Borang Igd Ivone

BORANG IGD IVONE
12/10/2020
1. Ny. Wiwik, 31 tahun, 62 kg, 165 cm, no.reg 00013119

Ringkasan penyakit : Pasien datang dengan membawa rujukan dari PKM Muntok dengan G2P1A0
gest 12 minggu dengan abortus inkomplit, mengaku tidak ada riwayat diurut, tidak ada
berhubungan. Awalnya pukul 13.00 keluar gumpalan darah kemudian pukul 17.00 keluar gumpalan
jaringan. Mulas-mulas (-). Perdarahan tidak aktif. Tidak ada riwayat jatuh. Pasien mengaku tidak
tahu kalau hamil.
RPT : HT (+)
RPO : -
Riw. alergi : -
Riwayat menstruasi :
Usia menarche : 12 tahun, lamanya 4 hari, siklus 28 hari, teratur
Keluhan saat haid : tidak ada
HPHT : ?
TTP : ?
Usia menikah : 16 tahun
Riwayat pemakaian kontrasepsi :

Suntik KB 3 bulanselama 1 tahun, namun 2 tahun terakhir tidak lanjut karna tidak pernah haid.
Namun pasien mengaku pernah ada flek tgl 22-8-2020
Riwayat persalinan :
1. 2017/klinik/bidan/spontan/aterm/laki-laki/3500 gr
2. Hamil ini
Vital sign :
TD : 150/100 mmHg
N : 76 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,7 C
SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik :
Kepala : konj. Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris, SP vesikuler ka=ki, Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I&II (+) reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : soepel, BU (+) N, H/L/R tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT<3s, edema (-)
Status lokalisata :
Inspekulo : OUE terbuka 5 mm, darah (+) tidak aktif, jaringan (-), sisa stosel (+)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,4/38/10.400/299.000
Dx: G2P1A0 gest 7-8 minggu + AB inkomplit
Tx:
- IVFD RL 20 tpm
- Rencana USG
- Rencana kuretase jika perlu
Tindakan :
2. Ny. Khasanah, 20 tahun, 45 kg, 148 cm, no.reg 00033769

Ringkasan penyakit : Pasien datang dengan keluhan mulas-mulas mau melahirkan sejak pukul
22.00 WIB. Awalnya pukul 13.00 keluar lendir darah. Riwayat koitus (+) kemarin malam. Saat ini
pasien mengeluhkan mulas-mulas yang hilang timbul. Lendir darah (+). Pasien merupakan rujukan
dari PKM Sp. Teritip dengan diagnose G1P0A0 gest 30 minggu dengan inpartu kala I fase laten.
Keluar air-air (-). Riwayat diurut-urut (-). Riwayat jatuh (-). Gerakan janin (+) masih dapat
dirasakan.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Usia menarche : 16 tahun, lamanya 6 hari, siklus 28 hari, teratur
Keluhan saat haid : -
HPHT : 25-02-2020
TTP : 02-12-2020
Riwayat pemakaian kontrasepsi :

Tidak ada
1. Hamil ini
Vital sign :
TD : 100/70 mmHg
N : 103 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,9 C
BB : 45 kg, TB : 148 cm
Pemeriksaan fisik :
Abdomen : status obstetri
L1 : 4 jari diatas umbilicus, bokong, MCD 22 cm

L2 : puki, DJJ 142 x/i
L3 : kepala
L4 : 5/5
VT : pembukaan 2 cm, ketuban (+) menonjol, portio tebal kaku, kepala, Hodge I
His : 1x10’x20”
Hasil lab :
(12/10/2020) Hb/Ht/Leu/Plt : 12,4/35/19.100/273.000
Dx: G1P0A0 gest 32-33 minggu inpartu kala I fase laten + PPI
Tx:
- IVFD RL 20 gtt/i
- Nifedipin 3x1
- Dexamethasone 2x1 amp
- Observasi persalinan di VK
Tindakan :
3. Tn. Odit, 17 tahun, 80 kg, 168 cm, no.reg 00015094

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan luka terbuka di ibu jari kaki kanan sejak 1 jam
yang lalu akibat kecelakaan. Os mengatakan ibu jari kaki kanannya tersangkut di rem rem kaki
motor. Darah (+) tidak aktif. Os mengeluhkan nyeri. Os juga mengeluhkan luka lecet di pelipis
kanan, kedua lutut, dan jari-jari tangan kanan. Os tidak mengenakan helm ketika berkendara.
Riwayat kepala terbentur disangkal Os.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan fisik :
KU : tampak sakit sedang, sens : cm, GCS 15
TD : 130/90 mmHg, N : 100 x/i, RR : 20 x/i, T : 36,6 C, SpO2 : 98%
Status lokalisata :
- Vulnus excoriasi o/t temporal dextra, phalanges carpal dextra, genu sinistra et dextra
- Vulnus laceratum o/t phalanx distal digiti I pedis dextra, dasar tendon dan tulang
Dx: open fracture with rupture tendon o/t phalanx distal digiti I pedis dextra
Tx:
- Wound toilet
- Hecting
- Cefaroxil 2x500 mg
- As. Mefenamat 3x500 mg
- Rencana tetagam besok di poli
Tindakan : hecting, wound toilet
16/10/2020
4. Tn. Attijani, 36 tahun, 51 kg, 160 cm, no reg 00021984
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan lemas sejak 1 bulan sebelum masuk RS. Os juga
mengeluh nyeri perut hamper diseluruh lapangan perut. Nyeri bersifat hilang timbul sejak 1 bulan
terakhir. Os mengaku pernah didiagnosis dengan Hepatitis B dengan hasil HbsAg reaktif pada
tanggal 1 September 2020 di PKM Simpang Teritip. Os merupakan perokok kuat dari remaja.
Riwayat mual muntah (+). Penurunan nafsu makan (-). Penurunan BB (-). Nyeri kepala (-). BAK
dalam batas normal. Os mengeluh sulit BAB sudah 3 hari terakhir. Riwayat BAK the (-). Riwayat
BAB dempul (-). Demam (+) dengan suhu 39,4C
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan fisik :
KU : tampak sakit sedang, kesadaran : cm, GCS : 15
TD : 110/60 mmHg, N : 120 x/i, RR : 22 x/i, T : 39,4C, SaO2 : 97%
Kepala : CA (-/-), SI (+/+), RC (+/+), pupil isokor
Thorax : SP vesikuler ka=ki, Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I & II (+) reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : soepel, BU (+) N, NT (+) epigastrium, hipokondrium kanan dan kiri, hepar membesar 3
jari BAC
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”, edema (-)
Hasil lab :
(16/10/2020)
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,3/40/9800/190000
Na/K/Cl : 137/3,6/102
SGOT/SGPT : 97/122
Bilirubin total/bilirubin direct :12,6/8,9
HbsAg : Non reaktif
Dx: obs jaundice ec intrahepatic dd post hepatic dd prehepatik + dispepsia

Tx:
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Omeprazole 2x40 mg
- Inj. Ondansetron 3x8 mg
- PCT drip 1 fls
- Vit. B comp 2x1
- Curcuma 2x1 po
Tindakan : infus
17/10/2020
5. Tn. Sujita, 62 tahun, 74 kg, 164 cm, no reg 00014554
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan penurunan kesadaran. Os merupakan pasien dari
HCU RSUD Sejiran Setason yang hendak dirujuk ke RSUP Soekarno dengan diagnosis CAD + syok
kardiogenik + DM type II. Namun dalam perjalanan, Os mengalami perburukan berupa penurunan
kesadaran, sesak nafas, dan nyeri dada sehingga pasien dibawa kembali ke IGD RSUD Sejiran
Setason.
RPT : DM (+), sakit jantung (+)
RPO : (HCU) SP dobutamin, OMZ, lantus, CPG, aspilet, digoxin, bisoprolol, ISDN, artovastatin, vit.
B6, sukralfat, laxadin, alprazolam, bactesyn
Riw. alergi : -
Pemeriksaan fisik :
KU : tampak sakit berat, kesadaran : somnolen, GCS : E3V3M4 (10)
TD : 150/100 mmHg, N : 132 x/I, RR : 48 x/I, SpO2 98%
Kepala : normocepali, CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+)
Thorax : simetris, SP vesikuler ka=ki, Rh (+/+), Wh (-/-), reraksi (+)
Abdomen : soepel, BU (+) N, NT (-), H/L/R tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”, edema pretibial (-/-)
Hasil lab :
(17/10/2020) Hb/Ht/Leu/Plt : 13,3/39/13.400/192.000
Dx : STEMI anterior + syok kardiogenik + DM tipe II

Tx :
- Drip heparin 200 u/jam
- Inj. Furosemide 40 mg 1 amp (extra)
- Candesartan 8 mg
- ISDN 5 mg
- Aspilet 4 tab
- CPG 4 tab
- Terapi lainnya dari HCU sebelumnya dilanjutkan
Tindakan : kateter, infus
6. Ny. Lisa, 23 tahun, 60 kg, 154 cm, no reg 00053984

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan mual muntah sejak 1 hari sebelum masuk RS. Mual
muntah sudah lebih dari 10 kali. Muntah berisi makanan dan minuman yang sebelumnya dikonsumsi
oleh Os. Os juga mengeluhkan nyeri perut bagian atas. Mulut terasa asam dan dada terasa terbakar.
BAB dan BAK dalam batas normal. Demam (-)
RPT : dyspepsia sejak 6 bulan terakhir
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan fisik :
KU : tampak sakit ringan, kesadaran : cm, GCS : 15
TD : 130/90 mmHg, N : 78 x/I, RR : 20 x/I, T : 36,7C, SpO2 : 99%
Kepala : normocepali, CA (-), SI (-/-)
Thorax : SP vesikuler ka=ki, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : soepel, BU (+) N, NT (+) epigastrium, H/L/R tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”, edema (-)
Hasil lab :
(17/10/2020)
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,9/42/20.210/329.000
Tes pack HCG : negative
Dx : obs vomitus ec dyspepsia

Tx :
- Inj. OMZ 2x40 mg
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Sucralfat syr 3x1 C
- PCT 3x1 tab
Tindakan : infus
19/10/2020
7. An. La Ode Yazid, 4 tahun, 14 kg, 100 cm, no reg 00007928
Ringkasan penyakit : Os datang dengan dibawa orangtuanya dengan keluhan nyeri pada luka di
pelipis kanan sejak 30 menit yang lalu. Orangtua Os mengaku Os terkena lemparan kayu dan anak-
anak lain yang sedang bermain. Orangtua Os mengaku darah keluar dari luka secara menetes terus
menerus. Demam (-).
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan fisik :
TD : 90/60 mmHg, N105 x/i, RR : 22 x/i, T : 36C, SaO2 : 99%
Thorax : SP vesikuler ka=ki, Rh (-/-), Wh (-/-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”
Status lokalisata :
Tampak vulnus laceratum 2x1,5 cm, dasar dermis, bersih, darah (+) di region frontalis kanan
Dx : vulnus laceratum o/t frontalis dextra

Tx :
- Observasi 1 jam
- Wound toilet
- Hecting
- Ibuprofen syr 3x1 cth
- Amoxicillin syr 3x1 cth
Tindakan : wound toilet, hecting
21/10/2020
8. Tn. Budi, 46 tahun, 64 kg, 163 cm, no reg 00000889
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam sebelum masuk RS. Nyeri
yang dirasakan seperti menyesak dan sulit nafas. Nyeri dada dirasakan menjalar hingga ke punggung.
Os juga mengeluh kaku di seluruh tubuh. Kaku dirasakan di tangan, kaki, perut, dan wajah hingga
membuat Os sulit berbicara dan bergerak. Sesak (-), riwayat sakit kepala (-), demam (-), mual (-),
muntah (-). BAK dan BAB dalam batas normal. Setiba Os di IGD, kekakuan di wajah dan kaki sudah
menghilang, namun kedua tangan masih dalam keadaan kaku.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan fisik :
TD : 130/90 mmHg, N : 88 x/I, RR : 22 x/I, T : 36C, SpO2 : 97%
Thorax : simetris, SP vesikuler ka=ki, rh (-/-), wh (-/-), BJ I & I (+) reg, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”, lateralisasi (-), RF (+), RP (-), pemeriksaan meningeal (-)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,0/38/5.460/178.000
GDS : 117 mg/dL
Asam urat : 6,4 mg/dL
EKG : STEMI inferior
Dx : STEMI inferior + muscle spasme ec dd TIA dd elektrolit imbalance

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- IVFD RL asnet
- Aspilet 2 tab (loading)  1x80 mg
- CPG 2 tab (loading)  1x75 mg
- ISDN 3x5 mg
- Artovastatin 1x40 mg
- SP Heparin 500 u/jam
- Inj. Citicolin 3x250 mg
- Perawatan ICU
Tindakan : infus, kateter
9. Tn. Suharyata, 53 tahun, 55 kg, 160 cm, no reg 00077176

