LAPORAN KASUS

 
TERAPI NUTRISI PADA PASIEN ANAK YANG MENDERITA
PENYAKIT KRITIS

Oleh :
Rahmad Ramadhani

Pembimbing :
Dr. Arief Budiarto, Sp.A
PENDAHULUAN
 Terapi nutrisi merupakan bagian integral dari tatalaksana anak dengan
penyakit kritis
 Anak yang sakit kritis mengalami perubahan patofisiologis ditambah lagi
dengan perawatan yang dilakukan secara intensif, menimbulkan risiko
gangguan nutrisi pada anak
 Sampai saat ini masih terdapat perbedaan di antara para ahli bagaimana
tatalaksana optimal pada anak dengan penyakit kritis.
 Dalam laporan kasus ini akan digambarakan bagaimana tatalaksana nutrisi
pada anak dengan penyakit kritis di RSUD Ulin Banjarmasin disesuaikan
dengan pedoman oleh ASPEN dan ESPNIC serta literatur-literatur lain.
Identitas
 Nama : By. Ny. SA
 Usia : 4 bulan
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 No. RM : 1-45-76-58
 MRS : 30 Juli 2020
 Dikonsulkan ke : 10 Agustus 2020
Divisi NPM
 Alamat : Banjarmasin

Keluhan Utama saat dikonsulkan:

• Sesak napas berat dan puasa, diperlukan
tatalaksana nutrisi dan cairan
3
 Riwayat Penyakit Sekarang
IGD RSUD Ulin-30 Juli 2020
• Kepala membesar sejak 1 bulan
SMRS, progresif dari hari ke
hari.
• Muntah sejak 1 bulan lalu, ±4-
5x/hari, volume 1-2 sendok teh
tiap muntah, tidak menyemprot,
berisi makanan dan minuman,
darah tidak ada.
• Mata pasien tampak menonjol
sejak kepala mulai membesar.
• Demam tidak ada, sesak napas
tidak ada, kejang tidak ada,
riwayat trauma tidak ada
• BAB cair tidak ada, BAK seperti
biasa
HP 1 di divisi NPM-10 Agt 2020
• Tampak letargis
• Tampak sesak berat
• Kepala mengecil, telah
terpasang VP shunt
• Mual dan muntah tidak ada
• Mata menonjol berkurang
• Demam tidak ada, kejang
tidak ada.
• BAB cair tidak ada, BAK
seperti biasa
• Dipuasakan sejak 1 hari lalu
karena kondisi klinisnya
4
Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien telah terdiagnosis hidrosefalus dan telah

dilakukan operasi VP shunt pada 4 Agustus 2020
• Pasien telah terdiagnosis pneumonia
• Pasien dicurigai menderita penyakit jantung bawaan
asianotik susp. VSD dd/ASD namun belum dilakuakn
echokardiografi
• Pasien susp.covid 19 dengan igM dan IgG reaktif.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keganasan (-)
• Riwayat hidrosefalus (-)
• Riwayat COVID-19 (-)

Kelahiran dan Persalinan

• Pasien adalah anak kembar saat lahir, lahir secara

SC, dengan berat lahir 3,4 kg, usia kandungan 9
bulan. Riwayat resusitasi aktif (-) 5
 Pemeriksaan Fisik (10/8/20)
Antropometri
Keadaan Umum • BBs : 4,3 kg
• TB : 50,5 cm
• LILA : 11,5 cm
• Tampak sakit berat • LK : 42 cm
• Alert • HA : 1 bulan
• BBI : 3,3 kg
• WHO BB/U : Z<-3 SD
• WHO TB/U : Z<-3 SD
Tanda Vital • WHO BB/TB : 2<Z<3 SD
• WHO Weigh increment : <p1st
• Kesan : Severely Underweight,
• Nadi : 150 x/min, regular, adekuat Severely Stunted, Failure To
• RR : 52 x/min Thrive
• T : 36.5⁰ C
• SpO2 : 75% dengan supplementasi
O2 15 lpm via NRM
6
Organ Deskripsi
Makrosefali, dismorfik (-), UUB datar, hematoma palpebral (-/-), teraba
chamber dari VP shunt pada kepala sebelah kanan, chamber VP shunt
Kepala
lunak saat ditekan dan cepat terisi kembali. Sunset eye tidak ada,
crack pot sign tidak ada. Head bobbing (+)
Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor (+) 3mm/3mm,
Mata
reflex pupil (+/+)
Hidung & mulut PCH (+), sianosis sentral (-)
Leher Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
Inspeksi : Gerak napas simetris, retraksi subcostal (+)
Palpasi : Fremitus vokal, simetris
Paru
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler simetris, Wh (-), Rh (+/+)
Bunyi jantung I dan II normal, murmur sistolik (+) pada ICS IV-V line
Jantung
midclavicula sinistra, irama gallop (-)
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Abdomen Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba besar, tidak teraba massa,
supel
Ekstremitas Akral hangat, parese (-), CRT < 3 detik, pucat (-/-), edema (-/-),

