LOGBOOK INTERNSHIP

PKM LINGGA

 Tanggal
31 / 5 / 2021
 Kode (gawat, medik, bidan, forensik, jiws, bedah)
Kegawatdaruratan
 Jenis kelamin
Pereempuan
 Data dasar penyakit
Nn. R; 19 Th; 45 kg; 150 cm
 Data ringkasan penyakit
S:
Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 3 hari yang lalu.
Muntah berisikan air dan makanan. Mual (+), nyeri ulu hati (+),
nyeri kepala (+), Demam (-), BAB dan BAK dbn
O:
TD : 110/60
N : 88 x/m
RR : 16 x/m
S : 36,9
SpO2 : 99% dengan udara bebas
Mata : CA (-/-), cekung (-/-)
Hidung : sekret (-/-), PCH (-/-)
Paru : SND ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen : BU (+) normal, NT (+) a/r epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”
 Diagnosis
Obs. Vomitus ec sindrom dispepsia
 Data pelaksanaan
 IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
Inj. Ondancetron 4 mg/ 8 jam
PO. Paracetamol 500 mg/ 8 jam
 Tindakan medis
Pemasaangan infus

 Tanggal
31 / 5 / 2021
 Kode (gawat, medik, bidan, forensik, jiws, bedah)
Kegawatdaruratan
 Jenis kelamin
Laki-laki
 Data dasar penyakit
Tn. M; 46 Th; 65 kg; 167 cm
 Data ringkasan penyakit
S:
Pasien datang dengan keluhan nyerri pada bagian bawah lutut
kanan pasca terkena cinsaw saat memotong pohon
O:
TD : 126/80
N : 90 x/m
RR : 20 x/m
S : 37,3
SpO2 : 99% dengan udara bebas
Mata : CA (-/-), cekung (-/-)
Hidung : sekret (-/-), PCH (-/-)
Paru : SND ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen : BU (+) normal, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”
 Status lokasi : a/r pedis dextra tampak vulnus laceratum
dengan ukuran ± 6 cm x 1 cm dengan dasar luka otot, perdarahan (+)
minimal, nekrosis (-), NT(+), ROM aktif pasif terbatas nyeri
 Diagnosis
Vulnus laceratum a/r apdis dextra
 Data pelaksanaan
Debridement luka
Hecting interuptus sebanyak 8 suture
Bacitracin cr 2 ue
PO. Asam Mefenamat 3x500 mg
 Tindakan medis
Menjahit Luka

 Tanggal
1 / 6 / 2021
 Kode (gawat, medik, bidan, forensik, jiws, bedah)
Medik
 Jenis kelamin
Pereempuan
 Data dasar penyakit
Ny. A; 59 Th; 50 kg; 150 cm
 Data ringkasan penyakit
S:
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher sebelah
kanan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan awalnya kecil allu lama
kelamaan membesar. Nyeri (-). Sesak (+), batuk (+) sejak 4 hari
yang lalu, mual (+), muntah (+) sebanyak 1 kali hari ini.
Penurunan BB (+)
Riw HT (+), DM (-), hipertiroid tidak diketahui
O:
TD : 180/78
 N : 74 x/m
RR : 24 x/m
S : 36,7
SpO2 : 99% dengan udara bebas
Mata : CA (-/-), cekung (-/-)
Hidung : sekret (-/-), PCH (-/-)
Leher : deviasi trakea (-), lesi (-)
Paru : SND ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen : BU (+) normal, NT (+) a/r epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”
Status lokasi a/r colli dextra teraba benjolan dengan ukuran
4x6 cm berbentuk ovale, berbatas tegas, NT (-), hangat (-)
 Diagnosis
Susp CA colli dd hipertiroid
 Data pelaksanaan
O2 4 lpm via nasal canul
PO. Antasida 3x1 tab
PO. Amlodipin 1x5 mg (malam)
PO. Acetylcystein 3x200 mg
Rujuk ke spesialis penyakit dalam
 Tindakan medis
-

 Tanggal
30 / 6 / 2021
 Kode (gawat, medik, bidan, forensik, jiws, bedah)
Medik
 Jenis kelamin
Laki-laki
 Data dasar penyakit
Tn. F; 47 Th; 68 kg; 165 cm
 Data ringkasan penyakit
S:
Pasien datang dengan kekuhan nyeri ulu hati, pusing terasa
mengambang. Pasien terakhir makan tadi mallam pukul 22.00
dan ada minum arak sedikit. Mual (+) muntah (+)
O:
TD : 100/70
N : 74 x/m
RR : 16 x/m
S : 36,7
SpO2 : 99 % dengan udara bebas
Mata : CA (-/-), cekung (-/-)
Hidung : sekret (-/-), PCH (-/-)
Leher : deviasi trakea (-), lesi (-)
Paru : SND ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen : BU (+) normal, NT (+) a/r epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”
 Diagnosis
GERD
Sindrom dispepsia
 Data pelaksanaan
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1 amp
PO. Ranitidine 2x150 mg
PO. Antasida 2x1 tab
PO. Metokloperamide 3x10 mg
PO. Vit. B.Com 2x1 tab
 Tindakan medis
Pemasangan infus