Os datang dengan keluhan nyeri kepala yang telah dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk RS. Os
merupakan pasien rujukan dari PKM Simpang Tritip. Os mengaku ada pandangan hitam sesekali.
Pandangan kabur (-). Pandangan ganda (-). Nyeri kepala dirasakan diseluruh bagian kepala, berdenyut
(-). Bicara pelo dijumpai. Mual (-), muntah (-), nyeri uluhati (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
RPT : HT (+) 1 tahun yang lalu tidak rutin minum obat
RPO : tidak jelas
Riw. Alergi : (-)
Pemeriksaan fisik :
KU : tampak sakit sedang, Sens : CM
TD : 180/100 mmHg, N : 91 x/i, RR : 22 x/i, T : 37C, SaO2 : 97%
Kepala : Konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mulut jatuh disisi kanan lidah, lateralisasi kanan,
tremor (-), fasikulasi (-), kerut kening simetris
Thorax : SP vesikuler ka=ki, ST Rh (+/+) lapangan tengah bawah paru, Wh (-/-), BJ I & II (+) reg,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : soepel, BU (+) N, nyeri tekan (-)
ekstremitas : akral hangat, CRT <3", edema (-)
Hasil lab :
(21/10/2020)
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,8/42/9.400/222.000
GDS : 110 mg/dL
Ur/Cr : 22/0,9
Dx : HT emergency + parese N.VII + N.XII dextra

- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Citicoline 250 mg/8 jam
- Inj. OMZ 2x40 mg
- Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
- captopril 3x25 mg
- amlodipin 1x10 mg
- paracetamole 3x1
10. Ny. Tjhin Foek, 41 tahun, 56 kg, 158 cm, no reg 00062055
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan muntah hitam sejak 5 jam yang lalu. Os muntah
sebanyak 3 kali. Muntah berwarna hitam sebanyak kira-kira 10 cc/kali muntah. Os juga mengeluh
BAB hitam sejak 1 hari ini sebanyak 1 kali.os mengaku sering mengonsumsi obat penghilang nyeri
selama 1 tahun terakhir dan berhenti minum dalam seminggu terakhir. Sesak (-), demam (-), batuk (-).
Os mengeluh nyeri uluhati dan dada terasa terbakar.os juga mengeluh rasa menyesak. BAK dalam
batas normal.
RPT : -
RPO : Obat penghilang rasa nyeri
Riw. alergi : -
Pemeriksaan fisik :
TD : 120/70 mmHg, N : 104 x/I, RR : 22 x/I, T : 36C, SaO2 : 91%
Thorax : SP vesiuler ka=ki, RH (-/-), wh (-/-)
Abdomen : soepel, BU (+) N, H/L/R tidak teraba, NT (+) epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,2/32%/9.000/240.000
Dx : PSMBA ec gastritis erosive

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- O2 2-3 L/i
- Pemasangan NGT dialirkan
- Puasa hingga perbaikan cairan lambung
Tindakan : infus
22/10/2020
11. Tn. Lo Akong, 69 tahun, 64 kg, 168 cm, no reg 00079035
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan lemas sejak 4 hari terakhir. Os merupakan rujukan
dari RSBT muntok dengan diagnosis CKD stg V. Os mengeluhkan susah tidur sejak 1 minggu
terakhir. Os juga merasa kencing sedikit-sedikit sejak 1 minggu terakhir. Mual (+) tapi tidak sampai
muntah. Nyeri saat kencing (-). Demam (-). BAB dalam batas normal.
RPT : HT (+) sejak 1 tahun terakhir, tidak teratur minum obat
RPO : dari RSBT Muntok sudah diberikan IVFD D5% gtt 10, Inj. OMZ 1x40 mg
Riwayat alergi : -
Pemeriksaan fisik :
KU : tampak sakit sedang, sens : CM, GCS : 15 (E4V5M6)
TD : 150/90 mmHg; N : 91 x/i; RR : 20 x/i; T : 36,8C; SaO2 : 98%
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor 3mm
Thorax : SP vesikuler ka=ki, ST Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I & II (+) reg, murmur (-). Gallop (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”, edema (-/-)
Hasil Lab :
(22/10/2020)
Hb/Ht/Leu/Plt: 4,4/13/5.900/145.000
GDS : 83 mg/dL
Na/K/Cl : 134/4,2/115
Ur/Cr : >150/8,12
Dx : anemia ec penyakit kronis + CKD stage V + HT stage I

Tx :
- IVFD D5% gtt 10
- Inj. Furosemide 2x1 iv
- Inj. OMZ 1x1 iv
- Asam folat 1x1
- Kalk 1x1
- Amlodipine 1x10 mg
- Clonidine 3x0,1 mg
- Rencana transfuse 2 bag/hari
Tindakan : kateter, infus
12. Ny. Sofia, 14 tahun, 61 kg, 145 cm, no reg 00020896

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan mules-mules mau melahirkan sejak 1,5 jam sebelum
masuk RS. Os datang dengan membawa pengantar dari dr.Fatrisia, Sp.OG dengan G2P0A1 gest 37
minggu + hepatitis B + PK + inpartu fase laten. Keluhan keluar air-air dari kemaluan disangkal.
Lendir (+), darah (+). Gerakan janin masih dirasakan.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Menarche : 11 tahun, lama haid 7 hari, siklus tidak teratur
Keluhan saat haid : tidak ada
HPHT : 5/2/2020
TTP : 12/11/2020
Riwayat KB : suntik 1 bulan
1.2018/ 2 bulan/ abortus
2.Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :
Sens : CM, GCS : 15 (E4V5M6)
TD : 130/80 mmHg; N : 83 x/i; RR : 16 x/i; T : 36C; SaO2 : 98%
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor 3mm
Status obstetric :
L1 : TFU 4 jari bawah px, bokong, mcd 34 cm
L2 : puka, DJJ : 145 x/i
L3 : preskep
L4 : 4/5
VT : pembukaan 2 cm, portio tebal lunak, ket (+), kepala, H1
HIS : 1x10”/10’
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 10,9/31/8.600/236.000
GDS : 90 mg/dL
Dx : G2P0A1 gest 37 mgg inpartu kala I fase laten + PK + Hepatitis B

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Observasi VK
Tindakan : infus
23/10/2020
13. Tn. Syawaluddin, 56 tahun, 63 kg, 168 cm, no reg 00096283
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam yang lalu. Nyeri dada yang
dirasakan seperti menyesak. Nyeri dada menjalar hingga ke punggu. Os juga mengeluh sesak tiba-tiba
ketika nyeri dada. Os sebelumnya pernah dirawat inap dengan diagnose asma + ACS. Batuk (-),
demam (-), mual muntah (-), BAK dan BAB dalam batas normal.
RPT : HT (+) >10 tahun, tidak teratur minum obat, asma (+), sakit jantung (+)
RPO : tidak jelas
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
TD : 140/90 mmHg; N : 68 x/i; RR : 26 x/i; T : 36,6C; SaO2 : 96% via NC 3 lpm
Thorax : SP vesikuler ka=ki, ST Rh (-/-), Wh (+/=), BJ I & II (+) reg, murmur (-). Gallop (-)
Hasil lab :
EKG : normal
Dx : angina pectoris ec chronic cardiac syndrome + asma eksaserbasi sedang

Tx :
- O2 3 lpm via NC
- ISDN SL 5 mg
- Nebul combivent I
Obat pulang :
- ISDN 3x5 mg
- Amlodipine 1x5 mg
- Artovastatin 1x40 mg
- Kontrol poli
Tindakan :
14. An. Ayu Antika, 9 tahun, 25 kg, 109 cm, no reg 00088638
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan lemas sejak 3 hari sebelum masuk RS. Os jga
mengeluh pusing. Os merupakan pasien yang rutin transfuse karena thalassemia. Os didiagnosa
thalassemia sejak berusia 2 tahun. Os mengaku terakhir transfusi pada bulan September. Mual
muntah disangkal. Perdarahan aktif juga disangkal Os. BAB dan BAK dalam batas normal.
RPT : thalassemia
RPO : transfuse
RPK : saudari kandung thalassemia (+)
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), RC (+/+), pupil isokor 3mm
Abdomen : asimetris membesar, BU (+) N, NT (-), Hepar 4 jari bpx, 2 jari bac, Lien S6, R tidak
teraba
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 4,8/15/7.800/181.000
GDS : 92 mg/dL
Dx : anemia berat ec thalasemia

Tx :
- IVFD NaCl 0,9% asnet
- O2 2-3 lpm (K/P)
- Deferoxamine 1x1 tab po
- Transfuse PRC I 125 cc  jeda 12 jam  transfuse PRC II 125 cc  jeda 12 jam  transfuse
PRC III 250 cc
- Premed inj. Furosemide 12,5 mg sebelum setiap transfuse
Tindakan : infus
15. Ny. Zahara, 34 tahun, 48 kg, 157 cm, no reg 00013611

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir. Hal ini dialami pasien
sejak pkl 21.00 (22/10/2020). Mules-mules (-). Pasien datang ke PKM pkl 06.00 WIB. Lendir darah
(+).
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Usia menarche : 15 tahun
HPHT : 28-01-2020
TTP : 05/11/2020
Riwayat KB : KB suntik 1 bulan selama 3 tahun
1.2006/perempuan/dukun/aterm/spontan/2600 gr/hidup
2.2009/perempuan/dukun/aterm/spontan/2500 gr/hidup
3.2010/laki-laki/dukun/aterm/spontan/2800 gr/hidup
4.Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :
Status obstetric :
L1 : TFU 3 jari bpx, bokong, mcd 27 cm
L2 : puka, DJJ 135 x/i
L3 : preskep
L4 : 4/5
TBJ : 2480 gr
His : irregular
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 11/32/12.900/236.000
Dx : G4P3A0 gest 36 minggu + KPSW + JTH

Tx :
- Bedrest total
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Cefotaxime 2x1 gr
- Dexamethasone 1x12 mg selama 2 hari
- Nifedipine 4x1 tab
- Jika gawat janin  SC cito
Tindakan : infus
16. Ny. Yunita, 26 tahun, no reg 00070857

Ringkasan penyakit :
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab :
Dx : G2P1A0 gest 22 minggu + KPD + PPI + presbo

Tx :
Tindakan : infus
24/10/2020
17. Tn. Ari, 24 tahun, 57 kg, 162 cm, no reg 00001119
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri berkemih sejak 3 hari sebelum masuk RS
setelah terjatuh dari motor masuk ke got. Pasien mengaku terkena stang motor di derah perut. Pasien
mengaku bisa BAK tapi sedikit namun sering keluar darah dari lubang pipis. Demam (-). BAK dalam
batas normal.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Status lokalisata :
Genital : discharge darah (+)
Prostat : dalam batas normal
Hematuria (+).
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,9/33/13.400/259.000
GDS : 114 mg/dL
Dx : Retensi urin dd urethral trauma ec stranddle injury

Tx :
- Observasi 2 jam
- IVFD asering 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 3x30 mg
- Punksi suprapubic
- Ro pelvic AP/Lateral
Tindakan : infus
18. Ny. Desi, 30 tahun, 56 kg, 156 cm, no reg 00083276

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan mules-mules mau melahirkan sejak 2 hari sebelum
masuk RS. Keluar air-air disangkal Os. Lendir darah (-). Os mengaku masih merasakan gerakan
janin. Os rutin cek kehamilan dan terakhir kontrol bulan September di USG oleh dr.Moya,Sp.OG.
riwayat diurut-urut (-).
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
HPHT : 18-01-2020
TTP : 25-10-2020
Riwayat KB : suntik 1 bulan selama 6 tahun
1.2010/RSUD/aterm/spontan/2.700 kg/perempuan/hidup
2.2016/RSUD/aterm/spontan/3000 kg/laki-laki/hidup
3.Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : status obstetric
Status obstetric :
L1 : TFU 3 jari bpx, bokong, mcd 29 cm, TBJ : 2800 kg
L3 : preskep
L4 : 4/5
VT : pembukaan 6 cm, portio tipis, ket (+), kepala, H1
His : 2x20”/10’
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,4/32/7.200/235.000
GDS : 102 mg/dL
Dx : G3P2A0 gest 40 mgg inpartu kala I fase aktif

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Observasi VK
Tindakan : infus
19. Tn. Usmadi, 65 tahun, 76 kg, 168 cm, no reg 00085745

