasi untuk :
 Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
 Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
 Menetapkan diagnosis awal
 Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menetapkan status
emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk
mengelompokkan pasien. Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatan. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Faktor ekonomis
dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari biaya selama dirawat atau
waktu pemulangan pasien. Berbagai staf kompeten dapat terlibat dalam proses asesmen pasien. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia (lihat juga MKI.7, EP 2) bagi
mereka yang merawat pasien (lihat juga AP.1.7, EP 1, perihal asesmen nyeri).
TELUSUR
Elemen Asesmen AP.1.2 SKOR DOKUMEN
1. Semua pasien rawat inap dan Telusur individu: Pelaksanaan asesmen awal 0 Acuan:
rawat jalan mendapat  Pimpinan RS pasien rawat inap dan rawat
assessmen awal yang  Kepala Unit Rawat jalan termasuk: 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
termasuk riwayat kesehatan Jalan  Riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisik sesuai  Kepala Unit Rawat  Pemeriksaan fisik 10
dengan ketentuan yang Inap
ditetapkan dalam kebijakan  Kepala Unit Rekam Regulasi RS:
rumah sakit (lihat juga Medis
AP.1.1, EP 3) .  Pelaksana medis
 Pelaksana keperawatan  Pelaksanaan asesmen 0 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
psikologis tentang Pelayanan Rekam Medis
 Pelaksana Rekam
2. Setiap pasien mendapat Medis 5
Dokumen:
asesmen psikologis awal yang
 Rekam medis rawat jalan
sesuai dengan kebutuhannya. 10
 Rekam medis rawat inap
 Pelaksanaan asesmen 0
sosial ekonimi
3. Setiap pasien mendapat 5
asesmen sosial dan ekonomis
awal sesuai kebutuhannya. 10
 Penetapan diagnosis 0
berdasarkan asesmen
5
4. Asesmen awal menghasilkan
suatu diagnosis awal. 10
Standar AP.1.3
Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
Standar AP.1.3.1
Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya.
Maksud dan tujuan AP.1.3 dan AP.1.3.1
Hasil utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan
pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatan serta
asesmen lain (lihat juga AP.1.1), kerangka waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan asesmen (lihat juga AP.1.4) dan persyaratan
dokumentasi asesmen (lihat juga AP.1.1). Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi pelayanan, kemungkinan
diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual (lihat juga AP.1.7).
Semua asesmen ini harus terintegrasi (lihat juga AP.4) dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen harus di identifikasi (lihat juga AP.4.1).
Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila
tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu
dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
TELUSUR
1. Kebutuhan medis pasien  Pimpinan RS  Pelaksanaan asesmen awal 0 Acuan:
ditetapkan melalui asesmen  Kepala Unit Rawat meliputi riwayat kesehatan,
awal. Riwayat kesehatan Jalan pemeriksaan fisik dan 5 UU 29 2004 tentang Praktik
terdokumentasi, juga  Kepala Unit Rawat asesmen lain yang Kedokteran
pemeriksaan fisik dan Inap terdokumentasi, untuk 10
asesmen lain yang  Kepala Unit Rekam menetapkan kebutuhan PMK 269/Menkes/Per/III/2008
dilaksanakan berdasarkan Medis medis pasien
kebutuhan pasien yang  Pelaksana medis
teridentifikasi.  Pelaksana keperawatan
2. Kebutuhan keperawatan  Pelaksanaan asesmen
pasien ditetapkan melalui keperawatan yang 0 Regulasi RS:
asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk
didokumentasi, asesmen menetapkan kebutuhan 5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
medis, dan asesmen lain yang keperawatan pasien, serta tentang Pelayanan Rekam Medis
dilaksanakan berdasarkan asesmen lain sesuai 10
kebutuhan pasien. kebutuhan pasien Dokumen:
3. Kebutuhan medis yang  Pencatatan kebutuhan 0  Rekam medis rawat jalan
teridentifikasi dicatat dalam medis dalam rekam medis  Rekam medis rawat inap
rekam medis. 5
10
 Pencatatan kebutuhan 0
keperawatan dalam rekam
4. Kebutuhan keperawatan yang medis 5
teridentifikasi dicatat dalam
rekam medis. 10
 Regulasi terkait semua 0
5. Kebijakan dan prosedur uraian di atas
mendukung praktik yang 5
konsisten dalam semua
bidang. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.3.1 SKOR DOKUMEN
 Kepala Unit Gawat  Pelaksanaan asesmen 0 Acuan:
Darurat medis untuk pasien gawat
1. Untuk pasien gawat darurat,  Pelaksana medis dan darurat 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
asesmen medis berdasarkan keperawatan UGD
kebutuhan dan kondisinya. 10
2. Untuk pasien gawat darurat, keperawatan untuk pasien Regulasi RS:
asesmen keperawatan gawat darurat 5
berdasarkan kebutuhan dan Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
kondisinya. 10 tentang Pelayanan Rekam Medis
3. Apabila operasi dilakukan,  Untuk pasien yang operasi 0
ada catatan ringkas dan Dokumen:
maka sedikitnya ada catatan
ringkas dan diagnosis pra- diagnosis pra-operasi 5  Rekam medis gawat darurat
operasi dicatat sebelum
tindakan. 10
Standar AP.1.4
Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin, asesmen awal harus diselesaikan secepat mungkin. Rumah sakit menetapkan
kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmen, khususnya asesmen medis dan keperawatan. Kerangka waktu yang akurat tergantung atas
beberapa faktor, termasuk tipe pasien yang dilayani rumah sakit, kompleksitas dan durasi/lamanya pelayanan serta dinamika lingkungan
pelayanan. Dengan pertimbangan ini, maka rumah sakit dapat menetapkan kerangka waktu asesmen yang berbeda untuk masing-masing
unit kerja dan pelayanan.
Bila asesmen sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misalnya, dipraktek dokter bedah), maka temuan dinilai ulang dan
atau diverifikasi pada saat masuk sebagai pasien rawat inap sesuai waktu antara asesmen di luar dengan masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) dan sifat temuan yang penting, sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana pelayanan dan pengobatan ( misalnya, penilaian ulang
mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan setiap rencana tindakan atau pengobatan; adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk
operasi, adanya perubahan pada kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah dan identifikasi hasil laboratorium yang penting dan perlu
diperiksa ulang).
TELUSUR
1. Kerangka waktu yang benar  Pimpinan rumah sakit  Penetapan kerangka waktu 0
untuk melaksanakan  Ketua kelompok dan pelaksanaan asesmen pada Dokumen:
asesmen harus ditetapkan staf medis semua pelayanan 5
untuk semua jenis dan Rekam medis
tempat pelayanan. 10
sesuai dengan kerangka
2. Asesmen diselesaikan waktu yang ditetapkan 5
dalam kerangka waktu yang rumah sakit
ditetapkan rumah sakit. 10
3. Temuan dari semua  Pelaksanaan asesmen
asesmen diluar rumah sakit ulang untuk pasien rawat
harus dinilai ulang dan inap
diverifikasi pada saat pasien 0
masuk rawat inap (lihat
juga AP.1.4.1) untuk 5
memperbarui atau
mengulang bagian-bagian 10
dari asesmen medis yang
sudah lebih dari 30 hari;
lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.
Maksud dan tujuan AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan
bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan keperawatan
dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan dapat
menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Bila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini
harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi.
Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap, maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus
dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi . Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan seseorang yang
kompeten (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan).
TELUSUR
Elemen Penilaian 1.4.1 SKOR DOKUMEN
1. Asesmen awal medis  Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen 0
dilaksanakan dalam 24 jam  Ketua kelompok dan medis awal dilaksanakan Dokumen:
pertama sejak rawat inap atau staf medis dalam 24 jam pertama 5
lebih dini/cepat sesuai kondisi  Kepala unit/kepala sejak rawat inap atau lebih Rekam medis
pasien atau kebijakan rumah ruang dan pelaksana cepat 10
sakit. keperawatan
2. Asesmen awal keperawatan  Pelaksanaan asesmen 0
dilaksanakan dalam 24 jam keperawatan awal
pertama sejak rawat inap atau dilaksanakan dalam 24 jam
5
lebih cepat sesuai kondisi pertama sejak rawat inap
pasien atau kebijakan rumah atau lebih cepat
sakit. 10
3. Asesmen awal medis yang  Pelaksanaan asesmen awal
dilakukan sebelum pasien di medis yang dilakukan 0
rawat inap, atau sebelum sebelum pasien di rawat
tindakan pada rawat jalan di inap, atau sebelum 5
rumah sakit, tidak boleh lebih tindakan pada rawat jalan
dari 30 hari, atau riwayat di rumah sakit, yang tidak 10
medis telah diperbaharui dan boleh lebih dari 30 hari,
pemeriksaan fisik telah atau riwayat medis telah
diulangi. diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah
diulangi
4. Untuk asesmen kurang dari  Pelaksanaan pencatatan 0
30 hari, setiap perubahan perubahan kondisi pasien
kondisi pasien yang yang signifikan untuk 5
signifikan, sejak asesmen asesmen yang dilakukan
dicatat dalam rekam medis kurang dari 30 hari, pada 10
pasien pada saat masuk rawat saat pasien masuk rawat
inap. inap
Standar AP.1.5
Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.
Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk
asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan
baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
oleh staf yang melayani pasien. Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan
sebagai pasien rawat inap. Hal ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah
dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.1.5
 Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan pencatatan 0
 Ketua kelompok dan temuan dari asesmen pada Dokumen:
1. Temuan pada asesmen dicatat staf medis rekam medis 5
dalam rekam medis pasien  Kepala unit/kepala Rekam medis
(lihat juga MKI.1.9.1, EP 1). ruang dan pelaksana 10
2. Mereka yang memberi keperawatan  Kemudahan dalam
pelayanan kepada pasien menemukan kembali hasil 0
dapat menemukan dan asesmen di rekam medis
mencari kembali hasil oleh mereka yang 5
asesmen di rekam medis memberikan pelayanan
pasien atau di lokasi tertentu kepada pasien 10
yang lain yang mudah diakses
dan terstandar (lihat juga
MKI.1.7, EP 2).
3. Asesmen medis dicatat dalam medis yang dicatat dalam
rekam medis pasien dalam rekam medis dalam waktu 5
waktu 24 jam setelah pasien 24 jam setelah pasien di
di rawat inap. rawat inap 10
4. Asesmen keperawatan dicatat keperawatan yang dicatat
dalam rekam medis pasien dalam rekam medis dalam 5
dalam waktu 24 jam setelah waktu 24 jam setelah
pasien dirawat inap. pasien di rawat inap 10
Standar AP.1.5.1
Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah.
Maksud dan tujuan AP.1.5.1
Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi atau bedah.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.5.1 SKOR DOKUMEN
1. Kepada pasien yang  Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen 0

