Laporan Borang CIHUY ISHIP

1.
Ny K;36th;55kg;155626
S: pasien datang dengan keluhan tekanan darah tinggi. Kenceng-kenceng (-), nyeri kepala (-),
penglihatan kabur (-), sesak nafas (-), BAB dan BAK normal
RPD: Ketuban pecah dini dan operasi Sectio caesarea 2 kali,
RPO: Disangkal
Riwayat Alergi: alergi obat (-), alergi makanan (-)
Riwayat pernikahan satu kali (11 tahun)
Riwayat KB: KB suntik 1 bulan
Riwayat persalinan: I: Cewek/ Gemelli/SC/Dokter Sp.OG/15 hari meninggal
II: Cowok/2600 gram/SC/Dokter Sp.OG/5 tahun
III: Sekarang
K/L: A/-, I/-, C/-, D/-. Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax: Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Pulmo: gerak nafas simetris ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: soepel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Leopold I: teraba kepala TFU: 25cm
Leopold II: punggung kanan. Teraba bagian-bagian kecil di kiri
Leopold III: Teraba bokong
Leopold IV: kepala janin masih belum masuk PAP
TFU: 25 CM
DJJ: 127 x/menit
Ekstremitas Akral HKM +/+, - - edema
+ +
Genitalia: terpasang DC
Hb: 12,7 g/dl
Wbc: 11300/cmm
Albumin: +1
A: G3P2A0H1 uk 34-35 minggu+ THIU+PEB
P:
- Nifedipine 3x10 mg
- Dexamethasone 3amp selama 2 hari
- Pro SC dan MOW
- Konsul ke Sp.JP
- Bila ada tanda-tanda eklamsia SC cito
S: keluhan nyeri bekas operasi. Pusing (-), pandangan kabur (-). Belum flatus.
O: ku: cukup
Gcs: 456
TD: 177/112
Rr: 18
Suhu: 36,5
Nadi: 104
Bb: 55
SPO2: 97
K/L: a/- i/- c/- d/-
Thorax:
Cor: S1S2 tunggal, gallop(-), murmur (-)
Pulmo: ves +/+, rh-/-, wh-/-
Abdomen:
I: luka bekas sc
P: timpani
P: soepel, nyeri tekan -
TFU: 2 jari di bawah pusar
UC: keras
A: bu(+) normal
Ekstremitas: akral hkm +/+, edema +/+, crt < 2 detik
A: P3A0H1 post sc+ post mow+ PEB
Genitalia: terpasang kateter, urine berwarna kuning pekat
Produksi urine 10 cc
P:
- Inj Ambacin 2x1
- inj furamin 2x1
- inj ondancentron
- inj ketorolac
- Infus Tutofusin Ops 1500cc/24jam
- inj.ranitidine 2x50mg/iv
- inj.ondansentron 3x4mg/iv
- inj.ketorolac 3x30mg/iv
- tab.paracetamol 4x500mg/oral
- drip morfin 8mg/kolf,24jam
- drip oksitosin 2 ampul/kolf,12 jam
- inj.furosemide 3x1ampul/iv
- nicardipine 1micro gram
2. Tn.B;59th;116314;65kg
Rencana operasi dr Hanan Sp.B, Tanggal 3/3/20 jam 20.00 nggih Dokter
S : Benjolan di selangkangan kanan, nyeri tekan (-), BAK dan BAB normal. Mual (-) muntah (-),
Batuk (+) mulai kemarin. pilek (-)
Riwayat Alergi: obat (-) alergi makanan (-)

RPD: HT (+) , DM (-), Vascular headache --> ibuprofen 23/12/2019
RPO: Candesartan 1/2-0-0

CPG 75mg (Stop 26-02-20)
Furosemide 1/2-0-0
Spironolaktone 15mg 1-0-0
ISDN 5mg 3dd1
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 65 Kg
TD: 120/80mmHg;
HR: 80x/menit
RR: 18x/menit
S: 36.8
Kepala : anemis (-) ikterik (-)
Leher : JVP tidak meningkat, KGB (-)
Thorax :
Cor S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: ves, rh -/-, wh -/-
Abdomen : soepel, BU (+) normal,nyeri tekan (-)

Regio inguinal dextra teraba benjolan konsistensi lunak, mobile, finger test (+)
Punggung : dbn
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik
Ekg : incomplete RBBB
A : HIL (D) reponible + HHF

P : Advise Dokter kemarin
Infus Asering 500cc
Injeksi sedacum 2,5 mg im (jam 19.00)
Drip pantoprazole dalam 100 cc asering terakhir
Isdn terakhir diminum pukul 16.00 dengan 2 sendok makan air bersama esilgen 2mg
Obat HT dibawa
Obat jantung diminumkan sebelum puasa (jam 12.00)
3. Ny.D.P.I;31th;64kg;155cm;116858
Rencana operasi SC dr. Selamat Widodo M. Kes, Sp.OG, Tanggal 5/3/20 jam 07.30 nggih dok
S : rencana operasi SC, BAK dan BAB normal. Mual (-) muntah (-), Batuk (-), pilek (-)
Riwayat Alergi: obat (-), alergi makanan (-)

RPD: HT (-) , DM (-), BSC 2017
RPO: (-)
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 64 Kg
TD: 110/80mmHg;
HR: 80x/menit
RR: 18x/menit
S: 36.6

Thorax :
Punggung : dbn
Lab dan ecg terlampir

Hbs Ag Reaktif
A : G2P1A0 uk 37/38 mgg + BSC+ pro SC
- Pro sc
- Mrs 04/03/2020 malam jam 23.00 via UGD
puasa mulai jam 23.00
- Infus asering 1000cc sampai OK
- Drip pantoprazole dalam 100cc asering terakhir drip
- Siapkan PRC 2 kantong standby di PMI
4. Tn Utomo/73th/ 155546/ STEMI Anterolateral
S: nyeri dada sejak 1 hari yang lalu. Dada terasa ampek. Nyeri dada secara mendadak. Nyeri
dada menjalar ke bahu kiri dan tembus ke punggung.
Riwayat Psikososial: perokok > 20 tahun. Suka makanan bersantan. Jarang olahraga
O: ku: cukup
Gcs: 456
TD: 118/80
Rr: 20
Suhu: 36
Nadi: 81
SPO2: 98
K/L: a/- i/- c/- d/-
Thorax:
Abdomen: soepel, nyeri tekan (-), bu(+) normal
Ekstremitas: akral hkm +/+, edema -/-
Genitalia: terpasang kateter, urine berwarna kuning pekat

Produksi urine 1050/17 jam
Balance cairan
Input: 450
Output: 1900
-450
ECG
ST elevasi lead I, AVL, V2,V3,V4,V5,V6
Terapi dari Dokter Didit SpJP

- O2 nasal 4 lpm
- Arixta 2,5
- Pumpicel
- CPG 75 mg
- Aspilet 80 mg
- Artovastatin 40 mg
- Bisoprolol 2,5
- Micardis 40 mg
- Nosorbid 0,3 cc/ jam
5. A.n. Tn.M;58th;162cm;66kg;155089tahun, BPJS kelas I
S : Nyeri dan panas saat Bak sudah 3 bulan ini di daerah kantung kemih. Pasien mengatakan air
kencing susah keluar saat mau BAK dan perlu mengejan saat BAK, BAK terasa tidak tuntas, dan
sering kencing pada malam hari. BAB normal. Mual (-) muntah (-).
Riwayat Alergi: obat (-), alergi makanan rajungan

RPD: HT (+) , DM (-)
RPO: -
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 66 Kg
TD: 138/80mmHg;
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.5
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan suprapubik (+).

Kantung buli teraba penuh
Punggung : dbn
Ekg : Normal
Laboratorium: terlampir
A : BPH pro TURP

P : Advise Dokter Surya Sp.U
- Claneksi 2 gram
- Operasi TURP
- MRS tanggal 11 Maret 2020 jam 23.00 via UGD
- Puasa mulai jam 04.00
- Infus Asering 1000cc sampai OK
- Drip Pantoprazole dalam 100cc asering terakhir
- Premed im dengan morfin 5mg dan sedacum 2,5mg jam 13.00
6. A.n. Ny.N; 40th;158cm;70kg;153198
S : pasien merasa pusing. bab dan bak normal. Pasien juga mengatakan tensi selalu naik saat
kehamilan ini. Rencana SC
RPD: kpd+bsc
RPO: -
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 70 Kg
TD: 160/100mmHg;
HR: 90x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6
SpO2 : 98%
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
Punggung : dbn
Ekstremitas : edema +/+ (edema kedua tungkai), akral hangat +/+, CRT <2 detik
Ekg : terlampir
A : G5P2A2 uk 38-39 minggu + HT gestasional + BSC pro sc

P:
- Pro SC
- Mrs 09/03/2020 jam 24.00 via UGD puasa mulai jam 23.00
- Drip pantoprazole dalam 100cc asering terakhir
7. A.n. Ny.S.H;30th;50kg;155cm;153380
Rencana operasi SC dr. Selamat Widodo Sp.OG, Tanggal 12/3/20 jam 07.30 nggih Dokter
S : pasien tidak ada keluhan. Pasien mengatakan kehamilan sudah melewati tanggal perkiraan
persalinan. bab dan bak normal

RPD: -
RPO: -
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 50 Kg
TD: 100/700mmHg;
HR: 80x/menit
RR: 18x/menit
S: 36.5
SpO2 : 98%

Thorax :
Punggung : dbn
Ekg : normal
Laboratorium: normal
A : G2P1A0 uk 38-39 minggu + BSC pro sc

P:
- pro sc
- mrs 09/03/2020 jam 24.00 via UGD
- puasa mulai jam 24.00
- infus Asering 1000cc sampai OK
- injeksi ranitidine 1amp iv jam 07.00
- siapkan PRC 2 kantong standby di PMI
8. A.n. Ny.S;37th;50kg;155315 BPJS kelas 3
Rencana operasi dr. Hanan Sp.B, Tanggal 11/3/20 jam 20.00 nggih Dokter
S : pasien mengeluhkan ada benjolan di Payudara kanan sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu.
Benjolan terasa semakin membesar. Benjolan terasa nyeri. Berat badan semakin menurun.

RPD: -
RPO: -
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
BB: 50 Kg
TD: 110/70mmHg;
HR: 78x/menit
RR: 18x/menit
S: 36.5
SpO2 : 98%

Thorax :
Punggung : dbn
Mammae D: benjolan diameter plus minus 5cm, nyeri tekan, permukaan bergeronjol
Ekg : Normal
Laboratorium: Normal
A : Ca Mammae D T2N1M0
P:
- Pro mastektomi
- Mrs 11/03/2020 pagijam 07.00 via Poli
- Puasa mulai jam 12
- Infus RL 750cc sampai di OK
- Inj. Ranitidine 1amp iv jam 19.00
9. A.n. Tn.W.D.P;25th;50kg;155500
S : pasien mengeluhkan sering Bak sejak plus minus 7 bulan yang lalu. Pasieng juga sering
mengeluhkan nyeri pinggang kanan yang hilang timbul. Mual (-), muntah (-), demam (-)

RPD: -
RPO: -
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
BB: 50 Kg
TD: 130/80mmHg;
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6
SpO2 : 99%

Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (+), nyeti ketok cva +/-
Punggung : dbn

Ekg : Normal
Foto BOF: Batu staghorn D
A : Nephrolithiasis Staghorn D
P:
- Inj zidifec 2 gram
- Pro bivalve nephrolithotomy
- Mrs 10/03/2020 malam jam23.00 via ugd
- Drip pantoprazole dalam 100cc asering terakhir
- Pemasangan kateter dan infus
10. A.n. Ny.M;50th;75kg;160cm; BPJS kelas 3
S : pasien mengeluhkan nyeri haid seperti ditusuk. Nyeri dirasakan saat haid hari pertama dan
kedua. Pasien juga mengatakan saat haid keluar darah banyak plus minus ganti 5 pembalut.
Darah haid terkadang merah segar terkadang merah kecokelatan. Mual (-), muntah (-), demam (-)

RPD: Hipertensi
RPO: amlodipine 10 mg 1-0-0
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
BB: 75 Kg
TD: 170/120mmHg;
HR: 90x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.8
SpO2 : 98%

Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (+) suprapubik
Punggung : dbn

Ekg : terlampir
A : Myoma Uteri
P:
- pro histerektomi
- mrs malam 09/03/2020 jam 23.00 wib via ugd
- Lisinopril 10mg 0-0-1
- Minumkan amlodipine 10mg pagi sebelum puasa
- Minumkan Lisinopril 10mg dan esilgan 2mg jam 09.00 dengan air 2 sendok makan
- Observasi tekanan darah
11. Tn.S.H.;69th;61kg;162cm;155164
S : Nyeri dan panas saat Bak sudah 3 bulan ini di daerah kantung kemih. Pasien mengatakan air
kencing susah keluar saat mau BAK dan perlu mengejan saat BAK, BAK terasa tidak tuntas, dan
sering kencing pada malam hari. BAB normal. Mual (-) muntah (-). Pasien juga mengeluhkan
hubungan seksual menurun karena nyeri saat ejakulasi.

RPD: HT (+) , DM (-)
RPO: Candesartan 16 mg 1x1
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 61 Kg
TD: 140/80mmHg;
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.5
SpO2: 98%
Kepala : anemis (-) ikterik (-), cyanosis (-), dypnea (-)

Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)
Thorax :

Punggung : dbn
Ekg : Normal
Laboratorium:
HB : 14,1 G/DL
Eritrosit : 4,57 Juta/CMM
Leukosit : 10500 /CMM
Thrombosit : 281000
Hematokrit : 41,9 %
BT (Bleeding Time) : 4 Menit
CT (Clotting Time) : 8 Menit
GDA : 127 mg/dl
Ureum : 63 mg/dl
Serum Creatinin :1,7 mg/dl
HbsAG : Non Reaktif
HIV : Non Reaktif
Hasil USG:
- Hyperplasia prostat volume 50,9 cm3
- Cystitis
-
A : BPH pro TURP

P : Advise Dokter Surya Sp.U
- Anbacim 2 gram
- Operasi TURP
Advise dr. Widowati Sp. An untuk pre op
- MRS tanggal 12 Maret 2020 jam 05.00 via UGD
- Puasa mulai jam 10 pagi
- Injeksi Ranitidine 1 ampul iv jam 17.00
- Premed im dengan sedacum 2,5 mg jam 17.00
12. Tn.M;49th;70kg;147051
S: nyeri dada mulai kemarin malam. Nyeri dada tembus kebelakang. Nyeri dada hilang timbul.
Nyeri dada bertambah berat saat tidur terlentang. Batuk pilek mulai kemarin. Batuk dahak
berwarna kuning. Pusing (-), mual (-), muntah (-).
Rpd: HT (-), DM (-), Stroke (-)
O: ku: lemah
Gcs: 456
TD: 108/67
Rr: 28
Suhu: 36.5
Nadi: 79
BB: 70kg
SPO2: 98% dengan O2 masker 10 7lpm
K/L: a/- i/- c/- d/-
Thorax:
Abdomen:
I: dbn
P: timpani
A: bu(+) normal
Ekstremitas: akral hkm +/+, edema -/-, crt < 2 detik
Genitalia: terpasang kateter, urin berwarna kuning pekat, produksi urin 550cc (residu)
A: PJK
P:
Advise dr. Nelly Sp.JP
O2 masker 7 lpm
Pump NTG 50 mikro
Pump NE
Ivfd RL 7tpm
Inj. Diviti 1x2,5 cc subkutan
P/O:
- prohytens 2,5 mg
- Therodel 1x75mg
- Rosufer 20 mg 0-0-1
- Angintriz MR 2x1
EKG ulang 6 jam lagi
Loading:
AsA 4tab
CPG 4 tab
13. Tn.F.S;47th;76kg;155764
S: nyeri dada (-), sesak(-), mual (-), pusing (-). Pasien bab cair 7 kali. Lendir (-), ampas (-),
darah(-). Perut terasa diremas-remas.
Rpd: Stroke saat usia 33 tahun
O: ku: cukup
Gcs: 456
TD: 109/67
Rr: 18
Suhu: 36.8
Nadi: 82
BB: 76kg
SPO2: 97%
K/L: a/- i/- c/- d/-
Thorax:
Abdomen:
I: dbn
P: timpani
A: bu(+) normal
Genitalia: terpasang kateter, urin berwarna kuning pekat, produksi urin 400cc/17jam
Balance cairan:
Input: 600cc
Output: 1406cc
-806 cc
A: STEMI
P:
02 nasal 2lpm
Ivfd RL 7tpm
Inj. NTG STOP
Inj. NE 50 nano
Inj. Furosemide 1x1amp
Inj Santagesic 3x1
Pumpicel 1x1
Ondancentron 3x1
PO:
Aspilet 1x1tab
CPG 1x1tab
Angintriz 2x1
Atorvastatin 20mg 0-0-1
Candesartan 8mg 1-0-0
14. Ny.S;43th;70kg;142851 ICU 9-03-2020
Ny Sumilah /43th/ sepsis+ hipotensi+ riwayat jantung tidak terkontrol
Pasien dr. Arwin
S: pasien mengeluhkan sesak dan nyeri ulu hati

Rpd: riwayat jantung tidak terkontrol
O: ku: lemah
Gcs: 356
TD: 70/50
Rr: 24
Suhu: 36,5
Nadi: 102
SPO2: 98 dengan O2 masker 8lpm
K/L: a/- i/- c/- d/-. Pernafasan cuping hidung (+), edema palpebra (+)
Thorax:
Abdomen:
I: flat
P: timpani
P: soepel, nyeri tekan + pada epigastrium
A: bu(+) normal
Ekstremitas: akral hkm +/+, edema +/+, crt < 2 detik
EKG: Normal
Terapi
- Ceftazidime 2x1
- Ranitidine 2x1
- Santagesic kp
- sukralfate 3x1C
- infus pz + dobutamin 14 tpm
- Pasang infus
15. Ny.S;74th;50kg;155946 ICU 17-03-2020
S: batuk berdahak (+), dahak tdk bisa keluar, Sesak (+),Pusing (-), dada berdebar (-) mual (-),
muntah (-).
Rpd: HT (+), DM (-), Stroke (-)
O: ku: lemah
Gcs: 3-3-5
TD: 119/73
Rr: 41
Suhu: 37.7
Nadi: 104
BB: 50kg
SPO2: 84% dengan O2 nrm 10 lpm
K/L: a/- i/- c/- d/-
Thorax:
Abdomen:
I: dbn
P: timpani
A: bu(+) normal
Pmx neurologi
Tonus:
Eks. Atas: +/+
Eks. Bawah: +/+
Motorik
Ext atas : sde/sde
Ext bawah : sde/sde
Refleks fisiologis : +/+

Refleks patolgis : -/-
Genitalia: terpasang kateter, balance cairan

Input 1950
Output 3475
-1525
A: AF Rapid + CHF
P:
Pemasangan Infus
Infus Pz 7tpm
Inj. Santagesik 1 ampul
Furosemid 1x 1
Nimodipin 2.5 cc/jam
ISDN 3X 5 mg
Q ten 100
Candesartan 80 mg
Atorvastatin 20 mg
Spirinolakton 100 mg
Citicolin 1000 mg 2x1
Piracetam 3x3gr
Ceremex 2.5 cc/jam
16. Tn.Y;75th;60kg;155822 ICU
S: nyeri di genital yg terpasang dc. Keringat dingin (-), Sesak (-), pusing (-), mual (-), muntah
(-) , nyeri dada (-).
O:
Ku baik
Gcs: 456
TD: 100/50
Rr: 20x
Suhu: 36.5
Nadi: 48
SPO2: 99% O2 nasal 3 lpm
K/L: a/- i/- c/- d/-, JVP tidak meningkat
Thorax:
Abdomen:
I: datar, asites (-)
P: timpani, soefl, nyeri tekan supra pubik (-)
A: bu(+) normal
Ekstremitas: akral hangat
Genitalia: terpasang kateter urin kuning pekat
A: bradikardi simptomatis+syok kardiogenik+stemi inferior
Terapi
- Inf PZ 7 tpm
- inj. Furosemide 1x1
- Ramipril 2,5 mg 1-0-0
- Atorvastatin 20mg 0-0-1
-Angintriz MR 2×1
- CPG 1x75
- Pemasangan Infus
- Pemasangan kateter
17. Tn.H;50th;55kg;155963 icu 19/3/2020
S: sesak (+) namun sudah berkurang

O: Td: 96/69
N: 103x/m
RR: 26x/menit
T: 36,6
SPO2 99% o2 masker 8lpm
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal
Punggung : dbn

Genitalia: terpasang kateter urin kuning pekat. Produksi urine 50cc/7jam
Hasil ekg terlampir
Advis dr. Nelly

-Infus RL 21 tpm
-NE 50 nano>>>stop
-inj. ondancentron 3x1
-inj. pumpicel 1x1
- entrasol 3x200
Advice dr. Dedy s…
[13:45, 19/03/2020] ICU RSI Fatimah: Assalamualaikum dokter mohon maaf mengganggu ijin
melaporkan pasien icu atas nama Tn.Hariyadi 50 tahun/ SVT+ effusi bilateral d/s +TB paru
+pneumonia+ sepsis
Kondisi saat ini:

S: sesak (+) 3hari ini. Batuk sudah 1 bulan ini. Pasien saat ini tidak sadarkan diri mulai tadi pagi.
O:
GCS: 221
Td: 96/69
N: 103x/m
RR: 26x/menit
T: 36,6
SPO2 99% o2 masker 8lpm
Kepala : anemis (-) ikterik (-) pernafasan cuping hidung (+)
Thorax :
Retraksi dada (+)
Abdomen : soepel, BU (+) normal
Punggung : dbn

Genitalia: terpasang kateter urin kuning pekat. Produksi urine 50cc/7jam
Hasil ekg terlampir

Sinus rhythme. SVT
- Pemasangan kateter
- Pemasangan Infus
- Infus RL 21 tpm
- amiodaron 200 1x1
-inj. ondancentron 3x1
-inj. pumpicel 1x1
- entrasol 3x200
-Levofloxacin 1x 500 mg
-Streptomicyn 750 mg im
-Codein 3x 20 mg
-Rivastar 0-0-3
-Solvinex 3x1
18. Ny.SM;54th;65kg;148444
S: sesak nafas mulai jam 09.30. Mual (-), muntah(-), pusing (-).
Rpd: ca mammae, riwayat penyakit jantung 1 tahun yang lalu
O:
Ku: gelisah
Gcs: 436
TD: 80/60
Rr: 26x
Suhu: 36.4
Nadi: 88
SPO2: 88% O2 nasal 3 lpm
K/L: a/- i/- c/- d/-
Thorax:
Abdomen:
A: bu(+) normal
Ekstremitas: akral hangat
Genitalia: terpasang kateter urin kuning pekat.
Ekg: Normal
GDA: 260 mg/dl
Ureum: 67 mg/dl
Serum Creatinin: 1,9 mg/dl
A: dm+sepsis+cva
Terapi dr. Arwin

- Inj ceftriaxone 2x1 gram
- inj. Ranitidin 2x1
- inj antrain kp
- NE 100nano
- insulin 3x4 unit
PO
- ulsafate syr 3x1
- curcuma 3x1
- allopurino 100mg 2x1
- inf pz 14 tpm
19. Ny.S.A;41th;55kg;156450
S: Nyeri perut ulu hati. Mual (+), muntah (-). Pasien mengatakan dada terasa berat dan susah
bernafas sejak tadi pagi. Batuk (-), pilek (-).

RPD: HT (-) , DM (-), Asma (-)
RPO: (-)
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
TD: 120/80mmHg;
HR: 110x/menit
RR: 18x/menit
T: 36,5

Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal,nyeri tekan (+) epigastrium
Punggung : dbn
Lab: SGOT: 110 SGPT: 118
ECG: Atrial Fibrilasi. HR: 110
A : Hepatitis + Vomiting + AF
-PZ 10 tpm
-inj. Ranitidine 2x1
-inj. Pumpicell 1x1
-inj. Ondancetron 3x1
-inj. Anbacim 2x1
PO:
-Braxidin 3x1
-Curcuma 2x1
-Ulsafat sirup 3×cth1
-Diet BH
-inj Furosemide 1-0-0
-Concor 2,5 mg 1-0-0
-Pemasangan kateter dan pemasangan infus
20. Tn.I.S;66th;60kg;156416
S : lemas (+) keringat dingin (-), demam(+), gelisah (+). Mual (-), muntah (-), Batuk (-), pilek (-).