Ringkasan penyakit : Os datang dibawa keluarga karena penurunan kesadaran. Os merupakan rujukan
dari PKM Jebus dengan dx syok hipovolemik ec anemia berat (3,6) ec susp. AKI dd CKD. Os kira-
kira 1 tahun yang lalu mulai tidak bisa berjalan karena sakit pinggang. Os juga tidak nafsu makan.
Riwayat nyeri kepala (-). Jatuh (-). Riwayat op BPH 2 tahun yang lalu. 1 bulan kemudian dirawat
kembali dengan keluhan sakit ginjal. BAK (+) 4-5 kali ganti pempers. BAB dalam batas normal.
RPT : BPH (+), ginjal (?)
RPO : tidak jelas
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
KU : tampak sakit berat, sens : somnolen, GCS : 11 (E3V3M5)
TD : 80/palpasi mmHg; N : 103 x/i; RR : 20 x/i; T : 36,6C; SaO2 : 93%
Ekstremitas : akral dingin, CRT >3”, edema pretibial (+/+)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 3,5/14/3.400/390.000
GDS : 114 mg/dL
Na/K/Cl : 134/3,5/108
Dx : anemia berat ec susp CKD

Tx :
- IVFD NaCl 0,9% cor (kolf ke 4)
- Inj. NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ondansetrone 3x4 mg
- Drip dobutamine 1 amp dalam NaCl 100 cc 10 gtt/i
- Inj. Cefotaxime 2x1 amp
- Inj. Dexamethasone 1x1 amp
- Transfuse PRC 1 kantong perhari sebanyak 4 kantong
- Pemasangan DC keluar 100cc urin
Tindakan : infus
20. Tn. Marzuki, 32 tahun, 66 kg, 170 cm, no reg 00028886

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan mual sejak kira-kira 15 menit yang lalu. Muntah (-).
Os juga mengeluh hoyong seperti pusing berputar. Sakit kepala (-). Demam (-). BAK dan BAB dalam
batas normal.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
KU : tampak sakit ringan, sens : CM, GCS : 15 (E4V5M6)
Hasil lab : -
Dx : Dyspepsia + vertigo
Tx :
- Inj. Omeprazole 40 mg
- Inj. Ondansetron 4 mg
Obat pulang
- Omeprazole 1x20 mg
- Betahistine 1x6 mg
- Sucralfat syr 2x1 cth
Tindakan :
27/10/2020
21. Ny. Misa, 58 tahun, 46 kg, 150 cm, no.reg 00060924
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak pagi tadi pukul 04.00
WIB. Os tidak bisa tidur karena sesak. Sesak dipengaruhi oleh posisi dan tidak dipengaruhi oleh
cuaca dan debu. Riwayat terbangun tengah malam karena sesak (-). Os juga mengeluhkan perut
kembung sejak kemarin. Nyeri perut (-). Mual muntah (-). Os tidak BAK sejak kemarin pagi. BAB
terakhir 2 hari sebelum masuk RS. Batuk (+) sudah lama dan sesekali, dahak (-). Nyeri dada (-).
Demam (-). Nyeri kepala (-). Lemas (+). Penurunan nafsu makan (+). Penurunan BB (+). Os rutin HD
(jadwal hari rabu dan sabtu), riwayat berpergian (-).
RPT : HT (+) >10 tahun, rutin minum obat, sakit ginjal (+)
RPO : Os lupa namanya
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
TD : 180/100 mmHg; N : 61 x/i; RR : 26 x/i; T : 36,5C; SaO2 : 98% via NC 3 lpm
Thorax : SP vesikuler ka=ki, ST Rh basah (+/+), Wh (-/-), BJ I & II (+) reg, murmur (-). Gallop (-)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 8,6/25/13.700/436.000
GDS : 83 mg/dL
Na/K/Cl : 133/4,5/101
Dx : CKD on HD + susp TB paru

Tx :
- IVFD NaCl 10 gtt/i
- O2 3-4 lpm
- Asam folat 1x1
- Inj. Furosemide 3x40 mg
- Candesartan 1x16 mg
- Cek GenXpert
Tindakan : kateter
22. Ny. Nenny, 41 tahun, 70 kg, 160 cm, no.reg 00014185

Ringkasan penyakit : Os datang dengan membawa surat pengantar dari dr.Thea, Sp.OG dengan
diagnose death conseptus. Os rutin kontrol dengan dr.Thea,Sp.OG setiap bulan. Ketika kontrol bulan
September, Os mengeluh ada flek (+) namun ketika diperiksa, janin masih dalam keadaan sehat.
Kemarin (26/10) ketika Os kembali kontrol, didapati denyut jantung janin (-). Mules-mules (-).
Keluar air-air (-). Lendir darah (-). Riwayat jatuh (-). Riwayat diurut-urut (-).
RPT : riw. abortus 2x
RPO : -
Riw. alergi : -
HPHT : 01-07-2020
TTP : 08-04-20201
Riwayat KB : -
1.2005/laki-laki/aterm/spontan/bidan/3400 gr/hidup
2.2007/abortus 13 minggu
3.2009/abortus 10 minggu
4.2009/perempuan/aterm/spontan/bidan/2900 gr/hidup
5.2014/perempuan/aterm/spontan/bidan/3000 gr/hidup
6.Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :
TD : 110/70 mmHg; N : 80 x/i; RR : 20 x/i; T : 36C; SaO2 : 99%
Status obstetric
L1 : TFU pertengahan simpisis-pusat, 14 cm
L2 : -
L3 : -
L4 : -
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,9/36/9.200/212.000
PT/aPTT : 12/32
GDS : 73 mg/dL
Dx : G6P3A2 gest 16 minggu + death conceptus

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Terapi lanjut di VK dahlia
Tindakan : infus
23. Tn. Ramidun, 66 tahun, 74 kg, 170 cm 00085904

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam sebelum masuk RS. Pasien
dirasakan semakin memberat dalam 1 jam terakhir. Os juga mengaku sudah merokok sejak usia
muda. Pasien juga mengatakan ada nyeri dibagian belakang punggung. Os mengeluhkan ada demam
1 hari yang lalu. Nyeri kepala (-). Batuk-batuk yang bersifat hilang timbul (+). BAK dan BAB dalam
batas normal.
RPT : HT (+), DM (+), asma (+)
RPO : os lupa
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
KU : tampak sakit berat, sens : apatis, GCS : 14 (E4V4M6)
TD : 80/palpasi mmHg; N : 112 x/i; RR : 32 x/i; T : 36,5C; SaO2 : 98% via NRM 15 lpm
Thorax : SP vesikuler ka=ki, ST Rh (+/+), Wh (+/+), BJ I & II (+) reg, murmur (-). Gallop (-)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,6/33/20.600/292.000
GDS : 137 mg/dL
Na/K/Cl : 133/3,3/105
Dx : Syok kardiogenik + syok sepsis + hiponatremia (133) + hypokalemia (3,3)

Tx :
- O2 NRM 15 lpm
- Dobutamin 10 mg/kgBB/menit (3,6 cc/jam)
- Inj. Levofloxacine 500 mg/8 jam
- Nebul combivent pulmicort (extra)
- Ventanyl 1 amp
- Atracurium 1 amp
- Cek AGDA dan foto rontgen
24. Ny. Atistina, 34 tahun, 56kg, 146 cm, no reg 00007985

Ringkasan penyakit : Os datang dari rujukan PKM dengan P2A0 pp spontan + PPH ec rest plasenta +
leukositosis. Mules-mules (-). Lahir jam 04.50 WIB. Plasenta keluar jam 04.55 keluar utuh. PPV :
650 ml, urin : 250 ml, hecting grade II. USG dari dr.Wesley,Sp.OG masih ada sisa plasenta
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Riwayat KB : -
1.2010/PKM/aterm/spontan/bidan/laki-laki/3000 gr/sehat
2.2020/PKM/aterm/spontan/bidan/laki-laki/2800 gr/sehat
Pemeriksaan Fisik :
Anourogenital : perdarahan aktif (+)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 10,6/31/24.400/230.000
GDS : 84 mg/dL
Dx : P2A0 post partus spontan dengan PPH ec rest plasenta

Tx :
- IVFD RL 10 tpm
- Drip oksitosin 2 amp dalam RL 20 tpm
- Misoprostol tab parental
- Obs VK
Tindakan : infus
25. Ny. Herlina, 32 tahun, 56 kg, 154 cm, no reg 00035326

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri perut yang sudah dialami 2 jam sebelum masuk
RS. Nyeri bersifat hilang timbul. Os mengaku sudah mengonsumsi asam mefenamat namun nyeri
tidak hilang. Mual dan muntah (-), demam (-). Os mengaku ada riwayat operasi kista pada tahun
2012. Terakhir kontrol tahun lalu dikatakan masih ada sisa kista, namun os lupa ukuran kista tersebut.
Riwayat keputihan (+), namun saat ini os tidak mengeluhkan keputihan. Os juga mengeluhkan BAB
sulit, BAB seperti kotoran kambing bewarna merah dan berdarah sesekali sejak 3 hari terakhir. BAK
dalam batas normal. Os merasa tidak ada penurunan BB.
RPT : Riw HT (-), Riw DM (-), Riw asma (-) Riw operasi kista tahun 2012
RPO : tidak jelas
Riw. Alergi : tidak ada
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+), RC (+/+), pupil isokor 3mm
Abdomen : soepel, BU (+) N, NT (+) region iliac dan lumbar sinistra, H/L/R tidak teraba
Pemeriksaan RT:
Spingter ani kuat, mukosa rektum licin, teraba benjolan arah jam 12, permukaan licn, mobile, nyeri
(+), berukuran 2x2 cm. Sarung tangan : darah (-), feses (-)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,6/30/11200/333.000
Pemeriksaan USG: Cenderung pyelonefritis ringan bilateral, Hepar/GB/Pankreas/Lien/VU tidak
terdapat kelainan
Dx : kolik abdomen ec pielonefritis + susp ca colon

Tx :
- IVFD RL 20gtt/i
- Ciprofloxacin 3x500mg tab PO
- Inj omeprazole 40mg IV
- Inj ketorolac 30mg IV
- Dulcolax sup
- USG abdomen
Tindakan :
28/10/2020
26. Tn. Tri Andika, 20 tahun, 61 kg, 168 cm, no reg 00030421
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan gatal-gatal pada betis kiri sejak 1 minggu sebelum
masuk RS. Terutama gatal pada malam hari disangkal Os. Riwayat sering terkena air kotor (+). Os
mengaku sering menggaruk karna gatal. Demam (-).
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”, edema (-/-), tampak bercak bekas garukan pada cruris sinistra
Hasil lab : -
Dx : dermatitis unspecified
Tx :
- Betamethasone cream
- Cefadroxil tab 1x10 mg
- Methylprednisolone 2x4 mg
Tindakan :
27. Ny. Siaw Ling, 38 tahun, 66 kg, 155 cm, no reg 00063666
Ringkasan penyakit : Os dibawa oleh keluarganya karena Os tidak mau makan sejak sekitar 3 minggu
sebelum masuk RS. Mual (-), muntah (-). Keluarga Os mengaku hubungan keluarga tidak harmonis
sekitar 1 bulan yang lalu. Setelah itu Os tidak mau makan dan minum. Nyeri perut (-). BAB dan BAK
dalam batas normal.
RPT : -
RPO : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 15,5/45/4.600/226.000
GDS : 97 mg/dL
Na/K/Cl : 144/4,0/113
Dx : depresi
Tx :
- IVFD NaCl 20 gtt/i
Obat pulang
- Fluoxetine 20 mg 2x1
- Vit B comp 2x1
Tindakan : infus
28. Ny. Maulidiana, 37 tahun, 60 kg, 158 cm, 00022752

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan sejak 1 jam sebelum
masuk RS. Nyeri bersifat berdenyut hingga membuat rahang Os terasa kaku. Mual (-). Muntah (-).
Mata berair (-). Penglihatan kabur (-). Sensitive terhadap cahaya (-).
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab : -
Dx : migren tanpa aura + HT stg I

Tx :
- Ibuprofen 2x400 mg
- Amlodipine 1x5 mg
- Vit B Comp 2x1
Tindakan :
30/10/2020
29. Ny. Rasini, 31 tahun, 52 kg, 150 cmno reg 00070484
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan mual-mual disertai muntah. Os mengatakan 1 hari
muntah berkali-kaliisi air dan lendir karena Os tidak makan. Os jadi sulit makan dan minum. Keluhan
ini sudah berlangsung sejak Os hamil 8 minggu. 2 minggu yang lalu Os dirawat selama 2 malam
karena keluhan yang sama. Namun 3 hari terakhir keluhan semakin memberat. Nyeri ulu hati (+).
Nyeri kepala (-). Lemas (+). Demam (-). Os mengaku hamil ke 3. Os juga mengalami keluhan yang
sama pada saat hamil ke 1 dan ke 2.
RPT : -
RPO : -
Riw. Alergi : -
HPHT : 16/8/2020
TTP : 23/5/2021
Riwayat KB : suntik 1 bulan selama 3 tahun
1.2011/RS/aterm/SC/dokter/KPD/laki-laki/BB?/hidup
2.2015/RS/aterm/SC/dokter/anemia/laki-laki/2800 gr/hidup
3.Hamil ini.
Pemeriksaan Fisik :
Status obstetric :
Ballotement (+)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt :5,5/18/12.500/242.000
GDS : 111 mg/dL
Na/K/Cl : 142/3,5/109
HbsAg : non reaktif
Anti HIV : non reaktif
Dx : G3P2A0 gest 10-11 minggu + HEG + anemia