direncanakan operasi,  Ketua kelompok dan medis sebelum operasi Dokumen:
dilaksanakan asesmen medis staf medis bagi pasien yang 5
sebelum operasi (lihat juga  Kepala unit/kepala direncanakan operasi Rekam medis
PAB.7, EP 1 dan 2). ruang unit kerja terkait 10
 Hasil asesmen medis 0
dicatat dalam rekam medis
sebelum operasi dimulai 5
2. Asesmen medis pasien bedah
dicatat sebelum operasi. 10
Standar AP.1.6
Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.
Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan, melalui penerapan kriteria skrining/penyaringan, dapat memberi
indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut / lebih mendalam tentang status gizi atau status fungsional, termasuk asesmen
risiko jatuh. Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional, dan
pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada
kondisi potensial yang terbaik.
Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau fungsional adalah melalui kriteria skrining. Contoh,
formulir asesmen awal keperawatan dapat memuat kriteria ini. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf yang kompeten
yang mampu melakukan asesmen lanjutan, dan bila perlu, membuat persyaratan pengobatan pasien. Contoh, kriteria skrining untuk risiko
nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria tersebut, ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang
direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien.
TELUSUR
Elemen Penilaian 1.6 SKOR DOKUMEN
1. Staf yang kompeten  Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen 0 Regulasi RS:
(qualified) mengembangkan  Ketua kelompok dan nutrisi
kriteria untuk staf medis Kebijakan/Panduan/SPO tentang
5
mengidentifikasi pasien yang  Kepala unit/kepala asesmen
memerlukan asesmen ruang unit kerja terkait
10
nutrisional lebih lanjut.  Pelaksana keperawatan
 Penetapan risiko 0
nutrisional sebagai hasil
Dokumen:
asesmen nutrisi 5
2. Pasien diskrining untuk  Hasil asesmen di rekam medis
risiko nutrisional sebagai  Bukti konsultasi
bagian dari asesmen awal. 10
 Pelaksanaan asesmen gizi 0
untuk pasien dengan risiko
3. Pasien dengan risiko masalah nutrisional 5
nutrisional menurut kriteria
akan mendapat asesmen gizi. 10
4. Staf yang kompeten  Pelaksanaan asesmen
mengembangkan kriteria fungsional lebih lanjut oleh 0
untuk mengidentifikasi pasien staf yang kompeten
yang memerlukan asesmen
5
fungsional lebih lanjut (lihat
juga Sasaran Keselamatan
Pasien VI, EP 1, terkait 10
asesmen risiko jatuh).
5. Pasien disaring untuk menilai  Proses skrining untuk 0
kebutuhan asesmen menilai kebutuhan asesmen
fungsional lebih lanjut fungsional lebih lanjut 5
sebagai bagian dari asesmen sebagai bagian dari
awal (lihat juga Sasaran asesmen awal 10
Keselamatan Pasien VI, EP
2).
 Pelaksanaan konsultasi 0
6. Pasien yang memerlukan untuk pasien yang
asesmen fungsional sesuai memerlukan pelaksanaan 5
kriteria dikonsul untuk asesmen fungsional sesuai
asesmen tersebut. kriteria 10
Standar AP.1.7
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat
diobati di rumah sakit atau dirujuk untuk pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang tersedia di rumah sakit.
Bila pasien diobati di rumah sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif. Asesmen disesuaikan dengan umur pasien dan
mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti karakter rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Asesmen ini dicatat sedemikian rupa
agar memfasilitasi /memudahkan asesmen ulang yang reguler dan follow up sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.
TELUSUR
1. Pasien di skrining untuk rasa  Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen Regulasi RS:
0
sakit (lihat juga PP.6, EP 1). nyeri
 Ketua kelompok dan
staf medis 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
 Kepala unit/kepala asesmen
ruang unit kerja terkait 10
2. Apabila diidentifikasi ada  Pelaksana keperawatan  Tindak lanjut atas hasil 0
rasa sakit pada asesmen awal, asesmen nyeri
pasien dirujuk atau rumah 5 Dokumen:
sakit melakukan asesmen  Hasil asesmen dan tindak
lebih mendalam, sesuai lanjutnya di rekam medis
10
dengan umur pasien, dan  Bukti konsultasi
pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti
karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya.
3. Asesmen dicatat sedemikian  Hasil asesmen nyeri 0
sehingga memfasilitasi dicatat dalam rekam medis
asesmen ulangan yang teratur beserta tindak lanjutnya 5
dan tindak lanjut sesuai
kriteria yang dikembangkan
10
oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.
Standar AP.1.8
Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit.
Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi proses asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas
karakteristik yang unik atau menentukan setiap populasi pasien. Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan
memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. Secara khusus, apabila rumah sakit, melayani satu atau lebih pasien
atau populasi dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
- Anak-anak
- Dewasa Muda
- Lanjut usia yang lemah
- Sakit terminal
- Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
- Wanita dalam proses melahirkan
- Wanita dalam proses terminasi kehamilan
- Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
- Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
- Korban kekerasan atau terlantar
- Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
- Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
- Pasien yang daya imunnya direndahkan
Asesmen pasien yang diduga ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen pasien korban kekerasan dan yang terlantar, dipengaruhi
oleh budaya dari populasi dimana pasien berada. Asesmen disini tidak dimaksudkan untuk penemuan kasus secara proaktif. Tetapi asesmen
pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan konfidensial.
Proses asesmen dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang dan peraturan dan standar profesi terkait dengan populasi dan situasi
demikian dengan melibatkan keluarga bila perlu.
TELUSUR
1. Rumah Sakit menetapkan  Pimpinan rumah sakit  Penetapan dan 0 Regulasi RS:
kriteria tertulis tentang  Ketua kelompok dan pelaksanaan asesmen
asesmen tambahan, khusus staf medis tambahan 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
atau lebih mendalam perlu  Kepala unit/kepala asesmen
dilaksanakan ruang unit kerja terkait 10
 Pelaksana keperawatan  Pelaksanaan modifikasi 0
2. Proses asesmen untuk
populasi pasien dengan asesmen untuk pasien
kebutuhan khususnya dengan kebutuhan khusus 5 Dokumen:
dimodifikasi secara tepat sesuai dengan kebutuhan  Hasil asesmen dan tindak
sehingga mencerminkan pasien lanjutnya di rekam medis
kebutuhan pasien 10
Standar AP.1.9
Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka
Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati
kematian. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.
TELUSUR
1. Pasien yang akan  Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen bagi Regulasi RS:
meninggal dan keluarganya  Ketua kelompok dan pasien yang akan 0
dilakukan asesmen dan staf medis meninggal Kebijakan/Panduan/SPO tentang
asesmen ulang untuk  Kepala unit/kepala 5 asesmen pasien terminal
elemen a s/d i dalam ruang unit kerja terkait
Maksud dan Tujuan sesuai  Pelaksana keperawatan
kebutuhan mereka yang 10
diidentifikasi.
Dokumen:
2. Temuan dalam asesmen  Pelayanan yang diberikan 0
mengarahkan pelayanan sesuai dengan hasil  Hasil asesmen dan tindak
yang diberikan (lihat juga asesmen lanjutnya di rekam medis
5
AP.2, EP 2)
10
 Hasil asesmen dicatat 0
dalam rekam medis
3. Temuan dalam asesmen 5
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien 10
Standar AP.1.10
Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.