7
 Laboratorium
Darah Rutin 10-8-2020 Darah Rutin 10-8-2020
Bil Toral 0,39
Hb (g/dl) 12,9
Bil direk 0,14
Leukosit (ribu) 12.800
Bil indirek 0,25
Trombosit (ribu) 252.000
SGOT 38
GDS 62
SGPT 17
SI 38
Ureum 6
TIBC 225
Kreatinin 0,37
Sat Transferrin 17
Asam Urat 2,4
Kolesterol 131
CRP 33,3
Albumin 3,1
Laboratorium

Rapid test SARS COV 2

• IgM dan IgG reaktif

Foto thorax
• Pneumonia
Problem List
Anamnesis
Sesak napas berat, Puasa, Telah terdiagnosis hidrosefalus dan telah
dilakukan operasi VP shunt, Telah terdiagnosis pneumonia, Susp. PJB
asianotik

Pemeriksaan fisik
Tampak sakit berat, takipneu, desaturasi, makrosefali, PCH, head bobbing,
teraba chamber VP shunt, lunak dan cepaat terisi kembali, rhonki dan murmur

Antropometri
Severely Underweight, severely underweight, failure to thrive

Pemeriksaan Penunjang
Leukositosis, hipoalbuminemia, peningkatan CRP, IgM dan IgG reaktif.
11
Foto Thorax : Pneumonia
Diagnosis
1. Severely underweight
2. Severely stunted
3. Failure to thrive
4. Susp covid 19
5. Pneumonia
6. Susp PJB asianotik ec. DD/ VSD
7. Post OP VP shunt a/i hidrosefalus H.6
8. Hipoalbuminemia

12
 TATALAKSANA NUTRISI
• RDA E : 3,3 x 12 =390 kkal
P : 2,5 x3,3 = 8,25 gram
C : Holiday segar + restriksi 20% = 350 mL
• Kebutuhan natrium (2 meq/kgBB) x Bbi = 13,2 ml NaCl 3%
Kebutuhan kalium (1 meq/kgBB) x Bbi = 3,5 ml KCl
Kebutuhan protein (1 gr/KgBB) x Bbi = 66 mL Aminofusin 5%
Kebutuhan lipid (1/2 gr/KgBB) x Bbi = 8 mL smoflipid 20%
D10% 260 mL
• TPN
D10% (260 mL) NaCl 3% (66 mL) KCl (3,5 mL) habis dalam 20 jam
Aminofusin 5% 66 mL, habis dalam 3,5 jam
Smoflipid 20% 8 ml habis dalam ½ jam
Total cairan 350 mL, GIR 4,2 mg/kgBB/menit
total kalori 132 kkal, %intake = 33% RDA
PER 10%, balans nitrogen 225
• Planning monitoring : balans diuresis dan cek darah lengkap, serum 13
elektrolit, liver function test, dan profil lipid pasca TPN 1 minggu
Follow Up
• Sesak membaik
• Diet susu tersisa 2
• Dicoba diet per enteral
bungkus
Cairan total 430 ml
• Muntah dan sesak
• Trophic feeding (20
bertambah.
ml/kgbb/hari) dengan
• Neocate diturunkan
pregistimil 8x10 ml
• TPN dipertahankan. menjadi 8x10 ml (20
• Pindah PICU ml/kgbb/hari)

10 Agt 2020 HP 8
(HP 1) HP 4
HP 3 HP 7

• Diet habis per enteral • Diet habis

• Anak menderita diare • Anak diare 3x, muntah
• Trophic feeding diganti tidak ada,
neocate • klinis perburukan
• Volume ditingkatkan • diet distop dari DPJP
menjadi 30 ml/kgbb/hari ERIA.
(8x15 ml) • Pasien dinyatakan
meninggal pada 18
Agustus 2020

14
Kesan :
Pneumonia bilateral terutama
dextra
 Darah Rutin 14-8-2020 (HP 5) 17-8-2020 (HP 8) Darah Rutin 17-8-2020 (HP 8)

Hb (g/dl) 11,2 10,6 PT 17,6 (1,62x)

