FORMAT PORTOFOLIO

No ID dan Nama Peserta : Nuzulul Nindya Kirana

No ID dan Nama Wahana : RSI Hasanah Mojokerto
Topik: Ileus Paralitik e.c Perforasi Gaster
Tanggal (kasus): 26 November 2019
Nama Pasien : Tn S / 51 tahun No RM : 146xxx
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr Ika Juni
Obyektif Keilmuan Keteramplian Penyegaran Tinjauan
presentasi: Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
□ Deskripsi: Laki-laki, usia 51 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut sejak 9 jam
SMRS. Pada awalnya pasien merasa nyeri hebat pada ulu hati, namun kemudian nyeri
dirasakan di seluruh bagian perut dan semakin hebat. Nyeri dirasakan terus-menerus.
Mual (+), muntah (-), BAB (-) sejak 1 hari, flatus (-) sejak 1 hari.
Tujuan: Penanganan awal ileus paralitik
Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E‐mail Pos

Data pasien: Nama:Tn S, 51 tahun. No registrasi:

Nama klinik: RSI Hasanah Mojokerto Telp: - Terdaftar sejak: -
Data utama untuk bahan diskusi:
Latar Belakang
Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal/ tidak
mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Gerakan peristaltik
merupakan suatu aktifitas otot polos usus yang terkoordinasi dengan baik, dipengaruhi
oleh berbagai faktor seperti keadaan otot polos usus, hormon-hormon intestinal, sistem
saraf simpatik dan parasimpatik, keseimbangan elektrolit dan sebagainya.
Ileus paralitik ini bukan suatu penyakit primer usus melainkan akibat dari
berbagai penyakit primer, tindakan (operasi) yang berhubungan dengan rongga perut,
toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus.
Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari
dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam
rongga perut.
Tinjauan Pustaka
Ileus Paralitik
Definisi
1
 Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal/ tidak
mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya.(1)
Ileus merupakan kondisi dimana terjadi kegagalan neurogenik atau hilangnya peristaltic
usus tanpa adanya obstruksi mekanik
Etiologi
Neurogenik. Pasca operasi, kerusakan medulla spinalis, keracunan timbal, kolik ureter,
iritasi persarafan splanknikus, pankreatitis.
Metabolik. Gangguan keseimbangan elektrolit (terutama hipokalemia), uremia,
komplikasi DM, penyakit sistemik seperti SLE, sklerosis multiple
Obat-obatan. Narkotik, antikolinergik, katekolamin, fenotiazin, antihistamin.
Infeksi/ inflamasi. Pneumonia, empiema, peritonitis, infeksi sistemik berat lainnya.
Iskemia Usus.

 Neurogenik
- Refleks inhibisi dari saraf afferent: incisi pada kulit dan usus pada operasi
abdominal.
- Refleks inhibisi dari saraf efferent: menghambat pelepasan
neurotransmitter asetilkolin.(8)
 Hormonal
Kolesistokinin, disekresi oleh sel I dalam mukosa duodenum dan jejunum
terutama sebagai respons terhadap adanya pemecahan produk lemak, asam lemak
dan monogliserida di dalam usus. Kolesistokinin mempunyai efek yang kuat
dalam meningkatkan kontraktilitas kandung empedu, jadi mengeluarkan empedu
kedalam usus halus dimana empedu kemudian memainkan peranan penting dalam
mengemulsikan substansi lemak sehingga mudah dicerna dan diabsorpsi.
Kolesistokinin juga menghambat motilitas lambung secara sedang. Oleh karena
itu disaat bersamaan dimana hormon ini menyebabkan pengosongan kandung
empedu, hormon ini juga menghambat pengosongan makanan dari lambung untuk
memberi waktu yang adekuat supaya terjadi pencernaan lemak di traktus
gastrointestinal bagian atas.
Hormon lainnya seperti sekretin dan peptide penghambat asam lambung juga
memiliki fungsi yang sama seperti kolesistokinin namun sekretin berperan
sebagai respons dari getah asam lambung dan petida penghambat asam lambung