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Rencana transfuse 3 kolf
Tindakan : kateter
30. Tn. Mardi, 55 tahun, 54 kg, 160 cm, no reg 00006282

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari sebelum masuk RS. Sesak
dirasakan memberat ketika jika berjalan dan tidur. Pasien lebih nyaman jika duduk. Pasien juga
mengeluhkan bengkak pada tangan, perut, dan kaki sejak 1 bulan yang lalu. 3 hari yang lalu sesak
dirasakan memberat hingga sulit membuka mata. Batuk (+) sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dada (-).
Demam (-).
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
KU : tampak sakit berat, sens : CM, GCS : 15 (E4V5M6)
Thorax : SP vesikuler ka=ki, ST Rh (+/+), Wh (-/-), BJ I & II (+) reg, murmur (+). Gallop (-)
Abdomen : soepel, BU (+) N, asites (+), NT (-), H/L/R tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”, edema (+/+)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,2/39/8.600/290.000
Ro Thorax : cardiomegaly
Dx : obs dyspnoe ec CKD dd CHF + Cardiomegali + asites

Tx :
- IVFD RL 10 tpm
- Inj. Furosemide 3x1 amp
- Inj. Cefotaxime 2x1 amp
- Digoxin 1x1
- Aspolet 1x1
- Captopril 2x6,25 mg
- Spironolakton 2x25 mg
- Rawat ICU
31. Ny. Priyanti, 24 tahun, 95 kg, 168 cm, no reg 00096590

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan mules-mules mau melahirkan sejak subuh tadi pukul
04.00 WIB. Os datang dengan membawa surat pengantar dr.Deni,Sp.OG dengan diagnosis G1P0A0
gest aterm dengan obs fetal distress. Keluhan keluar air-air dari jalan lahir (+). Keluar lendir darah
(+). Riwayat diurut-urut (-). Kontraksi dirasakan makin sering. Os mengaku masih merasakan
gerakan janin.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi :-
HPHT : 25-01-2020
TTP : 02-10-2020
Riwayat KB : tidak ada
1.Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :
Status obstetric :
L1 : TFU 3 jari bpx, bokong, mcd : 33 cm
L2 : puki, DJJ : 123 x/i
L3 : kepala
L4 : 4/5
VT : pembukaan 5 cm, portio tebal lunak, ketuban (+), kepala, HII
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu.Plt : 13,4/37/19.500/197.000
Dx : G1P0A0 gest aterm inpartu kala I fase aktif dengan obs fetal distress
Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Cefadroxil 2x1
- Asam mefenamat 3x1
- Fe 1x1
Tindakan : infus, partus normal
02/11/2020
32. Ny. Elna, 71 tahun, 48 kg, 153 cm, no reg 00006110
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak kira-kira 20 menit
yang lalu. Nyeri dirasakan dari perut bagian bawah hingga ke pinggang. Riwayat terjatuh (-). Nyeri
dirasakan tiba-tiba dan bersifat terus menerus seperti tertusuk-tusuk. Os mengaku masih bisa kentut.
Os juga mengaku lebih nyaman dengan posisi meringkuk dan miring ke kanan. Mual muntah (-).
Sakit kepala (-). Demam (-). Os mengaku tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya. BAB dan
BAK Os dalam batas normal.
RPT : HT (+), DM (+) > 5 tahun, 1 tahun terakhir putus berobat
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : soepel, BU (+) N, NT (-), H/L/R tidak teraba, nyeri ketok (-)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,4/41/11.100/159.000
GDS : 260 mg/dL
Ur/Cr : 19/o,4
Dx : abdomen pain (?) + HT urgensi + DM type II

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Prosogan 2x40 mg
- SP nicardipin 5 ml/jam
- Captopril 3x25 mg
- Metformin 3x500 mg
- Rencana USG abdomen
- Cek feses
Tindakan : infus
33. Ny. Tania, 30 tahun, 75 kg, 155 cm, no reg 00006069

Ringkasan penyakit : Os datang dengan membawa pengantar dari dr.Fatrisia, Sp.OG dengan
diagnosis G4P3A0 gest 38-39 mgg + high risk pregnancy. Os merupakan rujukan dari PKM Jebus.
Os mengeluh mulas-mulas mau melahirkan sejak 4 jam sebelum masuk RS. Keluar air-air (-). Lendir
darah (-). Os mengaku masih merasakan gerakan janin. USG terakhir pada tanggal 30/10/2020.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi :-
HPHT : 25-01-2020
TTP : 01-11-2020
Usia menikah 18 tahun
Riwayat KB : pil selama 3 tahun
1.2008/rumah/aterm/normal/bidan/perempuan/2,6 kg/sehat
2.2012/rumah/aterm/normal/bidan/perempuan/2,9 kg/meninggal usia 3 tahun
3.2017/PKM/aterm/normal/bidan/laki-laki/3,1 kg/meninggal usia 1 tahun
4.Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :
Status obstetric :
L1 : TFU 3 jari bpx
L2 : puki, DJJ : 138 x/i
L3 : preskep
L4 : 4/5
TBJ : 3255 gr
His : 2x10’x10”
VT : pembukaan 2 cm, portio tebal lunak, ket (+), kep, H1
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt :11,5/34/11.000/275.000
GDS : 76 mg/dL
Ur/Cr : 9/0,4
Dx : G4P3A0 gest 38-39 minggu kala I fase laten + high risk pregnancy
Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Observasi VK
Tindakan : infus
34. Tn. Dzuhri, 22 tahun, 55 kg, 162 cm, no reg 00010739

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri pada paha kiri sejak 1 tahun terakhir. Nyeri
bersifat hilang timbul. Os juga mengeluh tidak dapat meluruskan kaki. Os sebelumnya pernah terjatuh
dari pohon pada usia 14 tahun (8 tahun yang lalu). Os tidak ke RS. Os mengaku hanya diurut-urut. 2
bulan yang lalu, Os terjatuh di kamar mandi. Demam (-).
RPT : -
RPO : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Status lokalisata :
tampak bengkak genu sinistra, nyeri (+)
Hasil lab :
Ro femur Ap-Lat : tampak fraktur distal os femur sinistra + malunion
Dx : malunion
Tx :
- Asam mefenamat 3x500 mg
Tindakan :
03/11/2020
35. Tn. Fuadi, 45 tahun, 55 kg, 165 cm, no reg 00012030
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 minggu sebelum masuk RS dan
memberat dalam 1 hari ini. Nyeri kepala terasa seperti tertusuk-tusuk pada seluruh bagian kepala.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas (+) sudah 1 minggu ini. Batuk (+) sudah kira-kira 1 bulan ini.
Batuk disertai dengan dahak. Batuk berdarah (-). Mual muntah (+). Penurunan nafsu makan (+).
Riwayat penurunan BB sekitar 10 kg dalam 1 bulan ini. Demam (+) 1 bulan ini bersifat hilang timbul.
Riwayat pekerjaan sebagai supir. Diare (-). Pasien memiliki tato di tubuh. Saat di IGD, pasien sempat
mengalami kejang.
RPT : HT (+), DM (+)
RPO : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,1/34/18.400/357.000
EKG : atrial flutter
GDS : 429 mg/dL
Ur/Cr : 48/0,6
SGOT/SGPT : 20/27
HbsAg/ anti HIV : non reaktif
Dx : atrial flutter + HT + DM type II + TB paru + sindroma encephalitis dd meningitis TB

Tx :
- Fenitoin drip 100 mg dalam 100 cc NaCl (20 gtt/12 jam)
- Novomix 2x20 u sc
- Diltiazem 3x30 mg
- Inj. Levofloxacine 1x500 mg
- Inj. Citicoline 3x250 mg
- Rencana GenXpert
Tindakan :
36. Tn. Ng A Tjong, 67 tahun, 57 kg, 160 cm, no reg 00020873

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak pukul 06.00 pagi ini (5 jam
yang lalu). Nyeri dada dirasakan disebelah kiri, terasa memberat seperti tertimpa beban berat. Nyeri
dada dirasakan menjalar ke lengan kiri dan tembus ke belakang serta tidak berkurang dengan
istirahat. Sesak nafas (-). Riwayat nyeri dada sebelumnya (-). Penurunan nafsu makan (+). Pasien
merupakan rujukan dari RSBT muntok dengan diagnosis STEMI anterior + LBBB + CKD.
RPT : HT (+) >10 tahun, terkontrol, Asam urat (+)
RPO : amlodipine, candesartan
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+), RC (+/+), pupil isokor 3mm
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”, edema pretibial (+/+)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,1/27/12.100/150.000
GDS : 107
Ur/Cr : 97/3,7
Kolesterol total : 154 mg/dL
Trigliserida : 45 mg/dL
Asam urat : 7,4 mg/dL
Dx : chest pain ec STEMI anterior

Tx :
- IVFD NaCl 0,9% asnet
- O2 3 lpm via NC
- SP heparin 500 u/jam iv
- Inj. Prosogan 2x1
- Aspilet 1x80 mg
- Clopidogrel 1x75 mg
- ISDN 3x5 mg
- Captopril 1x25 mg
- Simvastatin 1x20 mg
- Rencana USG abdomen
- Perawatan ICU
Tindakan :
04/11/2020
37. Ny. Tina, 15 tahun, 48 kg, 146 cm, no reg 00030663
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan mules-mules mau melahirkan sejak pukul 07.00 WIB
(7 jam yang lalu). Os merupakan rujukan rujukan dari PKM Kundi dengan diagnosis G1P0A0 hamil
37 mgg inpartu fase aktif memanjang ec susp. CPD. Keluar air-air (-). Lendir darah (+). Os mengaku
masih merasakan gerakan janin. Pasien tidak pernah USG dan riwayat diurut 3x.
Di IGD, Pukul 15.00 WIB pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan, kepala HIII. Kemudian di
drip oxytosin 1 amp dalam RL 500 cc 20 tpm. Telah dilakukan pimpinan persalinan sekitar 45 menit,
kepala HIII/kala II memanjang. Rencana SC cito. Namun dipukul 15.50 WIB, bayi lahir spontan di
IGD.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
HPHT: ?-02-2020
TTP : ?-11-2020
Riwayat penggunaan KB : -
1.Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :
Status obstetric :
L3 : preskep
L4 : 3/5
TBJ : 2480 gr
His : 4x10”/10’
VT : pembukaan 8 cm, portio tipis, ket (+), kepala, H2
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,5/33/16.800/329.000
GDS : 94 mg/dL
Dx : G1P0A0 gest aterm kala I fase aktif memanjang + gagal induksi

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Cefadroxil 2x1
- Fe 1x1
Tindakan : infus, menolong partus
38. An. Fauzan, 6 tahun, 40 kg, 120 cm, no reg 00095254

Ringkasan penyakit : Os datang dibawa ibunya dengan keluhan nyeri pada luka di belakang lutut.
Luka ini dialami Os 30 menit yang lalu. Ibu Os mengatakan bahwa Os ditabrak sepeda ketika sedang
berjalan kaki. Mual (-), muntah (-). Nyeri kepala (-). Demam (-). Kepala terbanting (-).
RPT : -
RPO : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Status lokalisata :
Tampak vulnus laceratum o/t genu posterior, darah (+), bersih, dasar dermis.
Hasil lab : -
Dx : vulnus laceratum o/t genu posterior

Tx :
- Cefadroxil 2x250 mg
- Ibuprofen syr 3x1 cth
Tindakan : hecting, wound toilet
39. Ny. Sopiah, 66 tahun, 57 kg, 154 cm, no reg 00080412

Ringkasan penyakit : Os datang dibawa oleh anaknya dengan keluhan lemas sejak 2 minggu terakhir
ini. Os mengaku tidak nafsu makan. Mual (-). Muntah (-). Batuk (-). Sesak (-). Os pernah dirawat 2
bulan yang lalu di RS dan mendapatkan transfuse darah 3 kantong. BAB dan BAK dalam batas
normal.
RPT : HT (+) 7 tahun yang lalu, DM (+) 1 tahun terakhir, sakit ginjal (+) 1 tahun terakhir, amputasi
tangan kiri tahun 2013.
RPO : metformin, obat HT Os lupa
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 7,2/20/8450/260.000
GDS : 114 mg/dL
Dx : anemia ec penyakit kronis