Leukosit (ribu) 17.400 19.200 APTT 37,6 (1,51)
Trombosit (ribu) 271.000 209.000
Hematokrit (%) 36,3 32,2
Gran% 39,3 64,6%
Kultur Darah
Limfo 44,9 21,1% (7 Agustus 2020)
Natrium 136 110
Kalium 5,1 5,3
• Tidak ada pertumbuhan kuman aerob

Clorida 104 80
AGD Swab diagnostik
pH 7,211 7,396 (11 dan 12 Agustus 2020)

pCO2 68,9 50
• Negatif Covid-19
pO2 48 57
HCO3 27,5 30,7
BE 0 6
O2 saturasi 72 88
Cause Of Death
 Pneumonia perburukan
ANALISIS KASUS
 Pada keadaan sakit kritis cadangan makronutrien menipis dan
kebutuhan energy meningkat.
 Anak yang sakit kritis mengalami perubahan patofisiologis,
menimbulkan risiko gangguan nutrisi pada anak
 Terapi nutrisi adalah bagian dari strategi terapeutik, pada
setiap anak yang sakit kritis.
 Tujuan nutrisi pada anak yang sakit kritis antara lain penilaian
kebutuhan nutrisi secara akurat, pencegahan underfeeding dan
overfeeding, inisiasi nutrisi enteral dini, dan pemantauan
ketidakseimbangan energi dan protein
ANALISIS KASUS
Pada anak dengan penyakit kritis terdapat beberapa fase penyakit
 Fase akut: Fase ini bisa berlangsung berjam-jam atau berhari-
hari. Selama fase ini terjadi 2 jenis respon:
1. Respons neuroendokrin
2. Respon imun dan metabolik
 Fase stabil: Fase ini bisa berlangsung selama berhari-hari atau
berminggu-minggu.
 Fase pemulihan: Bisa berlangsung selama berminggu-minggu
atau bulan.
Pasien saat dikonsulkan
sedang berada pada fase akut
dimana ditandai :
 Penurunan fungsi organ
vital yaitu paru dan otak
(sesak napas dan
penurunan kesadaran)
 Peningkatan CRP
ANALISIS KASUS
Kasus
 Pada pasien ini, perhitungan
kebutuhan kalori yang
dibutuhkan menggunakan
RDA (396 kkal)
 Jika dilakukan kalkulasi
ulang berdasarkan WHO dan
Schofield, didapatkan
kebutuhan energi basal
sebesar 207 kkal dan 149
kkal
Teori
 ASPEN : perhitungan kebutuhan
energi pada anak-anak sakit kritis
harus bersifat individual
 ASPEN kalorimetri tidak langsung
untuk memperkirakan kebutuhan
energi
 Jika kalorimetri tidak tersedia,
penghitungan kebutuhan energi
basal dapat dilakukan
menggunakan rumus dari
Schofield dan WHO
ANALISIS KASUS
ANALISIS KASUS
Kasus
Pada pasien ini diberikan TPN
sejak perburukan kondisi pada
10 Agustus 2020, dan dimulai
trophic feeding setelah 2 hari
puasa.
Teori
ASPEN dan ESPNIC : terapi nutrisi
secara enteral direkomendasikan pada
pasien-pasien penyakit kritis, kecuali
dikontraindikasikan
Jika dikontraindikasikan dapat
diberikan TPN
TPN dapat ditunda selama 3-5 hari
jika tidak ada risiko malnutrisi
Terapi enteral harus dimulai dalam
24-48 jam jika tidak terdapat
kontraindikasi
ANALISIS KASUS
Kasus Teori
 Pasien diberikan TPN
dengan protein 1
gr/kgbb, lipid 0,5
gr/kgbb dan GIR 4,2
mg/kgbb/menit.
 Total kalori 132 kkal
dengan %intake
sebesar 33% RDA,
88% Schofield atau
63,7% WHO
ANALISIS KASUS
Kasus Teori
 Pada HP 3 dimulai trophic feeding  ASPEN dan ESPNIC : enteral
menggunakan pregistimil 8x10 ml feeding diberikan seawal
(20 ml/kgbb/hari). mungkin bila memungkinkan
 Trophic feeding dimulai  telah
atau selambat-lambatnya 48 jam
berada pada fase stabil.
pasca rawat inap
 Jumlah kalori <target energi saat
 Jumlah kalori 192 kkal dengan
fase stabil yaitu 1,3-1,5x REE.
%intake 48% RDA, 92,7% WHO dan
128% RDA  Rekomendasi protein adalah 2-3
gr/kgBB/hari saat fase stabil
 Protein yang diberikan 4,9 gram
atau sekitar 1,5 gr/kgBB/hari,
TERIMA KASIH