2
 sebagai respons terhadap asam lemak dan asam amino. (7)
 Inflamasi
- Makrofag: melepaskan proinflammatory cytokines (NO).
- prostaglandin inhibisi kontraksi otot polos usus.
 Farmakologi
Opioid menurunkan aktivitas dari neuron eksitatorik dan inhibisi dari pleksus
mienterikus. Selain itu, opioid juga meningkatkan tonus otot polos usus dan
menghambat gerak peristaltik terkoordianasi yang diperlukan untuk gerakan
propulsi. (8)
- Opioid: efek inhibitor, blockade excitatory neurons yang mempersarafi
otot polos usus.(8)
Manifestasi Klinis
Ileus adinamik (ileus inhibisi) ditandai oleh tidak adanya gerakan usus
yang disebabkan oleh penghambatan neuromuscular dengan aktifitas simpatik
yang berlebihan. Sangat umum, terjadi setelah semua prosedur abdomen, gerakan
usus akan kembali normal pada: usus kecil 24 jam, lambung 48 jam, kolon 3-5
hari.
Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung ( abdominal
distention), anoreksia, mual dan obstipasi. Muntah mungkin ada, mungkin pula
tidak ada. Keluhan perut kembung pada ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan
keluhan perut kembung pada ileus obstruksi. Pasien ileus paralitik mempunyai
keluhan perut kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang paroksismal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi
timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar
sama sekali. Pada palpasi, pasien hanya menyatakan perasaan tidak enak pada
perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas
negatif). Apabila penyakit primernya peritonitis, manifestasi klinis yang
ditemukan adalah gambaran peritonitis.
Pemeriksaan
Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu
bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara
usus halus atau besar.
Anamnesa

3
 Pada anamnesa ileus paralitik sering ditemukan keluhan distensi dari usus, rasa
mual dan dapat disertai muntah. Pasien kadang juga mengeluhkan tidak bisa BAB
ataupun flatus, rasa tidak nyaman diperut tanpa disertai nyeri.
Pemeriksaan fisik
- Inspeksi
Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup
kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen
harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen.
Pada pasien yang kurus tidak terlihat gerakan peristaltik.
- Palpasi
Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun
atau nyeri tekan, yang mencakup ‘defence muscular’ involunter atau
rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal untuk mengetahui
penyebab ileus.
- Perkusi
Hipertimpani
- Auskultasi
Bising usus lemah atau tidak ada sama sekali (silent abdomen) dan
borborigmi
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit.
Pemeriksaan yang penting untuk dimintakan adalah leukosit darah, kadar elektrolit,
ureum, glukosa darah dan amylase. Foto polos abdomen sangat membantu untuk
menegakkan diagnosis. Pada ileus paralitik akan ditemukan distensi lambung, usus halus
dan usus besar. Air fluid level ditemukan berupa suatu gambaran line up (segaris). Hal ini
berbeda dengan air fluid level pada ileus obstruktif yang memberikan gambaran
stepladder (seperti anak tangga). Apabila dengan pemeriksaan foto polos abdomen masih
meragukan, dapat dilakukan foto abdomen dengan mempergunakan kontras.
Penalataksanaan
Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif. Tindakannya berupa
dekompresi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati kausa dan penyakit
primer dan pemberiaan nutrisi yang adekuat.(1) Prognosis biasanya baik, keberhasilan
dekompresi kolon dari ileus telah dicapai oleh kolonoskopi berulang.(3) Beberapa obat-

4
obatan jenis penyekat simpatik (simpatolitik) atau parasimpatomimetik pernah dicoba,
ternyata hasilnya tidak konsisten. Untuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa
nasogastrik (bila perlu dipasang juga rectal tube). Pemberian cairan, koreksi gangguan
elektrolit dan nutrisi parenteral hendaknya diberikan sesuai dengan kebutuhan dan
prinsip-prinsip pemberian nutrisi parenteral. Beberapa obat yang dapat dicoba yaitu
metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, sisaprid bermanfaat untuk ileus paralitik
pascaoperasi, dan klonidin dilaporkan bermanfaat untuk mengatasi ileus paralitik karena
obat-obatan.(1) Neostigmin juga efektif dalam kasus ileus kolon yang tidak berespon
setelah pengobatan konservatif.(3)
1. Konservatif
a. Penderita dirawat di rumah sakit.
b. Penderita dipuasakan
c. Kontrol status airway, breathing and circulation.
d. Dekompresi dengan nasogastric tube.
e. Intravenous fluids and electrolyte
f. Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.
2. Farmakologis
a. Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob.
b. Analgesik apabila nyeri.
c. Prokinetik: Metaklopromide, cisapride
d. Parasimpatis stimulasi: bethanecol, neostigmin
e. Simpatis blokade: alpha 2 adrenergik antagonis
3. Operatif
a. Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis.
b. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis
sekunder atau rupture usus.
c. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang
disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi.o Pintas usus : ileostomi,
kolostomi.
d. Reseksi usus dengan anastomosis
e. Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi.
Kasus
Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri perut
5
 Riwayat Penyakit Sekarang : nyeri perut sejak 9 jam SMRS. Nyeri awalnya di
ulu hati kemudian diseluruh bagian perut, perut terasa kaku. Nyeri terus
menerus, nyeri tidak membaik setelah diberi makanan. Mual (+) muntah (-)
perut terasa sebah dan kembung sejak hari ini. Tidak bisa kentut sejak hari ini.
BAB terakhir 1 hari yang lalu. BAK dbn. Demam (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : gastritis
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Penggunaan Obat : mylanta
Data Objektif
Status Generalis