Proses asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti untuk gigi, pendengaran, mata dan seterusnya. Rumah
sakit merujuk pasien untuk asesmen tsb apabila pelayanan ini tersedia di rumah sakit atau dilingkungannya.
TELUSUR
1. Bila teridentifikasi  Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan rujukan bila 0 Regulasi RS:
kebutuhan tambahan  Ketua kelompok dan teridentifikasi adanya
asesmen khusus, pasien staf medis kebutuhan tambahan 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
dirujuk didalam atau keluar  Kepala unit/kepala asesmen khusus asesmen pasien
rumah sakit (lihat juga ruang unit kerja terkait 10
APK.3, EP 1)  Pelaksana keperawatan
 Pencatatan hasil asesmen 0
2. Asesmen khusus yang khusus di dalam rekam
Dokumen:
medis 5
dilakukan didalam rumah  Hasil asesmen khusus dan
sakit dilengkapi dan dicatat tindak lanjutnya di rekam medis
dalam rekam medis pasien 10
Standar AP.1.11
Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa pasien tertentu seperti rencana pemulangan
pasien. Rumah sakit mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien, yang rencana pemulangannya kritis,
antara lain karena umur, kesulitan mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas
hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses asesmen dan
perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
TELUSUR
1. Ada proses untuk identifikasi  Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan identifikasi

0 Regulasi RS:
pasien yang rencana  Ketua kelompok dan pasien yang saat
pemulangannya kritis staf medis pemulangannya dalam 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
(discharge) (lihat juga APK.3,  Kepala unit/kepala kondisi kritis rencana pemulangan pasien
EP 2) ruang unit kerja terkait 10
 Pelaksana keperawatan  Bukti rencana pemulangan 0
2. Rencana pemulangan bagi
pasien seperti ini dimulai yang dimulai sejak
segera setelah pasien diterima penerimaan pasien rawat 5 Dokumen:
sebagai pasien rawat inap inap  Hasil identifikasi dan rencana
(lihat juga APK 3, EP 4). 10 pemulangan di rekam medis
Standar AP.2
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.
Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai
kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf
yang memberi pelayanan (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. Dokter melakukan asesmen pasien gawat
darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien.
Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
- Pada interval yang reguler selama pelayanan (contoh, secara periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan
kondisi pasien).
- Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan rumah sakit.
- Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.
- Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana.
- Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
TELUSUR
1. Pasien dilakukan asesmen  Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang
ulang untuk menentukan  Ketua kelompok dan untuk menentukan respons 0 Dokumen:
respons mereka terhadap staf medis pasien terhadap pengobatan
pengobatan (lihat juga  Kepala unit/kepala 5 Rekam medis
PAB.5.3, EP 1 dan 2; ruang unit kerja terkait
PAB.7.3, EP 1 dan 2;  Pelaksana keperawatan
MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 10
3).
2. Pasien dilakukan asesmen Pelaksanaan asesmen ulang 0
ulang untuk perencanaan untuk perencanaan
pengobatan lanjutan atau pengobatan lanjutan atau 5
pemulangan pasien (lihat pemulangan pasien
juga APK.3, EP 2 dan 3;
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP
1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2). 10
3. Pasien dilakukan asesmen Pelaksanaan asesmen ulang 0

ulang dalam interval sesuai dalam interval sesuai dengan
dengan kondisi pasien dan kondisi pasien dan bilamana 5
bilamana terjadi perubahan terjadi perubahan yang
yang signifikan pada signifikan pada kondisi
10
kondisi mereka, rencana mereka, rencana asuhan,
asuhan, kebutuhan kebutuhan individual atau
individual atau sesuai sesuai kebijakan dan
kebijakan dan prosedur prosedur rumah sakit
rumah sakit (lihat juga
PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3,
EP 1) .
Pelaksanaan asesmen ulang 0
4. Dokter melakukan asesmen oeh dokter sekurang-
ulang sekurang-kurangnya kurangnya setiap hari, 5
setiap hari, termasuk akhir termasuk akhir minggu,
minggu, selama fase akut selama fase akut dari
10
dari perawatan dan perawatan dan
pengobatannya. pengobatannya.
5. Untuk pasien nonakut, Regulasi rumah sakit bahwa 0
kebijakan rumah sakit untuk pasien nonakut,
menetapkan keadaan, dan ditetapkan bahwa keadaan, 5
tipe pasien atau populasi tipe pasien atau populasi
pasien, dimana asesmen pasien, asesmen oleh dokter
10
oleh dokter bisa kurang dari bisa kurang dari sekali sehari
sekali sehari dan dan menetapkan interval
menetapkan interval minimum untuk jadwal
minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus
asesmen ulang bagi kasus seperti ini
seperti ini.
Bukti pelaksanaan asesmen 0
ulang didokumentasikan
dalam rekam medis pasien 5
6. Asesmen ulang
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien. 10
Standar AP.3
Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.

Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan
ketrampilan. Jadi, untuk setiap jenis asesmen, ditetapkan individu yang kompeten untuk melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya
dibuat tertulis. Secara khusus, mereka yang kompeten untuk melakukan asesmen gawat darurat atau dan asesmen terhadap kebutuhan
pelayanan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya, perizinan,
undang-undang dan peraturan yang berlaku atau sertifikasi.
TELUSUR
 Pimpinan rumah sakit Penetapan rumah sakit 0
1. Petugas yang kompeten  Ketua kelompok dan tentang petugas yang Dokumen:
staf medis kompeten untuk melakukan 5
yang melakukan asesmen
pasien dan asesmen ulang  Kepala unit/kepala asesmen pasien dan asesmen Rekam medis
ditetapkan oleh rumah sakit. ruang unit kerja terkait ulang
10
 Pelaksana keperawatan Penetapan bahwa hanya 0
2. Hanya mereka yang mereka yang diizinkan
diizinkan dengan lisensi, dengan lisensi, sesuai 5
sesuai undang-undang dan undang-undang dan peraturan
peraturan yang berlaku, yang berlaku, atau sertifikasi,
10
atau sertifikasi, yang dapat yang dapat melakukan
melakukan asesmen. asesmen.
Pelaksanaan asesmen gawat 0
darurat oleh petugas yang
kompeten 5
3. Asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten. 10
Pelaksanaan asesmen 0
keperawatan oleh mereka
yang kompeten 5
4. Asesmen keperawatan
dilaksanakan oleh mereka
yang kompeten. 10
5. Mereka yang kompeten Pelaksanaan bahwa mereka 0
melaksanakan asesmen dan yang kompeten
asesmen ulang terhadap melaksanakan asesmen dan
pasien, dan tanggung asesmen ulang terhadap 5
jawabnya ditetapkan secara pasien, dan tanggung
tertulis (lihat juga KPS.1.1, jawabnya ditetapkan secara
10
EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP tertulis
1).
0
Standar AP.4
5
Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien. 10
Standar AP.4.1
Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.

Maksud dan tujuan AP.4 dan AP.4.1
Pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan.
Akibatnya, terdapat berbagai informasi, hasil tes dan data lain di rekam medis pasien (lihat juga AP.1.4.1, Maksud dan Tujuan). Manfaatnya
akan besar bagi pasien, apabila staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen dan
mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di
identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi
pemberian pelayanan (lihat juga PP.2).
Proses kerja sama adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tidak kompleks. Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks
kebutuhannya yang tidak jelas, mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga dan
orang lain yang membuat keputusan atas nama pasien dapat di ikutsertakan dalam proses pengambilan keputusan, bila perlu.
TELUSUR
 Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan bahwa data dan 0
1. Data dan informasi asesmen  Ketua kelompok dan informasi asesmen pasien Dokumen:
staf medis dianalisis dan diintegrasikan 5
pasien dianalisis dan
diintegrasikan (lihat juga  Kepala unit/kepala Rekam medis
PP.1, EP 1). ruang unit kerja terkait 10
2. Mereka yang bertanggung  Pelaksana keperawatan Mereka yang bertanggung 0
jawab atas pelayanan pasien jawab atas pelayanan pasien
diikutsertakan dalam proses. diikutsertakan dalam proses 5
10
TELUSUR
 Pimpinan rumah sakit Kebutuhan pasien disusun 0
 Ketua kelompok dan skala prioritasnya Dokumen:
staf medis berdasarkan hasil asesmen 5
1. Kebutuhan pasien disusun
skala prioritasnya  Kepala unit/kepala Rekam medis
berdasarkan hasil asesmen. ruang unit kerja terkait 10
2. Pasien dan keluarga diberi  Pelaksana keperawatan Pasien dan keluarga diberi 0
informasi tentang hasil dari informasi tentang hasil dari
proses asesmen dan setiap proses asesmen dan setiap 5
diagnosis yang telah diagnosis yang telah
ditetapkan apabila ditetapkan apabila diperlukan
10
diperlukan (lihat juga
HPK.2.1, EP 1).
3. Pasien dan keluarganya Pelaksanaan pemberian 0
diberi informasi tentang informasi kepada pasien dan
rencana pelayanan dan keluarganya tentang rencana 5
pengobatan dan pelayanan dan pengobatan,
diikutsertakan dalam dan diikutsertakan dalam
10
keputusan tentang prioritas keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu kebutuhan yang perlu
dipenuhi (lihat juga dipenuhi
HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan
APK.1.2, EP 5).
PELAYANAN
LABORATORIUM
Standar AP.5
Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-
undang dan peraturan.
Rumah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium, termasuk pelayanan patologi klinik, yang dibutuhkan pasien
rumah sakit, pelayanan klinis yang diberikan, dan kebutuhan para pemberi pelayanan. Pelayanan laboratorium diorganisir dan diberikan
sesuai standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pelayanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk gawat darurat, dapat diberikan di dalam lingkungan rumah sakit, atau dengan
melakukan kerjasama dengan pihak lain, atau keduanya. Pelayanan laboratorium harus tersedia di luar jam kerja untuk gawat darurat.
Pelayanan dari luar rumah sakit harus mudah dicapai pasien. Rumah sakit menyeleksi pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
berdasarkan rekomendasi direktur atau staf yang bertanggung jawab atas pelayanan laboratorium. Pelayanan laboratorium diluar rumah
sakit harus memenuhi undang-undang dan peraturan serta mempunyai reputasi akurasi /ketelitian dan pelayanan tepat waktu. Pasien diberi
informasi apabila pelayanan laboratorium diluar rumah sakit tersebut dimiliki oleh dokter yang merujuk.
TELUSUR
 Pimpinan RS 0 Acuan:
1. Pelayanan laboratorium  Kepala unit  Pelayanan laboratorium
harus memenuhi standar, laboratorium harus memenuhi standar, 5 Pedoman Praktik Laboratorium
nasional, undang-undang  Pelaksana nasional, undang-undang Kesehatan Yang Benar, Depkes,
dan peraturan. laboratorium dan peraturan. 10 2008
0
2. Pelayanan laboratorium  Tersedia pelayanan
yang adekuat, teratur dan laboratorium yang adekuat, 5
nyaman tersedia untuk teratur dan nyaman untuk Regulasi RS:
memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan 10  Kebijakan/Pedoman/SPO
0 pelayanan laboratorium
 Program laboratorium
3. Pelayanan laboratorium
untuk gawat darurat  Pelayanan laboratorium 5
tersedia, termasuk diluar untuk gawat darurat
jam kerja. tersedia selama 24 jam 10
4. Pelayanan laboratorium  Pemilihan pelayanan 0 Dokumen:
diluar rumah sakit dipilih laboratorium diluar rumah
berdasarkan reputasi yang sakit berdasarkan reputasi 5 Sertifikat mutu
baik dan yang memenuhi yang baik dan yang
undang-undang dan memenuhi undang-undang 10 MoU dengan laboratorium diluar
peraturan. dan peraturan.
 Pemberitahuan kepada 0 rumah sakit
5. Pasien diberi tahu bila ada pasien bahwa ada
hubungan antara dokter hubungan antara dokter 5
yang merujuk dengan yang merujuk dengan
pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium 10
diluar rumah sakit (lihat diluar rumah sakit (sebagai
juga TKP.6.1, EP 1). pemilik)
Standar AP.5.1
Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.

Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.
Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
laboratorium. Program laboratorium ini di koordinasi oleh manajemen program keamanan / keselamatan rumah sakit.
Program keamanan laboratorium termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan
PPI.7.2, EP 1 dan 2).
- Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
- Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
- Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh.
TELUSUR
1. Ada program  Pimpinan RS  Pelaksanaan program 0 Acuan:
keselamatan/keamanan  Kepala unit keselamatan/keamanan  KMK 432/Menkes/SK/IV/2007
laboratorium yang laboratorium laboratorium yang 5 tentang Pedoman Manajemen
mengatur risiko  Pelaksana mengatur risiko Kesehatan dan Keselamatan
keselamatan yang potensial laboratorium keselamatan yang potensial 10 Kerja (K3) di Rumah Sakit
di laboratorium dan di area di laboratorium dan di area
lain yang mendapat lain yang mendapat  KMK
pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium 1087/Menkes/SK/VIII/2010
(lihat juga MFK.4 dan tentang Standar Kesehatan dan
MFK.5). Keselamatan Kerja di Rumah
2. Program ini adalah bagian  Program 0 Sakit
dari program manajemen keselamatan/keamanan  Pedoman Praktik Laboratorium
keselamatan / keamanan laboratorium merupakan 5 Kesehatan Yang Benar, Depkes,
rumah sakit dan melaporkan bagian dari program 2008
ke struktural manjemen manajemen keselamatan / 10
keselamatan tersebut, keamanan rumah sakit, dan
sekurang-kurangnya dilaporkan sekurang-
setahun sekali atau bila kurangnya setahun sekali Regulasi RS:
terjadi insiden keselamatan atau bila terjadi insiden  Kebijakan/Pedoman/SPO
(lihat juga MFK.4, EP 2). keselamatan pelayanan laboratorium
3. Ada kebijakan dan 0
 Kebijakan/Panduan/SPO
prosedur tertulis tentang  Ada regulasidan tentang B3 dan APD
penanganan dan pelaksanaan tentang 5  Kebijaka/Panduan/SPO tentang
pembuangan bahan penanganan dan
K3RS
berbahaya (lihat juga pembuangan bahan
MFK.5, EP 2). berbahaya (B3)
10  Program laboratorium
4. Identifikasi risiko  Pelaksanaan identifikasi 0
keselamatan dijabarkan risiko keselamatan yang
melalui proses yang spesifik dijabarkan melalui proses 5
dan atau peralatan untuk yang spesifik dan atau Dokumen:
mengurangi risiko adanya peralatan untuk 10
keselamatan (lihat juga mengurangi risiko Pelaksanaan pelatihan
MFK. 5, EP 5). keselamatan
5. Staf laboratorium diberikan 0
orientasi untuk prosedur  Pelaksanaan orientasi
dan praktik untuk staf laboratorium 5
keselamatan/keamanan tentang prosedur dan
kerja (lihat juga MFK.11, praktik
10
EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; keselamatan/keamanan
TKP.6.1, EP 1). kerja
6. Staf laboratorium mendapat 0
pelatihan-pendidikan untuk  Pelaksanaan pelatihan
prosedur baru dan untuk staf laboratorium 5
penggunaan bahan tentang prosedur baru dan
berbahaya yang baru (lihat penggunaan bahan
10
juga KPS.8, EP 3 dan 4). berbahaya (B3) yang baru
Standar AP.5.2
Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil.
Rumah sakit menetapkan staf laboratorium yang melaksanakan tes, termasuk yang disetujui melaksanakan tes skrining di ruang rawat
(bedside) dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi staf pelaksana pemeriksaan. Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan secara
baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Staf teknis diberikan tugas, sesuai dengan
latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada cukup jumlah staf untuk melaksanakan tes cito dan tersedia staf secukupnya selama
seluruh jam pelayanan dan untuk gawat darurat.
TELUSUR
 Pimpinan RS  Penetapan petugas yang 0 Acuan:
 Kepala unit melaksanakan
1. Para petugas yang laboratorium pemeriksaan laboratorium, 5 KMK 370 tahun 2007 tentang
melaksanakan tes dan  Pelaksana dan staf yang mengarahkan standar profesi ahli tehnologi
mereka yang mengarahkan laboratorium atau mensupervisi 10 laboratorium kesehatan
atau mensupervisi tes pelaksanaan pemeriksaan
ditetapkan. laboratorium
0
2. Ada staf yang kompeten  Staf yang melaksanakan Regulasi RS:
dan cukup berpengalaman pemeriksaan laboratorium 5  Pedoman pengorganisasian
melaksanakan tes (lihat juga memiliki kompetensi dan laboratorium (pola ketenagaan)
KPS.4, EP 1). cukup berpengalaman 10
0
 Ada staf yang kompeten
3. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman
dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi 5 Dokumen:
melakukan interpretasi hasil hasil tes (lihat juga KPS.4,
tes (lihat juga KPS.4, EP 1). EP 1). 10 Sertifikat kompetensi
0
4. Tersedia jumlah staf yang  Tersedia jumlah staf yang 5

