TUTORIAL

KLINIK
Hepatoma
Syifa Nur Aulia- 15711175
Pembimbing: dr. Suyoso, Sp.Pd
 IDENTITAS
Nama : Tn. S

Usia : 48tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

No RM : 677692--

Alamat : Magetan
Pekerjaan : Petani

MRS : 15 Sept 2019 pukul 09.20

NYERI PERUT

3
SENIN, 16 SEPTEMBER 2019
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama

• Nyeri perut sejak 1 bulan yll

Keluhan Penyerta

• Nyeri perut yang disertai perih, panas hingga tembus tulang belakang
• Pasien merasa sulit tidur setiap malam
• Cepat lelah dan lemas
• Makan sedikit 6-7 sendok dalam sehari
• Pusing dan nyeri kepala disangkal
• Nyeri dada, sesak, ndredeg disangkal
• Keluhan BAK seperti teh, 3-4x/sehari BAB kuning kecoklatan 3x

Keluhan Komplikasi

• Mual, muntah darah disangkal

• Pasien nyeri telan disangkal 5
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
 Keluhan serupa: 3 kali dalam sebulan , 1minggu di Puskesmas, 2
Minggu di RS Magetan, 1 minggu lewat poli RSUD Soedono
 Riw Hepatitis B disangkal
 Alergi disangkal
 Hipertensi disangkal
 Kecing manis disangkal

6
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
 Budhe pasien memiliki riwayat keluhan serupa dan
kanker hati
 Ibu pasien riwayat hipertensi

7
RIWAYAT KEBIASAAN &
LINGKUNGAN
 Suka makanan berlemak dan asin
 Riwayat merokok 10 th yll
 Riwayat mengkonsumsi herbal sebagai pembangkit stamina
 Pasien jarang berolahraga
 Riwayat lingkungan: tinggal dirumah dengan keluarga, dan tidak ada
keluhan serupa

8
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Lemah, Compos Mentis
Tekanan Darah 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi 80 x/menit, reguler, kuat
Laju Respirasi 20 x/menit,
Suhu Aksilar 360C
Kepala Anemia (-); Ikterus (+); Cyanosis (-); Dyspneu (-)
Leher Pembesaran KGB (-); Pembesaran thyroid (-)
BB/TB 68kg/170cm IMT= 23,53 (normoweight)
Interpretasi Ikterus
Thorax Jantung
Inspeksi: Normochest, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Ictus cordis teraba
Perkusi:
- Batas kanan : parasternal dextra sela iga II
- Batas kiri : midclavicula sinistra sela iga V
- Batas pinggang: sela iga II linea parasternalis kiri
Auskultasi: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi: Pengembangan simetris
Palpasi: Fremitus raba normal, pengembangan simetris
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: SDV (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Interpretasi Cor/pulmo dalam batas normal

Abdomen Inspeksi: rounded, rash (-), pulsasi (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi: redup seluruh lapang abdomen, undulasi (-),
shifting dullness (-)
Palpasi: supel,turgor kulit kembali cepat
nyeri tekan - + -
---
---
Ekstremitas
Akral Hangat + +; edema - -
++ ++

Interpretasi Asites (+), nyeri regio Left hipochondriac

 Jenis
Hasil Nilai Acuan
Pemeriksaan
Hemoglobin 13.2 11,1 – 15,7 g/dL
Hitung
13.65 4,8 – 10,8 10³/µL
Leukosit
Trombosit 162 142 – 424 10³/µL Pemeriksaan Penunjang
Hematokrit 45.5 34 – 44 % 20-08-2019
Hitung
6.19 4,2 – 5,4 juta/µL Interpretasi
Eritrosit
༝ Anemia nn
MCV 73.5 75 – 89 fL
MCH 21.4 25 – 31 pg
༝ Hipoalbuminemia
MCHC 29.1 32 – 36 g/dL ༝ Limfopenia
Eosinofil 12.5 0–3% ༝ Neutofilia
Basofil 0.7 0–1% ༝ LED meningkat
Neutrofil 6 34 – 64 %
Limfosit 9.5 25 – 45 %
Monosit 10.4 0–5%
12
 Jenis
Hasil Nilai Acuan
Pemeriksaan
Albumin 2.71 3.5-5
SGOT 26 8-31
SGPT 27 6-40
HIV 1 Non reaktif Non reaktif
T3 <0.40 1.2-3.1
HBsAb Rapid Positif Negatif
FT 4 3.10 10.6-19.4
TSH 3.67 0.25-5.00