Tx :
- Amlodipine 1x5 mg
- Metformin 1x500 mg
- Rencana transfuse PRC 3 kantong
Tindakan : infus
40. Ny. Sulisna, 16 tahun, no reg 00039913

Ringkasan penyakit :
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab :
Dx : G1P0A0 gest 30 minggu + KPD

Tx :
Tindakan : infus
08/11/2020
41. Ny. Subaidah, 22 tahun, 61 kg, 147 cm, no reg 00018221
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan mules-mules mau melahirkan sejak pukul 01.00 WIB
(6 jam yang lalu)keluar air-air (+) sejak pukul 07.00 WIB kemarin (13 jam yang lalu), merembes,
bening. Lendir darah (+). Os mengaku masih merasakan gerakan janin. Os sebelumnya kontrol
dengan dr. Fatrisia, Sp.OG dan didiagnosis dengan G1P0A0 gemeli, hidup/hidup, kepala/kepala.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Riw. keluarga : gemeli (+)
HPHT: 01-03-2020
TTP : 08-12-2020
Riwayat penggunaan KB : -
1.Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :
Status obstetric :
L2 : puki, DJJ 142x/i, puki, DJJ : 147 x/i
L3 : preskep
L4 : 4/5
VT : pembukaan 1 cm longgar, portio tipis lunak, ket (+) menonjol, kepala, H2
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,8/30/12.710/303.000
GDS : 80 mg/dL
Dx : G1P0A0 gest 36 minggu inpartu kala I fase laten + gemeli

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Bedrest
- Nifedipin 3x10 mg
- Dexamethasone 1x12 mg selama 2 hari
Tindakan : infus
42. An. Faska, 12 tahun, 36 kg, 145 cm, no reg 00006157

Ringkasan penyakit : Os datang bersama ibunya dengan keluhan nyeri pada kaki akibat terkena
pecahan kaca. Luka dialami Os sekitar 30 menit yang lalu. Luka berdarah (+).
RPT : -
RPO : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Status lokalisata :
Vulnus laceratum o/t pedis sinistra, dasar dermis, ukuran 2x1 cm, bersih, darah (+)
Hasil lab : -
Dx : vulnus laceratum o/t pedis sinistra

Tx :
- Wound toilet
- Hecting
- Amoxiciline 3x500 mg
Tindakan : wound toilet, hecting
43. Tn. Hariono, 54 tahun, 74 kg, 170 cm, no reg 00004383

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan mual muntah yang telah dialami sekitar 2 minggu
sebelum masuk RS. Bersifat hilang timbul. Sesekali muntah. Os juga mengeluh lemas (+). Nafsu
makan menurun (+). Nyeri kepala (+). Nyeri uluhati sesekali. Demam (-). BAB terakhir 3 hari yang
lalu.
RPT : HT (+)
RPO : amlodipine 1x5 mg setiap hari
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab : -
Dx : Dispepsia + HT stg II
Tx :
- Inj. Omeprazole 1 amp
- Inj. Ondansetron 8 mg 1 amp
- Sucralfat 3x1 cth po
- Omeprazole 1x40 mg po
- Domperidone 2x10 mg po
- Amlodipine 1x10 mg po
- Candesartan 1x8 mg po
Tindakan :
44. Ny. Fatria, 30 tahun, 63 kg, 149 cm, no reg 00048407

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir. Os merupakan rujukan
dari PKM sekar biru dengan diagnosis G2P1A0 gest 20-21 minggu dengan abortus inkomplit. Keluar
darah dari jalan lahir sejak pukul 06.00 WIB (6 jamyang lalu). Os juga mengeluh nyeri perut sebelum
darah keluar. Di PKM di inspekulo dan tampak darah (+) aktif dan jaringan (+). Ketika di USG oleh
dr.Wesley,Sp.OG dikatakan masih ada sisa jaringan (+). Riwayat terjatuh (-). Riwayat diurut-urut (-).
Os mengaku ini kehamilan ke 2.
RPT : -
RPo : -
Riw. alergi : -
HPHT : 18-06-2020
TTP : 23-03-2021
Riwayat KB : -
1.2009/perempuan/aterm/spontan/dukun/3800 gr/rumah/sehat
2.Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :
Status obstetric :
Inspekulo : OUE terbuka kira-kira 1cm, tampak jaringan di OUE, perdarahan aktif (+)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,8/37/13.200/343.000
GDS : 84 mg/dL
Dx : G2P0A0 gest 20-21 minggu + abortus inkomplit

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Drip oxytosin 2 amp dalam RL 500 cc 30 tpm
- Cefadroxil 2x500 mg
- SF 2x1 tab
- Rencana USG besok
Tindakan : infus
45. Tn. Supriyadi, 51 tahun, 72 kg, 175 cm, no reg 00095852

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri tangan kiri yang dialami sekitar 30 menit
sebelum masuk RS. Os mengaku terjatuh ketika sedang berjalan dan tubuh Os menimpa tangan
kirinya. Os mengaku menderita stroke 6 bulan yang lalu dan lemah bagian tubuh sebelah kiri. Dan
saat ini Os sedang latihan untuk berjalan. Nyeri kepala (-). Mual muntah (-). Os merupakan pasien
saraf yang rutin kontrol tiap 2 minggu.
RPT : HT (+), stroke (+), DM (-)
RPO : candesartan, amlodipine, omeprazole, piracetam
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor 3mm, lidah jatuh ke kiri
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”, edema (-/-), kekuatan motoric tangan 55555/22222 dan
kekuatan motoric kaki 55555/44444
Hasil lab : -
Dx : susp. Fraktur radius + HT stage I

Tx :
- Kontrol poli
Tindakan :
09/11/2020
46. Ny. Kasimah, 58 tahun, 58 kg, 156 cm, no reg 00041715
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan demam sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Demam
bersifat hilang timbul. Os mengatakan demam hingga menggigil berkeringat. Os juga mengeluh
lemas sejak 2 minggu terakhir ini. Nafsu makan menurun (+). Os juga mengeluh nyeri perut hingga
ke punggung. Os mengaku 1 minggu yang lalu berobat karena demam namun tidak berkurang. Mual
(-), muntah (-). Os mengatakan BAK nya berwarna merah. BAB dalam batas normal. Os sebelumnya
berobat ke dokter dan didiagnosis dengandehidrasi ringan-sedang + gastritis akut + susp. Urethritis
akut.
RPT : HT (+), DM (+)
RPO : Os lupa namanya
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : soepel, BU (+) N, NT (+) diseluruh abdomen, H/L/R tidak teraba
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,7/35/8.020/214.000
GDS : 140 mg/dL
Tes widal : non reaktif
EKG : sinus riterm
Dx : obs febris + gastritis akut + susp. ISK

Tx :
- Drip PCT 3x1 fls iv
- Inj, levofloxacine 1x1 iv
Tindakan : infus
47. Tn. Rahli, 69 tahun, 55 kg, 160 cm, no reg 00018028

Ringkasan penyakit : Os merupakan rujukan dari PKM simpang tritip dengan diagnose penurunan
kesadaran ec SH. Sesampainya di IGD Os dalam kondisi tidak asdar (GCS 3), nadi perifer tidak
teraba, TD tidak terukur, akral dingin, sianosis pada akral. Dari pengakuan keluarga, Os tidak sadar
sejak pukul 14.00 WIB (4 jam yang lalu). Riwayat trauma (-). KLL (-). Riwayat muntah (-), kejang
(-).
Di IGD dilakukan RJPO 8 siklus dan pemberian epinefrin. Namun muncul tanda kematian berupa
pupil midriasis total, reflex kornea (-), dan EKG asistol.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
KU : tampak sakit berat, sens : koma, GCS : 3 (E1V1M1)
TD : tidak terukur; N : tidak teraba; RR : 10 x/i; T : 36,6C; SaO2 : tidak terukur
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+), RC (-/-), pupil pin point 1mm, hematoma
periorbita (+/+)
Leher : TVJ R+3 mmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax : SP vesikuler ka=ki, ST Rh (-/-), Wh (-/-), HR 56 x/i, murmur (-). Gallop (-)
Ekstremitas : akral dingin, CRT >3”, edema pretibial (+/+), sianosis (+/+)
Hasil lab : -
Dx : syok kardiogenic + bradiaritmia

Tx :
- O2 15 lpm NRM
- Head up 30⸰
- Loading RL 2 kolf
- Pasien di RJPO 8 siklus, epinefrin 1 amp
Tindakan : infus
48. Tn. Medy, 47 tahun, 64 kg, 175 cm, no reg 00070753

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 1 jam sebelum masuk RS. Os
juga mengeluh mual dan sendawa terus menerus. Nafsu makan menurun (+) karena mual. Muntah (-).
Sakit kepala (+). Demam (-). Batuk (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Os pernah berobat ke
PKM 2 minggu lalu dengan keluhan yang sama dan dikatakan sakit lambung.
RPT : dyspepsia (+)
RPO : antasida
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab : -
Dx : Dyspepsia fungsional
Tx :
- Inj. Ondansetron 8 mg 1 amp
- Ondansetron 3x4 mg
Tindakan : -
49. Ny. Herma, 41 tahun, 48 kg, 152 cm, no reg 00054139

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan lemas sejak 3 hari sebelum masuk RS. Os mengaku
tidak makan selama 3 hari karena sulit menelan. Os juga mengaku mual (+) sejak 3 hari terakhir.
Muntah (-). Os juga mengeluh sesak (+) sejak 3 hari terakhir. Os 1 bulan yang lalu pernah dirawat di
RS karena hipoglikemia dan ulkus diabetikum. Os menolak rencana amputasi. Os 1 minggu terakhir
ini mengaku tidak minum obat karena merasa gula darah tetap normal. BAB tidak lancer 3 hari ini.
Os juga mengaku jarang BAK. Riwayat cuci darah (-). Demam (-). Luka di kaki sejak 1 bulan
terakhir.
RPT : DM (+), ulkus diabetikum (+)
RPO : os lupa
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
TD : 60/palpasi mmHg; N : 123 x/i; RR : 36 x/i; T : 36,1C; SaO2 : 97%
Thorax : SP vesikuler ka=ki, ST Rh (+/+) basal paru, Wh (-/-), BJ I & II (+) reg, murmur (-). Gallop
(-)
Abdomen : soepel, BU (+) N, H teraba 3 jari bpx
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”, edema non pitting (+/+)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt :
GDS : 14 mg/dL
Dx : hipoglikemia + syok kardiogenik dd sepsis + ulkus diabetikum

Tx :
- IVFD D10% 20 tpm
- IVFD RL challence 250 cc
- Inj. D40% 2 flc
-
Tindakan : infus
10/11/2020
50. Tn. Damawi, 62 tahun, 58 kg, 163 cm, no reg 00062149
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri pada bisul sejak 1 minggu sebelum masuk RS.
Os mengeluh adanya benjolan di perut kanan atas sebelah kiri sejak 8 bulan terakhir. Kira-kira 2
minggu yang lalu benjolan tersebut pecah, keluar darah + cairan bening, nanah (-). Os juga mengeluh
lemas sejak 1 minggu ini. Penurunan nafsu makan disangkal. 1 bulan yang lalu, Os dirawat di RS dan
mendapatkan transfuse. BAB dan BAK dalam batas normal.
RPT : Hepatitis B (+) 1 bulan yang lalu ketika dirawat di RS
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), RC (+/+), pupil isokor 3mm
Abdomen : soepel, BU (+) N, NT (-), Hepar teraba 3 jari bac, 5 jari bpx, L/R tidak teraba, (+) abses di
hipokondrium sinistra
Status lokalisata :
Tampak abses o/t hipokondrium sinistra, konsistensi kenyal, berbatas tegas, eritema (+), jumlah 1,
permukaan rata, nyeri (+), ukuran 7x5 cm
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 3,5/10/2.700/3.000
HbsAg : reaktif
GDS : 76 mg/dL
SGOT/SGPT : 40/77
Bilirubin total/bilirubin direk : 0,6/0,3
Dx : anemia aplastic + hepatitis B

Tx :
- Curcuma 3x1 po
- Paracetamole 3x500 mg po
- Asal folat 1x1 tab po
- Bactesyn 3x1
- Transfuse PRC 3 kolf
Tindakan : infus
51. Ny. Sumarni, 64 tahun, 60 kg, 157 cm, no reg 00043293