RPD: HT (+) , DM (+), Asma (-)
RPO: rutin minum obat ht dari pkm namun pasien lupa namanya
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
TD: 110/70mmHg;
HR: 112x/menit
RR: 22x/menit
T: 38.5

Thorax :
Punggung : dbn

DL: Normal
GDA: 278 post insulin 6iu
A : DM + Vomiting
P: dr. Arwin Sp. PD

-inf. RL 14 tpm
-inj. Ranitidine 2x1
-inj. Ceftriaxone 2x1
-inj. Ondancetron 3x1
-inj. Antrain 3x1
-insulin 3x6 IU
-inj omeprazole 1x1
PO:
-Braxidin 3x1
-Curcuma 2x1
-Ulsafat sirup 3×1c
-alprazolam 0,5 0-0-1
-amlodipine 5 mg 1-0-0
21. Tn.MDMU;46th;85kg;157118
S: pasien datang dengan keluhan badan lemes. Lemes mulai tadi pagi. Pasien juga mengatakan
nyeri dada sebelah kiri dan menjalar ke leher. Perut terasa kembung dan nyeri bagian ulu hati.
Pusing (+), dan mual (+).
Rpd: HT (+), DM (-), Stroke (-)
RPO: Amlodipin 10 mg 1-0-0
O: ku: cukup
Gcs: 456
TD: 117/78
Rr: 16
Suhu: 36.5
Nadi: 58
BB: 85kg
SPO2: 97% dengan O2 nasal 2lpm
K/L: a/- i/- c/- d/-
Thorax:
Abdomen:
I: dbn
P: timpani
A: bu(+) normal
Balance cairan
Input : 1120
Output : 1642
-522
EKG: STEMI pada V3-V4
A: Stemi Anterior+occ pvc
P:
Advice dr. Nelly SpJP
- O2 nasal 2lpm
- Inf pz 7tpm
- NTG 50 mikro
- inj Ondancentron 3x1
- inj santagesic k/p
- inj lovenox 2x0,6 sc
- inj pumpicel 1x1
- ramipril 5mg 1-0-0
- angintriz MR 2x1
- aspilet 1x1
- cpg 1x75
- atorvastatin 20mg 0-0-1
- Sukralfat syr 3x10cc
22. Ny.LM;21th;80kg ICU 10/04/2020
S: Pasien mengatakan Pusing cekot-cekot sejak kehamilan ini, pandangan kabur atau ganda (-),
mual (-), muntah (-)
O:
Ku: cukup
Gcs 456
Td: 161/104
N: 100
Rr: 20
T:36.5
SpO2: 100% dengan O2 nasal 3lpm
BB: 80kg
K/L: anemis (-), ikterik (-)
thorax:
Cor s1s2 reguler. Murmur (-), gallop (-)
pulmo: ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: soepel. Bu (+) normal. Uc: keras. Tfu: 2 jari di bawah pusar
Punggung: dbn
Ektremitas: akral hangat +/+. Crt <2 detik. Edema -
Genitalia: terpasang kateter. Urine kuning pekat. Produksi urine: 1350/10 jam
Balance cairan:
Input: 930
Output: 1904
-974
A: impending eklamsi+peb+ post sc
- Pemasangan infus
- ambacyn 2x1
- remopain 3x30mg
- methyldopa 1x250
- Inf tutofusin ops 2000cc/24 jam
- O2 nasal 3lpm
- inj granon 1x1mg
- inj remopain 3x30 mg
- inj morfin
- Esomax 1x1 vial
- nicardipine 1 micro
23. Tn.TN;41th;157314
S : pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sejak kemarin pagi. Pasien mengatakan Bak
susah dan perlu mengejan saat awal bak. Bak terasa nyeri dan tidak tuntas. kencing menetes dan
berwarna merah. Pasien mengatakan sudah +/- 1 bulan anyang2en. Mual (-), muntah (-), demam
(-), batuk (-), pilek (-)
Riwayat perjalanan dari luar kota atau luar negeri tidak ada
Riwayat Alergi: obat (-), makanan (-)

RPD: -
RPO: -
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
BB: 80 Kg
TD: 120/70mmHg;
HR: 80x/menit
RR: 18x/menit
S: 36.5
SpO2 : 98%
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (+) supra pubik
Punggung : dbn
Ekstremitas : edema tungkai -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik
Genitalia: terpasang kateter urine
Ekg : terlampir
Foto thorax terlampir
A : BBB+retensio urine+ISK
P:
Advice dr. Surya Sp.U untuk pre op
- injeksi Anbacym 2gram
Advuce dr. Arwin Sp.PD

Inj. Anbacym 2x1
Inj Antrain 3x1
Inj Ranitidine 2x1
Inf RL 20 tpm
Ulsafate syr 3x1
Braxidin 3x1
Urinter 2x1
24. Ny.F;24th;62kg;155cm icu 18/04/2020

S : nyeri ulu hati kurang lebih 2 bln, Mual (-), muntah (-). Batuk (-) pilek- sesak - , demam -
nyeri tenggorokan -
*Riwayat alergi: -
RPD: HT (-) , DM (-)
RPO: -
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
BB: 62Kg
TD: 130/90 mmHg;
HR: 88x/menit
RR: 18x/menit
S: 36.6
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan -
Murphy sign +
Punggung : dbn
foto thorax dan Laboratorium: terlampir
A : cholelithiasis multiple
P:
Pemasangan Infus
Infus Asering 1000cc/24jam
Inj. Anbacim 2x1
Sukralfate syr 3x1
25. Tn.T;88th50kg;155985 ICU 22/3/2020
S : Nyeri pada luka kaki kanan sejak 20 hari yang lalu. Nyeri juga disertai rasa panas pada luka.
Mual (-), muntah (-), demam (-)

RPD: dm
RPO: -
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
BB: 50 Kg
TD: 100/70mmHg;
HR: 84x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.2
SpO2 : 99%
Thorax :
Abdomen : soepel. Nyeri tekan (-), bu(+) normal
Punggung : dbn
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik.

Pedis D: ulkus diabetikum
Ekg : normal
Foto thorax AP: normal
Laboratorium: Darah Lengkap
WBC: 8200
Trombosit 50800
RBC: 2760000
Hb: 8,9
GDA: 367
A : DM+ulkus pedis D
P:
- Pemasangan infus
- Pz 14 tpm
- inj ceftazidime 3x1
- inj ranitidine 2x1
- inj antrain 3x1
- infus metro 2x1
- insulin 3x10 unit
Po:
- ulsafat 3x1
- inbumin 2x1
- Allopurinol 2x1
- rencana masuk tranfusi darah 1 kolf
26. Ny.M;45th;69kg;155cm;156080 ICU 18/04/2020
S : pasien mengeluhkan nyeri pinggang kiri sejak plus minus 1 bulan yang hilang timbul. Nyeri
pinggang kiri tembus ke belakang. Mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-)

RPD: -
RPO: -
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
BB: 69 Kg
TD: 140/90mmHg;
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6
SpO2 : 99%
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (+), nyeti ketok cva -/-
Punggung : dbn

Ekg : normal
Foto Thorax PA: Normal
A : batu pyelum s
P:
Pemasangan Keteter
Pemasangan Infus
Infus Asering 1000cc/24jam
Anbacim 2 gram
27. Ny.SW;25th;156683 ICU 18/04/2020
S : pasien mengeluhkan nyeri pinggang kiri dan suprapubik sejak plus minus 1 minggu yang
hilang timbul. Nyeri pinggang kiri menjalar ke siprapubik dan tungkai kiri. Pasien mengatakan
bak anyang2en. Mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-)
Riwayat Alergi: obat cefotaxim inj, makanan (-)

RPD: -
RPO: -
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
BB: 42 Kg
TD: 110/80mmHg;
HR: 84x/menit
RR: 18x/menit
S: 36.5
SpO2 : 99%
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (+), nyeti ketok cva -/+
Punggung : dbn

Ekg : Normal
USG: Hidronefrosis Berat S+ stenosis ureter s
A : Hidronefrosis Berat S+ stenosis ureter s

P:
Pemasangan Infus
Pemasangan Kateter
Pro URS dan DJ stent S
Konsul SpU
Anbacim 2 gram
28. Tn.J;60th;44kg;156290 ICU 18/04/2020

S : pasien mengeluhkan nyeri perut bawah sejak +/- 1 minggu ini. Pasien mengatakan awalnya
bak tersendat dan berwarna merah. Mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-)
Riwayat Alergi: obat (-), makanan (-)

RPD: HT stage 2 dan CRI class 1 ( dari dr. Nelly SpJP tgl 8/04/2020
RPO: concor 2,5 1-0-0
Amlodipine 10mg 1-0-0
Candesartan 16 mg 0-0-1
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
BB: 44 Kg
TD: 110/70mmHg;
HR: 68x/menit
RR: 18x/menit
S: 36.7
SpO2 : 98%
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (+) suprapubik, nyeri ketok cva -/-
Terdapat benjolan di suprapubic, bergeronjol tidak mobil dan nyeri tekan
Punggung : dbn

Ekg : normal
Foto Thorax: Normal
A : Ca Buli
P:
Pemasangan infus
Pemasangan kateter
Anbacim 2 gram
29. Ny.HN;31th;55kg;093273 ICU 23/04/2020
S : pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah terutama bagian perut kiri bawah plus minus 1
bulan ini. Nyeri perut dirasakan saat haid hari ke 1-3. Nyeri seperti ditusuk. Pasien mengatakan
haidnya terkadang tidak teratur. Darah haid dirasakan keluar banyak pada. Durasi haid +/- 10
hari. Warna haid merah menggumpal. Demam (-), mual(-), batuk(-), pilek(-). Bab dan bak
normal.

RPD: -
RPO: -
Riwayat bepergian: tidak pernah berpergian
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 55 Kg
TD: 110/70mmHg;
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6
SpO2 : 98%
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (+) pada suprapubik dan kiri bawah
Punggung : dbn
Ekg : normal
USG: Kista ovarium dengan ukuran 10x8
A : kista ovarii pro laparotomy

P:
Pemasangan Infus
MRS mlm ini j24 via ugd
Puasa mulai j24
Infus Asering 1000cc mulai puasa
Pro Laparotomy
30. Ny.SH;37th;51kg;078291 ICU 24/04/2020
S : Hamil tidak berkembang. bab dan bak normal. Selasa kemarin keluar flak darah kecokelatan
menggumpal. Batuk pilek (-), demam (-), mual(-).

RPD: keguguran anak kedua.
RPO: -
Rpk: ibu kandung hipertensi
Riwayat berpergian: (-)
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 51 Kg
TD: 120/800mmHg;
HR: 84x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.8
SpO2 : 98%
Thorax :
Punggung : dbn
USG: Blighted ovum

Thorax foto: Normal
A : G4P2A2+Blighted ovum pro kuretase

P:
Pemasangan Infus
Infus RL 750cc smp kiret
Inj.ranitidine 1 amp iv j15
Premed im dg sedacum 2,5 dan atropin 1 ampul j15
Pro Kuretase
Konsul Sp.OG
Konsul SpAn
31. Ny.HS;42th;61kg;156847 ICU 12/05/2020
S : pasien mengeluhkan keluar darah merah segar dan menggumpal dari kemaluan sejak 4 bulan
ini. Pasien mengatakan seperti ada benjolan yang mengganjal di perut bagian bawah. Pasien
mengatakan tidak ada nyeri haid. Sebelum ini pasien mengatakan haidnya teratur. Durasi plus
minus 5hari. Mual (-), muntah (-), demam (-), batuk(-), pilek (-)

RPD: (-)
RPO: terapi dr. Widodo Sp.OG
- Inbion 1x1
- Neurosanbe 1x1
- Asam traneksamat 3x1
Riwayat berpergian: tidak ada riwayat berpergian
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
BB: 61 Kg
TD: 140/80mmHg;
HR: 90x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.5
SpO2 : 98%
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (-). Teraba benjolan di Suprapubik. Benjolan
keras dan tidak nyeri.
Punggung : dbn

A : Myoma Uteri
P:
Advise dr. Widodo
- Inj Anbacym
Obat yg dibawa pulang hari ini:
-plasminak 3x1
-mefinal 3x1
32. Ny. Ratini, 61 tahun, 157781, 155cm, 50kg

S : Badan terasa lemas 3 hari SMRS, makan sedikit, riw. Boipsi ke dr. Obgyn, mual (+), muntah
(+) BAB & BAK normal
O:
TD:110/80
RR:20
Suhu:36. 3
Nadi: 92
Kepala : anemis (-) ikterik (-) ,poupil isokor

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : nyeri tekan + (epigastrium)
Punggung : dbn
A : Dyspepsia syndrome
P:
inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Santagesic 1 amp
Po :
Pantoprazole 2x1
Sanmag 3x1
Neurosanbe 1x1
33. Ny. I, 42th, 155382, 165 cm, 70 kg
S: Demam 7 hari, mual (+), muntah (+), badan sakit semua (+), bab dan bak normal, perdarahan spontan
(-)
O:
TD:120/80
Suhu:38. 4
RR : 21
Nadi: 99
Kepala : anemis (-) ikterik (-) ,

Leher : dBN
Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik
Thorax :
Abdomen : nyeri tekan +
Punggung : dbn
A : DHF
P:
Inf. RL + chrome 20 tpm
Inf. Wida HES 1 flas
Inj. Ranitidine 2x1
Inj. Ondancetron 3x1
Inj. Antrain kP
Ulsafat syr 3xC1
Trombovit 3x1
34. Tn. M, 1554956,67th,163cm,60kg

S: nyeri kepala 1 hari, mual(+),muntah 6kali, Bab & Bak normal riw: DM, Hipertensi (+)
O:
TD:110/80
Suhu:36. 3
Nadi: 92
Kepala : anemis (+) ikterik, pupil isokor

Leher : dBN
Ekstremitas: edema (-)
Thorax :
Punggung : dbn
A: nefropati deabetik (CKDIII)+ vomiting ec motion sickness
P: inj diphenhidramint 1amp
Inj ondansentron 1amp
Observasi
35. Tn. K, 157996,64th, 159cm, 55kg

S : nyeri dada sejak 2 hari yang lalu, memberat saat aktivitas, ngosrong saat jalan jauh, tidur
menggunakan 2 bantal
O:
TD:100/60
Suhu:36. 7
Nadi: 99
RR : 25
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax : Rh +/+, Wh -/-, ves +/+
Pulmo: ves, rh +/+, wh -/-
Punggung : dbn
A: UAP +Pneumonia
P: ivfd Nacl 0,9% 8tpm
Pasang Dc
Loading isdn 1tab, cpg 4tab, aspilet 4tab
Inj.NTG 50mcg
P/o ramipril 2,5 1x1
Aspilet 1x1
Cpg 1x1
Artofastatin 1x1
Inj. Solfinex 1amp
Drip levofloxacin 1x500
Codein 3x 10mg
N-acetilsistein 3x1
36. Ny. P,137101, 48th,155cm,60kg
S: badan terasa lemas 2 hari yang lalu nyeri kepala (+) BAB&BAK normal
O:
TD:110/80
Suhu:36. 0
Nadi: 78

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : nyeri tekan
Punggung : dbn
A: chepalgia
P: inj antrain 1amp
Inj diphenhidramint 1amp
P/o analsik 3x1
Neurosanbe 1x1
Donperidon 3x1
Episan syr 3xC1
37. Ny. S, 140836,79th,150cm,55kg

S: sesak 1 minggu yang lalu,terasa berat saat nafas, kaki bengkak,Riw : HT(+)
O:
TD:100/60
Suhu:36. 8
Nadi: 80

Leher : dBN
Thorax :
Punggung : dbn
Ekstermitas: edema (+)
A: HHF
P: ivfd nacl 0,9% 7tpm
Inj NTG 100nano
Inj furosemide 3x1
P/o spironolactone 100mg 1x1
Qten 100mg 2x1
Micardis 80mg 1x1
Cpg 70mg 1x1
38. An. D,157589, 7hr, 2kg,45cm

S: kuning hari ke 7 sekuruh badan riw: lahir spontan, usia kehamila 33minggu
O:
Suhu:36. 5
Nadi: 140
Rr :41
Kepala : anemis (-) ikterik (+)
Leher : dBN
Ekstremitas: kremer 5
Thorax :
Abdomen : nyeri tekan (-)
Punggung : dbn
A: ikterus neunaterum
P: foto terapi
39. Ny.Y, 157420, 31th,58kg,150cm
S: nyeri pinggang 7 hari yang lalu terus menerus menjalar ke kaki kiri, sering muncul saat aktivitas berat.
O:
TD:110/80
Suhu:36. 3
Nadi: 92

Leher : dBN
Ekstremitas: laseque (+)/(-), patrick(+)
Thorax :
Punggung : dbn
A: LBP
P: Inj ketorolac 1amp
Inj ranitidine 1amp
P/o analsik 3x1
Ranitidine 2x1
Neurosanbe 1x1
40. Ny. S, 132511, 58th,50kg,155cm

S: bab cair 7x, nyeri perut, BAK normal
O:
TD:110/80
Suhu:36. 0
RR: 18
Nadi: 92
Leher : dBN
Ekstremitas: akral dingin, crt < 2 detik
Thorax :
Abdomen : nyeri tekan + BU (+)
Punggung : dbn
A : GEA
P: inj gitas 1amp
Inj ranitidine 1amp
P/o imodium 2x1
Molagit 3x1
41. Ny. I,157321, 66th,158cm,60kg
S: bab cair 3hari yang lalu lebih dari 3x/hari. Nyeri perut (+),mual(+),muntah(-)
O:
TD:140/80
Suhu:36. 2
Nadi: 90
RR: 20
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : nyeri tekan + Bu (+) meningkat
Punggung : dbn
A : GEA
P: Inj gitas 1amp
42. Ny. W,157051,69th159cm,58kg
S: keluar darah dari payudara kiri sejak 3 hari yang lalu, nyeri tekan (+), riw: CA mamae sinistra T4N1M0
grade IIIB
O:
TD:100/60
Suhu:36. 9
Nadi: 92
RR: 21
Kepala : anemis (+) ikterik (-)
Leher : dBN
Dada : tampak massa di mamae sinstra uk 10x10cm,retraksi (+),darah (+),abses(+),peau de orange (+)
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : nyeri tekan (-)
Punggung : dbn
A: CA mamae grade IIIB
P: ivfd RL+Crome 20tpm
Inj ceftriaxone 2x1
Inj ondancetron 3x1
Inj ranitidine 2x1
Inj kalnex 3x1
Transfusi PRC 2kolf
43. Ny. W,157252,39th,160cm,58kg

S: nyeri uluh hati sejak 2hari yang lalu hilang timbul, dan terasa perih mual (+),muntah (+), sulit tidur
O:
TD:110/70
Suhu:36. 5
Nadi: 81
RR: 19

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
A: Dispepsia syndrome
P: inj ondancetron 1amp
Inj ketorolac 1amp
Inj ranitidine 1amp
P/o sucralfat syr 3xC1
Amoxan 3x1
Lansoprasol 2x1
Ondancetron 1tab, alprazolam 1tab, methilprednisolon 1tab,(daincaps)2x1
44. Ny. I, 157383,45th,160cm,59kg

S: nyeri perut 1hari terada perih, riw gastritis (+)
O:
TD:110/80
Suhu:36. 7
Nadi: 98

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
A: Dyspepsia syndrome
P: inj gitas 1amp
Inj ranitidine 1amp
P/o gitas plus 3x1
Antasida 3x1
Sucralfat syr 3xC1
45. Ny. N,094881,29th,158cm,58kg

S: nyeri BAK sejak semalam, seringBAK, dan terasa tidak tuntas
O:
TD:100/60
Suhu:37,0
Nadi: 87
RR : 19

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : nyeri tekan (+) supra pubik
Punggung : dbn
A: ISK
P: inj antrain 1amp
Inj ranitidine 1amp
P/o urinter 2x1
Mefinal 3x1
Sucralfat sur 3xC1
46. Ny. N,094881,29th,158cm,58kg

S: nyeri perut, bab cair 8x, mual (+),muntah (-), BAK normal riw makan pedas
O:
TD:100/70
Suhu:36. 9
Nadi: 87
RR: 18

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
A: GEA + Dyspepsia syndrome
P: inj gitas 1amp
Inj ranitidine 1amp
P/o gitas plus 3x1
Molagit 3x1
Antasida 3x1
47. Ny. K,152305,28th,159cm,61kg

S: nyeri perut, mual (+),muntah(+), BAB &BAK normal
O:
TD:110/70
Suhu:36. 6
Nadi: 88
RR: 22
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
A: Dyspepsia syndrome
P: inj rativol 1amp
Inj akran 1amp
48. Tn. H,150731,52th,165cm,60kg

S: nyeri kepala sejak 1hari yang lalu, setiap makan, lemah anggota gerak sejak setelah fitness
O:
TD:110/80
Suhu:37
Nadi: 90
RR: 23
GCS : 356 ( Somnolen)
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : nyeri tekan -
Punggung : dbn
Neurologis : motorik 555/111, brudzinski 1-/2-/3-/4-, babinski (-), chaddock (-)
A: chepalgia kronik progresif + hemiparese sinistra dd CVA, tumor cerebri
P: ivfd pz 14tpm
Inj ranitidine 2x1
Inj ondansentron 3x1
Inj furosemide 1x1
Inf sanmol 3x1
49. Tn. R,153680,35th, 165cm,60kg

S: nyeri pada kemaluan sejak 2hari yang lalu, keluar cairan putih seperti nanah (+), Perut terasa perih
O:
TD:110/80
Suhu:36. 5
RR: 23
Nadi: 78

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
Genetalia : OUE hiperemis keluar cairan putih +
A: GO +Dyspepsia
P: p/o cefixime 1x400mg
Azitromicine 1x1g
Sucralfat syr 3xc1
Pantoprazole 2x1
Asam mefenamat 3x1
50. Tn. S,054961,54th,163cm,65kg

S: nyeri perut uluh hati sejak tadi siang, mual (+),muntah(+), dada terasa berdebar debar, keringat dingin
O:
TD:110/70
Suhu:36.5
RR: 20
Nadi: 88

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
A: SVT
P: ivfd Nacl 0,9% + neurosanbe + metoclorpamide 7tpm
Inj digoxin 1amp
Inj pumpicel 1amp
P/o hiten 100mg 1x1
Ramipril 1x2,5mg
Simvastatin 1x1
51. Ny. N,00431,50th,158cm,55kg

S: nyeri dada kiri sejak 1jam yang lalu, nyeri tidak membaik saat istrahat, mual (+) riw: DM + Hipertensi
O:
TD:130/80
Suhu:36. 4
Nadi: 82
RR: 23

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
A: UAP + DM type 2
P: o2 nasal canule 2lpm
Ivfd Nacl 0,9% 14 tpm
Inj rantidine 1amp
Inj gitas 1amp
P/o loading aspilet 4tab
Cpg 4tab
Isdn 5mg
Inj NTG 500mcg
52. Tn. D, 150700,32th,170cm,70kg

S: nyeri pinggang sejamk 2 hari yang lalu, nyeri terus menerus, semakin memberat. BAB &BAK normal
O:
TD:110/80
Suhu:36. 3
Nadi: 92

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : nyeri tekan + (bimanual), nyeri ketok CVA (+)
Punggung : dbn
A: kalkulus of kidney in ureter
P: pro URS dan pasang DJ stent sinistra
Ivfd fotrolit 1500cc / 24jam
Drip neurosanbe 1amp
Inj zidifec 2x1g
Inj ratifol 2x1amp
Inj pumpicel 1x1amp
P/o sinkronik 2x1tab
53. An. Km,155747,6th,20kg

S: muncul benjolan di leher sejak 7hari yang lalu, tidak membesar,tidak nyeri, demam(+), nyeri saat
menelan namun sudah berkurang, makan sedikit.
O:
Suhu:37,5
Nadi: 92

Leher : tonsil T2/T1 faringhiperemis
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
A: akut tonsilitis
P: erisanbe syr 3xcth
Proris syr 3x 2cth
54. Ny. Sh,152231,62th,150cm,63kg

S: nyeri perut bawah(+),mual(+), muntah(+) setiap makan. Riw hipertensi(+)
O:
TD:130/80
Suhu:38
Nadi: 92

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
A: Dyspepsia+ ob.demam thypoid
P: invfd Rl 20tpm
Inj ceftriaxone 2x1g
Inj antrain 3x1
Inj ranutidine 2x1
Inj ondansentron 3x1
P/o ulsafat syr 3xC1
55. Tn. K,1556046,80th,160cm,50kg

S: pasien datang dengan penurunan kesadaran,gcs 245
O:
TD:110/80
Suhu:36. 3
Nadi: 92
GDA: 32mg/dl
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
A: hipoglikemia
P: d40 4flash ivfd d10 10tpm
Inj ceftriaxone 2x1g
Inj ondancetron 3x1
Inj ranitidine 2x1
Ulsafat syr 3xC1
56. Ny. M, 66 th, 153411, 80kg, 160 cm

S: nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu disertai mual muntah. Nyeri dirasakan terus-
menerus terutama saat makan makanan berlemak. Buang air kecil seperti warna teh buang air besar
normal.
O:
TD:110/80
Suhu:38. 3
Nadi: 92
Kepala : anemis (-) ikterik (+) ,poupil isokor

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : nyeri tekan + murphy sign (+)
Punggung : dbn
A: cholesistitis dd cholelitiasis
P: inf. NS 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1g
Inj. Ranitidine 2x1amp
Inj. Ondancetron 3x1 amp
Inj. Antrain 3x1 amp
P/o urdahex 3x1
57. Ny. W, 32 th, 150cm, 50kg, 156086

