Nama : Tn.

A Ruangan : L1AB K6 B1
Tanggal Lahir : 13/09/1995 DPJP : DR.dr. Fardah Akil, Sp.PD, K-GEH
No. RM : 972859 dr. Jaga : dr. Sri Putriana
Tanggal Masuk : 22 Oktober 2022 Chief : dr. Nur Eviriani Pahisa

Anamnesis
KeluhanUtama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien masuk dengan keluhan demam yang dialami sejak 7 hari, demam dirasakan sama
sepanjang hari. Biasa membaik dengan obat penurun panas.
• Pasien juga mengeluh nyeri kepala rasa terikat sejak 2 hari belakangan ini.Mual ada,
muntah tidak ada. Nafsu makan berkurang
• Riwayat kuning seluruh badan ada sejak 6 bulan yg lalu. Riwayat bengkak seluruh badan
tidak ada.
• BAB : Biasa, warna kuning kecoklatan, riwayat BAB disertai lender atau darah tidak ada.
Riwayat bab hitam encer tidak ada.
• BAK : Kesan lancar, volume kesan cukup warna kekuningan. Riwayat nyeri saat berkemih
tidak ada. Riwayat BAK berpasir tidak, BAK bercampur darah tidak ada
• Pasien masuk membawa pengantar dari Poli Gastro dengan “acute on chronik hepatitis B

Riwayat Penyakit dahulu :

• Riwayat sering berobat d poli Gastro dan mendapat maxiliv 2x1, dan Fibroles 1x1.
• Riwayat hepatitis ada sejak 6 bulan yang lalu
• Riwayat Hipertensi tidak ada
• Riwayat DM tidak ada

Riwayat Keluarga dan Psikososial :

• Pasien seorang security

• Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak
• Riwayat minum alkohol ada, rutin diminum 10 tahun yg llu. Dalam seminggu pasti ada
konsumsi alkohol
• Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada
Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : Sakit sedang, compos mentis
Tanda vital
TekananDarah : 120/70 mmHg Suhu : 36,6 oC
Nadi : 86 x/menit, reguler, kuat angkat TB : 170 cm
Pernapasan : 20 x/menit BB : 70 kg
IMT : 24,12 kg/m2

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi lebih
Kepala : normocephal, rambut hitam, lurus, tidak mudah tercabut.
Mata : pupil isokor, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : lidah kotor tidak ada, ,ulkus pada langit-langit, bukal dan lidah ada, tonsil dan
faring tidak hiperemis.
Leher :DVS R+0 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe tidak ada
Thoraks I : Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
P : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tidak ada wheezing tidak ada
Jantung I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Perkusi : pekak.
Batas jantung kanan di linea parasternalis dextra.
Batas jantung kiri linea medioclavicularis sinistra.
Batas jantung atas ICS II.
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen I : cembung, ikut gerak napas,
A: peristaltik usus ada kesan normal
P: nyeri tekan tidak ada, hepar teraba 2 jari bawah arcus costae dextra dan lien
sulit dinilain,
P : tympani ada
Ekstremitas :
: akral hangat, edema tidak ada, teraba hangat, CRT ≤ 2 detik.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 18 – 10 - 2022
Leukosit 7.000 / uL 4000-10.000/µL
Eritrosit 4,98 x 106 / uL 4.5-5.5 x 106 / µL
Hemoglobin 14,7 g/dL 13.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 42 % 40-50 %
Trombosit 94.000 / µL 150.000-450.000 / µL
MCV 85 fL 80-100 fL
MCH 30 pg 27-34 pg
MCHC 35 g/dl 31-36 g/dl
Neutrofil 76,5 % 50-70%
Limfosit 15,4 % 20-40%
Monosit 7,8 2-8
Eosinofil 0,0 2-3
Basofil 0,33 0-1
SGOT 91 < 38 U/L
SGPT 83 < 41 U/L
GDS 139 80-140mg/dl

Laboratorium 23/9/2022

PT 10,9 10-14
aPTT 28,4 22,0 - 30,0
INR 1,01 --
Ureum 20 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,90 < 1,3 mg/dl
Bilirubin total 0,94 6,6 – 8,7 gr/dl
Bilirubin direk 0,33 3,5 – 5,0 gr/dl
SGOT 45 < 38 U/L
SGPT 63 < 41 U/L
Alkali fosfatase 109 < 270 U/L
Protein total 7,5 6,6 – 8,7 gr/dl
Albumin 4,3 3,5 – 5,0 gr/dl
Globulin 3,2 1,5 – 5 gr/dl
Gamma GT 65 11-50 U/L
AFP 2,79 0 – 7,02 IU/ml

Laboraotirum 22-08-2022

HBeAg Non Reactive < 0,1

Anti Hbe Reactive >0,5 (Non Reactive)
 Laboratorium 05-04-2022

Anti HAV Non Reactive Non Reactive

Anti-HBc total Reactive >1,4

Laboratorium 31-03-2022

HbsAg Reactive <0,13

Anti HCV Non Reactive <1,00

MSCT Abdomen (19/8/22)

• Hepatosplenomegaly

Fibroscan 15/8/22

• F4 (Sirosis Hepatis)

RESUME
Laki-laki usia 27 tahun masuk denga keluhan febris yang dialami sejak 7 hari, febris
sifatnya continue dan biasanya membaik dengan obat penurun panas. Cephalgia ada, nausea ada,
vomiting tidak ada. Riwayat ikterus 6 bulan yang lalu. Riwayat edema tidak ada. Pada pemeriksaan
fisis didapatkan adanya hepatomegaly dimana hepar teraba 2 jari bawah arcus costae dextra. Pada
pemeriksaan fisis didapatkan trombositopenia, peningkatan liver enzyme, HbsAg reaktif, HBeAg
reactive, HBV DNA menunjukkan adanya virus terdetesi, HBc total reaktif. Dan pada pemeriksaan
Fibroscan didapatkan hasil F4 menunjukkan tanda-tanda sirosis hepatis. Pada msct abdomen
didapatkan hepatosplenomegaly.

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Hepatitis akut on kronik dd/ Hepatitis adenovirus
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan demam selama 7 hari, ada nausea. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan hepatomegaly dan pemeriksaan fisik didapatkan adanya trombositopenia,
penignkatan liver enzyme, HbsAg reaktif, HBeAg reactive, HBV DNA menunjukkan
adanya virus terdetesi, HBc total reaktif.

Plan diagnostik : -
Plan Terapi :
- Tenofovir 300mg/24jam/oral
- Maxilive 1 tablet/24jam/oral
Plan monitoring :
 - Monitoring tanda vital
- Cek fungsi hati per 3 bulan
Plan Edukasi :
- Edukasi tentang perjalanan dan cara penularan penyakit

Kesimpulan :
Laki-laki 27 tahun dengan Hepatitis akut on kronik

Prognosis :
Ad vitam : dubia ad Bonam
Ad fuctionam : dubia ad Bonam
Ad sanactionam : dubia ad Malam

Chief Dokter Jaga

dr. Nur Eviriani Pahisa dr. Sri Putriana