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari sebelum masuk RS. Os merupakan
pasien rujukan dari RSBT Muntok dengan keluhan sesak dan didiagnosis dengan efusi pleura + CHF
+ pneumonia. Os merasa sesak ketika berbaring dan berjalan jauh. Os sering terbangun tengah malam
karena sesak. Os perlu mengganjal 2-3 bantal ketika berbaring. Batuk (-). Os juga mengeluh bengkak
pada kaki dan perut sejak 3 hari ini. Os pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya sekitar 2
minggu yang lalu dan dirawat di RS dan mendapat transfuse darah 1 kantong.
RPT : CHF (+), HT (+)
RPo : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
TD : 150/70 mmHg; N : 111 x/i; RR : 26 x/i; T : 37C; SaO2 : 98% via NRM
Thorax : SP vesikuler ka=ki melemah di paru tengah dan bawah, ST Rh (+/+), Wh (-/-), BJ I & II (+)
reg, murmur (-). Gallop (-)
Abdomen : soepel, BU (+) N, asites, H/L/R tidak teraba
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 8,4/25/10.440/139.000
GDS : 93 mg/dL
Kolesterol total : 237 mg/dL
Trigliserida : 123 mg/dL
Ur/Cr : 60,4/1,4
Ro Thorax : efusi pleura massif + pneumonia
Dx : efusi pleura masif + asites + CHF NYHA III-IV + pneumonia

Tx :
- IVFD NaCl 0,9% 5gtt/i
- O2 NRM 10 lpm
- Inj. Furosemide 40 mg 2x1/2 amp
- ISDN 3x5 mg
- Amlodipine 1x5 mg
- Pro WSD
- Levofloxacine 1x500 mg po setelah pemasangan WSD
- Pro ICU setelah WSD
Tindakan : infus. kateter
52. Ny. Mustika, 33 tahun, 55 kg, 158 cm, no reg 00027360

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri haid sejak 1 hari sebelum masuk RS. Hari
pertama Os haid. Os juga mengeluh haid yang banyak sekitar 4x ganti pembalut. Os mengaku pernah
didiagnosis mioma uteri/ kista (Os lupa) pada tahun 2012 akhir. Pernah disuntik 1 kali siklus tapros.
Total suntik tapros keseluruhannya 3x. terakhir suntik tapros kira-kira 6/7 bulan yang lalu perkiraan
bulan maret.os mengaku biasa nyeri ketika haid. Namun yang saat ini sangat nyeri dirasakan Os.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : soepel, BU (+) N, NT (+) suprapubic, H/L/R tidak teraba
Hasil lab : -
Dx : cyst ovarium dd mioma uteri
Tx :
- Inj. Ketorolac 30 mg 1 amp
- Inj. Omeprazole 1 vial
- Na diclofenac 25 mg 2x1 po
Tindakan :
11/11/2020
53. Tn. Fendi, 20 tahun, 47 kg, 155 cm, no reg 00011955
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri seluruh tubuh. Hal ini dialami sejak 1 hari
sebelum masuk RS. Os mengaku nyeri diseluruh tubuh mulai dari kepala, dada dan perut. Orangtua
Os mengaku Os akhir-akhir ini sering terlihat murung, diam, bingung jika mengerjakan sesuatu. Os
mengaku baru putus dari pacarnya. Os juga mengaku belum makan 1 hari ini. Riwayat terjatuh (-).
Demam (-).
RPT : -
RPO : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab : -
Dx : Dyspepsia + somatoform
Tx :
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i 1 fls
- Inj. Ketorolac 1 amp
Tindakan : infus
54. Ny. Febiyanti, 17 tahun, 44 kg, 151 cm, no reg 00027965

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak 3 jam sebelum
masuk RS. Os juga mengeluh mules-mules sebelum air-air keluar. Lendir darah (-). Os mengaku
masih merasakan gerakan janin. Os juga mengaku hamil pertama. Os mengaku kontrol USG ke
dr.Moya,Sp.OG dan dikatakan hasilnya bagus. Riwayat diurut-urut (-). Riwayat terjatuh (-). Os masih
mengeluh mules-mules yang hilang timbul.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Usia menarche :12 tahun
HPHT : ?-02-2020
TTP : ?-11-2020
Riwayat KB : -
1.Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :
Status obstetric :
L2 : puka, DJJ 142 x/i
L3 : preskep
L4 : 4/5
His : 2x10”/10’
TBJ : 2480 gr
VT : tidak ada pembukaan
Tes lakmus (+)
Hasil lab :
Hb/Ht/leu/Plt : 12,2/38/12.540/235.000
GDS : 89 mg/dL
Dx : G1P0A0 gest aterm + KPD 3 jam + risiko KEK

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Observasi VK
- Drip oxytosin 1 amp dalam RL 500 cc 20 gtt/i
Tindakan : infus
55. Ny. Sismawati, 47 tahun, 58 kg, 160 cm, no reg 00044952

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu. Os
merupakan rujukan dari PKM sekar biru dengan diagnosis penurunan kesadaran ec
meningoensefalitis. Suami Os mengatakan sebelumnya Os merasa gatal-gatal dan sesak kemudian
tidak sadarkan diri. Riwayat batuk lama disangkal suami Os. Riwayat tertusuk paku juga disangkal
suami Os. Os sering membeli obat pegal di warung. Suami Os mengaku bahwa Os dan keluarga
tinggal dan bekerja di perkebunan.
RPT : -
RPO : dari PKM sudah diberikan ranitidine, dexamethasone, bisoprolol, PCT drip dan cefotaxime
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
KU : tampak sakit berat, sens : stupor, GCS : 4 (E2V1M1)
Ekstremitas : akral dingin, CRT >3”, edema (-/-)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,0/35/30.380/313.000
GDS : 215 mg/dL
Na/K/Cl : 145/1,6/116
EKG : NSTEMI inferior, anterior, lateral
Dx : penurunan kesadaran ec syok sepsis + meningo-encefalitis + hypokalemia + DM type II +

NSTEMI inferior, anterior, lateral
Tx :
- IVFD RL 10 gttt/i
- IVFD RL 10 gtt/i
- SP dobutamin 5 mcg/jam, 7,5 mcg/jam, 10 mcg/jam
- SP norepinefrin 0,5 mcg/kgBB/jam
- SP dobutamin 20 mcg/kgBB/jam
- O2 15 lpm via NRM  SaO2 98%
- Drip KCL 1 flc dalam 500 cc NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Dexamethasone 2x1 amp
- Inj. Citicolin 3x250 mg
- PCT 3x500 mg
- KSR 3x1
- Glimepiride 2x2 mg
- Pasang NGT
- Rawat ICU
- Pro intubasi
Tindakan : infus, kateter, NGT
14/11/2020
56. Ny. Yanti, 73 tahun, 56 kg, 150 cm, no reg 00007897
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari ini. Nyeri perut dirasakan Os
di seluruh lapangan perut. Mual (-). Muntah (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Os sebelumnya
pernah dirawat di RS kira-kira 1 bulan yang lalu karena BAB hitam. Os biasa kontrol dengan Sp.PD
karna CHF + DM. Os juga mengeluh tidak nafsu makan. Os juga mengeluh sesekali sesak malam
hari.
RPT : DM (+), jantung (+)
RPO : Os tidak ingat namanya
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab : -
Dx : Dyspepsia
Tx :
- Inj. Ketorolac 1amp
- Inj. Omeprazole 1 vial
- PCT 3x500 mg
Tindakan :
57. Tn Jon, 35 tahun, 80 kg, 171 cm, no reg 00003858

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri pada siku sejak 30 menit sebelum masuk RS.
Os terjatuh dari motor karena rem tangan yang tertahan. Os terjatuh dari motor dan luka-luka. Os
menggunakan helm. Muntah (-). Mual (-). Os mengeluhkan nyeri pada siku kiri. Os tidak dapat
meluruskan tangan kirinya.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Status lokalisata :
- Vulnus ekskoriasi o/t pedis sinistra, patella sinistra, elbow sinistra
- Fraktur olecranon sinistra, edema (+), darah (+) tidak aktif
Hasil lab :
Ro elbow joint : fracture olecranon
Dx : Fraktur olecranon sinistra + vulnus ekskoriatum

Tx :
- Wound toilet
- Meloxicam 2x7,5 mg
Tindakan : wound toilet
58. Ny. Armi, 26 tahun, 66 kg, 150 cm, no reg 00094147

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan mules-mules mau melahirkan. Os merupakan
rujukan dari PK simpang tritip dengan G4P1A2 gest 41 minggu + HbsAg reaktif. Mules-mules mau
melhirkan sejak pukul 16.00 (3 jam yang lalu). Mules semakin lama semakin sering. Keluar lendir
darah (-), keluar air-air (-). Os mengaku hamil ke 4. Gerakan janin masih dirasakan.
RPT : 2x abortus
RPO : -
Riw. alergi : -
Status menstruasi :
HPHT : ?
TTP : ?
Riwayat KB : suntik 1 bulan
1.2008/rumah/1 bln/abortus/tidak kuret
2.2009/rumah/aterm/spontan/dukun/laki-laki/BB ?/sehat
3.2017/RS/3 bln/abortus/kuret
4.Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :
Status obstetric :
L1 : TFU 3 jari bpx, bokong, mcd = 30 cm
Puki, DJJ : 132 x/i
L3 : preskep
L4 : 4/5
TBJ : 2942 gr
VT : pembukaan 1 jari, portio tebal kaku, ket (+0,preskep, H1
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,0/36/10.700/323.000
GDS : 75 mg/dL
HbsAg : reaktif
Dx : G4P1A2 gest 11 minggu + HBsAg reaktif

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Observasi VK
Tindakan : infus
59. Nn. Dela, 18 tahun, 44 kg, 148 cm, no reg 00052550

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan luka lecet setelah KLL. Os mengendarai sepeda
motor, mengenakan helm, membonceng 2 penumpang. Os terjatuh setelah menabrak anjing. Luka
lecet pada kedua tangan dan kaki. Mual (-). Muntah (-). Penurunan kesadaran (-).
RPT: -
RPO : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Status lokalisata :
Vulnus ekskoriatum o/t region pedis dx-sx, patella dx, dorsum manus dx-sx
Hasil lab : -
Dx : vulnus ekskoriasi multipel

Tx :
- Wound toilet
- PCT 3x500 mg
15/11/2020
60. Tn. Sobri, 38 tahun, 60 kg, 158 cm, no reg 00085619
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari sebelum masuk RS.
Pusing berputar dirasakan Os ketika Os berbaring ke duduk dan sebaliknya. Os juga mengeluhkan
mual (+). Muntah (-). Os juga mengeluhkan mata berpenglihatan ganda ketika pusing. Os semalam
sudah berobat karena sakit kepala.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab : -
Dx : vertigo
Tx :
- Betahistin 2x6 mg
Tindakan :
61. Ny. Kartika, 40 tahun, 68 kg, 158 cm no reg 00055797

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk RS.
Os juga mengeluh penurunan nafsu makan. Penurunan BB (-). Os merasa perut kembung serta mual-
mual jika makan sehingga Os tidak makan sekitar 2 minggu ini. Riwayat biopsy pada region coli
sinistra (+) 2 minggu yang lalu. Riwayat benjolan pada leher kiri kira-kira 1 bulan yang lalu sebelum
biopsy. Awalnya benjolan hanya seperti kelereng, namun sekarang membesar seperti telur ayam. Os
juga demam hilang timbul. BAB susah dan jarang. BAK dalam batas normal.
RPT : DM (+)
RPO : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Leher : pembesaran KGB (+), TVJ R-2 cmH2O
Abdomen : soepel, BU (+) menurun, NT (+) epigastrium dan hipokondrium sinistra, H/L/R tidak
teraba
Status lokalisata :
Region coli sinistra, teraba massa (+) seperti telur ayam, edema (+), teraba hangat, konsistensi kenyal,
permukaan licin, berbatas tegas, uk 4x3 cm.
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,2/24/10.100/178.000
GDS : 207 g/dL
Na/K/Cl : 118/4,4/91
Dx : obs febris H-3 + anemia + hiponatremia

Tx :
- Novomix 2x12 u
- Drip PCT 3x1 fls
- Metronidazole 3x500 mg
- Laxadyn syr 3x1 cth
Tindakan : infus
62. An. Fardhan, 9 tahun, 21 kg, 124 cm, no reg 00089122

Ringkasan penyakit : Os datang dibawa oleh orangtuanya dengan keluhan demam sejak 3 hari
sebelum masuk RS. Orangtua Os juga mengatakan Os mual (+) muntah (+) sejak 3 hari ini. Gusi
berdarah (-). Mimisan (-). Bintik-bintik merah (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Os juga
mengelukan tidak nafsu makan dan badan terasa lemas.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,6/35/9.400/239.000
Dx : obs febris H-3 ec susp. Dengue fever