S: batuk sejak 5 hari yang lalu batu berdahak dahak berwarna kuning namun sejak tadi pagi batu darah
berwarna merah cerah dada terasa sakit, bab dan bak normal. Riwayat batu lama tidak ada.
O: O:
TD:110/80
Suhu:36. 3
Nadi: 89

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
A: Pneumonia
P: inf. Asering + chrome 21 tpm
Inj. Solvinex 3x1amp
Inj. Kalnex 3x1amp
Inj. Cefoperzone 2x1g
P/o codien 3x20mg
58. Ny. In, 083124, 65th, 151cm, 60kg

S: pasien mengeluhkan nyari pinggang sejak 3 hari yang lalu nyari terus-menerus riwayat hipertensi(+).
O:
TD:140/80
Suhu:36. 5
Nadi: 82

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : nyeri tekan bimanual +, bu +
Punggung : dbn
A: batu ginjal kanan
P: dexketoprofen 3x25mg
Diazepam 2x2mg
Paracetamol tab 2x500mg
Pro pasang DJ stent dextra
59. Tn.I, 25th, 156081, 172 cm, 71kg

S: pasien mengeluhkan nyari pada testis kanan sejak 2 hari yang lalu nyeri dirasakan terus-menerus nyari
tidak menjalar demam satu hari yang lalu. Tidak ada mual muntah batuk dan pilek.
O:
TD:110/80
Suhu:37. 3
Nadi: 78

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
Genitalia: nyeri tekan testis kanan, transluminasi (-)
A: orchitis + epididimitis
P: sporetic 2x100mg
Paracetamol 3x500mg
60. Tn. M, 72th, 90kg, 190cm

S: pasien mengeluh kan sulit kencing sejak 3 hari yang lalu kencing keluar sedikit setelah kencing sering
menetes pasien pernah mengalami seperti ini sebelumnya dan dipasang kateter urine pernah usg
pembesaran prostat.
O:
TD:110/80
Suhu:36. 6
Nadi: 80

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : nyeri tekan +, bu +, vu penuh +
Punggung : dbn
A: BPH
P: pasang kateter
Harnal 1 x 0,4mg
61. Tn. F,47 th,165cm, 65kg

S: nyeri dada kiri sejak 3 jam yang lalu terus berat ngerti tidak menjalar ke leher namun terasa sesak
kepala terasa pusing disertai mual dan muntah pasien memiliki riwayat hipertensi +.
O:
TD:150/90
Suhu:36. 0
Nadi: 92

Leher : dBN
Thorax :
Punggung : dbn
Ekstermitas: dbn
A: infark miokard
P: oksigen nasal kanul 3 lpm
Inf. RL 7 tpm
Inj. NTG 50mcg
Inj. NE 50nano
Inj. Furosemide 1amp
P/0 aspilet 1x1
Angintriz 1x1
CPG 1x1
Atorvastatin 1x1
Candesartan 8 mg 1x1
62. 02-MAR-2020 BEDAH /RS-Poli Ny. SR; 65 th; 165 cm; 73kg No. RM: 096105
S/ RPS: Pasien datang ke Poli dengan keluhan muncul benjolan di perut kanan bawah sejak 3 tahun yang
lalu, Benjolan dirasakan hilang timbul, terasa lunak, makin terasa ketika pasien berdiri dan bekerja berat.
Pasien mengatakan benjolan baru disadari setelah pasien melakukan operasi angkat kandungan tahun
2017. Nyeri (-), Demam (-), Penurunan BB (-), BAK dan BAB normal, mual (-), muntah (-), Batuk (-), pilek
(-)
RPD: HT (+), DM (+), AUB e.c Susp. CA Serviks tahun 2017
RPK: -
RPO: Candesartan 8 mg, CPG 75 mg
Riwayat Alergi: Obat (-), makanan (-)
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-5-6
TTV: TD: 130/80; N: 80; RR: 18; Suhu: 36,7; SpO2: 99%; GDA: 231
K/L: A-/I-/C-/D-, Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Tho: Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Whezzing -/-
Abd: Soepel, BU (+) normal, pembesaran organ (-), nyeri tekan (-)
Tampak jaringan sikatrik membujur dibawah umbilikus hingga batas atas Symphisis pubis bekas operasi
histerektomi lalu, teraba benjolan di regio inguinal dextra, lunak, mobile, BU (+) --> kesan usus.
Eks: Akral HKM, CRT <2 detik, Edema -/-
Genitalia: dbn
A/ Hernia Sikatrikal
PDx:
- Lab (Hb 11,7; RBC 3,96 juta; WBC: 18.700; GDA 138; Hbs Ag (-), HIV (-))
- EKG
PTx:
- Candesartan 8 mg
- Herbezer CD 200 mg
- Nitrokaf
- CPG 75 mg (STOP 24/2/20)
- Allopurinol 100 mg
- Simvastatin 20 mg (0-0-1)
- B Complex 1 dd 1
- Konsul dr. Arief Sp.B untuk rencana Herniotomi 06-03-2020
PMx:
- Keluhan pasien
- TTV (TD, Nadi, RR, Suhu)
- Efek samping obat)
PEx:
- Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita
- Menjelaskan mengenai komplikasi dari penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan pengobatan yang diberikan dan efek samping yang dapat terjadi
- Menjelaskan jadwal kontrol dan tindak lanjut
63. 12-MAR-2020 BEDAH /RS-Poli Tn. SH; 69 th; 167 cm; 61kg No. RM: 155164
S/ RPS: Pasien datang ke Poli dengan keluhan sulit kencing sejak 1 tahun lalu. Setiap kencing seperti ada
yang mengganjal Pasien mengatakan sering kencing ketika malam hari pada waktu tidur, bolak balik
toilet. Pasien mengatakan setiap kencing pancarannya lemah, menetes di akhir, dan merasa tidak puas
karena yang keluar hanya sedikit. Warna kencing kuning. Nyeri (-), Demam (-), Penurunan BB (-), BAB
normal, mual (-), muntah (-), Batuk (-), pilek (-)
RPD: HT (+), DM (-)
RPK: -
RPO: Candesartan 16 mg 1-0-0, Ambroxol
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-5-6
TTV: TD: 140/90; N: 82; RR: 20; Suhu: 36,7; SpO2: 99%
Abd: Soepel, BU (+) normal, pembesaran organ (-), nyeri tekan (+) regio suprapubis --> kesan buli-buli
penuh
Genitalia: dbn
A/ Benign Prostate Hiperplasia
- EKG
PTx:
- Konsul dr. Surya Sp.U
- MRS Pro TURP
- Inj. Anbacym 2 g
- Konsul dr. Widowati Sp.An
- Inf. D5 1/2 NS 2000 ml/ 24 jam
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg iv
- Inj. Ondancentron 3 x 4 mg iv
- Paracetamol Tab 4 x 500 mg
- Candesartan 16 mg 1-0-0 p.o
PMx:
- Keluhan pasien
- Efek samping obat
PEx:
64. 11-MAR-2020 BEDAH /RS-Poli Tn. WDP; 26 th; 167 cm; 50 kg No. RM: 155500
S/ RPS: Pasien datang ke Poli dengan keluhan sering kencing sejak +- 7 bulan lalu. Pasien mengatakan
juga sering mengeluhkan nyeri hilang timbul pada pinggang kanannya. Demam (-), Penurunan BB (-),
BAB normal, mual (-), muntah (-), Batuk (-), pilek (-)
RPD: HT (-), DM (-)
RPK: -
RPO: -
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-5-6
Abd: Soepel, BU (+) normal, pembesaran organ (-), nyeri tekan (+) regio lumbal dextra, nyeri ketok CVA
+/-
Genitalia: dbn
A/ Nefrolitiasis Staghorn Dextra
P/PDx:
- Lab DL (Hb 15,3; RBC 5,29 juta; WBC: 9.400; Ureum 56; SK 1,2; Hbs Ag (-), HIV (-))
- Lab UL (Warna kuning keruh; pH 6,0; BJ 1,025; Protein +1; Eritrosit 10-13; Leukosit 6-9; Epitel 2-4)
- EKG
- BOF (Kesan: Batu di Pole tengah ginjal kanan dengan hidronefrosis ringan)
- USG
PTx:
- Konsul dr. Surya Sp.U
- MRS Pro Nefrolitotomy
- Inj. Zidifec 2 g
- Inf. Asering 1000 cc sampai OK
- Pantroprazole drip dalam 100 cc terakhir
- Inj Ondancentron 3 x 4 mg iv
- Paracetamol tab 4 x 500 mg p.o
- Transfusi PRC bila Hb < 8 g/dl
PMx:
- Keluhan pasien
- Efek samping obat
PEx:
65. 09-MAR-2020 BEDAH /RS-Poli Tn. MD; 48 th; 170 cm; 58 kg No. RM: 155776
S/ RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut sejak pukul 12.00 post KLL pukul 09.00, Pasien
mengatakan setelah KLL pingsan dan langsung dibawa ke RS PKU, karena keluhan membaik pasien
dipulangkan. Pasien mengatakan tidak sesak. Nyeri kepala (-), Demam (-), Penurunan BB (-), BAK dan
BAB normal, mual (+), muntah (+), Batuk (-), pilek (-)
MOI: Pasien KLL motor dengan motor, pasien berhenti mendadak karena ada motor menyebrang
mendadak didepannya. Kemudian pasien terjatuh dengan posisi telungkup dan tertindih body
motornya.
RPD: HT (-), DM (-)
RPK: -
RPO: Antinyeri (pasien lupa nama obatnya)
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-5-6
TTV: TD: 130/80; N: 80; RR: 18; Suhu: 36,7; SpO2: 99% dengan O2 nasal; GDA: 231
K/L: A+/I-/C-/D-, Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Abd: Soepel, BU (+), metallic sound (+), pembesaran organ (-), nyeri tekan (+) pada regio hipokondrium-
lumbal-inguinal sinistra, Defans muskular (+), nyeri ketok CVA -/+
Genitalia: dbn
A/ Ruptur Renal Sinistra
P/PDx:
- Lab (Hb 10,6; RBC 3,51 juta; WBC: 18.500; HCT 31,3%; GDA 201; Hbs Ag (-), HIV (-))
- EKG
- USG FAST (kesan: Laserasi di korteks dan medula uk. 4,05 x 4,74 cm di pole atas ginjal kiri disertai
dengan cairan bebas --> intensitas echo cairan bebas di morrison pouch, paracolica gutter kanan kiri)
- TF
PTx:
- Konsul dr. Abdul Hanan Sp.B:
- Observasi bleeding di ruangan
- Inf. RL 24 tpm
- Inj. santagesik 3 x 1
- Inj. Terfacef 2 x 1
- Inj. Ranitidine 2 x 1
- Inj. Asam Traneksamat 3 x 1
PMx:
- Keluhan pasien
- Efek samping obat
PEx:
66. 02-MAR-2020 BEDAH /RS-Poli Tn. B; 59 th; 171 cm; 65 kg No. RM: 116314
S/ RPS: Pasien datang ke Poli dengan keluhan muncul benjolan di perut kanan bawah sejak 2 tahun yang
lalu, Benjolan dirasakan hilang timbul, makin terasa ketika pasien berdiri dan bekerja berat, benjolan
dapat terasa hingga ke selangkangan kanan. Nyeri (-), Demam (-), Penurunan BB (-), BAK dan BAB
RPD: HT (+), DM (-), Vascular headache tahun 2019
RPK: -
RPO: Candesartan 8 mg (1/2-0-0); CPG 75 mg; Furosemide (1/2-0-0); Spironolaktone 15 mg (1-0-0); ISDN
5 mg 3 dd I; Ibuprofen 4 dd Tab I
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-5-6
Teraba benjolan di regio inguinal dextra, lunak, mobile, Finger test (+).
Genitalia: dbn
A/ Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponible + HHF
P/PDx:
- Lab (Hb 13,9; RBC 4,88 juta; WBC: 7.600; HCT: 40,7%; GDA 100; Hbs Ag (-), HIV (-))
- EKG
PTx:
- Candesartan 8 mg (1/2-0-0)
- CPG 75 mg (STOP 26/2/20)
- Furosemide (1/2-0-0)
- Spironolaktone 15 mg (1-0-0)
- ISDN 5 mg 3 dd I
- Konsul dr. Adbul Hanan, Sp.B untuk rencana Herniotomi 03-03-2020
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
67. 02-MAR-2020 BEDAH /RS-Poli Tn. MK; 22 th; 171 cm; 70 kg No. RM: 135466
S/ RPS: Pasien datang ke ICU pukul 23.00 WIB pindahan dari OK Post op Eksplorasi Laparotomi.
Sebelumnya pasien datang ke UGD pukul 20.30 WIB diantar keluarganya dengan keluhan nyeri pada
perut dan dada kiri setelah mengalami kecelakaan 15 menit lalu. Pasien mengatakan kecelakaan terjadi
tunggal saat akan berangkat bekerja, mengendarai sepeda motor lalu menabrak mobil bak terbuka,
sehingga bagian setir sepeda motormya menghantam bagian perut. Setelah kecelakaan pasien
mengatakan masih sadar dan langsung dibawa ke Rumah Sakit. Penurunan kesadaran (-), Demam (-),
BAK dan BAB normal, mual (-), muntah (-), Batuk (-), pilek (-)
RPD: HT (-), DM (-)
RPK: -
RPO: -
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-X-6 (terpasang ETT)
TTV: TD: 130/80; N: 80; RR: 18; Suhu: 36,7; SpO2: 100% dengan ventilator
K/L: A-/I-/C-/D-, Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat, terpasang ETT
Terpasang WSD setinggi level VTh VII kiri.
Terpasang drain abdominal setinggi VL III, tak tampak perdarahan aktif.
Genitalia: terpasang kateter urin, warna urin kuning jernih.
A/ Internal Bleeding e.c trauma tumpul abdomen + Fracture costae multiple sinistra
P/PDx:
- Lab (Hb 8,0; RBC 3,96 juta; WBC: 8.700; Hbs Ag (-), HIV (-))
- EKG
- Foto Thorax AP (Kesan: Hemothorax Sinistra)
PTx:
- Konsul dr. Arief Sp.B
- Eksplorasi Laparotomi
- Splenektomi
- WSD continous suction 15-20 cmH2O
- Inj. Anbacym 2 x 1 ampul
- Inj. Asam Traneksamat 3 x 500 mg
- Ventilator mode VCV (f 14; FiO2 100%)
- Inf.Tutofusin 1800 ml
- Inj Ranitidine 2 x ampul
- Inj Ondancentron 3 x 1 ampul
- Morfin 1,50 mcg pump
- Tranfusi PRC 1 bag
PMx:
- Keluhan pasien
- Efek samping obat
PEx:
68. 02-MAR-2020 KEBIDANAN DAN PERINATAL /RS-Poli Ny. TN; 26 th; 167 cm; 79kg No. RM:
147990
S/ RPS: Pasien datang ke Poli dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak 1 hari lalu, warna cairan bening,
tidak berbau, keluar sedikit-sedikit. Nyeri perut (-), Demam (-), BAK dan BAB normal, mual (-), muntah (-), Batuk (-),
pilek (-)
RPD: HT (-), DM (+)
RPK: -
RPO: Folatil dan Black Morest
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-5-6
Genitalia: dbn
Status Obstetri:
Leopold I : TFU 3 jari dibawah processus xyphoideus
Leopold II: lunak, kesan bokong
Leopold III: PUKI, ekstremitas di sebelah kanan
Leopold IV: divergen, sudah masuk PAP
DJJ 146x/menit
A/ G1P0A0 + uk 39/40 minggu + THIU + Letak kepala + KPD
P/PDx:
- Lab Hb 8,9; RBC 3,84 juta; WBC: 8.400; HCT 29,6%; Gol.Darah O; Hbs Ag (-), HIV (-)
- EKG
PTx:
- MRS, puasa mulai pukul 12.00 WIB
- Folatil
- Black Morest
- Konsul dr. Selamat Widodo, Sp.OG untuk rencana SC 02-03-2020 jam 20.30
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
69. 03-MAR-2020 KEBIDANAN DAN PERINATAL /RS-Poli An. AFQ; 1 bulan 6 hari; 71 cm; 2,88kg No.
RM: 155514
S/ RPS: Pasien bayi datang dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan sesak sejak tadi pagi, pasien mengatakan
anaknya jadi sering menangis dan wajah bewarna kebiruan ketika menangis, seperti susah bernafas. Sebelum
sesak ibu pasien mengatakan anaknya batuk sejak 3 hari yang lalu, batuk grok-grok, namun dahak tidak bisa keluar.
Karena keluhannya ini membuat anak tidak mau menetek dan rewel.
RPD: -
RPK: -
RPO:-
Riwayat Alergi: Obat (-), Susu (-)
Riwayat imunisasi: lengkap sesuai usia
Riwayat persalinan: Gemelli Hidup Intrauterin/cukup bulan/SC/I:2500g; II; 2450g
O/ KU: cukup
Kesadaran: Compos Mentis
TTV: TD: -; N: 140; RR: 53; Suhu: 37,5; SpO2: 96% dengan O2 nasal
K/L: A-/I-/C-/D-, Pembesaran KGB (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Whezzing -/-, retraksi dinding dada (+)
Abd: Soepel, BU (+) normal, pembesaran organ (-)
Genitalia: penis (+), testis (+/+), anus (+)
A/ Pneumonia e.c Susp. HMD
PDx:
- Lab (Hb 13,5 g/dl; Leukosit 10.900; RBC 3,5 juta; HCT 47%; HbsAg (-); HIV (-))
- Babygram (Kesan: Normal)
PTx:
- O2 Nasal 0,5 lpm
- Inf. D10 1/5 NS 10 tpm
- Inj. Pycin 750 mg 2 dd 1/4
- Inj. Sagestan 1 dd 10 mg
- Zibramax syr 1 dd 0,6 cc p.o
- Nebul Ventolin 2,5 mg : PZ 2 cc / 8jam
PMx:
- Keluhan sesak Pasien
- TTV (Nadi, Suhu, RR, SpO2)
- Efek samping obat
PEx:
70. 09-MAR-2020 KEBIDANAN DAN PERINATAL /RS-Poli Ny. TKL; 28 th; 169 cm; 65 kg No. RM:
128353
S/ RPS: Pasien datang ke Poli dengan keluhan benjolan dari jalan lahir sejak kemarin. Pasien mengatakan
sebelumnya pasien merasa tidak nyaman pada daerah kemaluan sejak 3 minggu lalu, namun saat itu
belum tampak adanya benjolan yang keluar dari vagina. Pasien mengatakan belum memiliki anak sejak 1
tahun ini menikah. Pasien mengatakan saat ini sedang haid H-4. Nyeri perut (-), Demam (-), BAK dan BAB
RPD: HT (-), DM (-)
RPK: -
RPO: -
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-5-6
Genitalia: dbn
Status Ginekologis:
I: Mons pubis (+) normal, Labia mayor-minor dbn, Vulva tampak benjolan dari vagina ukuran 3 x 5 cm,
permukaan berdungkul, konsistensi padat kesan serviks, nyeri tekan (+), darah (+)
P: pembesaran kelenjar Batholin -/-
VT: padat, nyeri (+), pangkal benjolan sulit dievaluasi, darah (+)
A/ Suspek Prolap Serviks
P/PDx:
- EKG
PTx:
- Konsul dr. Selamat Widodo, Sp. untuk rencana Reposisi Uteri 09-03-2020 (pukul 20.00)
- Inj. Anbacym 2 dd 1 g iv
- Inj. Metronidazole 2 dd 500 mg iv
- Inj. Ranitidine 2 dd 1 ampul
- Inj. Santagesik 3 dd 1 ampul
- Inf. RL 1000 cc
- Puasa mulai pukul 12.00 WIB
- Premed dengan Morfin 5 mg im dan Sedacum 2,5 mg im (pukul 19.00)
PMx:
- Keluhan pasien
- Efek samping obat
PEx:
71. 09-MAR-2020 KEBIDANAN DAN PERINATAL /RS-Poli Ny. TKL; 28 th; 169 cm; 65 kg No. RM:
128353
S/ RPS: Pasien datang ke Poli dengan keluhan benjolan dari jalan lahir sejak kemarin. Pasien mengatakan
sebelumnya pasien merasa tidak nyaman pada daerah kemaluan sejak 3 minggu lalu, namun saat itu
belum tampak adanya benjolan yang keluar dari vagina. Pasien mengatakan belum memiliki anak sejak 1
tahun ini menikah. Pasien mengatakan saat ini sedang haid H-4. Nyeri perut (-), Demam (-), BAK dan BAB
RPD: HT (-), DM (-)
RPK: -
RPO: -
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-5-6
Genitalia: dbn
Status Ginekologis:
I: Mons pubis (+) normal, Labia mayor-minor dbn, Vulva tampak benjolan dari vagina ukuran 3 x 5 cm,
permukaan berdungkul, konsistensi padat kesan serviks, nyeri tekan (+), darah (+)
P: pembesaran kelenjar Batholin -/-
VT: padat, nyeri (+), pangkal benjolan sulit dievaluasi, darah (+)
A/ Suspek Prolap Serviks
P/PDx:
- EKG
PTx:
- Konsul dr. Selamat Widodo, Sp. untuk rencana Reposisi Uteri 09-03-2020 (pukul 20.00)
- Inj. Anbacym 2 dd 1 g iv
- Inj. Metronidazole 2 dd 500 mg iv
- Inj. Ranitidine 2 dd 1 ampul
- Inj. Santagesik 3 dd 1 ampul
- Inf. RL 1000 cc
- Puasa mulai pukul 12.00 WIB
- Premed dengan Morfin 5 mg im dan Sedacum 2,5 mg im (pukul 19.00)
PMx:
- Keluhan pasien
- Efek samping obat
PEx:
72. 22-MEI-2020 KEBIDANAN DAN PERINATAL /RS-UGD Ny. SW; 18 th; 150 cm; 50 kg No. RM:
155748
S/ RPS: Pasien datang rujukan dari Bidan karena keluar darah dari jalan lahir sejak 1 jam lalu pasca
melahirkan pervaginam, darah 80 cc, warna merah segar, nanah (-), bau (-). Sisa jaringan (-), Nyeri perut
(-), Demam (-), BAK dan BAB normal, mual (-), muntah (-), Batuk (-), pilek (-)
RPD: HT (-), DM (-), gangguan pembekuan darah disangkal
RPK: -
RPO:-
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-5-6
Genitalia: dbn
Status Obstetri:
TFU 2 jari diatas SP
Konsistensi keras
A/ P1A0H1 + HPP
P/PDx:
- Lab (Hb 9,0; RBC 2,2 juta; WBC 6400; HbsAg (-), HIV (-))
- EKG
PTx:
- Inj. Asam Traneksamat
- Inj. Santagesik
- MRS
- Konsul dr. Selamat Widodo, Sp.OG
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
73. 11-MAR-2020 MEDIK /RS-Poli Tn. S; 51 th; 170 cm; 70 kg No. RM: 155824
S/ RPS: Pasien datang ke UGD diantar keluarganya dengan keluhan tidak sadar sejak kemarin sore. Menurut
keluarga pasien, pasien sudah tidak dapat dibangunkan sejak kemarin sore. Setiap akan dibangunkan seperti orang
mengantuk. Riwayat trauma/kecelakaan (-), Nyeri (-), Demam (-), BAK dan BAB normal, mual (-), muntah (-), Batuk
(-), pilek (-)
RPD: HT (-), DM (-)
RPK: -
RPO: -
O/ KU: baik
Kesadaran: Somnolen GCS: 3-5-6
TTV: TD: 200/110; N: 60; RR: 20; Suhu: 36,8; SpO2: 100% dengan O2 nasal; GDA: 103
Genitalia: dbn
Status Neurologis:
- N. Cranialis: N.II: refleks pupil +/+, ukuran 3m/3mm, isokor/isokor
N.IX; X: uvula ditengah, arkus faring simetris, tidak ada deviasi
- Sensorik: Eks. atas +/+; Eks. bawah +/+
- Tonus: Eks. atas +/+; Eks. bawah +/+
- Motorik: Eks. atas +5/+5; Eks. bawah +5/+5
- Refleks Fisiologis: BPR +/+, TPR +/+, KPR +/+, APR +/+
- Refleks Patologis: Babinsky +/+, Chaddock +/+
A/ Obs. Penurunan Kesadaran e.c CVA Infark + HT Emergensi
P/PDx:
- Lab (Hb 13,7; RBC 3,86 juta; WBC: 10.700; GDA 72; Na 133; K 3,4; Cl 97; Calcium1,8; Hbs Ag (-), HIV (-))
- EKG
- CT Scan Kepala (tanpa kontras) --> belum dibaca
PTx:
- Konsul dr. Noviyanti Eka Wardana, Sp.S
- Inf. PZ 20 tpm
- Inj Ranitidine 2 dd 1 ampul
- Inj, Citicholine 2 dd 500 mg
- Inj. Santagesik 3 dd 1 ampul k/p
- Inj. Nicardipin 0,5 mcg pump
- Diet BH KV
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
74. 13-MAR-2020 MEDIK /RS-Poli Tn. B; 58 th; 168 cm; 50 kg No. RM: 155907
S/ RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan lemas dan terus berbaring sejak 25 hari lalu. Pasien sudah
tidak nafsu makan dan tidak mau makan sejak 1 minggu lalu, hanya mau minum susu saja. Nyeri Perut
(+), Demam (-), Penurunan BB (-), BAK dan BAB normal, mual (-), muntah (-), Batuk (-), pilek (-)
RPD: HT (-), DM (-), MH tidak rutin berobat
RPK: -
RPO: Candesartan 8 mg, CPG 75 mg
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-5-6
K/L: A+/I-/C-/D-, oral hygiene kurang, Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Abd: cekung, Soepel, BU (+) normal, pembesaran organ (-), nyeri tekan (-)
Punggung: Adanya lesi di punggung uk. 4 x 1 x 1, warna hiperemis, Nyeri tekan (+), pus (+)
Eks: Akral HKM, CRT <2 detik, Edema -/-, terdapat deformitas pada digiti I-V manus dextra-sinistra,
vulnus amputatum pada digiti I-V pedis sinistra dan manus dextra
Genitalia: dbn
Status Neurologi: Motorik : Eks. Atas: 4/4; Eks. bawah: 1/4
Sensorik: Eks. atas: N/N; Eks. bawah: N/hipestesi
A/ Morbus Hansen
P/PDx:
- Lab (Hb 7,1; RBC 2,43 juta; WBC: 15.500; HCT 21,3%; Hbs Ag (-), HIV (-))
- EKG
PTx:
- - Konsul dr. Arwin Sp.PD:
- Inf. D5 : RL 2:1
- Inj. Neurobion
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1
- Inj. Ranitidine 2 x 1
- Inj. Antrain 3 x 1
- Tranfusi PRC 2 bag
PMx:
- Keluhan pasien
- Efek samping obat
PEx:
75. 07-MAR-2020 MEDIK /RS-Poli Ny. NN; 53 th; 168 cm; 60 kg No. RM: 155726
S/ RPS: Pasien datang ke UGD diantar keluarganya dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan
sejak 2 hari lalu. Menurut pasien, keluhannya ini terjadi mendadak saat pasien beraktivitas. Selain itu
pasien mengatakan suaranya kini menjadi pelo dan tidak jelas saat berbicara. Penurunan kesadaran (-),
Riwayat trauma/kecelakaan (-), Nyeri (-), Demam (-), BAK dan BAB normal, mual (-), muntah (-), Batuk
(-), pilek (-)
RPD: HT (-), DM (-)
RPK: -
RPO: -
O/ KU: baik
Kesadaran: CM GCS: 4-5-6
TTV: TD: 160/100; N: 80; RR: 23; Suhu: 36,7; SpO2: 100% dengan O2 nasal
Genitalia: dbn
Status Neurologis:
N. XII: pasif: deviasi ke kiri; aktif: deviasi ke kanan
- Sensorik: Eks. atas +/+; Eks. bawah +/+
- Refleks Fisiologis: BPR +(>>)/+, TPR +(>>)/+, KPR +(>>)/+, APR +(>>)/+
- Refleks Patologis: Babinsky -/-, Chaddock -/-
A/ Hemiparesis Dextra + CVA Hemoragik + HT Stage 3
P/PDx:
- Lab (Hb 12,4; RBC 4,21 juta; WBC: 6.700; GDA 92; HCT 38,3%; Kolestrol total: 240; Hbs Ag (-), HIV (-))
- EKG
- CT Scan Kepala (tanpa kontras)
PTx:
- Konsul dr. Andar Setyawan, Sp.S
- Inf. PZ 20 tpm
- Inj. Neuroton 3 dd 3 g
- Inj, Ceremax 3 cc/jam drip
- Inj. Neurosanbe 3 dd 1 ampul
- Inj. B Clov 1000 2 dd 1
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
76. 03-MAR-2020 MEDIK /RS-Poli Nn. MMM; 23 th; 155 cm; 50kg No. RM: 155562
S/ RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut di ulu hati dan kanan bawah sejak kemarin
malam. Pasien mengatakan badannya meriang dan agak demam. Karena keluhannya ini, pasien
mengatakan nafsu makan menjadi menurun. Saat ini pasien sedang menstruasi H-III Riwayat
trauma/kecelakaan (-), BAK dan BAB normal, mual (-), muntah (+) 2 kali malam dan pagi ini, Batuk (-),
pilek (-)
RPD: HT (-), DM (-)
RPK: -
RPO: Santagesik, Codein, Ondansentron, Cefixime
O/ KU: cukup
K/L: A+/I-/C-/D-, Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Abd: Soepel, BU (+) normal, pembesaran organ (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium, Mc Burney (+),
Obturator sign (+)
Genitalia: dbn
A/ SLE
P/PDx:
- Lab DL (Hb 8,4; RBC 3,21 juta; WBC: 2.200; HCT: 27,9%; Hbs Ag (-), HIV (-))
- Lab UL (pH 6,0; BJ 1,025; warna kuning kemerahan; kejernihan: keruh; Urobilin +)
- USG Abdomen (Kesan: Cholecystitis, Hepar/Pankreas/Lien/Renal dbn)
- ANA Test (>400 AU/ml)
PTx:
- Konsul dr. M. Arwin Achijar, Sp.PD
- Inf. RL 21 tpm
- Inj,Ondansentron 3 dd 1 ampul
- Inj. Terfacef 2 dd 1
- Inf. Sanmol 3 dd 1
- Inj. Gastridin 3 dd 1
- Sanmag Syr 3 dd C I p.o
- Redacid 2 dd 1 p.o
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
77. 02-MAR-2020 MEDIK /RS-Poli Tn. DY; 38 th; 171 cm; 67 kg No. RM: 155459
S/ RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan mual dan badan lemas sejak 1 minggu ini. Pasien juga
mengatakan nyeri pada ulu hati bersamaan dengan keluhan mualnya. Pasien mengatakan sudah sejak 3
hari ini matanya menjadi kuning. Nyeri (-), Demam (+), Penurunan BB (-), BAK dan BAB normal, muntah
(-), Batuk (-), pilek (-)
RPD: HT (-), DM (-), Hepatitis (-)
RPK: -
RPO:-
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-5-6
K/L: A+/I+/C-/D-, Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Abd: Soepel, BU (+) normal, pembesaran organ (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipokondrium
dextra, asites (-)
Genitalia: dbn
A/ Cholangitis DD Cholesistitis
P/PDx:
- Lab (Hb 14,3; RBC 4,89 juta; WBC: 18.400; SGOT 55; SGPT 79; HCT 42,7%; Hbs Ag (-), HIV (-))
- USG Abdomen (Kesimpulan: Obstruksi bilier --> DD: Cholangitis, Cholecystitis, Hepatitis (S), lain-lain
dbn)
PTx:
- Konsul dr. M. Arwin Achijar, Sp.PD
- Inf. PZ 20 tpm
- Inj. Staxon 2 dd 1 g
- Inj, Gastridin 2 dd 1 ampul
- Inj. Trovensis 3 dd 1 ampul
- Sanmag syr 3 dd 15 ml
- Braxidin 3 dd Caps I
- Konsul dr. Abdul Hanan, Sp.B
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
78. 05-MEI-2020 MEDIK /RS-Poli An. MNJ; 6 th; 110 cm; 18 kg No. RM : 098965
S/ RPS: Pasien anak datang diantar oleh orang tuanya ke Poli Umum dengan keluhan gatal pada sela-sela
jari dan selangkangan sejak 1 bulan yll, dan bertambah parah sejak 1 minggu ini. Pasien mengatakan
gatal dirasakan terutama pada saat malam hari hingga membuat pasien sulit tidur.
RPD: -
RPK: Kakak pasien menderita penyakit yang sama dengan pasien setelah pulang dari pondok 2 minggu
lalu
RPO:-
Riwayat Alergi: Obat (-), Makanan (-)
O/ KU: baik
TTV: TD: -; N: 100; RR: 20; Suhu: 37,0; SpO2: 98%
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Whezzing -/-, retraksi dinding dada (-)
Status Lokalis:
Regio Digiti Manus Dextra-Sinistra: tampak kunikulus, ekskoriasi, dan beberapa bagian terdapat krusta
bewarna coklat kehitaman
Regio Inguinal Dextra-Sinistra: tampak kunikulus, ekskoriasi, dan beberapa bagian terdapat krusta
Regio Gluteus Dextra-Sinistra: tampak kunikulus, ekskoriasi, dan beberapa bagian terdapat krusta
A/ Scabies
P/PDx: -
PTx:
- Scabimite tube S ue
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
79. 05-MEI-2020 MEDIK /RS-Poli An. MAA; 10 th; 120 cm; 38 kg No. RM: 111673
S/ RPS: Pasien anak datang diantar oleh orang tuanya ke Poli Umum dengan keluhan gatal pada sela-sela
jari dan selangkangan sejak 1 bulan yll, dan bertambah parah sejak 1 minggu ini. Pasien mengatakan
gatal dirasakan terutama pada saat malam hari hingga membuat pasien sulit tidur.
RPD: -
RPK: Kakak pasien menderita penyakit yang sama dengan pasien setelah pulang dari pondok 2 minggu
lalu
RPO:-
O/ KU: baik
TTV: TD: -; N: 100; RR: 20; Suhu: 37,0; SpO2: 98%
Status Lokalis:
Regio Digiti Manus Dextra-Sinistra: tampak kunikulus, ekskoriasi, dan beberapa bagian terdapat krusta
Regio Inguinal Dextra-Sinistra: tampak kunikulus, ekskoriasi, dan beberapa bagian terdapat krusta
Regio Gluteus Dextra-Sinistra: tampak kunikulus, ekskoriasi, dan beberapa bagian terdapat krusta
A/ Scabies
P/PDx: -
PTx:
- Scabimite tube S ue
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
80. 05-MEI-2020 MEDIK /RS-Poli Tn. H; 43 th; 172 cm; 60 kg No. RM: 157096
S/ RPS: Pasien datang ke Poli Umum dengan keluhan mual dan rasa tidak enak di perutnya. Pasien
mengatakan awalnya pasien mengkonsumsi makanan sambal malam sebelum keluhannya muncul. Sejak
sore hari kemarin perutnya mulai terasa tidak nyaman dan perih. Pasien mengatakan makan jadi terasa
mual seperti ingin muntah. Diare (-), Muntah (-), Demam (-).
RPD: -
RPK: -
RPO:-
O/ KU: baik
sinistra
Genitalia: dbn
A/ Gastritis Akut
P/PDx: -
PTx:
- Ranitidine Tab 4 mg 3 dd Tab I a.c
- Antasida Tab 3 dd Tab I p.c
- Sucralfate Syr 3 dd C I
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
81. 22-MEI-2020 MEDIK /RS-UGD Ny. W; 48 th; 155 cm; 50 kg No. RM: 157436
S/ RPS: Pasien datang ke UGD diantar keluarganya dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan
sejak jam 03.00 lalu. Menurut pasien, keluhannya ini terjadi mendadak saat pasien selesai sahur. Selain
itu pasien mengatakan suaranya kini menjadi pelo dan tidak jelas saat berbicara. Penurunan kesadaran
(-), Riwayat trauma/kecelakaan (-), Nyeri (-), Demam (-), BAK dan BAB normal, mual (-), muntah (-),
Batuk (-), pilek (-)
RPD: HT (+), DM (-)
RPK: -
RPO: obat HT
O/ KU: baik
Genitalia: dbn
Status Neurologis:
N. XII: pasif: deviasi ke kiri; aktif: deviasi ke kanan
- Sensorik: Eks. atas +>>/+; Eks. bawah +>>/+
- Refleks Fisiologis: BPR +(>>)/+, TPR +(>>)/+, KPR +(>>)/+, APR +(>>)/+
- Refleks Patologis: Babinsky -/-, Chaddock -/-
Siriraj Score = 2
A/ Hemiparesis Dextra e.c CVA Hemoragik + HT Emergency
P/PDx:
- Lab (Hb 12,4; RBC 4,21 juta; WBC: 6.700; GDA 92; HCT 38,3%; Kolestrol total: 240; Hbs Ag (-), HIV (-))
- EKG
- CT Scan Kepala (tanpa kontras)
PTx:
- Konsul dr. Andar Setyawan, Sp.S
- Inf. PZ 20 tpm
- Inj. Citicholine 1000 mg
- Inj, Nicardipin 2 cc/jam pump
- Inj. Pirazetam 3 g
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
82. 22-MEI-2020 MEDIK /RS-UGD Ny. H; 43 th, 150 cm; 53 kg No. RM: 102218
S/ RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan muntah darah, mual dan rasa tidak enak di perutnya.
Pasien mengatakan muntah sebanyak 100 cc, warna mera. Sejak sore hari kemarin perutnya mulai
terasa tidak nyaman dan perih. Pasien mengatakan makan jadi terasa mual seperti ingin muntah. Diare
(-), Muntah (+) darah, Demam (-).
RPD: -
RPK: -
RPO:-
O/ KU: baik
sinistra
Genitalia: dbn
A/ ULkus Gaster
P/PDx:
- Lab (Hb 8,4; RBC 2,21 juta; WBC: 6.700; GDA 136; HCT 48,3%; Hbs Ag (-), HIV (-))
- EKG
PTx:
- NGT
- Inj. Ranitidine iv
- Inj. Ondancentron iv
- Inj. Asam traneksamat 500 mg iv
- Ranitidine Tab 4 mg 3 dd Tab I a.c
- Antasida Tab 3 dd Tab I p.c
- Sucralfate Syr 3 dd C I
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
83. 22-MEI-2020 MEDIK /RS-UGD Sdr. MF; 20 th; 170 kg; 70 kg No. RM: 118663
S/ RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan muntah darah 15 menit lalu sebanyak 3 x. Orang tua
Pasien mengatakan muntah sebanyak setengah gelas akua, warna merah hitam. Sejak sore hari kemarin
perutnya mulai terasa tidak nyaman dan perih. Pasien mengatakan makan jadi terasa mual seperti ingin
muntah. Diare (-), Muntah (+) darah, Demam (-).
RPD: Autism Disorder
RPK: -
RPO:-
O/ KU: baik
sinistra
Genitalia: dbn
A/ Ulkus Gaster + Autisme Disorder
P/PDx:
- EKG
PTx:
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Pantoprazole iv
- Inj. Ondancentron iv
- Inj. Asam traneksamat 500 mg iv
- MRS
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
84. 22-MEI-2020 MEDIK /RS-UGD Ny. KP; 23 th; 150 cm; 48 kg No. RM: 157461
S/ RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari, terus menerus, terasa perih.
Sejak sore hari kemarin perutnya mulai terasa tidak nyaman dan makin perih. Pasien mengatakan makan
jadi terasa mual seperti ingin muntah. Diare (+) 1 minggu, darah (-), lendir (-), ampas (+). Muntah (-),
Demam (-).
RPD: -
RPK: -
RPO:-
O/ KU: baik
Abd: Soepel, BU (+) meningkat, pembesaran organ (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium dan
hipokondrium dekstra-sinistra
Genitalia: dbn
A/ GEA
P/PDx: -
PTx:
- Inj. Ranitidine iv
- Inj. Gitas iv
- KRS
- Gitas plus 3 dd I
- Cotrimoxazole 3 dd I
- Sucralfate syr 3 dd CI
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
85. 22-MEI-2020 MEDIK /RS-UGD An. DR; 16 th; 148 cm; 45 kg No. RM: 140225
S/ RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan mencret 2 hari, tiap hari 3 x, terus menerus, warna
coklat, darah (-), lendir (-), ampas (+). Muntah (+) 1 x isi makanan, Demam (-), riwayat bepergian (-)
RPD: -
RPK: -
RPO:-
O/ KU: baik
Abd: Soepel, BU (+) meningkat, pembesaran organ (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium dan
hipokondrium dekstra-sinistra
Genitalia: dbn
A/ GEA
P/PDx: -
PTx:
- KRS
- Domperidone 2 dd I ac
- Molagit 3 dd I
- Interlac 1 dd I
- Amoxicilin 3 dd I
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
86. 22-MEI-2020 MEDIK /RS-UGD Tn. R; 42 th, 160 cm; 56 kg No. RM: 157460
S/ RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut sejak 2 minggu, terasa seperti ditarik, terus
menerus, BAB warna coklat, kecil-kecil seperti kotoran kambing, darah (-), lendir (-), ampas (+). terakhir
BAB 3 hari lalu, sekarang ini itdak bisa kentut. Mual (-), muntah (-), Demam (-)
RPD: -
RPK: -
RPO:-
O/ KU: baik
Abd: Soepel, distended, BU (+) meningkat, metallic sound (+), defans muskular (-), pembesaran organ
(-), nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipokondrium dekstra-sinistra
Genitalia: dbn
RT: sfingter ani eksterna dbn, mukosa rectum dbn, ampula recti longgar, darah (-)
A/ Suspect Ileus Obstruktif
P/PDx:
- EKG
- BOF/LLD (Step ladder)
PTx:
- MRS
- Inf. Asering 21 tpm
- Inj. Ranitidine 1 amp
- Konsul dr. Arwin Sp.PD
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
87. 22-MEI-2020 MEDIK /RS-UGD Nn. DIA; 17 th; 160 cm; 55 kg No. RM: 147596
S/ RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri pinggang kiri-kanan sejak 4 hari lalu, nyeri hilang
timbul, tidak dipengaruhi posisi. Pasien mengatakan konsumsi minum sedikit. Mual (+), muntah (+) 2 x
hari ini, Demam (-), BAK dan BAB normal
RPD: -
RPK: -
RPO: Noragesik, Rantacid, Loratadine, Cefadroxil
O/ KU: baik
Abd: Soepel, distended, BU (+) normal, pembesaran organ (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium dan
hipokondrium sinistra
Punggung: Nyeri ketok CVA kiri (+)
Genitalia: dbn
A/Kolik Renal
P/PDx: -
PTx:
- KRS
- Cefixime 2 x 200 mg
- Domperidone Syr 3 dd CI ac
- Ibuprofen 400 mg
Diazepam 5 mg
Metilprednisolon 8 mg
mfla pulv da in caps
S 2 dd caps I
PMx:
- Keluhan pasien
PEx:
88. 12-MAR-2020 KEGAWAT-DARURATAN /RS-Poli Ny. P; 50 th; 165 cm; 100 kg No. RM: 158330
S/ RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan sesak dan dada berdebar sejak 1 jam lalu. Nyeri dada (-), Demam (-),
Penurunan BB (-), BAK dan BAB normal, mual (-), muntah (-), Batuk (-), pilek (-)
RPD: HT (+), DM (-)
RPK: -
RPO: V-block, Candesartan , CPG, Spironolaktone, Furosemide
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-5-6
TTV: TD: 140/80; N: 150 ireguler; RR: 28; Suhu: 36,7; SpO2: 99% dengan O2 nasal
Tho: Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (+)
Genitalia: dbn
A/ Atrial Fibrilasi + CHF
P/PDx:
- EKG
PTx:
- Konsul dr. Nelly Sp.JP
- O2 Nasal 3 lpm
- Inf. PZ 20 tpm
- Inj. Digoxin 1 ampul
- Inj. Lasix 1 ampul
- Inj. NTG 100 mcg/jam pump
PMx:
- Keluhan pasien
- Efek samping obat
PEx:
89. 20-MEI-2020 KEGAWAT-DARURATAN /RS-UGD Tn. S; 64 th; 168 cm; 60 kg No.RM: 155051
S/ RPS: Pasien post KLL akibat ditabrak sepeda motor dari belakang. Setelah ditabrak pasien mengatakan tidak
ingat kejadiannya. Pasien sadar, dan mengatakan kepalanya terasa nyeri di sebelah kiri. Nyeri dada (-), Demam (-),
Penurunan BB (-), BAK dan BAB normal, mual (-), muntah (-), Batuk (+) selama 14 hari terakhir, pilek (-)
RPD: HT (-), DM (-)
RPK: -
RPO: -
O/ KU: cukup
Kesadaran: 4-5-6
TTV: TD: 130/80; N: 100 reguler; RR: 20; Suhu: 36,7; SpO2: 99% dengan O2 nasal
Tampak luka terbuka berukuran 1 x 4 cm, batas tegas, tidak ada jembatan jaringan, darah (+), edema (+) jaringan
sekitar
Tidak ada jejas pada dada
Genitalia: dbn
A/ Vulnus Appertum Regio Kapitis Pars Parietalis Sinistra + CKR

