Laporan Jaga Siang

IGD RS USU

Selasa, 6 Desember 2022

 Identitas Pasien

Nama : MAH
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 05 Mei 2017
Usia : 5 tahun 7 bulan 1 hari
No. RM : 72848
Alamat : Jl. Pendidikan No. 97 LK X Medan
 Anamnesis

Keluhan Utama : Demam

Telaah :
o Demam dikeluhkan pasien sejak 1 hari yang lalu, dengan suhu tertinggi 40 derajat celcius, dan
turun dengan obat penurun panas.
o Batuk dialami pasien sejak 1 hari yang lalu, batuk dengan dahak, riwayat alergi keluarga
dijumpai (+)
o Nyeri kepala tidak dijumpai
o Sesak tidak dijumpai.
o Mual dan muntah tidak dijumpai.
o Nyeri pada orbita tidak dijumpai.
o Nyeri sendi tidak dijumpai.
o Perdarahan spontan seperti mimisan dan gusi berdarah tidak dijumpai.
o BAK dalam batas normal.
o BAB dalam batas normal
 Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu
o Tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat
o Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
o Alergi
 Anamnesis

Riwayat kehamilan dan persalinan

o Kehamilan merupakan kehamilan yang diinginkan, kontrol pemeriksaan rutin setiap
bulan ke dokter kandungan. Riwayat sakit saat kehamilan tidak dijumpai, riwayat
konsumsi obat-obatan dan jamu semasa kehamilan tidak dijumpai. Ibu tidak rutin
mengonsumsi vitamin saat hamil.
o Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara. Lahir cukup bulan secara PSP, bayi lahir
segera menangis, gerak aktif, BBL: 2900 gram, PBL dan LK tidak diingat oleh ibu. Riwayat
kebiruan dan sesak napas sejak lahir tidak dijumpai.
 Anamnesis
Riwayat imunisasi
oKesan : Imunisasi dasar dilakukan sampai usia 9 bulan

Usia Vaksin

0 Bulan Hep. B, BCG, Polio 0

2 Bulan DPT-HB-HiB, Polio 1

3 Bulan DPT-HB-HiB, Polio 2

4 Bulan DPT-HB-HiB, Polio 3, IPV

9 Bulan Campak
 Anamnesis

Riwayat Nutrisi
o Lahir - 6 bulan : susu formula
o 6 bulan - 9 bulan : susu formula + MPASI
o 9 bulan - 1 tahun : makanan lunak + MPASI
o 1 tahun - sekarang : makanan keluarga
 Anamnesis

Riwayat Tumbuh Kembang

o Pada usia 0-3 bulan pasien dapat mengangkat kepala 45 derajat, dapat melihat/ menatap, dapat
tersenyum dan mengeluarkan suara mengoceh selain menangis
o Pada usia 9-11 bulan pasien mulai merangkak dan belajar berdiri dengan pegangan.
o Pada usia 12-18 bulan pasien dapat berdiri dan berjalan, mampu minum dengan cangkir
o Pada usia 4-5 tahun pasien dapat menyebutkan 4 warna dengan benar, mampu menggambar
bentuk geometris tertentu
o Pada 5 tahun pasien mampu mengenal nama dan fungsi benda, mampu bercerita, serta mengerti
aturan
o Kesan: Tumbuh kembang normal sesuai usia
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
o Tekanan darah : 100/60 mmHg
o Laju nadi : 140x/menit
o Laju nafas : 20x/menit
o Suhu : 38 C
o Saturasi O2 : 99% Room Air
o VAS :0
o BB : 16 kg
o TB : 102 cm
 Pemeriksaan Fisik

Kepala :
- Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor 2mm/2mm, mata cekung (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Telinga : deformitas daun telinga (-), sekret (-), kesan dalam batas normal
- Hidung : deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-/-), sekret (-)
- Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik

- Thorax : simetris fusiformis, retraksi (-), ketinggalan bernapas (-), nyeri tekan (-),
SP vesikuler di kedua lapangan paru, ST tidak dijumpai.
HR : 140x/menit, reguler, murmur(-)
RR : 20x/menit, reguler, ronchi(-), wheezing(-)
– Abdomen: Perut soepel, peristaltik (+), H/L/R tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor
kembali cepat
– Extremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, SpO2 99% room air, TD 100/60 mmHg, nadi
teraba kuat.
Pengukuran Antropometri

Usia 5 tahun 7 bulan

BB/U : 16/19x100%=84%
TB/U : 102/112x100%= 91,0%
<5th: perawakan pendek
BB/TB : 16/16x100%=100% (gizi baik)
 Pemeriksaan Darah Lengkap
Laboratorium Klinik – 6 Desember 2022
HEMATOLOGI HASIL RUJUKAN
Hemoglobin 10.6g/dL 12-16 g/dL

Eritrosit 3,75 juta/uL 4.10-5.10 juta/uL

Leukosit 27700/uL 4.000-11.000 /uL

Hematokrit 31,4% 36-47%

Trombosit 322900/uL 150.000-450.000 /uL Kesan :

MCV 84fL 81-99 fL

MCH 28pg 27.0-31.0 pg o Anemia normokrom

MCHC 33.4 g/dL 31.0-37.0 g/dL normositter
RDW 14,8 % 11.5-14.5% o Leukositosis
Hitung Jenis Lekosit

Eosinofil 1.1% 1-4%

Basofil 0,6% 0-1%

Neutrofil batang 0,0% 2-6%

Neutrofil segmen 89,5% 45-51%

Limfosit 5,0% 41-43%

Monosit 3,8% 1-5%

Imunoserologi

Dengue Antigen NS-1 Negatif Negatif

 Diagnosis Banding

o Obs febris ec dd bacterial Infectio : dari hasil pemeriksaan lab dijumpai Leukosit
tinggi(22.000) dan neutrofil(85%) diatas nilai normaln : Leukosit dan neutrofil
segmen meningkat
o Obs febris ec dd viral infection : Didahului gejala prodromal seperti sakit kepala
nyeri otot dan nyeri sendi
o Obs febris ec dd infeksi sa(luran kemih : Demam diikuti 2 gejala lain (Perdarahan
spontan yaitu ptekie, purpura, Perdarahan gusi, mimisan dan gejala predromal),
trombosit menurun
 Diagnosis Kerja

Obs febris ec dd bacterial infection

 Tatalaksana

o IVFD D5% NaCl 0,45% 20 tetes mikro

o Inj Ceftriaxone 800 mg/ 12 jam

o inj Paracetamol 250 mg/8 jam

o Cetrizine 1 x 2,5 mg PO

o Neb Ventolin 2 mg dalam 5 mL NaCl 0,9%

 RENCANA PENJAJAKAN

o C-reactive protein dan Procalcitonin

o Kultur Darah

o Urinalisa
Terima
Kasih