Tx :
- Cefadroxyl syr 3x1 cth
- PCT syr 3x1 cth
- Domperidone syr 3x1 cth
Tindakan : infus
16/11/2020
63. Ny. Larasati, 45 tahun, 63 kg, 156 cm, no reg 00033409
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan pusing berputar. Hal ini dialami Os sejak 1 minggu
sebelum masuk RS. Memberat 1 hari ini. Pusing berputar bersifat hilang timbul. Pusing berputar
dipengaruhi dengan perubahan posisi. Os juga mengeluhkan mual (+). Muntah (-). Riwayat terjatuh
(-). Demam (-).
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab : -
Dx : vertigo
Tx :
- Dimenhidrinat 2x50 mg
- Betahistin 2x6 mg
- Methylprednisolone 2x4 mg
Tindakan :
64. Ny. Ani, 49 tahun, 55 kg, 158 cm, no reg 00079160

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk RS.
Sesak memberat 1 hari ini. Os merupakan rujukan dari PKM Jebus dengan anemia ec penyakit kronis
+ CHF NYHA II. Os mengeluhkan sesak muncul ketika istirahat atau duduk secara tiba-tiba. Os juga
mengeluh riwayat nyeri perut, terasa kembung. Riwayat nyeri dada (+). BAB dan BAK dalam batas
normal.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 7,3/24/6.900/399.000
GDS : 103 mg/dL
Na/K/Cl : 139/3,4/111
chf : STEMI anterior (V3-V4)
Dx : obs dyspnoe ec STEMI anterior + anemia

Tx :
- IVFD NaCl 0,9% + vit B12 1 amp 20 gtt/i
- Aspilet 2 tab  1x80 mg
- Clopidogrel 2 tab  1x75 mg
- KSR 2x1
- Laxadin syr 2x1 cth
- USG abdomen
- Perawatan ICU
65. Tn. Adrika, 56 tahun, 74 kg, 169 cm, no reg 00094468

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan luka di telapak kaki kanan akibat tertusuk di telapak
paku berkarat sejak 6 jam sebelum masuk RS. Darah (+). Nyeri (+). Demam (-).
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Status lokalisata :
Terdapat luka dengan kedalaman 3 cm, dengan dasar jaringan bawah kulit
Hasil lab : -
Dx : vulnus ictum/punctum ec paku karat

Tx :
- Wound toilet
- Inj. Tetagam 1 amp
- Na diclofenac 2x25 mg
- Cefadroxil 2x1 tab
17/11/2020
66. Tn. Danda, 17 tahun, 48 kg, 158 cm, no reg 00043227
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawahyang telah dialami Os sejak
3 hari sebelum masuk RS. Os merupakan rujukan dari PKM sekar biru dengan diagnose colic
abdomen ec susp. Appendicitis akut. Os juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) 1 kali, berisi
makanan dan minuman yang dikonsumsi. Os juga mengeluhkan demam sejak 1 hari sebelum masuk
RS. Namun saat ini demam sudah agak turun setelah mengonsumsi obat penurun panas. Os juga
mengeluhkan 2 hari berturut-turut yang lalu tidak dapat BAB. Namun hari ini Os mengaku bisa BAB.
BAK dalam batas normal. Os juga mengeluhkan kurang nafssu makan dalam 3 hari terakhir ini.
RPT : -
RPO : obat penurun panas
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : soepel, BU (+) N, NT (+) hipokondrium dextra, H/L/R tidak teraba
Status lokalisata :
McBurney sign (+), psoas sign (+), Rebound pain (+)
Alvarado score = 7
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,7/43/17.780/231.000
GDS : 94 mg/dL
Dx : abdominal pain ec susp app

Tx :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidine 2x1 amp
- Inj. Ondansetron 3x1 amp
- PCT oral 3x500 mg
- Puasa, Rencana USG besok
Tindakan : infus
67. Tn. Usman, 54 tahun, 55 kg, 165 cm, no reg 00006245

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri kepala. Os merupakan rujukan dari PKM
simpang tritip dengan hematemesis + anoreksia. Os mengaku mual (+) muntah (+) setiap kali makan
>10 kali sejak 1 bulan sebelum masuk RS. Os mengaku tidak nafsu makan. Os juga mengeluh lemas.
Tidak sanggup berjalan (terjatuh) sejak 2 minggu sebelum masuk RS. BAB cair 3x sehari. Darah (-),
lendir (-). Os ke PKM dan dirawat inap selama 3 hari kemudian dipulangkan dengan kondisi yang
belum ada perbaikan. BAK bercampur endapan putih. Nyeri perut bagian tengah, seperti melilit.
Riwayat penurunan BB >5 kg dalam 3 bulan. Kira-kira 4 jam sebelum masuk RS Os muntah darah 1x
warna kehitaman.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor 3mm, mulut stomatitis
Status lokalisata :
Teraba massa di abdomen konsistensi keras, mobile, NT (+), ukuran 8 cm
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,6/40/19.700/426.000
GDS : 126 mg/dL
Dx : obs vomitus profused hematemesis ec (?) + susp tumor intraabdominal + HT stage I + stomatitis
Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- O2 3 lpm via NC
- Inj. Asam traneksamat 1x250 mg
- Rencana USG
Tindakan : infus
68. Tn. Jupri, 61 tahun, 62 kg, 169 cm, no reg 00021160

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari sebelum masuk RS. Istri Os
mengatakan 1 hari sebelumnya Os terjatuh di kamar mandi. Riwayat kepala terbentur (-). Mual (-).
Muntah (-). Istri Os mengaku setelah kejadian itu, Os menjadi sulit bicara dan sulit jalan. Os juga
kurang nafsu makan. BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat dirawat di RS karena Hb rendah
dan pembengkakan jantung. Istri Os juga mengatakan bahwa Os sering sesak ketika tidur/istirahat.
RPT : HT tidak jelas
RPO : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Leher : TVJ R+3 mmH2O, pembesaran KGB (-)
Abdomen : soepel, BU (+) N, NT (+) suprapubic, H/L/R tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”, edema pretibial (+/+), lateralisasi (-), kekuatan motoric
55555/55555
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,1/32/11.670/78.000
GDS : 130 mg/dL
EKG : atrial fibrilasi
Na/K/Cl : 136/3,7/113
Dx : Obs dyspnoe ec CHF + atrial fibrilasi + trombositopenia

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- O2 2-4 lpm
- Inj.furosemid 2x1/2 amp
- Amlodipine 1x5 mg
- Digoxin 1x1/2 tab
- Cek MDT dan IgM dengue
Tindakan : infus
20/11/2020
69. Ny. Mayurita, 21 tahun, 60 kg, 157 cm, no reg 00101456
Ringkasan penyakit : Os datang dengan membawa surat pengantar dari dr.Wesley, Sp.OG dengan
G2P1A0 get 36-37 mgg dengan riw. SC 1x (pro SC besok). Pasien mengakui hamul anak ke 2, tidak
pernah keguguran. Mules-mules mau melahirkan (-). Lendir darah (-). Keluar air-air (-). Os mengaku
masih merasakan gerakan janin. USG hari ini dengan dr.Wesley,Sp.OG dikatakan hasilnya bagus.
RPT : -
RPO : -
Riw. Alergi : -
HPHT : 5-3-2020
TTP : 12-12-2020
Riwayat KB : pil < 1 tahun
1.2019/RS/aterm/SC/dokter/KPD/laki-laki/2800gr/sehat
2.Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :
Status obstetric :
L1 : 4 jari bpx, bokong, mcd 25 cm
L2 : Puka, DJJ 132 x/i
L3 : preskep
L4 : 5/5
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 10,8/32/11.660/328.000
GDS : 96 mg/dL
Dx : G2P1A0 gest 36-37 minggu + prev. SC 1x

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Rencana SC besok (21/11/2020)
Tindakan : infus
70. Tn. Aldi, 47 tahun, 95 kg, 170 cm, no reg 00003274

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan lemas sejak kira-kira 4 hari sebelum masuk RS. Os
merupakan rujukan dari PKM Jebus dengan diagnosis anemia berat + asites + tumor abdomen + CKD
+ CHF. Os juga mengeluhkan sesak sejak 4 hari terakhir. Nafsu makan Os tidak berkurang. Sesak
berkurang dengan duduk. Os juga mengeluh bengkak pada wajah, perut, kaki, dan kemaluan sejak 4
hari terakhir. Os mengaku selama 2 tahun ini os sering bengkak-bengkak namun hilang timbul. BAB
dan BAK dalam batas normal.
RPT : -
RPO : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : distensi, soepel, BU (+) N, NT (-), undulasi (+), H/L/R tidak teraba
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 4,8/17/7.200/830.000
GDS : 159 mg/dL
Asam urat : 9 mg/dL
Dx : anemia berat ec penyakit kronis + susp. Tumor intraabdominal + asites

Tx :
- IVFD RL 10 gtt/i
- O2 2-4 lpm
- Spironolactone 1x25 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
- Asam folat 1x1
71. Tn. Suparto, 72 tahun, 48kg, 168 cm, no reg 00076464

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari sebelum masuk RS. Os
mengatakan tidak nafsu makan. Dan 1 hari ini Os belum ada makan.os juga mengeluh mual (+),
muntah (+) sejak 1 hari yang lalu. Demam (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
RPT : penyakit jantung (+)
RPO : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : soepel, BU (+) N, NT (+) diseluruh lapangan perut, H/L/R tidak teraba
Hasil lab : -
Dx : syndrome geriatri
Tx :
- Inj. Ranitidine 1 amp
- Lansoprazole 1x30 mg
- Vitamin B6 2x1
- Amlodipine 1x5 mg
Tindakan : infus
21/11/2020
72. Tn. Tjhin, 79 tahun, 58 kg, 169 cm, no reg 00093352
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari ini yang berlangsung menetap.
Tidak berkurang dengan istirahat. Mual (+). Demam (-). Pusing (+). Pegal dan nyeri seluruh tubuh
(+). Dada sesak (+) berjalan ke leher/bahu (-). Os mengaku sulit tidur (+). Muntah >5 kali berisi
makanan. Pasien sulit makan.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 6,3/19/9.400/480.000
Na/K/Cl : 135/4,6/111
Dx : anemia berat + syndrome geriatric + selulitis

Tx :
- Asam folat 1x1 tab
- Rencana transfuse 2 kantong perhari
Tindakan : infus
73. Ny. Hasyati, 67 tahun, 65 kg, 168 cm, no reg 00077144

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan lemas sejak 3 hari sebelum masuk RS. Lemas terus
menerus tidak berkurang dengan istirahat. Demam (-). Mual (+). Nyeri perut (+). Diare (-). Pusing
(+). Nyeri pinggang (+). Debar-debar (+). Menjalar ke bahu (-). Di IGD 3x muntah berisi makanan.
RPT : HT (+) terkontrol
RPO : candesartan 8 mg, furosemide 40 mg, CPG 75 mg, aspilet 80 mg, lansoprazole 1 caps
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 6,6/19/8.700/684.000
GDS : 155 mg/dL
Dx : anemia berat + abdominal pain dd dyspepsia + HT stage I

Tx :
- Inj. Prosogan 1x30 mg
- Asam folat 2x1
- KSR 2x1
- Rencana transfuse 2 kantong perhari target Hb >10
Tindakan : infus
74. Tn. Ambok, 65 tahun, 58 kh, 167 cm, no reg 00097329

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 hari sebelum masuk RS. Nyeri
bersifat hilang timbul. Hanya berkurang dengan istirahat dan memberat saat jalan sebentar. Batuk
malam hari (-). Demam (-). Pusing (+). Mual (+). Berkeringat malam hari (-). Penurunan BB (-).
Diare (-). Pasien dapat tidur (+).
RPT : HT (+) 1 tahun yang lalu
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,3/42/10.230/216.000
GDS : 144 mg/dL
Dx : atypical chest pain + HT malign add urgensi

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Captopril SL 25 mg
- ISDN 3x5 mg
Tindakan : infus
75. Tn. Khevin, 22 tahun, 57 kg, 161 cm, no reg 00021097

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan demam sejak 1 hari sebelum masuk RS. Mual (-).
Diare 2x berisi ampas (+), darah lendir (-), tanda dehidrasi (-), tanda perdarahan (-).
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab : -
Dx : febris H-1 ec GEA + dehidrasi ringan sedang