 Tanggal
2 / 6 / 2021
 Kode (gawat, medik, bidan, forensik, jiws, bedah)
Gawat
 Jenis kelamin
Laki-laki
 Data dasar penyakit
Tn. L; 69 Th; 40 kg; 160 cm
 Data ringkasan penyakit
S:
Pasien datang dengan keluhan sesak yang memberat sejak 2
hari SMRS. Sesak sudah dirasakan sejak 2 tahun
belakangan.batuk (+) berdahak berawarna kuning kehijauan,
darah (-). Demam (+), kehilangan penciuman (-), BAB dan BAK
dbn. Penurunan BB (+)
Riw HT (-), DM (-), riw pengobatan lama (-), riw asma (-), riw
pperokok aktif (+)
O:
TD : 160/100
N : 120 x/m
RR : 30 x/m
S : 38,1
SpO2 : 91 % dengan udara bebas, 99% dengan 02 4 lpm via NK
Mata : CA (-/-), cekung (-/-)
Hidung : sekret (-/-), PCH (-/-)
Leher : deviasi trakea (-), lesi (-)
Paru : SND ves (menurun/+), rh (+/-), wh (-/-)
Abdomen : BU (+) normal, NT (+) a/r epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”
 Diagnosis
Susp. TB paru
 Data pelaksanaan
O2 4 lpm via nasal canul
IVFD RL 30 tpm
 Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Inj. Cefotaxime 1 vial/12 jam
Inj. Novaldo 500 mg/12 jam
Cek darah lengkap
Pmeriksaan sputum sewaktu-pagi
Rawat inap isolasi
 Tindakan medis
Pemasangan infus

 Tanggal
3 / 6 / 2021
 Kode (gawat, medik, bidan, forensik, jiws, bedah)
Gawat
 Jenis kelamin
Pereempuan
 Data dasar penyakit
Ny. Z; 37 Th; 50 kg; 155 cm
 Data ringkasan penyakit
S:
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari
SMRS, muncul terutama saat bangun tidur. Mual (+), keluhan
rasa asam dimulut (+).
Riw HT (-), DM (-)
O:
TD : 140/99
N : 98 x/m
RR : 20 x/m
S : 37,2
SpO2 : 99% dengan udara bebas
Mata : CA (-/-), cekung (-/-), nistagmus (+/+)
Hidung : sekret (-/-), PCH (-/-)
 Leher : deviasi trakea (-), lesi (-)
Paru : SND ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen : BU (+) normal, NT (+) a/r epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”
 Diagnosis
Benign paroxymal positional vertigo
Gastritis
 Data pelaksanaan
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 50 mg
PO. Paracetamol 500 mg
PO. Betahistine mesilate 12 mg
 Tindakan medis
Pemasangan infus

 Tanggal
1 / 6 / 2021
 Kode (gawat, medik, bidan, forensik, jiws, bedah)
Medik
 Jenis kelamin
Pereempuan
 Data dasar penyakit
Ny. A; 59 Th; 50 kg; 150 cm
 Data ringkasan penyakit
S:
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher sebelah
kanan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan awalnya kecil allu lama
kelamaan membesar. Nyeri (-). Sesak (+), batuk (+) sejak 4 hari
yang lalu, mual (+), muntah (+) sebanyak 1 kali hari ini.
Penurunan BB (+)
Riw HT (+), DM (-), hipertiroid tidak diketahui
 O:
TD : 180/78
N : 74 x/m
RR : 24 x/m
S : 36,7
SpO2 : 99% dengan udara bebas
Mata : CA (-/-), cekung (-/-)
Hidung : sekret (-/-), PCH (-/-)
Leher : deviasi trakea (-), lesi (-)
Paru : SND ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen : BU (+) normal, NT (+) a/r epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”
Status lokasi a/r colli dextra teraba benjolan dengan ukuran
4x6 cm berbentuk ovale, berbatas tegas, NT (-), hangat (-)
 Diagnosis
Susp CA colli dd hipertiroid
 Data pelaksanaan
O2 4 lpm via nasal canul
PO. Antasida 3x1 tab
PO. Amlodipin 1x5 mg (malam)
PO. Acetylcystein 3x200 mg
Rujuk ke spesialis penyakit dalam
 Tindakan medis