adekuat untuk memenuhi adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien. kebutuhan pasien. 10
5. Staf supervisor kompeten  Staf yang ditunjuk sebagai 0
(qualified) dan supervisor memiliki
berpengalaman. kompetensi(qualified) dan
cukup berpengalaman. 5
10
Standar AP.5.3
Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja
serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat, kamar bedah dan unit
pelayanan intensif, diberikan perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan
bekerja sama dengan pihak luar rumah sakit, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan
rumah sakit atau yang tercantum dalam kontrak (lihat juga AP.5.3.1).
TELUSUR
 Pimpinan RS 0 Regulasi RS:
1. Rumah sakit menetapkan  Kepala unit
waktu yang diharapkan laboratorium  Penetapan waktu 5 Program mutu pelayanan
untuk laporan hasil  Pelaksana laboratorium selesainya laporan hasil laboratorium
pemeriksaan. pemeriksaan. 10
0
2. Ketepatan waktu  Pemantauan ketepatan
melaporkan hasil waktu laporan hasil 5 Dokumen:
pemeriksaan yang urgen / pemeriksaan yang urgen /
gawat darurat diukur. gawat darurat 10 Laporan kerja
0
3. Hasil laboratorium
dilaporkan dalam kerangka  Hasil laboratorium selesai
waktu guna memenuhi dalam kerangka waktu yang 5
kebutuhan pasien (lihat juga ditetapkan untuk memenuhi
PAB.7, EP 1). kebutuhan pasien 10
Standar AP.5.3.1.
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan tujuan AP.5.3.1.
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar
batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit
untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari
tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 2, EP 2 dan 4, dan AP.5.3).
Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi
untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis
bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi
ketentuan.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.3.1. SKOR DOKUMEN
1. Metode kolaboratif  Pimpinan RS 0 Regulasi RS:
digunakan untuk  Kepala unit  Pelaksanaan metode
mengembangkan prosedur laboratorium kolaboratif 5 Program mutu pelayanan
untuk pelaporan hasil yang  Pelaksana laboratorium terhadappemberian hasil laboratorium
kritis dari pemeriksaan yang kritis dari
10
diagnostik pemeriksaan diagnostik
0
Dokumen:
 Penetapan nilai ambang 5
2. Prosedur ini menetapkan nilai kritis (normal) untuk setiap Laporan kerja
ambang kritis untuk setiap tes pemeriksaan laboratorium 10
0
3. Prosedur menetapkan oleh  Pelaksanaan pelaporan
siapa dan kepada siapa hasil hasil yang kritis dari 5
yang kritis dari pemeriksaan pemeriksaan diagnostik
diagnostik harus dilaporkan sebelum diserahkan 10
4. Prosedur menetapkan apa  Ketentuan tentang hal-hal 0
yang dicatat didalam rekam yang dicatat didalam
medis pasien rekam medis pasien 5
10
0
 Pelaksanaan monitoring
5. Proses dimonitor agar terhadap implementasi
pemenuhan ketentuan dan ketentuan yang ada, dan 5
dimodifikasi berdasarkan adanya revisi prosedur
hasil monitoring berdasarkan hasil evaluasi 10
Standar AP.5.4
Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus
menerus untuk kegiatan tsb.
Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi baik, termasuk peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan
di ruangan, berfungsi pada tingkat yang dapat diterima, dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan laboratorium meliputi :
- Seleksi dan pengadaan peralatan.
- Identifikasi dan Inventarisasi peralatan.
- Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, tes, kalibrasi dan pemeliharaan.
- Monitoring dan melaksanakan catatan bahaya di peralatan, penarikan peralatan, insiden yang harus dilaporkan, problem dan
kegagalan-kegagalan.
- Mendokumentasikan program pengelolaan.
Frekuensi tes, pemeliharaan, dan kalibrasi berhubungan dengan penggunaan peralatan laboratorium dan pencatatan riwayat pemakaian.
TELUSUR
1. Ada program pengelolaan  Pimpinan RS 0 Acuan:
peralatan laboratorium dan  Kepala unit  Pelaksanaan program  Pedoman Operasional dan
bukti pelaksanaan (lihat juga laboratorium 5
pengelolaan peralatan Pemeliharaan Peralatan
MFK.8, EP 1).  Pelaksana laboratorium dan bukti Kesehatan, Depkes, 2001
laboratorium pelaksanaannya 10
2. Program termasuk proses 0
seleksi dan pengadaan alat.
5
 Program termasuk proses Dokumen:
seleksi dan pengadaan alat. 10
3. Program termasuk proses 0
inventarisasi alat (lihat juga Bukti proses pengelolaan
MFK.8, EP 2). 5 peralatan
 Program termasuk proses
inventarisasi alat 10 Bukti pemeliharaan berkala
4. Program termasuk inspeksi 0
dan alat pengetesan (lihat Bukti kalibrasi
juga MFK.8, EP 3) .
 Program termasuk 5
inspeksi dan alat
pengetesan 10
5. Program termasuk kalibrasi 0
dan pemeliharaan alat (lihat
juga MFK.8, EP 4) .
kalibrasi dan pemeliharaan
alat 10
6. Program termasuk 0
monitoring dan tindak lanjut
(lihat juga MFK.8, EP 5) .
monitoring dan tindak
lanjut 10
0
7. Semua tes, pemeliharaan dan  Semua tes, pemeliharaan
kalibrasi alat didokumentasi dan kalibrasi alat 5
secara adekuat (lihat juga didokumentasi secara
MFK.8.1, EP 1) adekuat 10
Standar AP.5.5
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan
dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi
dari hasil.
TELUSUR
 Pimpinan RS  Penetapan reagensia 0 Regulasi RS:
 Kepala unit esensial dan bahan lain
1. Ditetapkan reagensia esensial laboratorium 5 Pedoman pelayanan farmasi
dan bahan lain (lihat juga  Pelaksana laboratorium (tentang pengelolaan reagensia)
MFK.5, EP 1). 10
0
 Reagensia esensial dan
2. Reagensia esensial dan bahan bahan lain tersedia, dan
lain tersedia, dan ada proses ada proses untuk 5 Dokumen:
untuk menyatakan kapan menyatakan kapan reagen
reagen tidak tersedia. tidak tersedia. 10 Daftar reagensia
3. Semua reagensia disimpan 0
dan didistribusi sesuai  Penyimpanan dan Laporan stok dan proses
pedoman dari pembuatnya distribusi semua reagensia 5 pengadaan reagensia
atau instruksi pada sesuai pedoman dari
kemasannya (lihat juga distribusi atau instruksi
10
MFK.5, EP 2). pada kemasannya
4. Laboratorium telah memiliki 0
pedoman tertulis dan  Adanya regulasi dan
mengikutinya untuk pelaksanaannya, serta 5
mengevaluasi semua valuasi semua reagensia
reagensia agar memberikan agar memberikan hasil
10
hasil yang akurat dan presisi. yang akurat dan presisi
0
5. Semua reagensia dan larutan
diberi label secara lengkap  Semua reagensia dan 5
dan akurat (lihat juga MFK.5, larutan diberi label secara
EP 7). lengkap dan akurat 10
Standar AP.5.6
Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.
Maksud dan Tujuan AP.5.6
Prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk :
- Permintaan pemeriksaan
- Pengambilan dan identifikasi spesimen
- Pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
- Penerimaan, pencatatan dan penelusuran (tracking) spesimen.
Prosedur ini dicermati untuk pengiriman spesimen untuk pemeriksaan ke laboratorium diluar rumah sakit.
TELUSUR
1. Prosedur memandu  Pimpinan RS  Adanya prosedur 0 Regulasi RS:
permintaan pemeriksaan.  Kepala unit permintaan pemeriksaan.
laboratorium 5 Kebijakan/Pedoman/SPO
 Pelaksana laboratorium pelayanan laboratorium
10
2. Prosedur memandu  Adanya 0
pengambilan dan identifikasi prosedurpengambilan dan
spesimen. identifikasi spesimen. 5
10
3. Prosedur memandu  Adanya prosedur 0
pengiriman, penyimpanan pengiriman, penyimpanan
dan pengawetan spesimen. dan pengawetan spesimen. 5
10
4. Prosedur memandu  Adanya prosedur 0
penerimaan dan tracking penerimaan dan tracking
spesimen. spesimen.
5
10
5. Prosedur dilaksanakan.  Semua prosedur 0
dilaksanakan.
5
10
6. Prosedur diperhatikan untuk  Prosedur diperhatikan 0
pemeriksaan dilakukan di untuk pemeriksaan yang
laboratorium di luar rumah dilakukan di laboratorium 5
sakit. di luar rumah sakit.
10
Standar AP.5.7
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Laboratorium menetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam
catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala
laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan dengan
geografi dan demografi rumah sakit dan selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
TELUSUR
1. Laboratorium telah  Pimpinan RS  Penetapan nilai/rentang 0 Dokumen:
menetapkan nilai/rentang  Kepala unit nilai rujukan untuk setiap
nilai rujukan untuk setiap laboratorium pemeriksaan yang 5 Hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang  Pelaksana laboratorium dilaksanakan.
dilaksanakan.
10
2. Rentang-nilai rujukan ini  Rentang-nilai rujukan ini 0
harus disertakan dalam harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu catatan klinis pada waktu 5
hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan
dilaporkan. dilaporkan. 10
3. Rentang-nilai dilengkapi  Rentang-nilai dilengkapi 0
bila pemeriksaan bila pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium dilaksanakan laboratorium 5
luar. luar.
10
4. Rentang-nilai sesuai dengan  Rentang-nilai sesuai 0
geografi dan demografi dengan geografi dan
rumah sakit. demografi rumah sakit. 5
10
5. Rentang-nilai dievaluasi dan  Rentang-nilai dievaluasi 0
direvisi berkala seperlunya. dan direvisi berkala
seperlunya. 5
10
Standar AP.5.8
Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.
Pelayanan laboratorium klinik dipimpin/diarahkan oleh seorang yang kompeten berdasarkan pelatihan, keahlian, dan pengalaman, sesuai
dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini memikul tanggung jawab profesional atas fasilitas laboratorium dan
pelayanan di laboratorium dan pemeriksaan yang dilaksanakan diluar laboratorium seperti pada pemeriksaan di ruang perawatan (point of
care testing). Pengawasan atas pelayanan diluar laboratorium termasuk memastikan terlaksananya kebijakan rumah sakit dan prakteknya,
seperti a.l. pelatihan dan manajemen suplai, dan bukan supervisi sehari-hari atas kegiatan tersebut. Pengawasan harian adalah tanggung
jawab dari para pimpinan departemen atau unit dimana pemeriksaan dilaksanakan.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, maka beliau harus seorang dokter, sedapatnya ahli patologi. Pelayanan
laboratorium spesialistik dan subspesialistik harus dibawah pengawasan seorang yang benar-benar kompeten. Tanggung jawab kepala
laboratorium termasuk :
- Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur.
- Pengawasan administratif.
- Menjaga terlaksananya setiap program kontrol mutu yang penting.