P/PDx:
- Foto Skull AP/Lateral
PTx:
- O2 Nasal 3 lpm
- Inj. Santagesik
- Hecting WTHT
- Observasi 2 jam di UGD
PMx:
- Keluhan pasien
- Efek samping obat
PEx:
90. 19-MEI-2020 KEGAWAT-DARURATAN /RS-UGD Ny. A; 38 th; 165 cm; 65 kg No. RM: 138845
S/ RPS: Pasien post KLL, mengatakan jatuh sendiri saat menegndarai sepeda motornya setelah mengakui melihat
ular yang melilit pergelangan tangan kanannya. Pada saat jatuh posisi tertelungkup ke sebelah kanan. Pingsan (-),
mual (-), muntah (-), BAK dan BAB normal. Batuk (-), pilek (-)
RPD: HT (-), DM (-)
RPK: -
RPO: -
O/ KU: baik
Kesadaran: 4-5-6
TTV: TD: 120/90; N: 100 reguler; RR: 22; Suhu: 37,3; SpO2: 99% dengan O2 nasal
Pada Regio Cranialis pars Orbita Dextra: Tampak luka lecet, batas tegas, dasar eritema, darah (+), edema (+)
jaringan sekitar palpebra
Tidak ada jejas pada dada
Pada regio Manus Dextra tampak luka lecet multiple ukuran bervariasi, dasar eritema, darah (-)
Pada regio Genu Dextra-Sinistra tampak luka lecet berukuran 2 x 2 cm, dasar eritema, darah (-)
Genitalia: dbn
A/ Vulnus Laceratum Regio Kapitis Pars Orbitalis Dextra + Regio Manus Dextra + Regio Genu Dextra et Sinistra
P/PDx:
- Foto Skull AP/Lateral
PTx:
- O2 Nasal 3 lpm
- Asam mefenamat 3 dd I prn nyeri
- Amoxicilin 3 dd I selama 5 hari
- Rawat Luka (Tutup dengan Kasa Betadine)
- KRS
PMx:
- Keluhan pasien
- Efek samping obat
PEx:
91. Ny. Wp.157337. 23 th TB 160 BB 55
S: Nyerinperut sejak pagi, muntah lbh dr 3 kali. Mual +
O:
TD:110/80
Suhu:36. 3
Nadi: 92
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
A: gastritis
P:
Ranitidin 1 amp
Ondancentron 1 amp
Ketorolac 1 amp
92. Ny. 118428p. 47 th TB 160 BB 55
S: muntah sejak 3 hr yl, setiap makan minum muntah, tidak rutin minum obt Ht
O:
TD:185/110
Suhu:36. 3
Nadi: 92
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : dbn
Punggung : dbn
Lab leukosit /Trombosit /eritrosit 10500/379000/3.7
A: vomitting + HT
P:
Caotopril 12.5 mg
Inf RL 20 tpm
Ranitidin 1 amp
Ondancentron 1 amp
93. Tn Muslih. 157026. 70 th TB 160 BB 55
S: luka bakar sekitar 15 menit yll setelah rmh nya terbakar lampu ublik
O:
TD:133/83
Suhu:36. 3
Nadi: 92

Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+)
Punggung : dbn
Ekstremitas :
Luas luka bakar 26 %
Kebutuhan cairan 5200
Lab leukosit /Trombosit /eritrosit 17800/472000/4.13
A: combutio grade 2b
P:
RL 8 jam 1 2300 cc
8 jam ke 2 1300cc
8njam ke 3 1300 cc
Inj santagesic 3x1 amp
Inj ranitidin 2x1 amp
94. Tn. SK. 086059 th TB 160 BB 55
S: Muntah merah kecoklatan sejak tadi malam, riw hepatitits th 2007
RPD : hepatitis
O:
TD:133/83
Suhu:36. 3
Nadi: 92
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+), asites, undulasi
Punggung : dbn
Ekstremitas : dBn
Lab leukosit /Trombosit /eritrosit 7.1/80000/3500
A: hemapto+ hepatitis+asites
P:
Asering 14 tpm
Lasix 1 amp
Ranitidin 1amp
Ondancentron 1 amp
95. Tn. AiN.156884. 19th TB 160 BB 55
S: demam sejak 6 hr ylll, demam niak turun, perdarahan -
O:
TD:130/90
Suhu:36. 3
Nadi: 82
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+), nyeri tekan epigastrik
Punggung : dbn
Ekstremitas : dBn
Lab leukosit /Trombosit /eritrosit : 5600/6800/l5.96
A: dhf
P:
RL 20ntpm
Anbacin 2x1
Ranitidin 2x1
Santagesic 3x1
Sukralfat 3x1
Reombivit 2x1
96. Tn. HN.1093273. 31 th TB 160 BB 55
S: nyeri prt bagian bawah, keluar d flek sejak 1 bln yll
O:
TD:130/90
Suhu:36. 3
Nadi: 82
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Punggung : dbn
Ekstremitas : dBn
A: kista ovarium
P:
Kistektomi
Anbacin 1 gr
Inj ranitidin 2x1
Pumpicel 1x1
Ondancentron 3x1
RL 20 tpm
NTG 100 mikro
Inj diviti 1x2.5 mg
Aspilet 1x1
Therodek 1x75p mg
Hiperil 5 mg 1-0-0
Nevodio 1x1
Rosuter 20 mg 0-0-1
Angintrins 2x1
97. Tn. NH. 156902. 39 th TB 160 BB 55
S: nyeri uli hati , mual, dada terasa panas
O:
TD:130/90
Suhu:36. 3
Nadi: 82
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :

Punggung : dbn
Ekstremitas : dBn
A: GERD
P:
Inj ranitidin 2x1
Pumpicel 1x1
Ondancentron 3x1
RL 20 tpm
Ulsalfat 3x1
Braxidin 3x1
98. Tn. AR.1555096 . 48 th TB 165 BB 58
S: nyeri perut, mual, muntah, pusing,
Rpd : HT, CKD, DM
O:
TD:160/90
Suhu:36. 3
Nadi: 82
Kepala : anemis (-) ikterik (-) ,oupil isokor
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) meningkat,nyeri tekan (+) epgastric
Punggung : dbn
Ekstremitas : dBn
Lab: hb/leukosit:9.3/9500
A: CKD st 5+ DM
P:ceftriaxone 2x1
Ranitidin 2 x1
Ondancenteon 3x 1
Pumpicel 1x1
D10 2 fls ekstra
99. Tn. HS. 119285. 57 th TB 155 BB 5550
S: 2 hari ini ngantuk terus. Diajak ngomong tidak nyambung, setiap makan minum muntah
O:
TD:160/90
Suhu:36. 3
Nadi: 82
Kepala : anemis (-) ikterik (-) ,oupil isokor
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) meningkat,nyeri tekan (-)
Punggung : dbn
Ekstremitas : dBn
Siriraj skor - 7
RF +2/+2/+2/+2
RP: babienski +
Parese N7 dextra
A: Recurent steoke
P:
Pz +aminofluid 1:2 =20 tpm
Neurotam 3x3 gr
Brainact 1000 mg 2x1
Neurosanbe 3x1 bolus
100. Tn. AS. 124282. 55 th TB 155 BB 5550
S: mual mu tah sejak 1 hari yang lalu, diare 2x , bau amin -, Lendir -, darah -, nyeri dada ketika
beraktifitas
O:
TD:90/60
Suhu:37. 3
Nadi: 82
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) meningkat,nyeri tekan (-)
Punggung : dbn
Ekstremitas : dBn
A: GEA + dehidrasi
P:
RL 20 tpm
Ondansentron 3x 1 amp
Ranitidin 3 x 1 amp
Antrain 3x1
101. Ny. NH. 152757. 57 th TB 155 BB 55
S: mual, muntah, sejak 3 hr yll, bapil, nyeri perut di ulu hati
O:
TD:140/90 in
Suhu:37. 3
Nadi: 82
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) meningkat,nyeri tekan (-),hernia reponible
Punggung : dbn
Ekstremitas : dBn
Lab: normal
A: hernia reponible D + dispepsia
P:
RL 20 tpm
Ondansentron 3x 1 amp
Ranitidin 3 x 1 amp
Cefteiaxone 2 x1
102. Tn RH. 058706.13 th
S: muntah terus menerus, muntah sejak kemarin tgl 19-3-2020.demam, pusing, nyeri seluruh tubuh
O:
TD:115/70
Suhu:37.2
Nadi: 75
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal,nyeri tekan (+)
Punggung : dbn
Ekstremitas : dBn
Lab: DL/leukosit/trombosit/widaltest: 13.8/3500/202000/negatif
A:obs vomiting
P:
RL 20 tpm
Ondancebtron 1 amp
Ranitidin 1 amp
103. Ny.N. 152757.58 th TB 155 BB 55
S: mual munath 3 hari, bapil +, nyeri perut ulu hati, diare -
RPD: hernia, HT -
O:
TD:140/90
Suhu:36.5
Nadi: 82
Leher : dBN
Ekstremitas: dBn
Thorax :

Abdomen : soepel, BU (+) normal,
Punggung : dbn
Ekstremitas : dBn
LAB : Hb/leukosit/teombosit/GDA/Hbs Ag/HIV: 12.8/4800/153000/344/non reaktif
: DM+Dispepsia
P:
RL 20 tpm
Ranitidin 1 amp
Pantoprazole 1 vial
104. Budianto,155907,BB:40kg,TB:165cm,05/10/1961
S: Lemas dan terus berbaring sejak 25 hari yang lalu,keluhan tidak makan sejak 1 Minggu yang lalu hanya
asupan susu dan suntik dirumah saja,kelemahan hanya kaki sebelah kiri,hanya nyeri perut,mual dan
muntah disangkal,batuk lama disangkal,sesak nafas disangkal
RPD:Riwayat kusta sejak lebih dari 1 tahun dan tidak terkontrol berobat
Vital sgin
Gcs E4V5M6
Rd:90/60
Pf:oral hygine buruk,anemia
Tidak ada ronki maupun whezzing,kulit kurus tampak hanya tulang dada
Perut cekung
Adanya lesi di punggung
Amputasi jari kaki kiri,amputasi jari tangan kanan
Motorik ekstremitas sebelah kiri menurun,sensorik eksterimtas sebelah kanan menurun,dan juga Tinus.
Lab:Skrining dalam batas normal
DX:anoreksi+low intake
P/ivfd RL 20 rpm
Inj ranitidin
Inj antrain
105. Tn. H, 42th, BB 72kg. Rm 126827
Dx Vulnus ictum o/t interdigiti 3,4 dextra
Pasien datang dg keluhan nyeri dan bengkak pada kaki kanan sejak -+ 3 hari yll setelah kaki terkena duri
pohon. Mual muntah disangkal. Demam disangkal. Bab dan bak dbn.
Pemfis: suara pernafasan vesikuler, pada kaki kanan oedem di interdigiti 3,4 dekstra.
Lab: -
Terapi
Inj tetagam no. I
Metronidazole 2x1
Cefixime 200mg 2x1
As mefenamat 3x1 pc
Methylprednison 2x1
106. Sri Hartini,155908,16/08/1965
S:Keluhan lemas sejak tadi malam riwayat muntah tadi malam 2 kali,mual juga dirasakan,demam sejak 7
hari yang lalu,BAB dan BAK dalam batas normal,nyeri perut tidak dirasakan,demam muncul sering pada
malam hari.sariawan berkepanjangan,nafsu makan menurun,BB badan menrun dalam beberapa bulan.
RPO: riwayat berobat di RSUD Blambangan hanya injeksi obat lambung aja.
TD:110/70
HR84
RR:22
T:36,7
Plaboratorium:
Hb:7,4g/dl
Eirtorist:2,24
Tromb:117.000
HIV:A1,A2,A3 Reaktif
Thypus:1/160
Ass/HIV+Demam typhoid
Inf RL
Inj ondansentron
Inj ranitidin
Inj antrain
107. Ny. S, RM 155909, usia 70 th, BB 43kg
Dx/ dyspneu dd asthma bronchial
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan mual. Sesak nafas memberat hari ini. Keuarha Pasien
mengaku pasien memang sering mengalami sesak nafas dan sering kontrol ke puskesmas terdekat.
Batuk (+) sejak 5 hari yll. RPO= di puskesmas di beri obat injeksi tapi pasien dan keluarga psien tidak tau
nama obat dan jenis obat yg diberikan.
RPD= Hipertensi
Pemfis= suara pernafasan wheezing (+/+), rh (+/+)
Perut soepel, bising usus (+)
Oedem ektremitas (-/-/-/-)
Pem. Penunjang= ekg, photo rontgen
Terapi
Nebul ventolin 1 amp
O2 via NK 2 lpm
Furosemid tab 1x1
Captopril 2x1 tab 12,5 mg
Ambroxol syr 3xII cth
108. Tn.P.D.A,155910,BB:75Kg,TB:170cm
S: Nyeri punggung yang dialami sejak 2 hari yang lalu,nyeri bertambah ketika beraktivitas menurun
ketika istirahat,nyeri menjalar hingga ke perut,mual dan muntah disangkal, keluhan BAK dan BAB
normal,
RPK:pekerjaan pedagang material
O: Vital sign:
TD:130/90
RR:22x
T:36,7
He:88x
Pf:anemia(-),tidak ada lateralisasi,kekuatan motorik dan sensorik dalam batas normal.
Ass/LBP
P/inj ketorolac
PO:antrain,metilpred
109. Tn. R, 18 th, rm 135276, BB 56kg
Dx faringitis
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yll. Pasien juga mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak
1 hari yll. Batuk dan pilek disangkal.
Pemfis: suara pernafasan vesikuler (+/+)
Abdomen soepel, BU (+)
TTV: 120/80
Rr: 16x/i
Hr: 90x/i
T: 40 c
Terapi
Inj antrain
Inj methylprednison
Cefadroxil tab 2x1
Methylprednison 2x1 tab
110. Ny. S, Usia 73th, RM 155940, 50kg.
Dx/ Atrial flutter

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak tadi pagi. Nyeri dada (-), lemas (+), batuk (+). Pasien
sering sesak dan ke igd sebelumnya.
RPD: HT+peny. Jantung
TD: 190/140
Rr: 28x/i
HR: 150x/i
T: 36,7
SpO2: 86%
GCS: E4V5M6
Akral hangat
Pemfis: suara pernafasan vesikuler di kedua lapangan paru.
Jantung s1 s2 tunggal, m (-), g (+)
Ekstremitas oedem tidak ditemui.
Pem. Penunjang : DL, GDA, screening
Hasil:
HB/leu/tromb/gda/hbsAg/HIV
14,8/8.200/236.000/non reaktif/non reaktif
Terapi
O2 NRM 8lpm
Ivfd PZ 20tpm
Captopril 12,5 mg
Konsul ke dr Nelly sp. jp
Inj digoxin 1 amp
Pump NTG 200 macro
Inj furosemid 3x1
Spironolakton 100mg 1-0-0
Qten 100 mg 2x1
Clopidogrel 1x75mg
Atorvastatin 20mg 0-0-1
111. Tn. K, 46th, RM 125074, bb 85kg
Dx/ hiperurisemia
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada tungkai sebelah kiri. Pasien mengeluhkan sulit
berjalan -+ 5hari terakhir.
RPT: hiperurisemia
TD: 120/80
Hr: 80x/menit
Rr: 16x/menit
T: 37,8
Pemfis: suara pernafasan vesikuler (+/+), abdomen soepel, BU (+). Ekstremitas oedem (-/-/+/-),
kemerahan, nyeri.
Pem. Penunjang: GDA, AU, cholesterol total
Hasil: GDA/AU/Chol. Total=152/184/9,7
Terapi
Inj ketorolac 1 amp
Inj methylprednison 1 amp
Kolkisin tab 1x1
Dexamet 2x1 tab
Alluputrinol 1x1 tab
Cataflon 2x1 tab
112. Tn.J.L ,039803,11/08/1947
BB:75kg, TB:165cm
Datang dengan keluhan muntah 2x hari ini, pasien juga mengeluhkan nyeribpada perut.kemarin pasien
sudah mengaku berobat ke IGD RSI Fatimah dan telah mendapatkan obat.Namun pasien mengeluhkan
tidak ada perbaikan.
Vital sign
TD:142/74
Rr:24
HR:80
Pf:
Soepel,BU,, teraba massa dengan pulsasi disekitar umbilical
Ass/obs vomitting +dispepsia sindrom+suspect aneurisma abdominalis
P/inj ranitidin 1 AMP
Inj ondansentron 1 AMP
Sucralfar 3xC AC
Vometa 3x1 tab
Konsul ke dr.Sp.B bila ada waktu
(Senin,Selasa,Jumat,jam 6 sore)
113. Nur Aisyah,144636
S: Pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian perut bawah, menjalar hingga punggung pasien yang
mengeluhkan sering BAK terus terusan pasien juga mengeluhkan nyeri pada pinggang dan sulit untuk
berjalan atau duduk.
Vital sign
Td:100/70
RR:16x
T:37,5
HR:90
Pf:nyeri tekan suprapubik
Ass/ISK
Inj antrain 1 amp
PO/cefixime tab 2x1
Pamol 3x1 tab
114. Tn. MS, usia 39th, RM 154154, BB 64kg

S: Pasien datang dengn keluhan sesak nafas dan memberat 1 hari ini. Pasien juga mengalami bengkak
pada seluruh tubuh terutama pada lengan dan tungkai. Batuk (+).
Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi jamu jamuan.
RPT: CKD dan menolak utk HD.
Dx obs dyspnea + ensefalopati uremikum + ckd
TD: 169/110
Rr: 30x/i
Hr: 110x/i
T: 37,2
Spo2: 56%
Gcs: 4-4-1
Pemfis:
Kepala a/i/c/d = +/-/-/+
Suara pernafasan vesikuler menurun, rhonci +/+, wheezing -/-
Ekstremitas pitting oedem +/+/+/+
Pem. Lanjutan: DL, GDA, ur/cr, sgot/sgpt,screening
Terapi
O2 masker 8 lpm
Inj ranitidin 1 amp
drip aminophilin 1 amp dalam inf PZ
Kateter urin terpasang
Rencana rujuk ke rsud blambangan
115. Sdr. Andi satrio, 29 th, rm 155881, BB 60 kg
Dx vulnus laceratum et reg frontalis
Pasien datang dengan keluhan luka robek pada dahi setelah jatuh, pasien tidak sadar membentur apa
karena setelah jatuh pasien kejang 1x selama 5 mnt, setelah kejang lupa kejadian. Mual (+), muntah (-),
nyeri kepala (+)
RPD : COB post KLL th 2013
Pemfis:
KU cukup
TTV: 100/80
Rr: 20x/i
Hr: 88x/i
T: 37,0 c
k/l a/i/c/d -/-/-/-, terdapat luka robek ukuran p 4 cm, dalam 10 mm, luka bersih
th simetris, suara tambahan paru (-), S1S2 tunggal, gallop (-)
Abd soefl, NT (-)
Eks HKM, edem (-), motorik baik
Terapi
Analsik 3x1 (prn)
Neurosanbe 1x1
Tindakan : rawat luka + hecting
116. . Ny, Tarmi, 61 th, rm 142216, BB 60 kg
Dx Meniere disease dd BPPV
S: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak tadi pagi, telinga berdengung (+), penurunan
pendengaran (+). Pusing berputar terutama saat berubah posisi. Mual(+), muntah (+), nyeri ulu hati (-)
RPD : vertigo
Pemfis:
KU cukup
TTV: 140/100
Rr: 20x/i
Hr: 94x/i
T: 36,4 c
k/l a/i/c/d -/-/-/-
th simetris, suara tambahan paru (-), S1S2 tunggal, gallop (-)
Abd soefl, NT epigastric (-)

Eks HKM, edem (-)
Terapi
Inj dipenhidramin 1 amp
Inj antrain 1 amp
Betahistin 6 mg 3x1
Neurosanbe 1x1
Anaksik 3x1 (prn)
117. Tn. A, 60th, RM 155972, 79kg
Dx vulnus laceratum et regio infranasal + cruris dextra
S: Pasien datang dengan keluhan post kll jam 7.00, MOI: pasien mengendarai motor sendirian, kemudian
ada mobil memotong jalan mendadak lau pasien mnengerem mendadak dan terjatuh ndelosor, bagian
muka tergesek aspa. Pasien memakai helm. Pusing (-), mual (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-),
pasien ingat kejadian bagaimana terjadi dan masih dapat berjalan sendiri.
Td: 150/80
Rr 20x/i
Hr 100x/i
T 36,2
Akral hangat
Pemfis
Kepala/wajah: a/i/c/d/-/-/-/-, luka robek di bagian hidung depan ukuran 6x1 cm.
Airway clear
Breathing rr 20x/i
Circulation Hr 100x/i, td 150/80, perdarahan aktif pada bagian hidung.
Disability GCS E4V5M6
Suara pernafasan vesikuler (+/+), perut soepel, timpani, jejas(-), ekstremitas HKM, crt <2 detik, luka
robek pada cruris dextra ukuran 7cmx10mm, ROM terbatas, krepitasi (-), deformitas (-), AVN distal baik.
Neurologi: kekuatan motorikb 5/5/5/5
Pem penunjang : Ro cruris dextra Ap/L

Terapi
Wound toilet
Hecting
Cefixim 100 mg 2x1
Mefinal 500mg 2x1 prn
Lycogenta sue
118. Tn. A, 50th, rm 155971, bb 65kg
Dx susp open fracture cruris sinistra
S: Pasien post KLL. Pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan 60km/jam. Pasien mengaku
terpelanting ke arah depan karena ada mobil yang tiba2 berbelok dari arah berlawanan. Helm masih
terpasang saat kecelakaan terjadi, tidak pecah atau retak. Mual dan muntah disangkal. Sakit kepala (-).
RPD : -
Alergi : -
TD: 130/80
Rr: 20x/i
Hr: 88x/i
SpO2: 98%
Akral hangat
GCS E4V5M6
Pemfis:
Airway clear
Breathing spontan; vesikuler +/+, krepitasi (-), jejas (-)
Sirkulasi; nadi 88x/i, TD 130/80, perdarahan aktif di regio cruris sinistra
Disabilitas 456
Kepala/wajah : a/i/c/d/-/-/-/-
Abdomen jejas (-), bu (+) N
Pelvis stabil, ekstremitas;
status lokalis -->terdapat luka terbuka sekitar 6cm di regio cruris sinistra, krepitasi (+), nyeri (+),
deformitas (+), avulsi (+), ROM terbatas.
Pem. Penunjang:
Radiologi/scan: cruris AP/ lat (s)
Lab: DL, GDA, screening, BT, CT, BUN crab
Hasil Lab: HB/ leu/tromb/ gda/ bt/ct/ ur/cr/serum creatinin/hbsAg/HIV
16,7/13.000/271.000/124/3/9/59/1,3/non reaktif/non reaktif
Terapi
Imobilisasi --> spalk
Hecting luka
Ivfd RL 21 tpm
Inj ketorolac I
Konsul ke dr yahya sp.OT
Advis dr yahya
Tetagam I
Clanexi 1 gr
Rencana ORIF pk. 13.00 (cito)
119. Tn. B 40 th (UAP) RM 140404
RPS : neri dada kiri samping sejak 1 minggu yll, neri seperti di cengkram, dan keringat dingin
Tanda Vital
Tensi : 10/100 mmhg
Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,2 oC
Kulit Warna : ikterik (-), sianosis (-)
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm)
Tenggorokan : Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)
Thoraks
Simetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-)

- Cor : intensitas normal, regular, murmur +
- Pulmo : Suara dasar vesikuler (+ /+)
suara tambahan Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
I : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-)
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba
P : Timpani
A : Peristaltik (+) normal
Ektremitas: dbn
LAB
GDA 184
EKG:
Tx
Candesartan 1-0-0
Clopidogrel 1 x 7g mg
Aspilet 1x1
Aterovastatin 20 mg 0-0-1
120. Tn UH , 73 th (STEMI ANTERIOR) 155542
RPS : neri dada sejak 1 hr yll, dada terasa ampek, menjalar kebahu kiri
Tanda Vital
Tensi : 170/110 mmhg
Nadi : 96x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,2 oC
Kulit Warna : ikterik (-), sianosis (-)
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm)
Tenggorokan : Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)
Thoraks
Simetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-)
- Cor : intensitas normal, regular, bising (-)
- Pulmo : Suara dasar vesikuler (+ /+)
suara tambahan Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
I : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-)
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba
P : Timpani
A : Peristaltik (+) normal
Ektremitas : edem -/-
Pmx penunjang
EKG: ST elevasi, 1, AVL, V2,V3,V4.V5,
Tx
02 nasal 4 lpm
Aspilet 4 tab
Clpidogrel 4 tab
Isosorbid dinitrat 5 mg subling
121. Tn. Kasiadi 80th 156833

S: px mengeluh anyang2en + bak terus menerus dan ada sisa bak yg menetes,nyeri -
O: Td: 130/90 N:88 RR:20 T:37
A: BPH+retensi urin pro TURP
P: MRS
- puasa 8 jam sebelum op
- inf.asering 500 cc
- drip pantoprazole dlm 100cc pz
- profilaksis zidifec 2 gr
122. Nn.siti nurjana 21th 157003
S: nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yll, menjalar hingga perut bagian tengah, diare +,
demam - mual - muntah - sebelumnya sudah berobat ke pkm
RPO: braxidin, sukralfat, antasida
O: TD: 120/70 N:80 RR: 20 T: 36.5
Leukosit 17.300
Mc.burney +
Psoas sign +
Blumberg sign +
Score alvarado 8
A: appendicitis
P: konsul Sp.B
Cek DL, foto thorax, USG, screening
- inj. Ceftriaxone 1 amp
- inj. Ranitidin 1 amp
- inj. Ondancentron 1 amp
- pro op appendectomy
123. Ny.aisyiyah az zahra 32th 154222
S: tdk ads kenceng2 flex - mual -
O: TD: 120/80 N:88 RR:20 T:36.3
Li:bokong
L2: puka
L3: kepala
His: 2x10'
A: G2P1A0 uk 37 minggu T/H/I/U + BSC 4 th
P:
- rencana sc elektif
- anbacim inj 1 gr iv 1 jam sebelum op
- puasa 8 jam sebelum op
- RL 1000cc sampai ok
- Inj. Ranitidin 1 amp
- cek hb post SC
124. An.M.Ervan 13th 157073

S: px datang dg keluhan kejang sejak 5 menit yll, kejang tiba2 dg menghentakkan kaki dan
tangan, pasien mengalami keterlambatan perkembangan dan pertumbuhan, riwayat kejang
sebelumnya disangkal, pasien demam sebelumnya, BAK kuning keruh
RPD: Intuitive Introvert Slowres
Riwayat imunisasi tdk jelas
Riwayat trauma disangkal
Riwayat alergi susu sapi sejak kecil
Gizi buruk sejak usia 1 th
O: T: 39.6 RR:20 N:120
Kaku kuduk -
Leukosit: 32.300
Ur:40
Cr:0.9
GDA: 147
A: Meningiencephalitis
P:
- Ct scan dengan kontras
- inf.asering 15 tpm
- inj. Antrain 3x0.8cc
- inj. Ceftriaxone 2x750 mg (skin test)
- sibital 2x50
- cortidex 2x1/2 amp
125. An. Agung 16th 157091
S: pasien rujukan dsri RS BM dg keluhan nyeri perut hilang timbul sejak 1 bulan yll, pasien tdk
pernah berobat sama sekali, nyeri perut memberat hingga kaku sejak kemarin sore, pasien
mengaku tdk pernah jatuh, bertengkar ataupun pijat,
O: TD: 80/60 N:147 RR: 51 T: 35.9
Abd: flat, distended, BU -
Nyeri tekan seluruh lapang perut
Hb: 9.1
Leukosit: 25.700
SGOT: 100
SGPT: 85
BT: 5
CT: 8
USG: peritonitis generalisata
A: peritonitis + sepsis
P:
- stabilkan kondisi di ICU
- Konsul Sp.B
- pasang NGT dibuka
- o2 masker 6 lpm
- challege tes 20cc/kg bb sampai tensi naik
- NE 200 nano
- Dobutamin 5 mikro
Target MAP>65
- rehidrasi asering 500cc/jam -->4x
Dehidrasi= 10% x 40kg = 4000 cc
Selanjutnya asering 100cc/jam ---> 20 jam berikutnya
- infmtutofusin ops 1500cc/24 jam --maintenence
- tranfusi PRC 1 kolf---premed furosemid 1 amp iv, target HB >10 g/dl
- monitoring balance cairan + produksi urin, tanda akut abdomen
-op laparotomy
-terapi post op
-o2 masker 6 lpm
- head up 30
- infus futrolit 500cc, clinoleic 200cc, pan amin G 500cc---- 24 jam maintenence
- NGT dan jejunotomi feeding sesuai ts bedah
- puasa---ngt dipertahankan
- cek hb post op---tranfusi hingga hb <10 g/dl
- NE 50 nano
- Dobutamin 5 mikro, target MAP >65mmHg
- Tramadol 3x100 mg iv diencerkan jadi 10 cc masuk pelan 5 menit
- Sanmol 3x1 gr
- Rehidrasi stop jam 17.00----asering 100cc/jam
126. Sdr.ichsanudin 19th 156884