13
 Jenis
Hasil Nilai Acuan
Pemeriksaan
BUN 61.0 10-20
Creatinin 1.10 0.6-1.1
GDS 109 <140 ༝ BUN meningkat
Natrium darah 130 136-145 ༝ Hipokalemia
Kalium darah 2.15 3.5-5.1
Chloride/ Cl
100 97-111
darah

14
 Cue & Clue Problem List (Etiologi) Diagnosis
Planning Therapy M
laki, 16 tahun 1. Anemia 1. Anemia • UL Non Farmakologi: • TT
normokronik normokronik • SE • Diet lunak 1700 • K
B cair hitam 3x normositer normositer • USG kcal/hari, tinggi • D
mas 1.1 Inflamasi kronik abdomen protein
al (-), muntah (-) 2. Melena 1.2 Keganasan • Endoskopi Farmakologi:
eri kepala (-) • BOF • Inf. PZ 20 tpm
3. Asites 2. Melena Abdomen • Inj. Lansoprazole 2x1
Hepatitis B 2.1 Ulkus Peptikum • Inj. Kalnex 3x500 iv
ik : 4. Abdominal pain 2.2 Varises esofagus • Inj. Vit K 3x1
lasi + 2.3 Gastritis erosif
ng dullnes + • PO
i regio left 3. Asites • Sucralfat syr 3x C1
hondriac 3.1 hepatitis B • Maltofer 3x1
3.2 Steato hepatitis
alkoholik
mia nn
b = 7,6 4. Abdominal pain
albuminemia 4.1 Susp.
lbumin = 2,71 Splenomegali
15
penia
Terapi – 21/8/19
 Diet lunak 1700 kkal/hari, prot tinggi
 Inf. PZ 500+ KCL 25 meq 2 fl/hari
 Inj. Pantoprazole 2x1 amp IV
 Inj. ODR 3x1 amp IV
 Transfusi PRC 2 kolf/hari sd Hb>10
 Inj. Vit K 3x1 amp IV
 Inj Kalnex 3x500 g IV
PO
 Syr sucralfate 3xCI
 Maltofer 3x1
 VIP albumin 3xII
 Hepatin 3x1
KAMIS, 22 AGUSTUS 2019
Wakt S O A P
u
22/8 Pasien masih merasakan KU : sedang, CM 1. Anemia PDx
lemas, BAB 1x warna • TD : 100/70 normokronik DL serial
kecoklatan lembek • N: 80x/menit normositer Non Farmakologi:
Makan minum mau • R: 20x/menit 1.1 Inflamasi kronik • Diet lunak 1700
• S: 360C 1.2 Keganasan kcal/hari, tinggi protein
Pusing dan nyeri kepala K/L a + / i + / c - / d - 2. Melena Farmakologi:
disangkal Thorax 2.1 Ulkus Peptikum • Inf. PZ 20 tpm
Cor S1 S2 reguler tunggal 2.2 Varises • Inj. Lansoprazole 2x1
Pulmo : SDV +/+ Rh -/- Wh esofagus • Inj. Kalnex 3x500 iv
-/- 2.3 Gastritis erosif • Inj. Vit K 3x1
Abdomen 3. Asites
Supel (+) , BU (+), turgor 3.1 hepatitis B • PO
kulit baik 3.2 Steato • Sucralfat syr 3x C1
nyeri tekan - - + hepatitis alkoholik • Maltofer 3x1
--- 4. Abdominal pain
--- 4.1 Susp.
Ekstremitas Splenomegali
AH ++ Oed - -
++ -- 18
Terapi – 22/8/19
 Diet lunak 1700 kkal/hari, prot tinggi
 Inf. PZ 500+ KCL 25 meq 2 fl/hari
 Inj. Pantoprazole 2x1 amp IV
 Inj. ODR 3x1 amp IV
 Transfusi PRC 2 kolf/hari sd Hb>10
 Inj. Vit K 3x1 amp IV
 Inj Kalnex 3x500 g IV
PO
 Syr sucralfate 3xCI
 Maltofer 3x1
 VIP albumin 3xII
 Hepatin 3x1
 Jenis
Hasil Nilai Acuan
Pemeriksaan
Hemoglobin 8.7 11,1 – 15,7 g/dL Pemeriksaan
Hitung Leukosit 5.11 4,8 – 10,8 10³/µL Penunjang
Trombosit 100 142 – 424 10³/µL 22-08-2019
Hematokrit 26.1 34 – 44 % Interpretasi
Hitung Eritrosit 2.99 4,2 – 5,4 juta/µL ༝ Anemia nn
MCV 87.4 75 – 89 fL ༝ Limfopenia
MCH 29.0 25 – 31 pg ༝ Neutofilia
MCHC 33.2 32 – 36 g/dL
Eosinofil 3.6 0–3%
Basofil 1.1 0–1%
Neutrofil 75.9 34 – 64 %
Limfosit 7.7 25 – 45 % 20
 Lab Value