- Memberi rekomendasi pelayanan kepada laboratorium luar.
TELUSUR
1. Pelayanan laboratorium  Pimpinan RS  Penunjukan staf rumah 0 Dokumen:
klinis dan laboratorium lain  Kepala unit sakit yang kompeten yang
di seluruh rumah sakit, ada laboratorium melaksanakan pengarahan 5 SK PenunjukanBukti pelaksanaan
dalam pengarahan dan  Pelaksana dan pengawasan pelayanan
pengawasan dari satu orang laboratorium laboratorium klinis dan 10
atau lebih yang kompeten laboratorium lain di
(lihat juga TPK.5, EP 1). seluruh rumah sakit
2. Tanggung jawab untuk  Pelaksanaan pemeliharaan 0
mengembangkan, dan pengembangan
menerapkan, dan menjaga ketentuan dan prosedur, 5
terlaksananya (maintaining)
kebijakan dan prosedur,
10
ditetapkan dan
dilaksanakan.
3. Tanggung jawab  Penetapan dan 0
pengawasan administrasi pelaksanaan tanggung
ditetapkan dan jawab pengawasan 5
dilaksanakan. administrasi
10
4. Tanggung jawab untuk  Penetapan dan 0
menjaga terlaksananya pelaksanaan tanggung
program kontrol mutu jawab untuk menjaga 5
ditetapkan dan terlaksananya program
dilaksanakan. kontrol mutu
10
merekomendasi pelaksanaan tanggung
laboratorium rujukan jawab untuk 5
ditetapkan dan dilaksanakan merekomendasi
(lihat juga TPK.3.3, EP 4, laboratorium rujukan 10
dan TKP.3.3.1, EP 2).
memonitor dan mereview pelaksanaan tanggung
semua pelayanan jawab untuk memonitor 5
laboratorium di dalam dan dan mereview semua
diluar laboratorium pelayanan laboratorium di 10
ditetapkan dan dilaksanakan dalam dan diluar
(lihat juga TPK.3.3, EP 1 laboratorium
dan 3, dan TKP.3.3.1, EP
1).
Standar AP.5.9
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Standar AP.5.9.1
Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).

Maksud dan tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1
Sistem kontrol mutu yang baik, penting untuk memberikan pelayanan laboratorium patologi dan laboratorium klinis yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk :
a) Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan.
b) Surveilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten.
c) Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan.
d) Pengetesan reagensia (lihat juga AP.5.5).

e) Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi.
Tes keahlian menunjukkan bagaimana baiknya hasil laboratorium individual dibandingkan dengan laboratorium lain yang menggunakan
metode yang sama. Tes ini dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak ditemukan melalui mekanisme pengawasan intern. Jadi,
laboratorium berpartisipasi dalam program tes tentang keahlian yang diakui, bila ada. Bila program tersebut tidak ada, sebagai alternatif,
maka laboratorium mengadakan pertukaran spesimen dengan laboratorium di rumah sakit lain untuk maksud dan tujuan perbandingan hasil
pemeriksaan. Laboratorium memelihara catatan kumulatif dari partisipasi dalam proses tes keahlian. Tes keahlian atau alternatifnya
dilaksanakan untuk semua program laboratorium spesialistik bila ada.
TELUSUR
1. Ada program kontrol mutu  Pimpinan RS  Ada program kontrol mutu 0 Regulasi RS:
untuk laboratorium klinis  Kepala unit untuk laboratorium klinis
laboratorium 5 Program mutu laboratorium
 Pelaksana laboratorium
10
2. Program termasuk validasi  Program termasuk validasi 0
metode tes metode tes Dokumen:
5
Bukti pelaksanaan program
10
3. Program termasuk surveilens  Program termasuk 0
harian atas hasil tes surveilens harian atas hasil
tes 5
10
4. Program termasuk koreksi  Program termasuk koreksi 0
cepat untuk kekurangan cepat untuk kekurangan
5
10
5. Program termasuk  Program termasuk 0
dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi 5
10
6. Elemen-elemen program a)  Elemen-elemen program 0
s/d e) tersebut diatas a) s/d e) tersebut diatas
ditetapkan dalam Maksud dan ditetapkan dalam Maksud 5
Tujuan dan dilaksanakan. dan Tujuan dan
dilaksanakan. 10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.5.9.1 SASARAN MATERI
TELUSUR
1. Laboratorium ikut serta  Pimpinan RS  Laboratorium ikut serta

0 Dokumen:
dalam program tes keahlian,  Kepala unit dalam program pemeliharaan
atau alternatifnya untuk laboratorium mutu eksternal untuk semua 5 Bukti PME laboratorium
semua pelayanan dan tes  Pelaksana pelayanan dan tes
laboratorium spesialistik. laboratorium laboratorium spesialistik. 10
0
5
2. Catatan kumulatif dari  Catatan kumulatif dari
keikutsertaan dipelihara. keikutsertaan dipelihara. 10
Standar AP.5.10
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar.
Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar, maka secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan
laboratorium luar tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.
TELUSUR
1. Frekuensi dan tipe data  Pimpinan RS  Ada penetapan frekuensi 0 Dokumen:
kontrol mutu dari  Kepala unit dan tipe data kontrol mutu  SK penunjukan beserta uraian
laboratorium luar ditetapkan laboratorium dari laboratorium luar oleh 5 tugasnya
oleh rumah sakit  Pelaksana laboratorium rumah sakit  Laporan tentang pelaksanaan
10 kontrol mutu
2. Staf yang kompeten  Penunjukan staf yang 0  MoU dengan laboratorium
bertanggungjawab atas kompeten yang luar/lain
kontrol mutu laboratorium bertanggungjawab atas 5
atau seorang yang kompeten kontrol mutu laboratorium
ditunjuk untuk mereview atau untuk mereview hasil 10
hasil kontrol mutu dari kontrol mutu dari sumber
sumber luar rumah sakit luar rumah sakit
 Penunjukan staf yang 0
3. Staf yang bertanggungjawab bertanggungjawab atau
atau orang kompeten yang orang kompeten yang 5
ditunjuk melakukan langkah- melakukan tindak lanjut
langkah atas dasar hasil atas dasar hasil kontrol 10
kontrol mutu mutu
4. Laporan tahunan data kontrol  Laporan tahunan data 0
mutu dari laboratorium luar kontrol mutu dari
rumah sakit diserahkan laboratorium luar rumah 5
kepada pimpinan untuk sakit diserahkan kepada
digunakan dalam pimpinan untuk digunakan 10
memfasilitasi manajemen dalam memfasilitasi
kontrak dan pembaharuan manajemen kontrak dan
kontrak. pembaharuan kontrak.
Standar AP. 5.11
Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan.
Maksud dan tujuan AP. 5.11
Rumah sakit mampu menetapkan dan berhubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti parasitologi, virologi, atau
toksikologi bila diperlukan. Rumah sakit memiliki daftar nama ahli tersebut.
TELUSUR
1. Daftar nama ahli untuk  Pimpinan RS  Penetapan nama ahli untuk 0 Dokumen:
diagnostik spesialistik  Kepala unit diagnostik spesialistik
dijaga/dipertahankan laboratorium 5 Penetapan dokter spesialis di
 Pelaksana laboratorium rumah sakit
10
2. Ahli dalam bidang  Ahli dalam bidang 0
diagnostik spesialistik diagnostik spesialistik
dihubungi bila diperlukan. dihubungi bila diperlukan. 5
10
PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
Standar AP.6
Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar
nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Standar AP.6.1
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan dengan
pihak luar.
Maksud dan tujuan AP.6 dan AP.6.1
Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing yang diperlukan populasi
pasiennya, untuk pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan staf medis. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing sesuai
dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing, termasuk untuk pelayanan gawat darurat, dapat disediakan di rumah sakit,
disediakan pihak luar rumah sakit dengan perjanjian, atau keduanya. Pelayanan radiologi tersebut dan pelayanan diagnostik imajing tersedia
juga diluar jam kerja untuk gawat darurat.
Pelayanan diluar rumah sakit harus dapat dicapai dengan mudah oleh pasien dan laporan hasil pemeriksaan diterima dalam waktu
sedemikian sehingga menunjang asuhan berkelanjutan (continuity of care). Pemilihan pelayanan dilluar tersebut berdasarkan rekomendasi
dari direktur atau seseorang yang bertanggung jawab untuk pelayanan radiologi atau pelayanan diagnostik imajing. Pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing diluar rumah sakit tersebut memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku dan mempunyai rekam jejak
pelayanan yang akurat dan tepat-waktu. Pasien harus diberi tahu apabila rumah sakit menggunakan pelayanan diluar rumah sakit yang
dimiliki oleh dokter yang merujuk.
TELUSUR
 Pimpinan RS  Pelayanan radiologi dan 0 Acuan:
1. Pelayanan radiologi dan  Kepala unit radiologi diagnostik imajing
diagnostik imajing  Pelaksana radiologi memenuhi standar 5 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008
memenuhi standar nasional, nasional, undang-undang tentang Standar Pelayanan
undang-undang dan dan peraturan yang 10 Radiologi Diagnostik di Sarana
peraturan yang berlaku. berlaku. Pelayanan Kesehatan
 Pelaksanaan pelayanan 0
2. Ada pelayanan radiologi radiologi dan diagnostik
dan diagnostik imajing yang imajing yang adekuat, 5
adekuat, teratur, dan teratur, dan nyaman untuk
Regulasi RS:
nyaman untuk memenuhi memenuhi kebutuhan 10
kebutuhan pasien. pasien.
 Pelaksanaan pelayanan 0 Kebijakan/Pedoman/SPO
radiologi dan diagnostik pelayanan radiologi
3. Ada pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing imajing untuk gawat 5
untuk gawat darurat diluar darurat 24 jam
jam kerja. 10
TELUSUR
 Pimpinan RS  Penetapan pelayanan 0 Dokumen:
1. Pelayanan diluar rumah  Kepala unit radiologi diluar rumah sakit dipilih
sakit dipilih berdasarkan  Pelaksana radiologi berdasarkan rekomendasi 5 MoU dengan pelayanan radiologi
rekomendasi direktur dan direktur dan memiliki di luar rumah sakit
memiliki rekam jejak rekam jejak kinerja yang 10
kinerja yang baik tentang baik tentang tepat-waktu
tepat-waktu dan memenuhi dan memenuhi undang-
undang-undang dan undang dan peraturan yang
peraturan yang berlaku. berlaku.
2. Pasien diberi tahu tentang  Pasien diberi tahu tentang 0
hubungan dokter yang hubungan dokter yang
merujuk dan pelayanan merujuk dan pelayanan 5
diluar rumah sakit tersebut diluar rumah sakit yang
untuk pelayanan radiologi dimiliki dokter untuk 10
dan diagnostik imajing pelayanan radiologi dan
(lihat juga TKP.6.1, EP 1). diagnostik imajing
Standar AP.6.2
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.