S: demam sejak 6 hr yll naik turun, lemas, nafsu makan turun, bab agak sulit, mual - muntah -
tdk ada perdarahan - mimisan -
O: Td: 122/62 N:90 RR: 20 T: 36.8
Lab:
Hb: 17.2 leukosit 4900 trombosit 63.000
A: DHF
P:
- RL 20 tpm
- Anbacim 2x1 gr
- Ranitidin 2x1
- Santagesic 3x1
- Sukralfat 3c1
- Trombovit 2x1
127. Tn.Kardjoen 64th 156855
S: lemah bagian kanan mendadak saat duduk sejak 3 jam yll, mual - muntah -
Luka di dada dan punggung kanan
RPD: coroner 5 th yll, HT tdk terkontrol
O: Td: 186/100 N:101 RR:19 T:36.5
Gcs 456 SpO2: 99%
N.cranialis: II: reflek cahaya +/+
N.7:
Motorik 1/5 RF: N/N RP: -/-
Siriraj score -5
Lab:
Leukosit 6300 hb 13.7 GDA 107
A: cva infark
P:
-inf PZ 7 tpm
-asa 1x80
-simvastatin 1x20mg
-citicolin 2x1000mg iv
-amlodipin 1x10mg
-bedrest total
-head up max 45 derajat
-diet BK KU
-inj.furosemid 1-0-0
128. Ny.Anjarah 79th 156841

S: nyeri pd kaki kiri,telunjuk dan jari tengah luka menghitam, keluar belatung banyak, mual -
muntah - pusing -
RPD: HT + DM +
RPO: minum 2x/hari dan lupa nama obatnya
O: TD: 180/90 N: 88 RR:20 T:37.3
Status lokalis pedis S
Ulkus + nekrosis + digiti 2 3 4 pedis S
GDA:210
A: gangren pedis S + DM + HT
P:
-rawat luka
-terfacef 2x1 gr
-metronidazole inf 3x1
-inj.ranitidin 2x1
-inj.santagesic 3x1
-insulin maintenence 3x10 ui
129. Ny.Eni Rosita, 33th tahun, 137344

S : nyeri perut kanan bawah tiap kali menstruasi, Mual (-), muntah (-). Batuk (-) pilek- sesak - ,
demam - nyeri tenggorokan -
*tdk ada riwayat bepergian ke zona transmisi lokal*
*Riwayat alergi: -
RPD: HT (-) , DM (-)
RPO: -
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
BB: 53Kg
TD: 120/80 mmHg;
HR: 88x/menit
RR: 18x/menit
S: 36.6

Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan + perut kanan bawah
Punggung : dbn
A : Abses tuba pro salpingectomy

P:
Advis dr widodo Sp.OG
-Anbacim 1 gr
Advis dr widowati Sp.An
-Infus asering 1000cc smp OK
-Inj.ranitidine 1 amp,iv j15
-Premed im dg petidine 50mg dan sedacum 2,5mg k15
130. Tn.sunarwi 64th 156786

S: diare >5x sejak subuh disertai nyeri perut ulu hati dan mual, muntah - makan minum
menurun, sebelumnya px makan duku+soda
RPD: gastritis HT - DM -
O: TD: 150/87 N:100 RR:20 T:36.4
Gcs:456 meteorismus +
A: kolik abdomen+GEA
P:
- inf RL 20 tpm
- inj.taxegram 2x1
- inj.acran 2x1
- sanmag syr 3c1
- biodiar 3x1
- disflatyl 3x1
- konsul bedah pasang ngt
131. Ny.Ajium 89th 155062
S: px penirunan kesadaran sejak 2 hr nafsu mkn turun, 1 mng yll mengeluh nyeri ulu hati
Rpd: infeksi lambung dan hepatitis
Lateralisasi -
O: td:80/60 N:76 RR:23 T:37.9
Gcs:223
Natrium:115
Kalium:2.4
Clorida: 60.5
Calsium: 2.0 sgot 73 sgpt 60 hbsag +
Ur:71
Cr:2.6 albumin +1
Leukosit:13.300
A: syok sepsis+AKI dd CKD +electrolite inbalance+ISK+Hepatitis
P: inf.asering 20 tpm
Pz 1000cc tiap 1 pz+20 meq kcl kecepatan 20 tpm
Inj.ceftazidim 2x1
Metronidazole inf 3x1
Inj.santagesic 3x1
Bila tensi tdk naik ne 50 nano
Cel UL pantau produksi urin
132. Tn.Ahmad Wahyudi 39th 152245
S: badan lemas, kadang muntah sejak 1 minggu yll, BAK awalnya tidak lancar, perut membesar
terasa penuh, terpasang stoma, nafsu makan turun
RPD: Ca rektum
O: TD:130/80 N: 83 RR: 22 T:36.6
Anemis +
Albumin +1
Ur: 150 Cr:8.9 GDA:99
A: ca rektum + low intake
P:
- inf PZ:D5 1:1 14 tpm
- drip neurosanbe di pz
- aminefron 3x1
- Fe tab 3x1
- urin tampung
- tranfusi besok tunggu urin tampung
- inj.lasix 1 amp
133. Tn.Arsalan 73 th dengan HHF

S: sesak + berkurang, demam -
TD: 120/80
N:98
Rr: 21
T: 36.5
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan +
Punggung : dbn
Genetalia:
*urin 1500/10 jam*
A: HHF
P:
-inf PZ 7 tpm
- inj.furosemid 1-0-0
- spironolacton 100 mg 1-0-0
- NTG tapp off
- qten 100 mg 2x1
- cpg 75mg 1x1
- ramipril 2.5
- IsDN 3x5mg
- inj.santagesic 3x1
134. Tn.Nastain 58 th dengan CHF+cardiac sirosis
S: sesak + berkurang, bengkak berkurang
TD: 90/60
N:90
Rr: 21
T: 36.1
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan +
Punggung : dbn
Genetalia:
*urin 5100/17 jam*
A: CHF+cardiac sirosis
P:
-inf PZ 7 tpm
- dobutamin 5 meq
- lasix pum 5 mg/jam
- NTG 50
- spironolacton 100 1-0-0
- qten 100 mg 2x1
- cpg 75mg 1x1
- candesartan 8mg 1/2-0-0
- digoxin 1x1
-posafit 3x1
135. Ny.Sana'ah 51th 157114

S: kaki nyeri, lemas, pusing,letih
O: TD: 120/80 N:80 RR: 20 T:36.5
Hb: 5.3 eritrosit:3.80 MCV:53.4 MCHC:26.1 MCH:13.9
Cr:1.1
A: Anemia defisiensi besi
P:
Pdx: SI TiBC
Ptx:
- pz 14 tpm
-drip neurosanbe 1 amp
- asam tranexamat 3x500
-tranfusi PRC 1 kolf/hari premed furosemid 1 ampul
136. An.daffia 14th 157144

S: pasien datang dg keluhan demam hari ke 4, mual+ muntah - nyeri perut +
O: TD: 100/70 N:109 RR:18 T:39
Hb:13.8 Trombosit:113.000
Hematokrit: 41.7
A: dengue fever
P:
Pdx: DL serial,OT PT
Ptx:
-asering 20 tpm
-asam tranexamat 2x1
-santagesic 3x1
-dehaf 3x1
-Diet BK
137. Ny. Sapta 47th 105052

S: pasien mengeluh nyeri perut dan perdarahan
O: TD: 130/80 N: 88 RR: 18 T:36.7
Hb:7.1 leukosit:7.900
A: Myoma uteri
P: pro op myomectomy
-tranfusi prc 1 kolf
-premed furosemid 1 amp
-puasa mulai jam 24
-inf.asering 1000 cc
-inj. Ranitidin 1 amp
-inj premed im dg petidin 75mg dan sedacum 2.5mg
138. Ny. Nurul Hidayati 39th/156902

S: nyeri ulu hati +, nyeri ulu hati setelah makan, mual + muntah - bab bak dbn, mulut terasa
pahit, bab hitam - dada terasa panas +
Riwayat gastritis + HT - DM -
O: TD: 110/80 N: 100 RR: 22 T:36.7
Ur: 59 Cr: 1 SGOT: 200 SGPT:165
A: Cholelithiasis
P:
- inf RL 20 tpm
- inj. Pumpicel 1x1
- inj. Ondancentron 3x1
- po: ulsafat syr 3C1
Bracidin 3x1
Curcuma 3x1
139. Ny.Musiyati 46th 118428

S: muntah sejak 3 hari yll setiap makan dan minum, nafsu makan menurun, nyeri ulu hati, px
post MRS 10/4/20 dg keluhan yg sama, px tdk rutin minum obat
RPD: HT+ DM-
O: TD:185/110 N:80 RR:20 T:36.5
GDA: 207 leukosit:10.500
A: HT Emergency + Hiperglikemia + Dyspepsia akut
P:
- RL 20 tpm
- Ondancentron 3x1
- Pumpicel drip 1x1 dalam PZ 100
- Sucralfat 3C1
- Candesartan 16 mg 1x1
- Amlodipin 5 mg 1x1
140. Siti Khotimah 40th 146633

S: nyeri pada dubur sejak 12 hari yll, sebelumnya muncul benjolan 1 buah di dubur 2 minggu yll,
px sering sembelit dan mengejan saat BAB, 1 minggu ini benjolan di seluruh anus disertai nyeri,
lemas, keringat dingin, benjolan tdk bisa kembali masuk meskipun dibantu oleh jari
RPO: salep boraginol
O: TD: 120/80 N: 102 RR: 20 T:36.7
Leukosit: 11.100
Status lokalis anus tampak benjolan, hiperemi, nyeri, kenyal, multiple ulcus ukuran 3 cm di
sekitar anus, tdk dpt dimasukkan dg jari
A: hemorroid interna grade 4
P:
Infus RL 14 tpm
inj ceftriaxone 2x1 gr
Inj santagesic 3x1 amp
Operasi
141. Nn. Hestiningrum 23th 156970

S: nyeri ulu hati sejak 2 hr yll, nyeri dirasakan terus menerus, muntah setiap kali makan dan
minum, suka telat makan, bak bab dbn, dada terada panas
O: TD: 110/80 N: 82 RR: 20 T: 36.7
Leukosit: 5000 trombosit:308.000
GDA:132
A: Dyspepsia syndrom
P:
- RL 20 tpm
- inj. Ondancentron 3x1
- inj. Pumpicel 1x1
- sukralfat syr 3C1
142. Nn. Rinelka 20th 156988

S: px dtg dg keluhan demam 5 hr yll, sakit kepala, px mengaku timbul bercak2 merah di dada,
mual - muntah - px mengaku sudah berobat ke rs lain namun tdk ada perbaikan
RPO: sanmol
O: TD: 90/70 N: 98 RR: 20 T: 38
Leukosit:2.700 trombosit: 79.000
Sgot: 136 sgpt:121
Rumple leed + hepatomegali +
A: DHF grade 2
P:
- ekstra widahes 1 flash
- infus ringer asetat + chrome 21 tpm
- inj. Anbacim 2x1
- inj. Antrain 3x1
- ulsafat 3c1
- curcuma 3x1
143. Tn Suwito /51 th/ dengan obs penurunan kesadaran ec CVA infark
S: px mengatakan badan lemas
O:
GCS: 4-5-6 (CM)
TD: 155/85 ; MAP: 109
Rr: 20
Suhu: 36.5
Nadi: 90
SpO2 :100% nasal kanul 3 lpm
K/L: a/- i/- c/- d/-
Thorax:
Pulmo: ves +/+, rh-/-, wh-/-, snooring (-)
Abdomen:
I: dbn
P: timpani
P: soefl +. Nyeri tekan -
A: bu(+) N
Ekstremitas: akral hangat +/+, edema -/-
Pmx neurologi
N. II= reflek pupil +/+ 3mm/3mm, isokor
N. X= +
KO :
Eks atas : +5/ +5
Eks bwh : +5/ +5
TO:
eks atas : N/N
Eks bawah : N/N
RF :
BR : +/+
TR : +/+
KPR :+/+
APR : +/+
RP:
Babinski : +/+
Chadock : +/+
A:
Pz 20 tpm
Inj Ranitidin 2 x1
Inj Citikolin 2x 500 mg
Inj Santagesic k/p
Inj Nicardipin 0,25 mcg Pump
Diet BH KV
Balance:/5 jam
Input: 1200
Output: 1534
-334
144. A.n. Tn. Samsul Hadi , 69 th tahun,

S : tidak bisa BAK sejak 1 tahun yang lalu. BAK seperti ada yang mengganjal. Urine sering
menetes sendiri. Sering kebelet BAK tetapi urine tidak bisa keluar dan sering kencing pada
malam hari. BAB normal. Mual (-) muntah (-). Batuk (+)
Riwayat Alergi: obat (+) tetapi pasien lupa nama obatnya, alergi makanan (-)
RPD: HT (+) , DM (-)
RPO: Candesartan 16 mg 1-0-0
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 61 Kg
TD: 140/80mmHg;
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.5
SpO2 : 98%
Thorax :
Punggung : dbn
A : BPH pro TURP
P:
- Anbacim 2 gram
- inf asering 1000 cc sampai ok
- inj ranitidin 1 amp
- premed sedacum 7.5 mg dan petidine 2.5 mg
IGD 18/5/20
145. Ny.X 24th
S: px bertengkar dg suaminya sore ini pukul 14.00,px mengaku ditampar pipi kanan 2x dan 1x
pada pipi kiri, pusing + mual - muntah - nyeri kepala +
O: TD: 110/90
Terdapat luka memar berukuran 2cm,4cm,5cm di area facial sebelah kiri, merah keunguan
A: luka memar akibat kekerasan tumpul yg tidak menyebabkan kesusahan dlm bekerja
P: pembuatan visum et repertum
146. Ny. M 32th

S: px dtg ingin visum mengatakan bertengkar dg suaminya hari sabtu 16/5/20 pukul 16.30.
Tangan kanan pasien ditarik oleh suaminya dan tangan kiri pegangan pintu. Kemudian px
rebutan kunci dan leher px terkena cakaran kuku suaminya. Badan pegal2
O: TD: 120/80
Status lokalis:
Terdapat luka memar dan gores pada ekstremitas atas kanan sebesar 3cm dan pada
ekstremitas bawah kiri sebesar 2cm, terdapat luka gores pada leher selebar 3cm.
A: luka akibat kekerasan benda tumpul /vulbus abratio
P: pembuatan visum et repertum
147. Ny.Septa 47th 105052

S: pasien dtg dg keluhan nyeri seluruh lapang sejak keluar dari RS hari sabtu 16/5/20 post MRS
histerektomi a/i myoma uteri. Keluar flek sedikit sejak keluar MRS, mual kadang2, muntah -
Batuk- pilek - BAK+ BAB - sejak 3 hari yll, flatus + demam -
O: TD: 160/90
Hb:8.79
Leukosit: 7rb
Abd: nyeri tekan seluruh lapang perut soefl
A: susp ileus (pasca operasi)
P:
-MRS
-inf RL 20tpm
-inj.anbacim 2x1 gr
- inj.metronidazole 3x1
- inj.santagesic 3x1
- inj. Furamin 3x1
- inj. Dexa 2x1
- USG abdomen
148. 19/5/20 Ny.U 22th
S: kenceng2 mulai kemarin jam 18.00, keluar lendir darah pukul 24.00, kenceng2 semakin
sering, sudah periksa ke bidan terakhir jam 07 pagi ini pembukaan 4cm, pasien hamil anak
pertama dan tidak pernah keguguran
Tidak ada keluar cairan merembes
O: TD: 110/80 N: 88 T:36.6 RR:21
Abd: TFU 31cm puka letkep masuk panggul
VT: v/v bloodslym pembukaan 6cm eff 50% H4+ DJJ:150x/menit ket-
A: G2P0A0 39-40 minggu T/H/I/U letkep + Kala 1 fase aktif
Lab:
Leukosit:23980
Hb:9.8
P:
- observasi 4 jam
- observasi DJJ, pembukaan, TTV
- cek Lab DL,GDA,screening
149. Ny.Ul 25th 157370

S: Pasien datang rujukan bidan mandiri dg keluhan plasenta tidak lahir setelah dilakukan
manual plasenta di bidan selama 30 menit,perut mules, perdarahan + , pasien telah melahirkan
anak ke 2 di bidan
O: TD: 120/80 N:76 RR:20 T:36.2
Abd: TFU setinggi pusat
Lab:
Leukosit: 17.680
Hb:11.9
Screening: non reaktif
A: P2002 + retensio plasenta
P:
- konsul Sp.OG
- bimanual plasenta
- drip oxy
150. An.R 6th 157377

S: Pasien datang post tertabrak sepeda motor pagi ini, pingsan - mual - muntah - pusing + rewel
+
O: T:36.4 N: 105 RR:23
Status lokalis regio facialis:
Vulnus abratio pipi kiri
Odem di bibir atas dan kening
A: Vulnus abratio
P:
- rawat luka
- sanmol syr 3 Cth 1
- jika ada keluhan pingsan mual muntah segera dibawa ke RS
32. Ny. S 63th
S: pasien datang rujukan klinik brawijaya dg keluhan tdk bisa bicara bangun tidur pagi ini, mual -
muntah - pusing - sulit menelan + tidak ada kelemahan anggota gerak
Sebelumnya pasien pernah serangan pertama lemah anggota gerak sebelah tetapi tidak pelo
O: TD: 140/70 N:77 RR:21 T:36.4
Status neurologi:
GCS:456 afasia
RF: +/+
RP: -/-
Motorik 5/5
N.7: merot ke kiri
A: CVA 2nd attack
P:
- DL,GDA,screenging, thorax photo
- RL 20tpm
- inj.ondancentron 1 amp
-inj ranitidin 1 amp
- inj.citicolin 1000 mg
151. 23/5/20 Ny.S 63th

S: px dtg dengan keluhan lepas NGT post krs pagi jam 10, tiba2 px lemas keringat dingin,
pingsan
RPD: HT+ DM (insulin 10 IU) CVA
O: TD: 180/90 N:68 RR:20 T:36.5
GDA:15 g/dl
A: koma hipoglikemi + HT stage 2 + CVA infark
P:
O2 nasal 3 lpm
Pasang NGT
D40 4 fls kemudian cek GDA
Citicolin 2x 1000
Candesartan 16 mg
Amlodipin 10mg
Mecobalamin 3x1
Inj. Ranitidin 2x1
Inf. D10 14 tpm
Maintenence D40 3x1
Inj. Anbacim 2x1
Diet diabetasol 6x100cc7
152. Ny.S 63th
S: px dtg dengan keluhan lepas NGT post krs pagi jam 10, tiba2 px lemas keringat dingin,
pingsan
RPD: HT+ DM (insulin 10 IU) CVA
O: TD: 180/90 N:68 RR:20 T:36.5
GDA:15 g/dl
A: koma hipoglikemi + HT stage 2 + CVA infark
P:
O2 nasal 3 lpm
Pasang NGT
D40 4 fls kemudian cek GDA
Citicolin 2x 1000
Candesartan 16 mg
Amlodipin 10mg
Mecobalamin 3x1
Inj. Ranitidin 2x1
Inf. D10 14 tpm
Maintenence D40 3x1
Inj. Anbacim 2x1
Diet diabetasol 6x100cc
153. 23/4/2020 Tn. S ; 36 thn ; 170cm ; 75kg ; RM 1156543

S:
KU: Nyeri pinggang kanan
RPS: Nyeri pinggang kanan sejak 2 tahun yang lalu, 1 minggu yang lalu. Sebelumnya sudah
sering kambuh. BAK (+) BAB (+). 2 bulan yang lalu pernah kencing berpasir.
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: (-)
O:
Keadaan umum : cukup
GCS: 456
TD : 120/80
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
Thorax : Cor = S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo = Vesikuler +/+, Rh Wh -/-
- -
- -
- -
Abdomen : Supel, Pembesara organ H/L/R tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : HKM +/+, Oedem CRT < 2 detik
- -
- -
Penunjang:
Lab: darah lengkap dbn, urin lengkap (leuko 0-1, eritrosit 5-7)
Radiologi: foto thorax tidak tampak kelainan, USG (tampak hidronefrosis dextra, batu di ureter
dextra), BOF (tampak hidronefrosis di ginjal dextra, batu di ureter dextra)
EKG: Normal
A:
Batu ureter proximal dextra + hidronefrosis dextra
P:
Rencana operasi uretrolitotomi proximal dextra dan pemasangan dj stent
Profilaksis inj clanexi 2 g
154. 22/4/2020 Tn. K ; 64 thn ; 170cm ; 65kg ; RM 156855

S:
KU: Lemah tubuh sisi kanan
RPS: lemah tubuh sisi kanan sejak 3 jam yang lalu, tiba-tiba lemah saat duduk. Nyeri kepala (-),
mual (-) muntah (-)
RPD: HT tidak terkontrol, penyakit jantung koroner 5 tahun yang lalu
RPO: pasien lupa obatnya
O:
GCS: 456
TD : 186/100
HR : 101x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
- -
- -
Status neurologis
GCS : 4-5-6
MS :-
N. Cranialis : Pupil bulat, isokor 3mm/3mm; R. cahaya +/+
Motorik 1 5
1 5
Sensorik : dbn
Refleks fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Refleks Patologis:
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Hoffmann : -/-
Tromner : -/-
Sistem Saraf Otonom : dbn
Penunjang:
Lab: darah lengkap dbn,
Radiologi: foto thorax tidak tampak kelainan,
EKG: Normal
A:
CVA infark + hemiparese dextra + Hipertensi
P:
Bedrest total
Head up min 45 derajat
Inf PZ 20tpm
Inj citicholin 2x1 g iv
Asam salisilat 1x80 mg
Simvastatin 0-0-20mg
Amlodipine 1x10mg
Furosemide 1-0-0
155. 21/4/2020 Ny. A ; 79 thn ; 160cm ; 50 kg; RM 156841

S:
KU: Nyeri kaki kiri
RPS: Nyeri kaki kiri sejak 2 bulan yang lalu. Jari 2,3,4 menghitam. Jari menghitam dan keluar
nanah dan belatung.
RPD: HT (+), DM (+)
RPO: (-)
O:
GCS: 456
TD : 180/90
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
Extremitas : HKM +/+, Oedem CRT < 2 detik, digiti 2,3,4 menghitam
- -
- -
Penunjang:
Lab: leukosit 23.700 GDA 290 SGOT 50 SGPT 48
Radiologi: foto thorax tidak tampak kelainan
EKG: Normal
A:
Gangren pedis sinistra
P:
Rencana operasi pro amputatum
Rawat luka
Inf PZ 18 tpm
Insulin 3x6 unit
Inj terfacef 2x1 g
156. 21/4/2020 Ny. E ; 33 thn ; 160cm ; 50 kg; RM 137344

S:
KU: Nyeri perut
RPS: Nyeri perut kanan bawah sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri perut muncul setiap kali
menstruasi. Mual (-), muntah (-)
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: (-)
O:
GCS: 456
TD : 120/80
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
Extremitas : HKM +/+, Oedem CRT < 2 detik,
- -
- -
Penunjang:
Lab: dbn
Radiologi: USG (abses tuba)
EKG: Normal
A:
Abses tuba
P:
Rencana operasi salfingotomi
Inf RL 20 tpm
Inj Anbacim 2x1g
157. 25/4/2020 Tn. C ; 29 thn ; 170cm ; 60 kg; RM 156625

S:
KU: Nyeri pinggang
RPS: Nyeri pinggang sejak 5 hari yang lalu. Nyeri hilang timbul. Sebelumnya sudah pernah
berobat ke igd RS Fatimah tetap tidak ada perbaikan. BAK (+) BAB (+). Bak tidak nyeri.
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: Asam mefenamat, ciprofloxacin
O:
GCS: 456
TD : 130/90
HR : 67x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
Pulmo = Vesikuler +/+, Rh - - Wh -/-
- -
- -

- -
- -
Penunjang:
Lab: DL dbn, UL (epitel 2-4, eritosit 3-5)
Radiologi: Foto thorax tak tampak kelainan, BOF (tampak gambaran hidronefrosis ringan di
ginjal kanan, pyelonephritis kanan), USG (tampak gambaran hidronefrosis ringan di ginjal
kanan, pyelonephritis kanan)
EKG: Normal
A:
Colic renal dextra + hidronefrosis dextra + pyelonephritis dextra
P:
Inf RL 20 tpm
Inj Anbacim 2x1g
Inj Ratifol 3x1
158. 24/4/2020 Tn. I ; 19 thn ; 170cm ; 60 kg; RM 156884

S:
KU: Demam
RPS: Demam sejak 6 hari yang lalu. Mimisan (-), bintik-bintik merah (-), BAB darah (-), sesak
(-), batuk pilek (-)
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 120/80
HR : 67x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL( leukosit 4000, trombosit 63.000, HCT 52), WIDAL (+1/80)
Radiologi: Foto thorax tak tampak kelainan
EKG: Normal
A:
DHF
P:
Inf RL +chrome 20 tpm
Inj Anbacim 2x1g
Inj Ranitidin 3x1
Inj. Santagesik 3x1 tab
Sukralfat syr 3xC1
Trombovit 2x1
Braxidin 3x1
Curcuma3x1
159. 24/4/2020 Ny. H ; 31 thn ; 160cm ; 50 kg; RM 093273