Tx :
- Drip PCT 1 gr
- Inj. Dexamethasone 1 amp
- Diatab 1x2 tab
- Cefixime 2x100 mg
- Antasida syr 2x1 cth
Tindakan :
22/11/2020
76. An. Sandri, 11 bulan, 6 kg, 62 cm, no reg 00016968
Ringkasan penyakit : Os datang dibawa ibunya dengan keluhan gatal-gatal diseluruh tubuh sejak 1
hari sebelum masuk RS. Ibu Os juga mengeluh merah-merah di tubuh Os. Ibu Os mengaku Os terasa
demam 1 hari ini. Ibu Os juga mengeluh Os sakit tenggorokan. Ibu Os tidak tahu Os makan apa
sebelumnya karena Os dirawat oleh orangtua Ibu Os. Ibu Os mengatakan sudah memberikan Os susu
SGM sejak usia 3 bulan.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
N : 123 x/i; RR : 28 x/i; T : 37,0C; SaO2 : 98%
Status lokalisata :
Tambak urtikaria di seluruh tubuh
Hasil lab : -
Dx : allergic
Tx :
- Inj. Dexamethasone 1 mg/iv
- PCT syr 3x1/2 cth po
- Cetirizine syr 1x1/2 cth
Tindakan :
77. Tn. Anilfah, 60 tahun, 74 kg, 170 cm, no reg 00025225

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan sejak 3 jam sebelum masuk
RS. Os merupakan rujukan dari PKM muntok dengan diagnosis vulnus laceratum + rupture tendon o/t
pedis dextra. Sebelumnya Os sedang bekerja menggunakan mesin pemotong rumput. Kemudian
bagian besi pemotong rumput mengenai kaki Os sebelah kanan.
RPT : -
RPO : dari PKM diberikan cefotaxime, ketorolac, ranitidine, dan tetagam
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Status lokalisata :
- Vulnus laceratum o/t pedis dextra, dasar otot, darah (+) tidak aktif,
- Rupture tendon o/t pedis dextra, dasar otot dan tendon, darah (+) tidak aktif
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,9/38/6.100/177.000
GDS : 97 mg/dL
Dx : vulnus laceratum o/t pedis dextra + rupture tendon o/t pedis dextra
Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Innj. Ketorolac 3x30 mg
- Inj. Ranitidine 2x50 mg
- Rencana debridement dan repair tendon besok (23/11/2020)
Tindakan : infus, kateter, wound toilet, hecting
78. Tn. M. azhari, 26 tahun, 65 kg, 168 cm, no reg 00012300

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri pada bisul di lipatan paha sejak 1 minggu
sebelum masuk RS. Nyeri memberat 1 hari terakhir. Os mengatakan bisul tersebut timbul kira-kira 1
bulan yang lalu. Semakin lama semakin membesar hingga ukuran seperti segenggam tangan. Os juga
mengeluhkan demam kira-kira 1 minggu terakhir, tapi saat ini demam tidak ada. Os 1 minggu yang
lalu berobat namun menolak rawat inap. Saat ini Os bersedia untuk dirawat inap. Tato (+). Os juga
mengeluhkan nyeri perut dan mual (+) 1 hari ini. Muntah (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Status obstetric :
Abses o/t inguinal dextra, konsistensi kenyal, teraba hangat, nerisi cairan nanah, permukaan eritema,
ukuran 15x12 cm, nyeri tekan (+)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,1/41/9.600/409.000
GDS : 134 mg/dL
Dx : abses inguinal dextra

Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Rencana debridement besok
Tindakan : infus
23/11/2020
79. Tn. Sainatin, 45 tahun, 55 kg, 160 cm, no reg 00016918
Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan nyeri paha kanan sejak kemarin subuh. 3 hari
sebelum masuk RS Os sudah merasa nyeri namun tidak mengganggu aktivitas. Awalnya nyeri
dirasakan dibawah betis lalu menjalar hingga ke paha belakang. Nyeri dirasakan terus menerus.
Riwayat terjatuh (-). Nyeri pada pinggang (-). Os sehari-hari bekerja sering angkat benda berat.
RPT : -
RPO : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Hasil lab : -
Dx : muscle spasm + HT urgensi

Tx :
- Observasi 2 jam
- Captopril SL 25 mg
- Na diclofenac 2x25 mg
- Antasida syr 3x1 cth
- Gabapentin 1x100 mg
- Vit. B comp 2x1
- Captopril 2x12,5 mg
Tindakan :
80. Tn. Sumarsono, 54 tahun, no reg 00098825

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluha bengkak sejak 3 hari sebelum masuk RS. Os
merupakan rujukan dari PKM sekar biru dengan diagnosis asites ec sirosis hepatis + dyspnoe ec susp.
CKD + edema paru. Os juga mengeluh bengkak pada perut dan kaki sejak 2 minggu terakhir.
Bengkak pada kemaluan sejak 3 hari yang lalu. Sesak sesekali. Os mengaku kira-kira 2 minggu yang
lalu dirawat inap karena bengkak pada perut dan kaki. Os juga mengaku pernah cuci darah 1x. os juga
mengeluh batuk kering sesekali 1 minggu ini. BAK Os juga sulit dan hanya sedikit-sedikit. BAB
dalam batas normal. Os juga mengaku suka minum alkohol sejak remaja.
RPT : HT (+) 3 tahun yang lalu, sakit ginjal (+) 1 tahun yang lalu
RPo : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : soepel, BU (+) N, NT (-), asites (+), H/L/R tidak teraba
Genitalia : edema scrotum (+) penis (+)
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,5/36/8.720/98.000
GDS : 108 mg/dL
Dx : asites ec CKD dd sirosis hepatis

Tx :
- IVFD RL asnet
- Inj. Furosemide 3x1 amp
81. An. Mouzza, 2 tahun, 16 kg, 82 cm, no reg 00012099

Ringkasan penyakit : Os datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan sariawan dimulut sejak 3 hari
yang lalu. Sariawan semakin hari semakin bertambah banyak. Pasian jadi sulit makan karena
sariawan terebut. Ibu Os juga mengatakan bahwa Os demam 1 hari yang lalu.
RPT : -
RPO : -
Riw. alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
N : 82 x/i; RR : 21 x/i; T : 36,9C; SaO2 : 98%
Hasil lab : -
Dx : candidiasis oral
Tx :
- Oralit sac 3x1
- CTM 3 tab + PCT 3 tab + Vit C 4 tab + Dexamethasone 3 tab  pulv no. 10  3x1 pulv
Tindakan :
82. Nn. Dewi, 16 tahun, 45 kg, 152 cm, no reg 00011400

Ringkasan penyakit : Os datang dengan keluhan keluar darah dari hidung. Hal ini dialami Os 1 jam
sebelum masuk RS. Os merupakan rujukan dari PKM Muntok dengan diagnosis cedera kepala ringan
+ epistaksis massif. Dari rujukan dikatakan Os mengalami kecelakaan pukul 22.45 WIN sekitar 3 jam
yang lalu. Ketika ditanya Os tidak ingat kejadiannya. Os juga mengeluh nyeri kepala. Os juga muntah
darah segar dan keluar darah dari hidung ketika di PKM. Dari rujukan juga dikatakan Os tidak
menggunakan helm.
Ketika di IGD, Os kembali muntah darah segar sebanyak 200 cc, dan tampak luka lecet di dahi,
kelopak mata kanan, pipi kiri, bahu dan tangan. Bengkak (+).
RPT : -
RPO : di PKM diberikan loading cairan 1L, dan vit.K 2 amp
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
TD : 110/60 mmHg; N : 95 x/i; RR : 20 x/i; T : 36,6C; SaO2 : 99% via NC
Ekstremitas : akral dingin, CRT >3”, edema (-/-)
Status lokalisata :
- Tampak vulnus ekskoriatum o/t frontalis, humerus sinistra dextra, metatarsal dextra
- Tampak perdarahan aktif dari kedua hidung
Hasil lab :
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,4/36/29.010/276.000
GDS : 133 mg/dL
Ro. Cranium Ap/L : fraktur cranium o/t temporalis sinistra + susp. Fraktur maxilaris
Dx : CKR + fraktur cranium o/t temporalis sinistra + susp. Fraktur maxilaris + multiple vulnus
ekskoriasi
Tx :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Asam traneksamat 3x500 mg
Tindakan : infus, kateter, wound toilet

Borang Igd Ivone

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Igd Ivone

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG IGD IVONE

1. Ny. Wiwik, 31 tahun, 62 kg, 165 cm, no.reg 00013119

Riwayat pemakaian kontrasepsi :

2. Ny. Khasanah, 20 tahun, 45 kg, 148 cm, no.reg 00033769

Riwayat pemakaian kontrasepsi :

L1 : 4 jari diatas umbilicus, bokong, MCD 22 cm

3. Tn. Odit, 17 tahun, 80 kg, 168 cm, no.reg 00015094

Dx: obs jaundice ec intrahepatic dd post hepatic dd prehepatik + dispepsia

Dx : STEMI anterior + syok kardiogenik + DM tipe II

6. Ny. Lisa, 23 tahun, 60 kg, 154 cm, no reg 00053984

Dx : obs vomitus ec dyspepsia

Dx : vulnus laceratum o/t frontalis dextra

Dx : STEMI inferior + muscle spasme ec dd TIA dd elektrolit imbalance

9. Tn. Suharyata, 53 tahun, 55 kg, 160 cm, no reg 00077176

Dx : HT emergency + parese N.VII + N.XII dextra

Dx : PSMBA ec gastritis erosive

Dx : anemia ec penyakit kronis + CKD stage V + HT stage I

12. Ny. Sofia, 14 tahun, 61 kg, 145 cm, no reg 00020896

Riwayat KB : suntik 1 bulan

Dx : G2P0A1 gest 37 mgg inpartu kala I fase laten + PK + Hepatitis B

Dx : angina pectoris ec chronic cardiac syndrome + asma eksaserbasi sedang

Dx : anemia berat ec thalasemia

15. Ny. Zahara, 34 tahun, 48 kg, 157 cm, no reg 00013611

Riwayat KB : KB suntik 1 bulan selama 3 tahun

Dx : G4P3A0 gest 36 minggu + KPSW + JTH

16. Ny. Yunita, 26 tahun, no reg 00070857

Dx : G2P1A0 gest 22 minggu + KPD + PPI + presbo

Dx : Retensi urin dd urethral trauma ec stranddle injury

18. Ny. Desi, 30 tahun, 56 kg, 156 cm, no reg 00083276

Riwayat KB : suntik 1 bulan selama 6 tahun

Dx : G3P2A0 gest 40 mgg inpartu kala I fase aktif

19. Tn. Usmadi, 65 tahun, 76 kg, 168 cm, no reg 00085745

Dx : anemia berat ec susp CKD

20. Tn. Marzuki, 32 tahun, 66 kg, 170 cm, no reg 00028886

Dx : CKD on HD + susp TB paru

22. Ny. Nenny, 41 tahun, 70 kg, 160 cm, no.reg 00014185

Dx : G6P3A2 gest 16 minggu + death conceptus

23. Tn. Ramidun, 66 tahun, 74 kg, 170 cm 00085904

Dx : Syok kardiogenik + syok sepsis + hiponatremia (133) + hypokalemia (3,3)

24. Ny. Atistina, 34 tahun, 56kg, 146 cm, no reg 00007985

Dx : P2A0 post partus spontan dengan PPH ec rest plasenta

25. Ny. Herlina, 32 tahun, 56 kg, 154 cm, no reg 00035326

Dx : kolik abdomen ec pielonefritis + susp ca colon

28. Ny. Maulidiana, 37 tahun, 60 kg, 158 cm, 00022752

Dx : migren tanpa aura + HT stg I

Riwayat KB : suntik 1 bulan selama 3 tahun

Dx : G3P2A0 gest 10-11 minggu + HEG + anemia

30. Tn. Mardi, 55 tahun, 54 kg, 160 cm, no reg 00006282

Dx : obs dyspnoe ec CKD dd CHF + Cardiomegali + asites

31. Ny. Priyanti, 24 tahun, 95 kg, 168 cm, no reg 00096590

Riwayat KB : tidak ada

Dx : abdomen pain (?) + HT urgensi + DM type II

33. Ny. Tania, 30 tahun, 75 kg, 155 cm, no reg 00006069

Riwayat KB : pil selama 3 tahun

34. Tn. Dzuhri, 22 tahun, 55 kg, 162 cm, no reg 00010739

Dx : atrial flutter + HT + DM type II + TB paru + sindroma encephalitis dd meningitis TB

36. Tn. Ng A Tjong, 67 tahun, 57 kg, 160 cm, no reg 00020873

Dx : chest pain ec STEMI anterior

Dx : G1P0A0 gest aterm kala I fase aktif memanjang + gagal induksi

38. An. Fauzan, 6 tahun, 40 kg, 120 cm, no reg 00095254

Dx : vulnus laceratum o/t genu posterior

39. Ny. Sopiah, 66 tahun, 57 kg, 154 cm, no reg 00080412

Dx : anemia ec penyakit kronis

40. Ny. Sulisna, 16 tahun, no reg 00039913