Na 134 136-145

K 2.41 3.5-5.1

Cl 106 97 - 111

༝ Hipokalemia

21
JUMAT, 23 AGUSTUS 2019
Wakt S O A P
u
23/8 Pasien lemas sudah KU : sedang, CM 1. Anemia PDx
berkurang, BAB 1x • TD : 90/60 normokronik DL serial
warna coklat • N: 80x/menit normositer Endoskopi
Makan minum mau • R: 20x/menit 1.1 Inflamasi kronik Non Farmakologi:
• S: 36,50C 1.2 Keganasan • Diet lunak 1700
Pusing dan nyeri kepala K/L a + / i + / c - / d - 2. Melena kcal/hari, tinggi protein
disangkal Thorax 2.1 Ulkus Peptikum Farmakologi:
Cor S1 S2 reguler tunggal 2.2 Varises • Inf. PZ 20 tpm
Pulmo : SDV +/+ Rh -/- Wh esofagus • Inj. Lansoprazole 2x1
-/- 2.3 Gastritis erosif • Inj. Kalnex 3x500 iv
Abdomen 3. Asites • Inj. Vit K 3x1
Supel (+) , BU (+), turgor 3.1 hepatitis B
kulit baik 3.2 Steato • PO
nyeri tekan - - + hepatitis alkoholik • Sucralfat syr 3x C1
--- 4. Abdominal pain • Maltofer 3x1
--- 4.1 Susp.
Ekstremitas Splenomegali
AH ++ Oed - -
++ -- 23
 Jenis
Hasil Nilai Acuan
Pemeriksaan
Hemoglobin 10.3 11,1 – 15,7 g/dL
Hitung Leukosit 5.11 4,8 – 10,8 10³/µL Pemeriksaan
Penunjang
Trombosit 94 142 – 424 10³/µL
22-08-2019
Hematokrit 30.4 34 – 44 %
Interpretasi
Hitung Eritrosit 2.59 4,2 – 5,4 juta/µL
༝ Anemia nn
MCV 87.4 75 – 89 fL
༝ Limfopenia
MCH 29.0 25 – 31 pg
༝ Neutofilia
MCHC 33.2 32 – 36 g/dL
Eosinofil 3.5 0–3%
Basofil 1.3 0–1%
Neutrofil 74.3 34 – 64 %
Limfosit 9,4 25 – 45 %
24
Monosit 11.6 0–5%
Terapi – 23/8/19
 Diet lunak 1700 kkal/hari, prot tinggi
 Inf. PZ 500+ KCL 25 meq 2 fl/hari
 Inj. Pantoprazole 2x1 amp IV
 Inj. ODR 3x1 amp IV
 Transfusi PRC 2 kolf/hari sd Hb>10 STOP
 Inj. Vit K 3x1 amp IV
 Inj Kalnex 3x500 g IV
PO
 Syr sucralfate 3xCI
 Maltofer 3x1
 VIP albumin 3xII
 Hepatin 3x1
 Lactulosa 3xCI
SABTU, 24 AGUSTUS 2019
Wakt S O A P
u
24/8 Pasien lemas sudah KU : Cukup, CM 1. Anemia PDx
tidak lemas, BAB sudah • TD : 110/70 normokronik DL serial
kuning lembek 1x • N: 80x/menit normositer Endoskopi
Makan minum mau • R: 20x/menit 1.1 Inflamasi kronik Non Farmakologi:
• S: 36,50C 1.2 Keganasan • Diet lunak 1700
Pusing dan nyeri kepala K/L a - / i + / c - / d - 2. Melena kcal/hari, tinggi protein
disangkal Thorax 2.1 Ulkus Peptikum Farmakologi:
Cor S1 S2 reguler tunggal 2.2 Varises • Inf. PZ 20 tpm
Pulmo : SDV +/+ Rh -/- Wh esofagus • Inj. Lansoprazole 2x1
-/- 2.3 Gastritis erosif • Inj. Kalnex 3x500 iv
Abdomen 3. Asites • Inj. Vit K 3x1
Supel (+) , BU (+), turgor 3.1 hepatitis B
kulit baik 3.2 Steato • PO
nyeri tekan - - + hepatitis alkoholik • Sucralfat syr 3x C1
--- 4. Abdominal pain • Maltofer 3x1
--- 4.1 Susp.
Ekstremitas Splenomegali
AH ++ Oed - -
++ -- 27
 Lab Value