S:
KU: Nyeri perut
RPS: Nyeri perut bagian bawah sejak 1 minggu yang lalu. Keluar flek berwarna coklat sejak 4
bulan yang lalu.
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 120/80
HR : 67x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL( Hb: 8,8 )
Radiologi: Foto thorax tak tampak kelainan, USG tampak kista pada ovarium kanan
EKG: Normal
A:
Cysta ovarii dextra
P:
Inf KAEN 3B 20 tpm
Inj Anbacim 2x1g
Inj. Furamin 1 amp
Inj Ranitidin 3x1
Inj. Ketorolac 1amp
inj. Ondancentron 1amp
160. 25/4/2020 Ny. N ; 39 thn ; 155cm ; 55 kg; RM 156902

S:
KU: Nyeri ulu hati
RPS: Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri menjalar sampai perut kiri. Mual (+), dada
terasa panas.
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 110/80
HR : 67x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL( SGOT 200, SGPT 165, bilirubin direct 2,9 bilirubin total 4,5)
Radiologi: Foto thorax tak tampak kelainan, USG tampak batu ukuran 1,2 cm di saluran empedu
EKG: Sinus
A:
Gerd + Hepatitis akut + kolesistitis
P:
Inf RL 20 tpm
inj. Ceftriaxone 2x1 g
inj. Antrain 3x1 amp
Inj Ranitidin 2x1g
Inj. Pumpicel 1x1
inj. Ondancentron 3x1amp
ulsafat syr 3xC1
braxidin tab 3x1
curcuma tab 3x1
161. 26/4/2020 Tn. B ; 79 thn ; 170cm ; 70 kg; RM 1569836

S:
KU: Sulit BAK
RPS: Sulit BAK sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri dan terasa panas saat BAK. Nyeri pinggang (-).
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 143/84
HR : 67x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)

- -
- -
- -
- -
RT: tonus sfingter ani (+), - - pembesaran volume prostat, konsistensi kenyal,
permukaan tidak rata, batas tegas
Penunjang:
Lab: DL( ureum 63 kreatinin 1,8), UL (leukosit penuh, eritrosit penuh)
EKG: Normal
A:
BPH
P:
Operatif: TURP
162. 29/4/2020 Ny. M ; 46 thn ; 150cm ; 40 kg; RM 118428

S:
KU: Muntah
RPS: Muntah sejak 3 hari yang lalu. Nyeri ulu hati (+), mual (+), 3 minggu yang lalu rawat inap
di RSI fatimah.
RPD: HT (+) tidak terkontrol, DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 185/110
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
Abdomen : Supel, Pembesara organ H/L/R tidak teraba, BU (+) normal, nyeri tekan ulu hati (+)
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL( GDA 207),
EKG: Normal
A:
Vomiting + HT
P:
Inf. RL 20 tpm
Captopril 12,5 mg SL
Inj. Ondancentron 1 amp
Inj. Pumpicel 1 amp
Sukralfat sirup 3x1
Candesartan 16 mg 0-1-0
Amlodipin 5 mg 0-0-1
163. 29/4/2020 Ny. S ; 40 thn ; 150cm ; 40 kg; RM 146633

S:
KU: Nyeri dubur
RPS: Nyeri dubur sejak 12 hari yang lalu. Terasa ada benjolan. Benjolan tidak bisa masuk
kembali. Nyeri (+)
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 120/80
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
- -
- -
Status lokalis: tampak benjolan di jam 1, jumlah 1 buah, ukuran 2x3 cm, konsistensi kenyal,
permukaan kasar, mobile (+), hiperemis (+), nyeri (+)
Penunjang:
Lab: DL( leukosit 11.100), GDA 120
EKG: Normal
A:
Hemorroid gr IV
P:
Inf. RL 14 tpm
inj. Ceftriaxone 2x1 g
Inj Santagesik 3x1 amp
Rencana operasi
164. 29/4/2020 Ny. H ; 23 thn ; 150cm ; 40 kg; RM 156970

S:
KU: Nyeri ulu hati
RPS: Nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+)
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 120/80
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
- -
- -
Status lokalis: tampak benjolan di jam 1, jumlah 1 buah, ukuran 2x3 cm, konsistensi kenyal,
permukaan kasar, mobile (+), hiperemis (+), nyeri (+)
Penunjang:
Lab: DL dbn
EKG: Normal
A:
GERD + vomiting
P:
Inf. RL 20 tpm
inj. Ondancentron 3x1 amp
Inj Pumpicel 1x1 amp
Sukralfat syr 3xC1
165. 29/4/2020 Ny. R ; 20 thn ; 150cm ; 40 kg; RM 156988

S:
KU: Demam
RPS: Demam sejak 5 hari yang lalu. Sudah minum obat dari parasetamol turun kemudian naik
lagi. Mual (-), muntah (-), mimisan (-), bintik merah (-), BAB darah (-)
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 90/70
HR : 98x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
Abdomen : Supel, Pembesara organ H/L/R tidak teraba, BU (+) normal,
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL (leukosit 2700, trombosit 79000, SGOT 136, SGPT 121)
EKG: Normal
A:
DHF grade 1 + Hepatitis akut
P:
Inf. Widahes ekstra 1 kolf
Inf. Ringer Asering + chrome 21 tpm
Inj anbacim 2x1 g
injV antrain 3x1 amp
injV ranitidine 2x1 amp
ulsafat syr 3xc1
curcuma 3x1 tab
166. 02/5/2020 Ny. S ; 21 thn ; 150cm ; 40 kg; RM 1567003

S:
KU: Nyeri perut kanan
RPS: Nyeri perut kanan sejak 1 minggu yang lalu. Memberat 3 hari yang lalu. Mual (+), muntah
(+). Nyeri kanan bawah menjalah ke perut bagian tengah. Vas 10/10
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 120/70
HR : 98x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
Abdomen : Supel, Pembesara organ H/L/R tidak teraba, BU (+) normal, nyeri tekan, Nyeri tekan
mc burney (+), psoas sign (+), obturator (+), Alvarado score 8
- - -
+ + -
+ - -
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL (leukosit 17500, SGOT 49, SGPT 53)
EKG: Normal
A:
Appendicitis
P:
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ceftrizxone 2x1 amp
Inj ranitidine 1 amp
inj. Gitas 1 amp
167. 02/5/2020 Ny. T ; 61 thn ; 150cm ; 40 kg; RM 157043

S:
KU: badan lemas
RPS: badan lemas sejak 12 jam yang lalu. Pusing (+), dada berdebar, nyeri ulu hati (+), mual (+),
muntah (+)
RPD: HT (-), DM (+)
RPO: Glimepirid, glibenclamide, Metformin
O:
GCS: 456
TD : 90/60
HR : 110x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
Abdomen : Supel, Pembesara organ H/L/R tidak teraba, BU (+) normal, nyeri tekan,
- + -
- - -
- - -
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL (leukosit 21500, GDA 505, ureum 75, kreatinin 2)
EKG: Normal
A:
DM type II + sepsis
P:
Inf. PZ 14 tpm
Inj. Terfacef 2x1 amp
Inj ranitidine 1 amp
inj. Insulin 3x8 unit
episan syr 3xc1
168. 02/5/2020 Ny. B ; 45 thn ; 160cm ; 60 kg; RM 157041

S:
KU: Nyeri perut
RPS: Nyeri perut sejak 1 hari yang lalu yang lalu. Rujukan dari klinik mitra keluarga. mual (-),
muntah (-).
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 130/80
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
Abdomen : Supel, Pembesara organ H/L/R tidak teraba, BU (_) , nyeri tekan, slight distended
(+), defans muscular (+)
- - -
+ + -
- + -
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL (leukosit 21500, GDA 86)
EKG: Normal
A:
Peritonitis
P:
Inf. PZ 14 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 amp
Inj Metronidazol 3x1 amp
inj. Ranitidine 3x1amp
pro laparotomi
169. 02/5/2020 Ny. I ; 41 thn ; 150cm ; 50 kg; RM 157040

S:
KU: Nyeri perut
RPS: Nyeri seluruh perut sejak 1 minggu yang lalu yang lalu. mual (-), muntah (-).
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 110/80
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
Abdomen : Supel, Pembesara organ H/L/R tidak teraba, BU (-) , nyeri tekan, slight distended (+),
defans muscular (+)
- - -
+ + -
- + -
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL (leukosit 13800) UL (leukosit 3-2, eritosit 1-2, epitel 5-7)
EKG: Normal
A:
Peritonitis
P:
Inf. PZ 14 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 amp
Inj Metronidazol 3x1 amp
inj. Ranitidine 3x1amp
pro laparotomi
170. 29/4/2020 Tn. A ; 42 thn ; 150cm ; 50 kg; RM 155794

S:
KU: Nyeri pinggang
RPS: Nyeri pinggang kiri sejak 1 minggu yang lalu yang lalu. mual (-), muntah (-). Nyeri saat
BAK. 1 bulan yang lalu pemasangan DJ stent.
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 110/80
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
Abdomen : Supel, Pembesara organ H/L/R tidak teraba, BU (-) , nyeri tekan,
- - -
- - -
- -
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL (leukosit 11300) GDA 135 UL (leukosit penuh)
Radiologi: Foto thorax tak tampak kelainan, BOF dan USG (hidronefrosis sinistra + batu ginjal
sinistra)
EKG: Normal
A:
CKD + ISK
P:
Pro pyelonefrotomi
171. 04/5/2020 Tn. S ; 66 thn ; 160cm ; 60 kg; RM 155121

S:
KU: Nyeri perut bagian bawah
RPS: Nyeri perut bagian bawah sejak tadi malam. mual (-), muntah (-). Nyeri saat BAK (-). Post
op BPH 1 bulan yang lalu
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 220/110
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
- - -
- + -
+ + +
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL dbn, GDA 135 UL (leukosit penuh, eritrosit penuh)
Radiologi: Foto thorax tak tampak kelainan,
EKG: Normal
A:
Blood clot retensi + isk
P:
Inf RL 20 tpm
Operasi evaluasi blot clot
Inj anbacim 2x1
Asam tranexamat 3x500
Nicardipin pump 0,25 meq = 4,5 cc/jam
172. 04/5/2020 Ny. A ; 71 thn ; 160cm ; 60 kg; RM 155891

S:
KU: Nyeri BAK
RPS: Nyeri saat BAK sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri pinggang (-). BAK darah (-)
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 143/84
HR : 67x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
- -
RT: tonus sfingter ani (+), - - pembesaran volume prostat, konsistensi kenyal,
permukaan tidak rata, batas tegas
Penunjang:
Lab: DL( ureum 63 kreatinin 1,8), UL (leukosit penuh, eritrosit penuh)
EKG: Normal
A:
BPH
P:
Operatif: TURP
173. 04/5/2020 An. E ; 13 thn ; 145 cm ; 24 kg; RM 157073

S:
KU: kejang
RPS: kejang sejak 5 menit yang lalu. Terhentak-hentak (+), demam (+)
RPD: intuitive introvert slowness
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : -
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
t : 39,6 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
- - -
- + -
+ + +
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL (leukosit 21000), GDA 78
Radiologi: Foto thorax tak tampak kelainan, CT scan: meningoenchepalitis
EKG: Normal
A:
Meningoenchepalitis + sepsis
P:
Inf Asering 15 tpm
Inj antrain 3x0,8 cc
Inj ceftriaxone
174. 05/5/2020 An. M ; 16 thn ; 145 cm ; 40 kg; RM 157091
S:
KU: Nyeri perut
RPS: Nyeri perut sejak 1 bulan yang lalu. Tidak pernah berobat sebelumnya. Memberat menjadi
nyeri diseluruh perut 1 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+).
RPD: -
RPO: suka minum-minum alkohol, napza
O:
GCS: 456
TD : 80/60
HR : 127x/menit
RR : 40x/menit
t : 36,6 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
Abdomen : Pembesara organ H/L/R tidak teraba, BU (-) , nyeri tekan, slight distended (+),
defans muscular (+)
- - -
- + -
+ + +
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL (HB 9,1 leukosit 25700, SGOT 100, SGPT 85), GDA 78
Radiologi: Foto thorax tak tampak kelainan, USG + BOF LLD (menunjukkan gambaran
peritonitis)
EKG: Normal
A:
Peritonitis generalisata + syok sepsis
P:
Inf Asering 100cc/jam (tangan kiri)
Infus tutofusin 1500/24 jam maintenance (tangan kanan)
Transfuse PRC 1 kolf
Inj meropenem 2x1 g
Inf metronidazole 3x100
Inj asam tranexamat 3x1
Inj ranitidine 2x1
NE 100 nano
Dobu 3 mikro
Keadaan stabil operasi
175. 05/5/2020 Ny. R ; 16 thn ; 145 cm ; 40 kg;

S:
KU: keluar darah dari kemaluan
RPS: keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu yang lalu. Hamil 8 minggu. Tidak keluar
bentukan seperti daging dari kemaluan.
RPD: -
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 110/70
HR : 127x/menit
RR : 40x/menit
t : 36,6 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)

- -
- -
- -
Abdomen : linia nigra (-), striae albicans (+), luka bekas operasi (-), nyeri tkan epigastrium (-),
tympani, BU (+) normal, fundus uteri tidak teraba
- - -
- - -
- - -
- -
- -
VT : v/v normal, portio : tebal, lunak, tertutup, flux : darah segar (+), gumpalan darah (-)
Penunjang:
Lab: DL dbn
Radiologi: USG abortus imminens
EKG: Normal
A:
Abortus imminens
P:
Pro currretage
176. 05/5/2020 Tn. H ; 61 thn ; 170 cm ; 70 kg; RM 112578

S:
KU: mual muntah
RPS: mual sejak 1 hari yang lalu. Muntah 2x. Nyeri perut epigastrium (+), BAB (+), BAK (+)
RPD: -
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 220/130
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,6 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)

- -
- -
- -
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+), tympani, BU (+) normal,
- + -
- - -
- - -
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL (Hb 5,7 ureum 110 kreatinin 6,9) UL leukosit (+), epitel (+), albumin (+)
Radiologi: -
EKG: -
A:
CKD (anemi) + HT emergency + dispepsia + sik
P:
Inf PZ 14 tpm
Inj ondancentron
Inj Pantoprazol drip 1x dlm PZ
Inj furosemid 3x1
Drip neurosanbe 1x dalam PZ
Amlodipin 0-0-1
Bisoprolol 5mg 0-0-1
Tab fe 2x1
177. Ny. H ; 39 thn ; 150 cm ; 59 kg;

S:
KU: keluar darah dari kemaluan
RPS: keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu yang lalu. Hamil 3 bulan. Tidak keluar
bentukan seperti daging dari kemaluan. Nyeri (-)
RPD: -
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 110/70
HR : 127x/menit
RR : 40x/menit
t : 36,6 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)

- -
- -
- -
Abdomen : linia nigra (-), striae albicans (+), luka bekas operasi (-), nyeri tkan epigastrium (-),
tympani, BU (+) normal, fundus uteri tidak teraba
- - -
- - -
- - -
- -
- -
VT : v/v normal, portio : tebal, lunak, tertutup, flux : darah segar (+), gumpalan darah (-)
Penunjang:
Lab: DL dbn
Radiologi: USG blight ovum
EKG: Normal
A:
Blight ovum
P:
Pro currretage
178. 13/5/2020 Tn. T ; 53 thn ; 160 cm ; 600 kg; RM 156953

S:
KU: luka kaki bertambah parah
RPS: luka dikaki sejak 1 bulan yang lalu memberat 4 hari yang lalu. Badan lemas, mual (+)
RPD: DM 2 thn
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 130/80
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,6 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)

- -
- -
- -
Abdomen : Pembesara organ H/L/R tidak teraba, BU (-) , nyeri tekan,
- - -
- - -
- - -
Extremitas : HKM +/+, Oedem CRT < 2 detik, ulkus pedis sinistra
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL (leukosit 30.100) GDA 236
EKG: Normal
A:
Ulkus pedis sinistra + sepsis
P:
Inf PZ 20 tpm
Inj ceftriaxon 2x1 g
Inf metronidazol 3x500 mg
Inj ranitidin 2x1 amp
Inj santagesik 3x1 amp
Inj ondancentron 3x1amp
Inj insulin 3x4 iu- RCI 2x4unit/jam- insulin syring pum 48 unit
Pro op debridement jika gda <200mg
179. 13/5/2020 Tn. T ; 53 thn ; 160 cm ; 60 kg; RM 15695

S:
KU: badan lemas
RPS: badan lemas sejak 1 minggu yang lalu. Mual (-), muntah (-), BAK lancar
RPD: ca rectum
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 130/80
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,6 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)

- -
- -
- -
Abdomen : Pembesara organ H/L/R tidak teraba, BU (-) , nyeri tekan, terpasang stoma
- - -
- - -
- - -
Extremitas : HKM +/+, Oedem CRT < 2 detik, ulkus pedis
sinistra - -
- -
Penunjang:
Lab: DL (leukosit 7240, hb 3), ureum 150, kreatinin 8,9 — gfr :7,5. UL : epitel 2-4, eritrosit 2-
4, leukosit 4-5
EKG: Normal
A:
Ca rectum dg colostomy + ckd grade V + anemia
P:
Inf PZ : D5 1:1 10 tpm
Drip neurosanbe
Aminefron 3x1
Fe tab 3x1 tab
Inj lasix 1x1 amp
Pro HD
180. 13/5/2020 Ny. S; 47 thn ; 150 cm ; 50 kg; RM 157230

S:
KU: keluar darah dari vagina
RPS: keluar darah dari vagina sejak 1,5 bulan yang lalu. Sering nyeri perut. Benjolan diperut
RPD: -
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 130/80
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,6 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)

- -
- -
- -
Abdomen : Pembesara organ H/L/R tidak teraba, BU (-) , nyeri tekan, benjolan diperut
- - -
- - -
- - -
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL (Hb 7)
Radiologi: Foto thorax tak tampak kelainan, USG : mioma uteri
EKG: Normal
A:
Mioma uteri
P:
Profilaksis Inj anbacim 2x1 g
pro op histerektomi
181. 13/5/2020 Tn. P ; 35 thn ; 160 cm ; 600 kg; RM 157230

S:
KU: nyeri perut kanan bawah
RPS: nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yang lalu. Nyeri tembus punggung
RPD: -
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 130/80
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,6 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)

- -
- -
- -
Abdomen : Pembesara organ H/L/R tidak teraba, BU (-) , nyeri tekan, mc burney sign (+), psoas
sign (+), massa (+)
- - -
- - -
+ - -
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL dbn
EKG: Normal
A:
Periapendicular infiltrat
P:
Inf RL 20 tpm
Inj ceftriaxon 2x1 g
Inj meteonidazol 3x1 amp
Inj ondancentron 3x4mg
182. 22/4/2020 Ny. N ; 46 thn ; 170cm ; 65kg ; RM 116837

S:
KU: Lemah badan
RPS: lemah badan sisi kiri sejak 1 jam yang lalu, tiba-tiba lemah saat duduk. Nyeri kepala (-),
mual (+) muntah (+), pelo sebelah kanan.
RPD: HT terkontrol, DM terkontrol
RPO: pasien lupa obatnya
O:
GCS: 456
TD : 160/100
HR : 98x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,3 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)
- -
- -
- -
- -
- -
Status neurologis
GCS : 4-5-6
MS :-
N. Cranialis : Pupil bulat, isokor 3mm/3mm; R. cahaya +/+, nervus IX: -/+ neevus XII -/+
Motorik 4 5
4 5
Sensorik : dbn
Refleks fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Refleks Patologis:
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Hoffmann : -/-
Tromner : -/-
Sistem Saraf Otonom : dbn
Penunjang:
Lab: darah lengkap (HB 3,7 kreatinin 4,0 ureum 83)
Radiologi: foto thorax tidak tampak kelainan,
EKG: Normal
A:
Cva hemorrahic + CKD grade IV + HT
P:
Bedrest total
Head up min 45 derajat
Inf PZ 20tpm
Inj citicholin 2x500mg
Inj ranitidine 2x1 amp
nj ondancentron 3x4mg
Furosemide 1-0-0
183. 16/05/2020 Tn. M; 46 thn ; 160 cm ; 60 kg; RM 157298

S:
KU: nyeri ulu hati
RPS: nyeri ulu hati sejak 6 jam yg lalu. Nyeri dada (-), dada terasa panas
RPD: -
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 130/80
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,6 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)

- -
- -
- -
- - -
- - -
- - -
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL dbn
Radiologi: Foto thorax dbn
EKG: STEMI anterior
A:
STEMI
P:
Inf PZ 14 tpm
Pump NTG 100mikro
Inj pumpicel 1x1
Inj lovenox 0,4 iu 15 menit kemudian 2x 0,6 sc
Ramipril 5mg 1-0-0
Angintriz 2x1
Atorvastatin 0-0-1
Aspilet 1x1
CPG 1x1
184. 17/05/2020 Ny. E; 59 thn ; 160 cm ; 60 kg; RM 116552

S:
KU: nyeri ulu hati
RPS: nyeri ulu hati sejak 6 jam yg lalu. Nyeri dada (-), dada terasa ampek
RPD: + tidak minum obat 2 bulan
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : 200/110
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,6 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)

- -
- -
- -
- - -
- - -
- - -
- -
- -
Penunjang:
Lab: DL dbn
Radiologi: Foto thorax dbn
EKG: cardiomegaly
A:
Krisis hipertensi
P:
Inf PZ 7 tpm
Pump NTG 50 mikro
Pump nicardipin 0,5 mikro
Inj pumpicel 1x1
Captopril 25mg SL
Candesartan 16 0-0-1
CPG 1x75mg
Furosemide 1x1/2 tab
Spironolacton 1x1
185. 20/05/2020 An A; 8 bulan; 8,5 kg; RM 157418

S:
KU: luka dipaha
RPS: luka melepuh di paha kanan dan kiri sejak 3 hari yang lalu. Merah (+), nyeri (+). Demam
sejak 5 hari yang lalu. Makan minum berkurang.
RPD: -
RPO: -
O:
GCS: 456
TD : -
HR : 110
RR : 20x/menit
t : 38,5 C
SpO2 : 100%
K/L : A/I/C/D = (-)/(-)/(-)/(-)

- -
- -
- -
- - -
- - -
- - -
Extremitas : HKM +/+, Oedem CRT < 2 detik, luka di paha
kanan dan kiri - -
- -
Penunjang
Lab: -
Radiologi: -
EKG: -
A:
Dermatitis kontak alergi
P:
Salep benoson N cream
Sanmol 3 tab, loratadine 3 tab. Mf pulv no IX. 3x1
Cefadroxil 3x1/2 tab
186. Ny.S 42th 8/3/20 TB 157 BB 58
S: Pasien datang dengan demam sejak 4 hari yll. Sudah minum obat penurun panas tetapi kembali
demam. Pasien juga mengeluh nyeri kepala. Mual (-), Muntah (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), perut
sebah (-).
O: 110/70 91 20 36.9
Kepala/Leher: anemis (-), ikterik (-), lidah kotor (-), kaku kuduk (-), pembesaran kgb (-)
Thorax: c/p dbn ronkhi (-)
Abdomen: asites (-)
Lab
AL 12.77
AT 84
Hct 34.5
A: Dengue Fever
P:
Inf RL 20tpm
Inj cefotaxim 1gr/12j
Inj ondansetron 4mg/8j
Inj omeprazol 1v/24j
Paracetamol 3x1
187. Tn.K 64th 8/3/20 TB 160 cm BB 50kg
S: Pasien datang dengan keluhan Demam 2hari, nyeri tenggorokan terutama saat menelan makanan,
batuk, sesak (-). Riw DM dan HT.
O: 170/100 96 38.5 24
Kepala/Leher: a-/i-/c-/d
Mulut: dinding pharynx posterior hiperemis (+), tonsil dbn
Thorax dbn
Abdomen dbn
Extremitas akral dingin (-)
A: Obs febris h-2, faringitis
P: Paracetamol tab 3x1
Ambroxol 3x1
Amlodipin 1x10mg
Glimepirid 1x1
Metformin 3x1
188. Ny.S 55th 10/3/20 TB 153cm BB 58kg
S: Pasien datang dengan diare sejak 3hari SMRS, 4x hari ini. Lemas, makan sulit, minum mau sedikit2.
Demam. Mual muntah (-). Nyeri perut (-).
O: 110/80 90 37.7 20
Thorax dbn
Abdomen BU(+) Meningkat, NT (-)
Lab AL 11.84
A: GEA
P:
Inf RL 20pm
Inj ceftriaxon 1gr/24j
Inj ranitidine 1A/12j
Antasida 3x1
New diatab 3x1 k/p tiap diare
Paracetamol tab 3x1 k/p demam
189. Tn.W 66th 10/3/20 TB 165 BB 60