Rumah sakit memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing termasuk pelayanan onkologi radiasi dan laboratorium kateterisasi jantung. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi
risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk staf radiologi dan diagnostik
imajing, karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan seluruh rumah sakit.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
TELUSUR
1. Ada program keamanan  Pimpinan RS  Ada program keamanan 0
radiasi yang mengatur  Kepala unit radiologi radiasi yang mengatur
risiko keamanan dan  Pelaksana radiologi risiko keamanan dan 5
antisipasi bahaya yang bisa antisipasi bahaya yang bisa
terjadi di dalam atau di luar terjadi di dalam atau di luar 10
unit kerja (lihat juga MFK.4 unit kerja
dan MFK.5).
2. Program keamanan  Program keamanan 0
merupakan bagian dari merupakan bagian dari
program pengelolaan program K3 rumah sakit, 5
keamanan rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-
melapor kepada bagian kurangnya sekali setahun 10
keamanan rumah sakit dan bila ada
sekurang-kurangnya sekali kejadian/insiden
setahun dan bila ada
kejadian (lihat juga MFK.4,
EP 2)
3. Kebijakan dan prosedur  Adanya regulasi RS yang 0
tertulis yang mengatur dan mengatur dan memenuhi
memenuhi standar terkait, standar terkait, undang- 5
undang-undang dan undang dan peraturan yang
peraturan yang berlaku. berlaku. 10
4. Kebijakan dan prosedur  Adanya regulasi RS yang 0
tertulis yang mengatur mengatur penanganan dan
penanganan dan pembuangan bahan 5
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
infeksius dan berbahaya (B3) 10
(lihat juga MFK.5, EP 2 dan
4).
5. Risiko keamanan radiasi  Pelaksanaan pengamanan 0
yang diidentifikasi radiasi yang dengan
diimbangi dengan prosedur prosedur atau peralatan 5
atau peralatan khusus untuk khusus untuk mengurangi
mengurangi risiko (seperti risiko (seperti apron timah, 10
apron timah, badge radiasi badge radiasi dan yang
dan yang sejenis) (lihat juga sejenis)
MFK.5, EP 5)
6. Staf radiologi dan  Staf radiologi dan 0
diagnostik imajing diberi diagnostik imajing telah
orientasi tentang prosedur diberi orientasi dan 5
dan praktek keselamatan pelatihan tentang prosedur
(lihat juga MFK.11, EP 1, dan praktik keselamatan 10
dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).
7. Staf radiologi dan  Staf radiologi dan 0
diagnostik imajing diagnostik imajing
mendapat pendidikan untuk mendapat pelatihan untuk 5
prosedur baru dan bahan prosedur baru dan bahan
berbahaya (lihat juga berbahaya 10
KPS.8, EP 3 dan 4).
Standar AP.6.3
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan.
Rumah sakit menetapkan anggota staf radiologi dan diagnostik imajing mana yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang boleh
melaksanakan pemeriksaan di ruangan/bedside, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil,
dan siapa yang mengarahkan dan mensupervisi proses tersebut.
Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang cukup dan berorientasi ke
pekerjaannya. Staf teknis diberi tugas sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada cukup jumlah staf untuk melakukan
pemeriksaan, menginterpretasi, dan melaporkan hasil secepatnya dan pengadaan staf untuk seluruh jam pelayanan serta pelayanan kasus
gawat darurat.
TELUSUR
1. Ada penetapan staf yang  Pimpinan RS  Ada penetapan staf yang 0 Regulasi RS:
melakukan pemeriksaan  Kepala unit melakukan pemeriksaan  Pedoman pengorganisasian
diagnostik dan imajing, atau radiologi diagnostik dan imajing, 5  SK penunjukan
yang mengarahkan atau  Pelaksana radiologi atau yang mengarahkan
yang mensupervisi. atau yang mensupervisi. 10
2. Staf yang kompeten dan  Adanya staf yang 0
pengalaman yang memadai kompeten dan pengalaman
melaksanakan pemeriksaan yang memadai 5
diagnostik dan imajing melaksanakan pemeriksaan
(lihat juga KPS.4, EP 1). diagnostik dan imajing 10
3. Staf yang kompeten dan  Adanya staf medis yang 0
pengalaman yang memadai kompeten dan pengalaman
menginterpretasi hasil yang memadai 5
pemeriksaan (lihat juga menginterpretasi hasil
KPS.4, EP 1). pemeriksaan 10
 Adanya staf yang 0
4. Staf yang kompeten yang kompeten yang memadai,
memadai, memverifikasi memverifikasi dan 5
dan membuat laporan hasil membuat laporan hasil
pemeriksaan pemeriksaan 10
5. Tersedia staf dalam jumlah  Tersedia staf dalam 0
yang adekuat untuk jumlah yang adekuat
memenuhi kebutuhan (sesuai pola ketenagaan) 5
pasien (lihat juga TKP.5.2, untuk memenuhi
EP 3 dan KPS.6, EP 3) kebutuhan pelayanan 10
pasien
 Adanya penunjukan staf 0
6. Staf supervisor yang sebagai supervisor yang
kompeten dan kompeten dan 5
berpengalaman yang berpengalaman yang
memadai. memadai. 10
Standar AP.6.4
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan diagnostik imajing. Hasil yang dilaporkan
dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Kebutuhan tes untuk
pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan radiologi yang
cito seperti pada pemeriksaan pasien dari IGD, kamar bedah dan ICU harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar rumah sakit dilaporkan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit atau ketentuan dalam kontrak.
TELUSUR
 Pimpinan RS  Penetapan waktu 0 Dokumen:
1. Rumah sakit menetapkan  Kepala unit radiologi selesainya laporan hasil  Hasil pemeriksaan radiologi
tentang harapan waktu  Pelaksana radiologi pemeriksaan 5  Evaluasi ketepatan waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan. 10
 Evaluasi ketepatan waktu 0
pelaporan hasil
2. Ketepatan waktu pelaporan pemeriksaan kasus / cito 5
hasil pemeriksaan kasus /
cito di ukur. 10
3. Hasil pemeriksaan radiologi  Hasil pemeriksaan 0
dan diagnostik imajing radiologi dan diagnostik
dilaporkan dalam kerangka imajing dilaporkan sesuai 5
waktu untuk memenuhi waktu yang ditetapkan
kebutuhan pasien (lihat juga untuk memenuhi 10
PAB.7, EP 1). kebutuhan pasien
Standar AP.6.5
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Staf radiologi dan diagnostik imajing bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat
diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing berisi :
- Pemilihan dan pengadaan peralatan
- Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
- Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
- Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan
kegagalan.
- Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat
(lihat juga MFK.8, Maksud dan Tujuan).
TELUSUR
1. Ada program pengelolaan  Pimpinan RS  Ada program dan 0 Regulasi RS:
peralatan radiologi dan  Kepala unit pelaksanaan pengelolaan
diagnostik imajing dan radiologi peralatan radiologi dan 5 Program unit radiologi
dilaksanakan (lihat juga  Pelaksana radiologi diagnostik imajing
MFK.8, EP 1)
10
pemilihan dan pengadaan pemilihan dan pengadaan Dokumen:
peralatan peralatan 5
10 Hasil monitoring dan evaluasi
inventarisasi peralatan (lihat inventarisasi peralatan
juga MFK.8, EP 2) 5
10
4. Program termasuk inspeksi  Program termasuk 0
dan testing peralatan (lihat inspeksi dan testing
juga MFK.8, EP 3) peralatan 5
10
5. Program termasuk kalibrasi  Program termasuk 0
dan perawatan peralatan kalibrasi dan perawatan
(lihat juga MFK.8, EP 4) peralatan 5
10
monitoring dan tindak monitoring dan tindak
lanjut (lihat juga MFK.8, lanjut 5
EP 5)
10
7. Ada dokumentasi yang  Ada dokumentasi yang 0
adekuat untuk semua adekuat untuk semua
testing, perawatan dan testing, perawatan dan 5
kalibrasi peralatan (lihat kalibrasi peralatan
juga MFK.8.1, EP 1)
10
Standar AP.6.6
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Rumah sakit telah menetapkan film, reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
kepada pasien secara teratur. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain berlangsung
efektif. Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan (lihat juga AP.6.8,
Maksud dan Tujuan) .
TELUSUR
1. X-ray film, reagensia dan  Pimpinan RS  Adanya penetapan X-ray 0 Dokumen:
semua perbekalan penting  Kepala unit radiologi film, reagensia dan semua  Daftar perbekalan farmasi
ditetapkan (lihat juga  Pelaksana radiologi perbekalan penting 5 untuk pelayanan radiologi
MFK.5, EP 1).  Hasil monitoring dan evaluasi
10
2. X-ray film, reagensia dan  Ketersediaan X-ray film, 0
perbekalan penting lain reagensia dan perbekalan
tersedia. penting lain 5
10
3. Semua perbekalan di  Pelaksanaan penyimpanan 0
simpan dan didistribusi dan distribusi semua
sesuai dengan pedoman perbekalan sesuai dengan 5
(lihat juga MFK.5, EP 2). regulasi rumah sakit
10
4. Semua perbekalan  Pelaksanaan evaluasi 0
dievaluasi secara periodik secara periodik semua
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan untuk menilai 5
akurasi dan hasilnya
10
5. Semua perbekalan diberi  Pelaksanaan pemberian 0
label secara lengkap dan label untuk semua
akurat (lihat juga MFK.5, perbekalan secara lengkap 5
EP 7). dan akurat
10
Standar AP.6.7
Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang berada di lingkungan rumah sakit dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan
pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara
profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Bila individu ini memberikan konsultasi klinis
atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Bila ada pelayanan radioterapi atau
pelayanan khusus lain, harus dipimpin seorang yang kompeten.
Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik Imajing termasuk:
· Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
· Pengawasan administrasi
· Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
· Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
· Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.

TELUSUR
1. Pelayanan radiologi dan  Pimpinan RS  Adanya pimpinan unit 0 Regulasi RS:
diagnostik Imajing dibawah  Kepala unit radiologi pelayanan radiologi dan  SK Kepala unit radiologi
pimpinan seorang atau lebih  Pelaksana radiologi diagnostik Imajing yang 5  SK penanggung jawab
individu yang kompeten kompeten administrasi pelayanan radiologi
(lihat juga TKP.5, EP 1).
10  Pedoman/SPO pelayanan
2. Tanggung jawab untuk  Ada ketentuan tertulis 0 radiologi
mengembangkan, yang dilaksanakan untuk  Program unit radiologi,
melaksanakan, mengembangkan, termasuk kegiatan mutu
5
mempertahankan kebijakan melaksanakan,  Hasil evaluasi
dan prosedur ditetapkan dan mempertahankan 10
dilaksanakan. pelayanan
3. Tanggung jawab untuk  Kepala unit bertanggung 0
pengawasan administrasi jawab untuk pengawasan
ditetapkan dan administrasi, dan 5
dilaksanakan. dilaksanakan dengan baik
10
mempertahankan program jawab untuk
kontrol mutu ditetapkan dan mempertahankan program 5
dilaksanakan. kontrol mutu dan
dilaksanakan dengan baik 10
memberikan rekomendasi jawab untuk memberikan
pelayanan radiologi dan rekomendasi dan 5
diagnostik imajing diluar menetapkan pelayanan
ditetapkan dan dilaksanakan radiologi dan diagnostik 10
(lihat juga TKP.3.3, EP 4). imajing diluar, dan
dilaksanakan dengan baik
memantau dan mereview jawab untuk memantau dan
semua pelayanan radiologi mereview semua pelayanan 5
dan pelayanan diagnostik radiologi dan pelayanan
imajing ditetapkan dan diagnostik imajing 10
dilaksanakan (lihat juga
TKP.3.3, EP 1).
Standar AP.6.8
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
- Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
- Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
- Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..

- Pengetesan reagensia dan larutan (lihat juga AP.6.6)
TELUSUR
1. Ada program kontrol mutu  Pimpinan RS  Ada program kontrol mutu 0 Dokumen:
untuk pelayanan radiologi  Kepala unit radiologi untuk pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing, dan  Pelaksana radiologi dan diagnostik imajing, 5 Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
dilaksanakan. dan dilaksanakan
10
2. Program kontrol mutu  Program kontrol mutu 0
termasuk validasi metode tes. termasuk validasi metode
tes. 5
10
termasuk pengawasan harian termasuk pengawasan
hasil pemeriksaan imajing. harian hasil pemeriksaan 5
imajing.
10
termasuk perbaikan cepat bila termasuk perbaikan cepat
ditemukan kekurangan. bila ditemukan 5
kekurangan.
10
termasuk pengetesan termasuk pengetesan
reagensia dan larutan. reagensia dan larutan. 5
10
termasuk pendokumentasian termasuk
hasil dan langkah-langkah pendokumentasian hasil 5
perbaikan. dan langkah-langkah
perbaikan. 10
Standar AP.6.9
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.
Apabila rumah sakit menggunakan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar rumah sakit, maka rumah sakit secara teratur
menerima dan mereview hasil kontrol mutunya. Seorang yang kompeten mereview hasil kontrol mutu tsb. Apabila kontrol mutu diagnostik
imajing di luar rumah sakit sulit didapat, pimpinan mengembangkan alternatif lain untuk pengawasan mutu.
TELUSUR
 Pimpinan RS  Ada penetapan frekuensi
0 Dokumen:
1. Frekuensi dan jenis data  Kepala unit dan tipe data kontrol mutu  SK penunjukan beserta uraian
kontrol mutu dari unit kerja radiologi dari hasil pemeriksaan 5 tugasnya
radiologi diluar rumah sakit  Pelaksana radiologi radiologidi luar rumah  Laporan tentang pelaksanaan
ditetapkan oleh rumah sakit sakit oleh rumah sakit 10 kontrol mutu
 Penunjukan staf yang 0  MoU dengan unit radiologi
2. Staf yang kompeten kompeten yang luar/lain
bertanggungjawab atas bertanggungjawab atas 5
kontrol mutu atau individu kontrol mutu hasil
yang kompeten ditunjuk pemeriksaan radiologi atau 10
untuk menilai hasil kontrol untuk mereview hasil
mutu unit radiologi di luar kontrol mutu dari sumber
rumah sakit. luar rumah sakit
 Penunjukan staf yang 0
3. Staf yang bertanggungjawab bertanggungjawab atau
atau individu yang kompeten orang kompeten yang 5
ditunjuk, melakukan tindakan melakukan tindak lanjut
berdasarkan hasil kontrol atas dasar hasil kontrol 10
mutu mutu
4. Laporan tahunan data kontrol  Laporan tahunan data 0
mutu dari unit radiologi dluar kontrol mutu dari
rumah sakit diserahkan laboratorium luar rumah 5
kepada pimpinan untuk sakit diserahkan kepada
digunakan dalam membuat pimpinan untuk digunakan
10
perjanjian kerjasama atau dalam memfasilitasi
pembaharuan perjanjian. manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
Standar AP.6.10
Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.
Rumah sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti ahli fisika radiasi, spesialis
radiologi onkologi atau kedokteran nuklir, bila perlu. Rumah sakit memelihara daftar nama ahli-ahli tersebut.
TELUSUR
1. Rumah sakit memelihara  Pimpinan RS  Ada daftar dokter spesialis 0 Dokumen:
daftar para ahli dalam bidang  Kepala unit radiologi dalam bidang diagnostik
diagnostik spesialistik.  Pelaksana radiologi spesialistik 5 SK penugasan klinis
10
2. Rumah sakit dapat  Prosedur untuk 0
menghubungi para ahli dalam menghubungi dokter
bidang diagnostik spesialistik spesialis tersebut bila 5
bila perlu. diperlukan
10

ASESMEN PASIEN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASESMEN PASIEN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASESMEN PASIEN(AP)

>/= 80% Terpenuhi

< 20% Tidak terpenuhi

Maksud dan tujuan AP.1

Maksud dan tujuan AP.1.1

Maksud dan tujuan AP.1.3 dan AP.1.3.1

Maksud dan tujuan AP.1.5

Maksud dan tujuan AP.1.5.1

1. Kepada pasien yang  Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen 0

Maksud dan tujuan AP.1.6

- Lanjut usia yang lemah

- Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens

- Wanita dalam proses melahirkan

- Wanita dalam proses terminasi kehamilan

- Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa

- Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol

- Korban kekerasan atau terlantar

- Pasien dengan infeksi atau penyakit menular

- Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi

- Pasien yang daya imunnya direndahkan

Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.

Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

1. Ada proses untuk identifikasi  Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan identifikasi

- Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.

3. Pasien dilakukan asesmen Pelaksanaan asesmen ulang 0

Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.

Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.

Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.

Program keamanan laboratorium termasuk :

4. Tersedia jumlah staf yang  Tersedia jumlah staf yang 5

Maksud dan tujuan AP.5.3

Maksud dan tujuan AP.5.3.1.

- Seleksi dan pengadaan peralatan.

- Identifikasi dan Inventarisasi peralatan.

- Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, tes, kalibrasi dan pemeliharaan.

- Mendokumentasikan program pengelolaan.

Prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk :

- Pengambilan dan identifikasi spesimen

- Pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.

- Penerimaan, pencatatan dan penelusuran (tracking) spesimen.

- Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur.

- Menjaga terlaksananya setiap program kontrol mutu yang penting.

Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).

Prosedur kontrol mutu termasuk :

b) Surveilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten.

c) Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan.

d) Pengetesan reagensia (lihat juga AP.5.5).

1. Laboratorium ikut serta  Pimpinan RS  Laboratorium ikut serta

PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.

Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

- Pemilihan dan pengadaan peralatan

- Identifikasi dan inventarisasi peralatan.

- Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.

- Mendokumentasi program pengelolaan

Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik Imajing termasuk:

· Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.

· Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu

· Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar

· Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.