Keadaan umum : tampak lemah

Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 140/100
Nadi : 100x/menit, reguler, isi dan kuat angkat
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 36,8 º C
Kepala : a/i/c/d -/-/-/+
Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(+/+), mata cewong (-) nistagmus (+)
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-), rhinorrea(-)
Telinga : discharge (-/-), ottorhea(-),
Mulut : bibir sianosis (-), parrese (-)
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).
Leher : simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)
Thorax
Pulmo I : simetris statis dan dinamis, retraksi subkostal (-)
Pa : dalam batas normal
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Cor I : ictus cordis tak tampak
Pa : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial Linea
Midclavikularis Sinistra
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
6
 Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).
Abdomen I : distensi (+), simetris (-)
Au : bising usus (-)
Pe : timpani
Pa : distended, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
seluruh regio abdomen, defans muskuler (+), turgor kulit
normal.
Ekstremitas Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Sensibilitas +/+ +/+
Motorik:
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Lab. Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Darah rutin :

Leukosit 9100 UL 3.500-10.000

Hemoglobin 10,0 g/dl 11-16,5

Hematokrit 32,5 % 35-50

Trombosit 419.000 UL 150.000-390.000

LED 30 mm 0-20

 Foto BOF
Hasil : Air fluid level
 Foto thoraks
Hasil : cor : DBN

7
 Pulmo : DBN
Kes : DBN

1. DIAGNOSIS KERJA
S. Ileus Paralitik dd Perforasi Gaster
2. PENATALAKSANAAN
Terapi :
- Infus RL : D5 2:2
- Pasang NGT, dc
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj Antrain 3x1
- Inj Omeprazole 2x1
- Metronidazole 3x500mg drip
- Puasa
- Pro laparotomi oleh dr SpB
- Konsul Cardio
- Informed Concent
Monitoring : Keadaan umum, tanda vital
Edukasi :
a.Pengawasan keadaan umum, tanda vital
b.Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit, prosedur pengobatan serta
prognosis penderita
c. Edukasi kepada pasien mengenai penyakit vertigo dan cara pencegahan agar
tidak terulang kembali

PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Daftar Pustaka

1. Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo- Diagnosis and management in primary care,
BJMP 2010;3(4):a351
2. Lempert, T, Neuhauser, H. 2009. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular
migraine in Journal Nerology 2009:25:333-338.
3. Lumbantobing, S.M. 2007. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai

8
 Penerbit FKUI: Jakarta. hal 66-78
4. Turner, B, Lewis, NE. 2010. Symposium Neurology :Systematic Approach that
Needed for establish of Vetigo. The Practitioner September 2010 - 254 (1732): 19-23.
5. Mardjono M, Sidharta P. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat.
6. Chain, TC.2009. Practical Neurology 3rd edition: Approach to the Patient with
Dizziness and Vertigo. Illnois:wolter kluwerlippincot William and wilkins)
7. Swartz, R, Longwell, P. 2005. Treatment of Vertigo in Journal of American Family
Physician March 15,2005:71:6.
8. Mark, A. 2008. Symposium on Clinical Emergencies: Vertigo Clinical Assesment
and Diagnosis. British Journal of Hospital Medicine, June 2008, Vol 69, No 6
9. Samy HM. 2017. Dizziness, Vertigo and Imbalance. View from
https://emedicine.medscape.com/ 17 Desember 2017.

9
 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus
1. Subyektif
Pasien mengeluh sakit kepala terasa berputar-putar sejak 3 jam SMRS. Keluhan ini dirasakan
setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi tidur menjadi posisi duduk. Sakit kepala disertai mual
dan muntah Muntah 4 kali dan isi apa yang dimakan dan diminum. Tidak ada riwayat penurunan
pendegaran, telinga berdengung, riwayat trauma kepala. BAK dan BAB seperti biasanya.
2. Obyektif
Pemeriksaan fisik yang mendukung didapatkan pada pasien ini:
Pemeriksaan fisik :
Mata : nistagmus (+)
3. Assesment
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 jam SMRS. Keluhan ini dirasakan
setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi tidur menjadi posisi duduk. Sakit kepala disertai mual
dan muntah Muntah 4 kali dan isi apa yang dimakan dan diminum. Tidak ada riwayat penurunan
pendegaran, telinga berdengung, riwayat trauma kepala
4. Plan
Diagnosis: BPPV
Terapi Unit Gawat Darurat
- Infus NS 14 tpm
- Inj Diphenhidramin 3x1
- Inj omeprazole 2x1
- Inj furamin 3x1
- Po vastigo 3x6mg
Monitoring
Keadaan umum dan tanda vital.

Edukasi :
1. Pengawasan keadaan umum dan tanda vital.
2. Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit, prosedur pengobatan serta prognosis penderita
3. Edukasi kepada pasien mengenai penyakit vertigo dan cara pencegahan agar tidak terulang
kembali

10