S: Pasien datang dengan keluhan Bab hitam 5x sejak kemarin. muntah (-), muntah darah (-). Nyeri perut
(+), lemas (+)
O: E4v5m6
130/90 83 20 36.4
Mata: anemis (+/+)
Pulmo: ves, rh (-/-), wh (-/)
Abdomen: supel, NT (+), asites (-)
Ext: edema (-), akral hangat
Lab hb 5.66
AL 15.27
AT 281
A: Melena + Anemia
P:
Inf RL 20tpm
Inj ceftriaxon 1gr/24j
Inj lansoprazol 1v/24j
Inj as.tranexamat 500mg/8j
Inj neurosanbe 1amp/24j
Sucralfat 3x1
Rencana transfusi 2kolf jika Hb <8 dg Ur/Cr baik
190. Tn.S 86th 11/3/20 TB 166 BB 55
S: Pasien datang dengan keluhan perut sebah. Perut dirasakan makin membesar 2minggu terakhir. Mual
(-), muntah (-), demam (-), sulit makan karena merasa cepat penuh, BAK BAB dbn.
O: 140/90 84 36.3 20
Mata: anemis (-/-), ikterik (+/+)
Abdomen: ascites (+)
Extremitas: edema (-)
Lab
HBsAg reaktif
SGOT: 78
SGPT: 66
A: Asites susp sirosis hepatis
P: Inf asering 20tpm
Inj furosemid 1amp/24j
Inj ranitidine 1amp/12j
Spironolacton 1x100mg
Curcuma 3x1
191. Ny.S 63th 11/3/20 TB 158 BB 70
S: Nyeri perut bawah sejak 1 hari SMRS. BAK nyeri dan panas. Demam (-). Mual muntah (-).
O:
110/80 118 36.8 22
Thorax dbn
Abdomen: supel, NT suprapubic (+)
Lab urin rutin:
Warna coklat kemerahan
Protein urin +3
Keton +1
Blood +25
Eritrosit 10-12
Bakteri +/+
A: Cystitis
P: Inf RL 20tpm
Inj cinam 1amp/12 jam
Inj neurosanbe 1amp/24j
Sucralfat 3x1c
192. Nn.N 21th 12/3/20 TB 158cm BB 55kg
S: Pasien datang dengan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS. Mual. Muntah. Demam (-). Bab dan bak dbn.
O: E4v5m6
110/70 86 20 36.0
Thorax: sdv, rh (-/-), wh (-)
Abdomen: supel, NT (+) regio epigastrium
A: Dispepsia dg vomitus
P: Inf RL 20tpm
Inj ondansetron 4mg/8j
Sucralfat syr 3x1
193. Tn.M 59th 12/3/20 TB 162cm BB 75kg
S: Nyeri lutut kanan, lutut bengkak, lemas sejak 1 bulan SMRS.
O: 140/90 84 20 36
Mata: anemis +/+
status lokalis
R genu (d): edema, kalor, nyeri tekan. Rom maksimal.
Hb 6.4
Al 11.4
Ur 111.1
Cr 4.56
As urat 10
A: Arthritis genu (d) + AKI
P:
Inf RL 12tpm
Inj ketorolac 1A/12j
Inj ranitidine 1A/12j

Inj furosemid 1A/12j
Amlodipin 1x5mg
Sucralfat 3x1
Folavit 1x1000mcg
194. Tn S 39th 13/3/20 TB 170 BB 70
S: nyeri kepala cekot-cekot sejak 1 bulan yll memberat 3 hari terakhir. Mual (+), muntah (+)
menyemprot, demam (-) Riwayat trauma (-) pandangan kabur (-). Riw HT DM disangkal.
O: 140/90 98 24 36.8
Kepala/leher: anemis (-), luka (-), hematom (-)
Thoraks: c/p dbn
Abdomen: dbn
Status neurologis: N.cranialis dbn, ref fisiologis (+), ref patologis (-)
A: Cephalgia ec susp massa
P:
Inf PZ 7tpm
Inj Citicolin 2x500mg
Inf Sanmol 3x500mg
Inj Dexamethason 3x1 amp
Flunarizine tab 2x5mg
Saran CT Scan kepala
195. Tn. M /48th 14/3/20 TB 168 BB 70kg
S: nyeri dada di sekitar ulu hati tembus ke punggung hilang timbul. Sesak (+),Pusing (-), mual (-), muntah
(-).
Rpd: HT (-), DM (-), Stroke (-)
O:
TD: 99/58
Rr: 26
Suhu: 36.5
Nadi: 78
SPO2: 98% dengan O2 nasal canul 3lpm
K/L: a/- i/- c/- d/-
Thorax:
Abdomen:
I: dbn
P: timpani
A: bu(+) normal
A: PJK
P:
Infus RL 7tpm
Pump NTG 50 mikro
Pump NE 50 nano
Inj. Diviti 1x2,5 cc subkutan
P/O:
- prohytens 2,5 mg
- Therodel 1x75mg
- Rosufer 20 mg 0-0-1
- Angintriz MR 2x1
- Asetilsistein 3x1
- Rhinofed 3x1
196. Tn. Y/75 th 14/3/20 TB 162 BB 50
S: Lemas. Keringat dingin (-), Sesak (-), pusing (-), mual (-), muntah (-) , nyeri dada (-).
O:
Ku lemah
Gcs: 456
TD: 164/71
Rr: 22x
Suhu: 36.5
Nadi: 46x
SPO2: 99% O2 nasal
K/L: a/- i/- c/- d/-, JVP tidak meningkat
Thorax:
Abdomen:
A: bu(+) normal
Ekstremitas: akral dingin
A: Bradikardi + syok kardiogenik
P:
- Inf PZ 7 tpm
- inj. Furosemide
-inj pantoprazole 1x1
-pump dopamine 7meq
PO
-Aspilet 1x1
- CPG 75 mg 1×1
- Ramipril 2,5 mg 1-0-0
- Atorvastatin 20mg 0-0-1
- Disolf 3x1
-Angintriz MR 2×1
197. Ny. S/74th 15/3/20 TB 150cm BB 50kg
S: Pasien datang 1 hari yll dengan sesak napas, batuk dan lemas. Riwayat HT dan jantung. TD masuk
190/140mmHg. Saat ini pasien penurunan kesadaran, ngorok, sulit di bangunkan.
O:
GCS E1-V2-M4
TD: 169/90
Rr: 18
Suhu: 36.5
Nadi: 100
SPO2: 98% dengan O2 nrm
K/L: a/- i/- c/- d/-
Thorax:
Abdomen:
I: dbn
P: timpani
A: bu(+) normal
Pmx neurologi
Motorik atas: +5/+5
Motorik bawah: +5/+5
(Gerakan lebih aktif ekstremitas kiri)
Tonus otot ekstremitas kiri meningkat.
Refleks fisiologis: kanan (+) kiri(+)
Refleks patologis (babinsky): kanan (+), kiri (+)

Genitalia: terpasang kateter, produksi urin 2850cc/16 jam
A: AF Rapid + CHF+ Susp CVA
P: Infus PZ 7tpm
Pump NTG 200mcg
Pump nicardipin 0.25mcg
Pump ceremax 2,5cc/jam
Injeksi digoxin (di IGD)
Injeksi furosemide
Injeksi citicolin 2x1000mg
CPG 75mg 1x1
Qten 100mg 2x1
Candesartan 80mg 1x1
Spironolacton 100mg 1x1
Atorvastatin 20mg 1x1
198. Tn. R/51th 01/04/20 TB 167 BB 65
S : Nyeri dada kiri, nyeri ulu hati, tidak sesak
RPD : HT (+) DM (-)
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
TD: 116/63mmHg;
HR: 97x/menit
RR: 32x/menit
S: 36.5
Spo2: 97% dengan O2 nasal 4lpm
Kepala : anemis (-) ikterik (-) dyspneu (-)
Thorax :
Pulmo: ves+/+, rh -/- wh -/-
Abdomen : BU (+) N, supel
A : NSTEMI
P:
- O2 nasal 4lpm
- Inf PZ 7 tpm
- NTG pump 200mcg
- inj Arixtra 1x2,5cc
- inj Pumpicel 1x1
- inj Santagesic k/p
- Aspilet 1x1 tab
- CPG 1x1 tab
- candesartan 8mg 1-0-0
- atorvastatin 20mg 0-0-1
- Angintriz MR 2x1
- Bisoprolol 5mg 1-0-0
199. 14) Ny.J/ 49th 1/4/20 TB 152 BB 53
S: sesak seperti ditimpa benda berat, batuk (-), nyeri dada (-)
O:
KU : lemah
Kesadaran : E4V5M6
TD: 129/65mmHg;
HR: 98x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.9
Spo2:100% O2 nasal 3lpm

Thorax :
Cor S1 S2 reguler, murmur (-), bising (-)
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan(-)
Punggung : dbn
A : SVT+CHF
P:
- amiodaron 150/30 menit lanjut 300/6 jam dilanjut 600/18 jam
-inj furosemid 1-0-0
-PO: asam folat 3x1
200. Tn R/65th 7/4/20 TB 168 BB 78
S: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri menjalar hingga punggung, tidak berkurang dengan
istirahat. Sesak (+) batuk (-). Saat ini pasien gaduh gelisah.
O:
KU : gelisah
Kesadaran : E4V2M5
TD: 112/50mHg;
HR: 98x/menit
RR: 31x/menit
S: 36.3
Spo2:100% O2 masker 4 lpm
Thorax :

Pulmo: ves, rhonki (-/-)
Punggung : dbn
Ekstremitas : pitting edema +/+ akral hangat +/+, CRT <2 detik
Genital: terpasang kateter urin, *tampak sedikit urin pada urin bag, produksi urin 10cc selama 8 jam*
A : IMA + UAP
P:
- inf PZ 7tpm
- NTG 100mcg
-NE 50nano
-inj ondancentron 1x1
-Inj Lovenox 0,4 bolus pelan, 15 menit kemudian inj Lovenox 0,4 Subcutan
-inj Lasix 2 amp
-aspilet 1x80
-cpg 1x75
-angintriz 1x1
-ramipril 1x 2,5mg
-atorvastatin 1x20mg
-aminefron 3x1
201. Ny K/ 72th 7/4/20 TB 158 BB 47
S: pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS. GDA saat datang 36g/dl
O:
Kesadaran : E1V1M1
TD: 69/36mmHg;
HR: 123x/menit
RR: 41x/menit
S: 36.3
Spo2:99% O2 Nrm 8 lpm
Thorax :
Pulmo: ves, rhonki (-/-)
Punggung : tampak jejas keunguan di regio hip (D) dan regio thorax posterior (D)
Ekstremitas : edema (-/-), akral dingin (++/++ ), CRT >2 detik
Genital: terpasang kateter urin, *tidak tampak urin pada urin bag, produksi urin 0cc/8jam
A : Koma Hipoglikemi + sepsis
P:
- inf PZ 14tpm
- Inj starxon 2x1
-inj acran 2x1
-inj citicolin 2x1000gr
-diet susu peptibren
202. Tn. H/ 49 th 2/5/20 TB 168 BB 70
S: Nyeri dada menjalar hingga ke lengan kiri. mual (-), muntah (-), sesak (-), Nyeri perut (-), BAB dan BAK
normal
Rpd: DM (-) HT tidak terkontrol
Alergi : obat (-), makanan (-)
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
TD: 105/61mmHg;
HR: 82x/menit
RR: 22x/menit
S: 36.5
Spo2:98%
Thorax :
Pulmo: ves(-/-), rhonki (-/-), wh(-/-)
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan(-), distensi (-)
Punggung : dbn
Ekstremitas : pitting edema -/- akral hangat +/+, CRT <2 detik
A : STEMI anterior
P:
- inf PZ 7 tpm
- NTG 150mcg
- dopamine 5 mcg
- inj.diviti 1x2,5 sc
- inj pumpitor 1x1
- therodel 1x75 mg
- aspilet 1x1
- hiperil 5mg 1-0-0
- nevodio 1x1
- rosufer 20mg 0-0-1
- Angintriz MR 2x1
- disolf 3x2
- braxidin 3x1
- santagesic k/p
203. Tn. H/ 53 th 2/5/20 TB 170 BB 72

S: pasien mengeluh dada berdebar-debar, mual (-), muntah (-), sesak (-), Nyeri perut (-), BAB dan BAK
normal
Rpd: Penyakit Jantung
Alergi : obat (-), makanan (-)
Riw obat: ramipril dan simvastatin
O:
KU : cukup
Kesadaran : E4V5M6
TD: 114/81mHg;
HR: 75x/menit
RR: 26x/menit
S: 36.6
Spo2:99%
Thorax :
Cor S1 S2 reguler cepat, bising (-)
Punggung : dbn
A : AF + CHF
P:
- O2 nasal 4lpm
- inf PZ+neurosanbe+metoclorpamide 7 tpm
- inj pumpicel 1 amp
- NE dan Dobutamin tapp off
- Pump amiodaron habis ganti tablet 2x1
- inj Furosemide 1-0-0

- Q ten 2x1
- CPG 1-0-0
- Ramipril 2,5mg 1-0-0
- Concor 2,5mg 1-0-0
- Simvastatin 1x20mg
204. An M/16th 6/5/20 TB 160 BB 50
S : nyeri luka post op (-), Mual (-), muntah (-). Batuk (-), pilek (-), sesak (-), demam(-)
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
TD: 110/58mmHg;
HR: 98x/menit
RR: 21x/menit
T:36.5
Spo2: 99%
Terpasang NGT: hijau pekat
Thorax :
Abdomen : BU (-), luka post op (+), distended (-), terpasang drain, prod: 50cc/24jam
Punggung : dbn
Genitalia: terpasang kateter urin: 1400cc/17jam, warna kuning jernih
A : post op Laparotomi Peritonitis generalisata ec perforasi gaster + syok sepsis
P:
- O2 nasal 4lpm
- Head up 30*
- inf. Futrolit 500 cc + Clinoleic 200 cc + Pan-Amin-G 500cc /24 jam maintenance.
- Ne 25 nano
- Dobutamin 5 mikro
- inj. Tramadol 3x100mg (di encerkan 10cc IV pelan)
- inj. Sanmol 3x1g
- inj Ondancentron 3x4mg
- Puasa, Klem feeding jejunostomy
- Inj. Meropenem 2x1g
- inj. Pantoprazole 1x1
205. Tn. D/62th 8/5/20 TB 172 BB 85
S : nyeri perut saat dibuat bernapas, Mual (-), muntah (-). Batuk (-), pilek (-), sesak (-), demam(-)
O:
KU : lemah
Kesadaran : E4V5M6
BB: 85kg
TD: 98/60mmHg;
HR: 86x/menit
RR: 23x/menit
T:37
Spo2: 98% O2 masker 6lpm
Terpasang NGT: produk berwarna merah muda sebatas pada selang
Thorax :

Abdomen : BU (-), luka post op (+), distended (+) terpasang drain, prod: (-)
Punggung : dbn
Genitalia: terpasang kateter urin: 400cc/8jam, warna kuning jernih
Input: 1600
Output: 825
BC: +775
A : post op Laparotomi Peritonitis Perforasi Pylorus
P:
- O2 masker 6lpm
- Head up 30 derajat + jaga airway tetap bebas
- rehidrasi asering 100cc/jam s.d 8/5/20 jam 23.00 (tangan kiri)
- maintanance (tangan kanan) inf tutofusin ops 1000cc + clinoleic 20% 200cc + Pan Amin G 500cc + KaEn
Mg3 500cc /24jam
- NGT dipertahankan, puasa sesuai TS bedah
- inj. Tramadol 3x100mg (di encerkan 10cc IV pelan)
- inj ketorolac 3x30mg
- inj Ondancentron 3x4mg
- drip pantoprazol 1x1 vial dalam PZ 100cc
- inj Furosemide 1 amp (jam 06.00)
- Puasa s.d flatus
- Inj. Terfacef 2x1gr iv
- Inj Metronidazol 3x500mg iv pelan
206. Ny E/ 59 th 17/5/20 TB 160 BB 53
S: nyeri kepala, nyeri ulu hati. mual (-), muntah (-), sesak (-), dada terasa ampek (-) TD saat masuk
210/100
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
TD: 152/94
HR: 102
RR: 22
S: 36.3
Spo2: 99%
Thorax :
Cor S1 S2 reguler, bising (-)
Punggung : dbn
A : Krisis Hipertensi
P:
- inf RL 7 tpm
- NTG 50mcg
- Inj Pumpicel 1x1
- Candesartan 16mg 0-0-1
- Clopidogrel 1x75mg
- Furosemide 1x1/2 tab
- Spironolacton 1x1 tab
207. Ny Y/ 30 th 7/3/20 TB 162 BB 41
S : mengeluh benjolan di payudara kanan, sesak napas (-), Mual (-) muntah (-)
RPD: HT (-) , DM (-)
RPO: (-)
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 41 Kg
TD: 110/80mmHg;
HR: 84x/menit
RR: 18x/menit
S: 36.7
Axilla: KGB(-)
Thorax :
Punggung : dbn
Status obstetri: P2A0, riwayat KB suntik 3bulan, saat ini sedang tidak KB, menstruasi terakhir satu
minggu lalu, menstruasi teratur.
Status Lokalis: teraba massa di mammae (D) arah jam 03.00, ukuran 2 cm, bulat, mobile.
Lab
HB 12.5
SGOT 40
SGPT 44
A : FAM (D)
P:
Pro Lumpektomi
Profilaksis AB inj Anbacim 1gr
Inf Asering 750cc

Inj Ranitidine 1 amp
Premed IM petidine 50mg
Sedacum 2mg
SA 1 amp
208. Tn S/ 74 th 7/3/20 TB 165 BB 72
S : rencana operasi ginjal, BAK(+) sedikit2, tidak merah, tidak ada darah, BAB tdk ada keluhan. Mual (-)
muntah (-), Batuk (-), pilek (-), pusing (-)
RPD: HT (+), DM (-), stenosis tulang belakang
RPO: Amlodipine 10mg (obat di pasien sisa 4 buah)
Riwayat operasi: operasi batu kandung kemih tgl 18 desember 2019 di Solo.
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 72 Kg
TD: 160/100mmHg;
HR: 86x/menit
RR: 18x/menit
S: 37
Thorax :
Abdomen : soepel, tampak distended, BU (+) normal,nyeri tekan (+) di sekitar luka bekas operasi, Luka
bekas operasi di Regio iliaca dextra
Punggung : dbn

Lab dan ecg terlampir
A : hidronefrosis berat (D) pro URS dan DJ stent
P:
Pro URS dan DJ stent
Infus Asering 1000cc
Inj Ranitidine 1 amp
Premed IM morfin 5mg dan sedacum 2,5mg
Minumkan esilgan 2mg dan amlodipine 10mg dg air 2 sendok makan 3 jam pre op
209. Ny I/31th 7/3/20 TB 165 BB 56
S : rencana operasi tumor di perut, tidak nyeri, BAB BAK tdk ada keluhan. Mual (-) muntah (-), Batuk (-),
pilek (-) Muncul benjolan di perut bawah sejak 1th yg lalu makin lama makin besar, nyeri terutama saat
sedang haid.
RPD: HT (-) DM (-)
RPO: -
Riwayat operasi: SC 6tahun yll
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 56 Kg
TD: 110/70mmHg;
HR: 80x/menit
RR: 16x/menit
S: 36.5
Thorax :

Abdomen : soepel, BU (+) normal,nyeri tekan (+) di tengah2 massa, tampak massa di Regio Hipogastric
ukuran 3x2,5x3,5cm, berbatas tegas, tidak mobile.
Punggung : dbn
USG:
- gambaran massa solid soft tissue mass uk 3,19x2,42x3,16 cm di symphisis pubis kanan
- lymphadenopathy
A : tumor regio abdomen
P:
Pro insisi tumor
Antibiotik profilaksis inj ceftriakson 1 amp
Drip pantoprazole
Premed IM petidine 50mg dan sedacum 2,5mg
210. Tn D/ 37 th 7/3/20 TB 170 BB 69
S : ada benjolan di lipat paha kiri, 1th yg lalu muncul hilang timbul, 6 bulan yg lalu mulai membesar dan
tidak bisa hilang, tidak nyeri, Mual (-) muntah (-), Batuk (-), pilek (-)
RPD: HT (-) DM (-)
RPO: -
Riwayat operasi: -
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 69 kg
TD: 120/70 mmHg;
HR: 86x/menit
RR: 18x/menit
S: 36.5
Thorax :
Status Lokalis: tampak massa di lipat paha kiri
Punggung : dbn
A : HIL (s) ireponible
P:
Pro Herniotomy
Drip pantoprazole
Premed IM petidine 75mg dan sedacum 2,5mg
211. An S/ 16 th, 6/6/20 TB 158 BB 55
S : nyeri perut bawah dan pinggang kanan. Mual (-) muntah (-) Batuk (-) pilek (-) demam (-)
Riwayat Alergi: obat (-)alergi makanan (-)
RPD: HT (-) , DM (-)
RPO: (-)
Riw operasi: tahun 2017 operasi impaksi gigi geraham
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 55 Kg
TD: 120/70mmHg;
HR: 86x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.6
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan regio iliaca dextra, lumbar dextra, suprapubik.
Punggung : nyeri ketok costovertebra kanan (+)
Lab:
HB 7,9
Albumin urin +1
Leukosit urin 6-8
Eritrosit urin 4-5
USG:
Hidronefrosis ringan kanan curiga batu ureter kanan.
A : Hidronefrosis (D) + Batu Ureter (D)
P:
- Infus PZ 20tpm
- Inj Anbacim 2x1 gram
- Inj Ketorolac 3x1
- Inj Ondancentron 3x1
- Pantoprazole 1x1
Transfusi PRC 2 kolf premed lasix
212. Ny I/ 37 tahun 21/4/20 TB 162 BB 86
S : keluhan nyeri perut bawah, masih keluar darah dari kemaluan, mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-)
Riwayat Alergi: -
RPD: HT (-) DM (-)
RPO: -
Riwayat operasi: operasi SC tahun 2012
O:
KU : baik
Kesadaran : E4V5M6
BB: 86 kg
TD: 120/80 mmHg;
HR: 90x/menit
RR: 21x/menit
S: 36.5
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) normal,nyeri tekan (+) regio pubis
Punggung : dbn
A : P1A1 dengan AUB Hiperplasia Endometrium pro Kuretase
P:
Infus asering 1000cc
Inj.ranitidine 1 amp,iv 1 jam sbl kuretase

MERAH : REZKI
HITAM : WILLY
BIRU : ALVIN
UNGU : DINAR
HIJAU : HANIEN
COKELAT : COKELAT
ORANGE : NADYA

Laporan Borang CIHUY ISHIP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Borang CIHUY ISHIP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Riwayat Alergi: obat (-) alergi makanan (-)

RPO: Candesartan 1/2-0-0

Leher : JVP tidak meningkat, KGB (-)

Abdomen : soepel, BU (+) normal,nyeri tekan (-)

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik

Ekg : incomplete RBBB

A : HIL (D) reponible + HHF

Riwayat Alergi: obat (-), alergi makanan (-)

Kepala : anemis (-) ikterik (-)

Leher : JVP tidak meningkat, KGB (-)

Abdomen : soepel, BU (+) normal,nyeri tekan (-)

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik

Lab dan ecg terlampir

Genitalia: terpasang kateter, urine berwarna kuning pekat

Terapi dari Dokter Didit SpJP

Riwayat Alergi: obat (-), alergi makanan rajungan

Kepala : anemis (-) ikterik (-)

Leher : JVP tidak meningkat, KGB (-)

Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan suprapubik (+).

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik

A : BPH pro TURP

Kepala : anemis (-) ikterik (-)

Leher : JVP tidak meningkat, KGB (-)

A : G5P2A2 uk 38-39 minggu + HT gestasional + BSC pro sc

Riwayat Alergi: obat (-), alergi makanan (-)

Kepala : anemis (-) ikterik (-)

Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik

A : G2P1A0 uk 38-39 minggu + BSC pro sc

Riwayat Alergi: obat (-), alergi makanan (-)

Kepala : anemis (-) ikterik (-)

Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik

Riwayat Alergi: obat (-), alergi makanan (-)

Kepala : anemis (-) ikterik (-)

Leher : JVP tidak meningkat, KGB (-)

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik

Riwayat Alergi: obat (-), alergi makanan (-)

Kepala : anemis (-) ikterik (-)

Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (+) suprapubik

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik

Riwayat Alergi: obat (-), alergi makanan (-)

Kepala : anemis (-) ikterik (-), cyanosis (-), dypnea (-)

Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan suprapubik (+).

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik

A : BPH pro TURP

S: pasien mengeluhkan sesak dan nyeri ulu hati

Refleks fisiologis : +/+

Genitalia: terpasang kateter, balance cairan

Genitalia: terpasang kateter urin kuning pekat

A: bradikardi simptomatis+syok kardiogenik+stemi inferior

17. Tn.H;50th;55kg;155963 icu 19/3/2020

S: sesak (+) namun sudah berkurang

Leher : JVP tidak meningkat, KGB (-)

Abdomen : soepel, BU (+) normal

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik

Hasil ekg terlampir

Advis dr. Nelly

Kondisi saat ini:

Leher : JVP tidak meningkat, KGB (-)

Abdomen : soepel, BU (+) normal

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik