PRESENTASI KASUS

Oleh: Pembimbing:
Salsabila Agesi Putri dr. Deby Anggororini, Sp.A ., M.Kes

RS PTPN VIII SUBANG

JAWA BARAT
  Nama: An. DA
 Jenis kelamin: Laki-laki
 Tanggal lahir : 12-08-2009
Identitas  Usia: 12 tahun 10 bulan
pasien  Tanggal masuk: 5/6/2022
 Ruangan : sangkuriang
 Tanggal pemeriksaan : 7/6/2022
  Keluhan Utama: Demam
 Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke RS PTPN VIII Subang diantar oleh orang
tuanya dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS. Keluhan
demam dirasakan naik turun, demam mereda bila minum obat
Anamnesis pereda demam lalu kembali demam beberapa jam kemudian.
Keluhan disertai adanya mual serta muntah bila diisi
makanan. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut, pasien muncul
bintik bintik merah di kulitnya.
Pasien menyangkal adanya mimisan, gusi berdarah, serta
menyangkal ada keluhan BAB & BAK.
• Riwayat penyakit dahulu: pasien tidak memiliki
riwayat penyakit sebelumnya

• Riwayat penyakit keluarga: keluarga dan lingkungan

pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa.

• Riwayat alergi obat : tidak ada

 Riwayat Imunisasi:
 Ibu mengatakan sudah melakukan vaksin lengkap
Riwayat Makanan:
 Saat Lahir: Hepatitis B
 1 bulan : BCG, Polio 1
 Lahir-6bln: ASI ekslusif
 2 bulan : DPT-HB-Hib 1, Polio 2
 6 bln-1 thn: ASI + makanan pendamping
 3 bulan : DPT-HB-Hib 2, Polio 3
 >1 thn: makanan keluarga
 4 bulan : DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
 9 bulan : Campak
 Usia 18 bulan: DPT-HB-Hib & campak
 Riwayat Tumbuh Kembang:
 Ibu mengatakan anak tidak memiliki keterlambatan
tumbuh kembang
 Motorik Kasar: usia 6 bln sudah mulai bisa duduk
 Motorik halus: usia 6 bln sudah mulai bisa
mengenggam
 Bicara dan Bahasa: usia 1 tahun sudah bisa
mengucapkan kata
 Sosial & Emosional: Usia 1,5 tahun sudah bisa
bermain dan interaksi dengan orang lain
Riwayat kehamilan dan Persalinan:
 Pasien merupakan anak pertama yang lahir cukup
bulan pada 37-38 minggu. Persalinan dilakukan secara
normal dibantu oleh bidan. Persalinan dilakukan di
klinik tanpa ada penyulit.
 Berat badan lahir sekitar 3000gr & ibu tidak mengingat
panjang badan lahir. Selama kehamilan ibu tidak
mengalami sakit.
  Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : CM
 Tanda – tanda vital :
Pemeriksaan Tekanan darah : 101/62 mmHg
Fisik  Suhu : 37,8oC
 Nadi : 74x/menit reguler, equal isi cukup
 Respirasi : 21x / menit
Saturasi O2: 98%
 • Antropometri :
Usia : 12 tahun 11bln
BB : 47,5 kg
TB : 155 cm
Antropometri BMI: 19,5
& • Status Gizi :
Status Gizi TB/U : 0 s/d -1 SD  normal
BMI/U : 1 SD 0  normal
Kesimpulan : status gizi normal, dengan perawakan normal
berdasarkan kurva WHO.
 • Bentuk : normocephal
• Rambut : hitam, tumbuh merata, mudah dicabut (-)
Pemeriksaan • Wajah : simetris , deformitas (-), pucat (-)
fisik • Mata : simetris, anemis konjungtiva (-/-), sklera, ikterik
(07/06/2022) (-/-), pupil bulat isokor,
(kepala) • Hidung : simetris, deviasi septum (-), epistaksis (-/-)
• Telinga : simetris, secret (-/-), hiperemis (-/-)
• Mulut : perioral sianosis (-), pucat (-) mukosa basah
• Leher : tidak ada pembesaran KGB(-)
 Abdomen :
 inspeksi : tampak cembung, lembut, tidak ada
 Thoraks massa
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan  auskultasi : bising usus (+)
simetris, retraksi sela iga (-)  palpasi : tidak teraba massa, hepar lien tidak
Palpasi : pergerakan nafas simetris teraba, nyeri tekan (-)