Na 129 136-145

K 2.20 3.5-5.1

Cl 101 97 - 111

28
Terapi – 24/8/19
 Diet lunak 1700 kkal/hari, prot tinggi
 Inf. PZ 500+ KCL 25 meq 2 fl/hari
 Inj. Pantoprazole 2x1 amp IV
 Inj. ODR 3x1 amp IV
 Transfusi PRC 2 kolf/hari sd Hb>10
 Inj. Vit K 3x1 amp IV
 Inj Kalnex 3x500 g IV
PO
 Syr sucralfate 3xCI
 Maltofer 3x1
 VIP albumin 3xII
 Hepatin 3x1
 Lactulosa 3xCI
MINGGU, 25 AGUSTUS 2019
Wakt S O A P
u
25/8 Pasien lemas sudah KU : Cukup, CM 1. Anemia PDx
tidak lemas, BAB sudah • TD : 100/70 normokronik DL serial
kuning lembek 1x • N: 80x/menit normositer Endoskopi
Makan minum mau • R: 20x/menit 1.1 Inflamasi kronik Non Farmakologi:
• S: 360C 1.2 Keganasan • Diet lunak 1700
Pusing dan nyeri kepala K/L a - / i + / c - / d - 2. Melena kcal/hari, tinggi protein
disangkal Thorax 2.1 Ulkus Peptikum Farmakologi:
Cor S1 S2 reguler tunggal 2.2 Varises • Inf. PZ 20 tpm
Pulmo : SDV +/+ Rh -/- Wh esofagus • Inj. Lansoprazole 2x1
-/- 2.3 Gastritis erosif • Inj. Kalnex 3x500 iv
Abdomen 3. Asites • Inj. Vit K 3x1
Supel (+) , BU (+), turgor 3.1 hepatitis B
kulit baik 3.2 Steato • PO
nyeri tekan - - + hepatitis alkoholik • Sucralfat syr 3x C1
--- 4. Abdominal pain • Maltofer 3x1
--- 4.1 Susp.
Ekstremitas Splenomegali
AH ++ Oed - -
++ -- 31
Terapi – 25/8/19
 Diet lunak 1700 kkal/hari, prot tinggi
 Inf. PZ 500+ KCL 25 meq 2 fl/hari
 Inj. Pantoprazole 2x1 amp IV
 Inj. ODR 3x1 amp IV
 Transfusi PRC 2 kolf/hari sd Hb>10
 Inj. Vit K 3x1 amp IV
 Inj Kalnex 3x500 g IV
PO
 Syr sucralfate 3xCI
 Maltofer 3x1
 VIP albumin 3xII
 Hepatin 3x1
 Lactulosa 3xCI
SENIN, 26 AGUSTUS 2019
Wakt S O A P
u
26/8 Pasien lemas sudah KU : Cukup, CM 1. Anemia PDx
tidak lemas, BAB sudah • TD : 100/60 normokronik DL serial
kuning lembek 1x • N: 80x/menit normositer Endoskopi
Makan minum mau • R: 20x/menit 1.1 Inflamasi kronik Non Farmakologi:
• S: 36,50C 1.2 Keganasan • Diet lunak 1700
Pusing dan nyeri kepala K/L a - / i + / c - / d - 2. Melena kcal/hari, tinggi protein
disangkal Thorax 2.1 Ulkus Peptikum Farmakologi:
Cor S1 S2 reguler tunggal 2.2 Varises • Inf. PZ 20 tpm
Pulmo : SDV +/+ Rh -/- Wh esofagus • Inj. Lansoprazole 2x1
-/- 2.3 Gastritis erosif • Inj. Kalnex 3x500 iv
Abdomen 3. Asites • Inj. Vit K 3x1
Supel (+) , BU (+), turgor 3.1 hepatitis B
kulit baik 3.2 Steato • PO
nyeri tekan - - + hepatitis alkoholik • Sucralfat syr 3x C1
--- 4. Abdominal pain • Maltofer 3x1
--- 4.1 Susp.
Ekstremitas Splenomegali
AH ++ Oed - -
++ -- 34
 Lab Value

Na 135 136-145

K 2.40 3.5-5.1

Cl 109 97 - 111

35
Terapi – 26/8/19
 Diet lunak 1700 kkal/hari, prot tinggi
 Inf. PZ 500+ KCL 25 meq 2 fl/hari
 Inj. Pantoprazole 2x1 amp IV
 Inj. ODR 3x1 amp IV
 Transfusi PRC 2 kolf/hari sd Hb>10
 Inj. Vit K 3x1 amp IV
 Inj Kalnex 3x500 g IV
PO
 Syr sucralfate 3xCI
 Maltofer 3x1
 VIP albumin 3xII
 Hepatin 3x1
 Lactulosa 3xCI
SELASA, 27 AGUSTUS 2019

KRS
35

30

25

20
Hb
15 hmt
10

0
21-8-2019 22-08-2019 23-08-2019

38
 Kalium darah
2.45
2.4
2.35
2.3
2.25
2.2 Kalium darah
2.15
2.1
2.05
2
1 2 3 4 5 6
Na darah
136

134

132
Na darah
130

128

126
1 2 3 4 5 6

39
40
Terapi – 27/8/19 (KRS)
PO
 Syr sucralfate 3xCI
 Maltofer 3x1
 VIP albumin 3xII
 Hepatin 3x1
 Lactulosa 3xCI
 Propanolol 2x1

 Rencana ligasi verises 1minggu lagi

42
ETIOLOGI
 Pendarahan varises esofagus adalah komplikasi terbanyak dari
hipertensi portal akibat sirosis

 Sekitar 50% pasien dengan sirosis akan terjadi varises

gastroesofagus dan sekitar 30–70% akan terbentuk varises
esofagus

 Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan aliran darah

portal lebih dari 10 mmHg yang menetap, sedangkan tekanan
dalam keadaan normal sekitar 5 –10 mmHg

43
 Prehepatik Intrahepatik Pascahepatik

 Trombosis vena  Fibrisis hepatik kongenital  Sindroma

plenik  Hipertensi portal idiopatik Budd-Chiari
 Trombosis vena  Tuberkulosis  Trombosis vena
porta  Schistosomiasis kava inferior
 Kompresi ekstrinsik  Sirosis bilier primer  Perikarditis
pada vena porta  Sirosis alkoholik konstriktif
 Sirosis virus hepatitis B  Penyakit hati
 Sirosis virus hepatitis C venooklusif
 Penyakit wilson
 Defisiensi antitripsin alfa-1
 Hepatitis aktif kronis
 Hepatitis fulminan

44
 PATOFISIOLOGI

Hyperdinamic Portal
circulation •adrenergic system hypertension
•Deranged (vascular) (increased cardiac
architecture •vasoconstrictor/ dilator index) •increased portal
imbalance •renin - angiotensin blood flow
system (renal Na⁻ and •increased resistance
water retention) to portal flow

CIRRHOSIS
Counterregulatory
mechanism

45
Faktor resiko
 Tekanan vena porta yg tinggi
 Varises yang semakin parah
 Tanda merah pada varises
 Sirosis
 Konsumsi alkohol
46
Gejala
 Muntah darah
 Feses hitam, kering
atau berdarah
 Sakit kepala

47
 Pasien dengan perdarahan varises

DIAGNOSIS menunjukkan gejala khas : hematemesis,

hematokezia atau melena, penurunan
tekanan darah dan anemia

༝ Klasifikasi beratnya sirosis dari Child-Pugh1

48
CT Scan

 menunjukkan varitas paraesofageal yang besar

dan pelebaran di sebelah kiri esofagus.
Perhatikan asites dan sirosis.
49
Pemeriksaan
endoskopi
 perdarahan aktif, white nipple, bekuan
darah pada varises. Sedangkan adanya
red wale markings atau cherry red spots
yang menandakan baru saja mengeluarkan
darah atau adanya risiko akan terjadinya
perdarahan

red wale markings atau cherry red spots 50

Pemeriksaan
endoskopi

 Derajat varises esofagus

51
Konsensus Baveno II
Pendarahan varises berarti
jika minimal 2 unit darah
/24j atau pendarahan ulang
(hematemesis/melena baru)
per 24 jam

52
TATALAKSANA

53
54
Thanks!
Any questions?

55