Auskultasi :  Perkusi: timpani

Paru :VBS kanan=kiri, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-) Ekstrimitas :
Jantung : s1 – s2, murni regular, gallop (-),  Atas : Akral Hangat +/+, Bentuk normal, CRT <2 detik,
murmur (-) sianosis -/-, ptekie +/+
 Bawah : Akral hangat +/+, CRT <2 detik, sianosis
-/-, ptekie +/+
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HB 17,1 gr/dl 12-16 gr/dl
Leukosit 1.380 sel/mm3 4.000-10.000 sel/mm3
Trombosit 56.000 sel/mm3 150.000-450.000 sel/mm3
Hematokrit 49% 35-50%
Pemeriksaan Eritrosit 6,05 juta sel/mm3 3,5-6,0 juta sel/mm3
Penunjang Hitung Jenis
- Basofil
HB: Leukosit: 1380 sel/mm3
2 0-1%
- Neutrofil batang 0 1-5%
 Trombosit:
- Neutrofil segmen 0 2-6%
- Limfosit 53 5-70%
HT: 49%
- Monosit 94 20-40%
11 2-10%
  An. DA usia 12 tahun 10 bulan datang dengan keluhan demam 7
hari SMRS. Demam dirasakan naik turun. Mereda bila minum obat
lalu demam kembali beberapa jam kemudian. Keluhan disertai
mual dan muntah bila diisi makanan serta muncul bintik-bintik
Resume Medis merah di kulit.
 Didapatkan tekanan darah 101/62 mmHg, Nadi 74x/menit, suhu
37,8 C. Ditemukan ptekie pada kulit terutama pada ekstrimitas
bawah. Pada hasil pemeriksaan lab hematologi rutin ditemukan
penurunan leukosit dan trombosit..
Diagnosis  Dengue haemorrhagic fever
Kerja
  Tatalaksana IGD (5/6/2022):
 IVFD RL 20 tpm makro
 Inj. Ranitidin 1 amp IV
 Inj. Ondansentron 1 amp IV

 Tatalaksana Ruangan (5/6/2022):

Tatalaksana  IVFD RL 4 cc/Kg/BB
 Inj. Ranitidine 2x45 mg IV
 Inj. Cefotaxime 3x1 gr IV
 Paracetamol 3 x 500 mg IV (bila S > 38,5 C)
 Paracetamol 3 x 1 tab PO (bila S< 38,5 C)
 PSIDII 1 x 1 Caps
 DPL / 8 jam
 Hasil Lab (5/6/2022. Pukul: 16.09) :
 HB: 16,6 gr/dl
 Leukosit: 1.640 sel/mm3
 Trombosit: 47.000 sel/mm3
 HT: 49%

 Hasil Lab (5/6/2022. Pukul: 23.06) :

 HB: 13,3 dr/dl
 Leukosit: 1.590 sel/mm3
 Trombosit: 31.000 sel/mm3
 HT: 39%
Follow up 06/06/2022
6/6/2022
Hasil Lab HB: 15,9 gr/dL
S Keluhan demam naik turun, (Jam 11.56) Leukosit: 3.040 sel/mm3
muntah (-) Trombosit: 24.000 sel/mm3
O TD: 114/74 mmHg HT: 45%
N: 77x/mnt Hasil Lab HB: 11 gr/dL
S:38 C (Jam 21.00) Leukosit: 1.820 sel/mm3
Hasil Lab (Jam 04.52) Trombosit: 17.000 sel/mm3
HB: 14,9 gr/dL HT: 33%
Leukosit: 1.600 sel/mm3
Trombosit: 39.000 sel/mm3 A DHF
HT: 44% P Saran tambah trombosit 10 labu,
A DHF cek ulang DPL 3 jam setelah
transfusi
P -Obs TTV
-Terapi Lanjutkan
Follow up 07/06/2022
7/6/2022
S Keluhan demam naik turun Hasil Lab HB: 13,6 gr/dL
O TD: 101/62 mmHg (Jam 16.06) Leukosit: 4.360 sel/mm3
N: 74x/mnt Trombosit: 40.000 sel/mm3
S: 37,8 C HT: 43%
Ptekie (+)
Hasil Lab (Jam 06.36) A DHF
HB: 15 gr/dL P - IUFD RL 4 cc/ KgBB/jam
Leukosit: 3.810 sel/mm3 - Cek DPL/12 jam
Trombosit: 36.000 sel/mm3 - Terapi lain Lanjutkan
HT: 45%
A DHF
P - IUFD RL 5 cc/ KgBB/jam
- Cek DPL/12 jam
- Terapi lain Lanjutkan
 8/6/2022
S Keluhan demam (-)
O S: 36,8 C
Rash Convalescent (+)

Hasil Lab (Jam 04.31)

HB: 14,7 gr/dL
Leukosit: 2.940 sel/mm3
Trombosit: 34.000 sel/mm3
HT: 45%
A DHF
Follow up 08/06/2022 P - Cetirizine 2x1
- Terapi lain Lanjutkan

Hasil Lab HB: 13,2 gr/dL

(Jam 15.42) Leukosit: 3.240 sel/mm3
Trombosit: 35.000 sel/mm3
HT: 39%

A DHF
P - Terapi Lanjutkan
 9/6/2022
S Keluhan demam (-)
O S: 36,8 C
Hasil Lab (Jam 04.00)

HB: 14,4 gr/dL

Leukosit: 3.060 sel/mm3
Trombosit: 65.000 sel/mm3
HT: 45%
A DHF
P - Terapi Lanjutkan
Follow up 09/06/2022 - Bila trombosit >90.000
pasien boleh pulang

Hasil Lab HB: 14,6 gr/dL

(Jam 13.04) Leukosit: 4.470 sel/mm3
Trombosit: 150.000 sel/mm3
HT: 44%

A DHF
P - Boleh pulang
 Definisi
 Demam berdarah adalah sindrom yang disebabkan oleh virus
yang ditularkan artropoda dan ditandai oleh demam bifasik,
TINJAUAN mialgia atau artralgia, ruam, leukopenia, dan limfadenopati.
PUSTAKA
DENGUE Etiologi
HEMORRHAGIC  Penyebab DBD dan DD adalah virus dengue yang sampai
FEVER saat ini diketahui mempunyai 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-
2, DEN-3 dan DEN-4, termasuk dalam golongan Arbovirus
(virus yang ditularkan melalui gigitan arthropoda) yang
paling luas daerah penyebarannya
  Prevalensi dengue memperkirakan 3,9 miliar orang berisiko
terinfeksi virus dengue. Meskipun ada risiko infeksi di 129 negara,
70% dari ada di Asia.

EPIDEMIOLOGI  Jumlah kasus demam berdarah yang dilaporkan ke WHO

meningkat lebih dari 8x lipat selama dua dekade terakhir, dari
505.430 kasus pada tahun 2000 dan 5,2 juta pada tahun 2019.
Kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat
dari 960 menjadi 4032 , mempengaruhi sebagian besar kelompok
usia yang lebih muda.
PATOFISIOLOGI
 Manifestasi klinis
 Masa inkubasi rata-rata 4-6 hari (kisaran 3-14 hari)
 Gejala umum :nyeri retro-orbital, fotofobia, sakit punggung, dan nyeri
pada otot dan sendi/tulang, anoreksia dan sensasi rasa yang berubah,
sembelit, nyeri kolik dan nyeri perut, Gejala-gejala ini biasanya
bertahan dari beberapa hari hingga beberapa minggu.
 Demam: onset akut, tinggi dan demam bisa bifasik, berlangsung 5-7
Kriteria hari pada sebagian besar kasus.
Diagnosis  Salah satu dari manifestasi perdarahan berikut termasuk tes torniket
positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, dan
hematemesis dan/atau melena.
 Pembesaran hati (hepatomegali)
 Syok: takikardia, perfusi jaringan yang buruk dengan nadi lemah dan
tekanan darah menyempit (≤20 mmHg) atau hipotensi dengan kulit
yang dingin, lembab dan/atau gelisah.
Pemeriksaan Penunjang

Selama tahap awal penyakit (hingga enam hari setelah

onset penyakit)
Isolasi virus: karakterisasi serotipe/genotipe
Deteksi asam nukleat virus : RT-PCR
Deteksi antigen virus
Gen NS1 (glikoprotein yang diproduksi oleh flavivirus untuk
replikasi dan kelangsungan hidup virus). Antigen NS1
muncul dari hari 1 setelah timbulnya demam dan menurun
tidak terdeteksi oleh 5-6 hari. Sehingga antigen ini dapat
digunakan untuk diagnosis dini.

Viremia dengue pada pasien berlangsung singkat, biasanya

terjadi 2-3 hari sebelum timbulnya demam dan berlangsung
selama empat sampai tujuh hari sakit. Selama periode ini
virus dengue, asam nukleatnya dan antigen virus yang
bersirkulasi dapat dideteksi.
Pemeriksaan Penunjang

Pada akhir fase akut infeksi, tes imunologi adalah metode

pilihan untuk diagnosis.
 Tes berbasis respon imunologis: Tes antibodi IgM dan IgG
- IgM : Antibodi IgM dapat dideteksi pada hari ke 3-5
setelah onset penyakit, meningkat pada 2 minggu dan
menurun ke setelah 2-3 bulan.

- IgG: Antibodi IgG terdeteksi pada tingkat rendah pada

akhir minggu pertama, meningkat kemudian dan
bertahan untuk periode yang lebih lama (selama
bertahun-tahun).
Selama infeksi dengue sekunder, titer antibodi
meningkat dengan cepat. Antibodi IgG dapat dideteksi pada
tingkat yang tinggi, bahkan pada fase awal, dan bertahan
dari beberapa bulan hingga periode seumur hidup.
  Jumlah WBC biasanya normal pada awal demam; kemudian
leukopenia berkembang dengan penurunan neutrofil dan
berlangsung selama periode demam.
 Trombositopenia ringan (100.000 sampai 150.000 sel/mm3) sering
TEMUAN terjadi dan Sebagian memiliki jumlah trombosit di bawah 100.000
sel/mm3; tetapi trombositopenia berat (<50.000 sel/mm3) jarang
LABORATIORIUM terjadi.
DF  Peningkatan hematokrit ringan (≈10%) dapat ditemukan sebagai
akibat dehidrasi yang berhubungan dengan demam tinggi,
muntah, anoreksia, dan asupan oral yang buruk
 kadar enzim hati dan aspartat amino transferase (AST) dapat
meningkat.
  Trombositopenia (100.000 sel per mm3 atau kurang).
TEMUAN  Hemokonsentrasi; peningkatan hematokrit 20% dari baseline
pasien atau populasi pada usia yang sama.
LABORATIORIUM
 Dua kriteria klinis + trombositopenia dan hemokonsentrasi atau
DHF peningkatan hematokrit, sudah cukup untuk menegakkan
diagnosis klinis DBD
Derajat
keparahan
DHF

 DHF grade III dan IV adalah DSS

 a. Probable Diagnosis:
Penyakit demam akut dengan dua atau lebih dari berikut ini:
 sakit kepala,
 nyeri retro-orbita,
 mialgia,
 artralgia/nyeri tulang,
 ruam,
Diagnosis  manifestasi perdarahan,

DF  leukopenia (wbc 5000 sel/mm3),

 trombositopenia (jumlah trombosit <150.000 sel/mm3),
 hematokrit meningkat (5 – 10%);
dan setidaknya satu dari berikut:
serologi (+) pada sampel darah: titer 1280 dengan tes inhibisi hemaglutinasi, titer
IgG yang sebanding dengan enzyme-linked immunosorbent assay, atau tes antibodi
IgM yang positif
Kejadian di lokasi dan waktu yang sama dengan kasus konfirmasi demam
berdarah.
 a. Confirmed diagnosis:
Kasus probable dengan setidaknya salah satu dari berikut:
isolasi virus dengue dari serum, CSF atau sampel otopsi.

Diagnosis Peningkatan IgG serum ≥ 4 kali lipat (dengan tes inhibisi haemaglutinasi)
atau peningkatan antibodi IgM spesifik untuk virus dengue.
DF deteksi virus dengue atau antigen dalam jaringan, serum, atau cairan
serebrospinal
deteksi virus bagian genomic melalui RT-PCR
 Dengue haemorrhagic fever:
Semua dari berikut ini:
demam akut dengan durasi 2-7 hari.
manifestasi perdarahan, ditunjukkan oleh salah satu dari berikut: tes
tourniquet positif, petechiae, ekimosis atau purpura, atau perdarahan dari

Diagnosis mukosa, saluran pencernaan, tempat suntikan, atau lokasi lain.

jumlah trombosit ≤100.000 sel/mm3
DHF bukti objektif kebocoran plasma akibat peningkatan permeabilitas vaskular
yang ditunjukkan oleh salah satu dari berikut ini:
Peningkatan hematokrit/hemokonsentrasi ≥20% dari baseline, atau bukti
kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemia/
albuminemia.
 Dengue shock syndrome:

Kriteria DBD dengan tanda syok antara lain:

takikardia, ekstremitas dingin, CRT memanjang, nadi lemah, letargi, gelisah,
yang mungkin merupakan tanda penurunan perfusi otak.
Diagnosis DSS tekanan darah ≤20 mmHg dengan peningkatan tekanan diastolik, mis.
100/80mmHg.
hipotensi menurut usia, didefinisikan sebagai tekanan sistolik <80 mmHg
untuk mereka yang berusia <5 tahun atau 80 - 90 mmHg untuk anak yang
besar dan orang dewasa.
Penatalaksanaan DBD derajat I, II (kasus non
syok)

 Pemberian cairan (oral + IV) adalah

maintenance (untuk satu hari) + defisit 5%
(cairan oral dan IV bersama-sama), untuk
diberikan selama 48 jam.

 Misalnya, pada anak dengan berat badan 20 kg,

defisit 5% adalah 50 ml/kg x 20 kg= 1000 ml.
Pemeliharaannya adalah 1500 ml untuk satu
hari. Jadi, total M + 5% adalah 2500 ml. Volume
ini harus diberikan selama 48 jam pada pasien
non-shock.
  Penatalaksanaan syok: DBD Derajat III

Laju cairan IV harus

dikurangi jika perfusi perifer
membaik; tetapi harus
dilanjutkan selama minimal
24 jam dan dihentikan
selama 36 hingga 48 jam.
Cairan yang berlebihan akan
menyebabkan efusi masif
karena permeabilitas kapiler
yang meningkat.
  Pemeriksaan laboratorium (ABCS) harus dilakukan pada kasus syok dan
non-shock ketika tidak ada perbaikan yang tercatat meskipun penggantian
volume adekuat.
Singkatan Pemeriksaan Lab Keterangan
A : Acidosis Gas Darah Indikasi prolonged shock. Keterlibatan organ diperhatikan; fungsi
hati dan BUN, kreatinin.

B : Bleeding Hematokrit Jika turun dibandingkan dengan nilai sebelumnya atau tidak naik

C : Calcium Elektrolit, Ca+ Hipokalsemia ditemukan pada hampir semua kasus DBD tetapi
asimtomatik. Suplemen Ca dalam kasus yang lebih parah / rumit
diindikasikan. Dosis 1 ml/kg, encerkan dua kali, dorong IV
perlahan (dan dapat diulang setiap enam jam, jika diperlukan),
dosis maksimum 10 ml Ca glukonat.

S : Blood Sugar Gula darah Sebagian besar kasus DBD yang parah memiliki nafsu makan
yang buruk bersama dengan muntah. Mereka dengan gangguan
fungsi hati mungkin mengalami hipoglikemia. Beberapa kasus
mungkin mengalami hiperglikemia.
 Resusitasi cairan awal pada DBD derajat 4 lebih kuat untuk mengembalikan
tekanan darah dengan cepat dan pemeriksaan laboratorium harus dilakukan
sesegera mungkin untuk ABCS serta keterlibatan organ. Bahkan hipotensi
ringan harus ditangani secara agresif.
DBD derajat
IV 10 ml/kg cairan bolus harus diberikan secepat mungkin, dalam 10 sampai 15
menit. Ketika tekanan darah pulih, cairan intravena lebih lanjut dapat
diberikan seperti pada Grade 3. Jika syok tidak reversibel setelah 10 ml/kg
pertama, bolus ulang 10 ml/kg dan hasil laboratorium harus dilakukan dan
dikoreksi sesegera mungkin.
  Transfusi TC dapat diberikan pada pasien yang mengalami perdarahan
akibat trombositopenia, atau sebagai profilaksis pada keadaan tertentu.
 Pada pasien dengan trombositopenia, transfusi TC profilaksis dapat
diberikan pada kadar trombosit <50.000/mL, namun sebagian institusi
INDIKASI menggunakan kesepakatan untuk memberikan pada kadar trombosit
<20.000/mL.
TRANSFUSI  Hal ini juga harus mempertimbangkan kondisi klinis pasien. Pasien yang

TROMBOSIT dijadwalkan untuk prosedur invasif juga dapat diberikan transfusi TC

profilaksis apabila kadar trombosit <50.000/mL.
 Dosis pemberian TC pada anak adalah 10-20 mL/kgBB/ hari. Pemeriksaan
ulang darah 3 jam pasca transfuse.
  Denyut nadi, tekanan darah, dan laju pernapasan stabil.
 Suhu normal.
 Tidak ada bukti perdarahan eksternal atau internal.
 Kembalinya nafsu makan.
TANDA
 Tidak ada muntah, tidak ada nyeri perut.
PEMULIHAN  Haluaran urin baik.
 Hematokrit stabil
 Ruam petechiae konvalesen atau gatal, terutama pada
ekstremitas.
 Tidak adanya demam selama minimal 24 jam tanpa menggunakan terapi
anti demam.
Kembalinya nafsu makan.
 Perbaikan klinis yang terlihat.
Urin Output yang baik.
KRITERIA
Minimal 2-3 hari telah berlalu setelah pemulihan dari syok.
PEMULANGAN Tidak ada distres pernapasan akibat efusi pleura dan tidak ada asites.
PASIEN Jumlah trombosit lebih dari 50.000/mm3. Jika tidak, pasien dapat
disarankan untuk menghindari aktivitas traumatis setidaknya selama 1-2
minggu agar jumlah trombosit menjadi normal. Dalam kebanyakan kasus
tanpa komplikasi, trombosit naik menjadi normal dalam 3-5 hari.
TERIMA KASIH