MORNING REPORT

JAGA 01/06/2023 (19.00-07.00)

IGD : Muhamad Rizki Imanudin (5120022017)
Melati : Nanda Diah P (5120022039)

Pembimbing Klinis :
Dr. dr. Zahrah Hikmah, Sp.A(K)

DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSI JEMURSARI SURABAYA KEPANITERAAN KLINIK
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2023
 Identitas Pasien

Nama : An. M.I.P.R

No. RM : 432114
Usia : 5 Tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kutisari, Surabaya
Tanggal MRS : 01 Juni 2023

2
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien laki-laki usia 5 tahun 3 bulan diantar orang tuanya ke IGD RSI Jemursari pada hari Kamis, 01 Juni 2023 dengan keluhan
demam. Pasien demam sejak hari Rabu sore (1 hari) sebelum masuk Rumah Sakit, demam timbul mendadak dengan suhu 39.8◦C.
Demam tidak naik turun dan cenderung menetap meskipun ibu pasien telah memberikan obat penurun panas (paracetamol) hanya
turun sebentar kemudian panas kembali, sebelumnya ibu pasien sudah membawa ke dokter dan diberi obat racikan namun tidak
kunjung membaik.
 Ibu pasien mengatakan, pasien mengalami diare, BAB cair dengan frekuensi 6x/hari dengan jumlah sekali BAB hanya sedikit,
diare dirasakan sejak Rabu dini hari. BAB konsistensi cair, dan berampas, BAB berwarna kuning dan tidak berbau. Darah dan
lendir (-).
 Pasien juga mengeluhkan adanya batuk, batuk dirasakan sejak minggu malam (4 hari yang lalu), batuk berdahak namun dahak
susah untuk dikeluarkan. Batuk sering dan cukup menganggu pasien. Sesak disangkal
3
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien juga mengeluhkan adanya mual yang disertai dengan muntah, keluhan dirasakan sejak kemarin malam, muntah kemarin
3x dan hari ini 2x, muntah berupa riak atau lendir yang berwarna putih sedikit kekuningan.
 Ibu pasien mengatakan bahwa anak menglami penurunan nafsu makan, dan hanya mengkonsumsi pisang saja hari ini sudah
konsumsi 2 pisang. Minum masih mau dan banyak, minum susu formula tidak mau. BAK dalam batas normal.

4
• Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan sama (-), Kejang (-), Sesak (-).

• Riwayat Penyakit Keluarga : Kakak mengalami hal yang serupa. Ibu mempunyai alergi seafood

• Riwayat Alergi : Alergi obat : (-), Alergi makanan (Seafood)

• Riwayat Penggunaan Obat : Paracetamol, dan obat racikan.

• Riwayat Kehamilan : Hamil dalam kondisi Ibu sehat, rutin kontrol ke dokter spesialis kandungan.

• Riwayat Persalinan : Lahir SC/ UK 34 minggu/ BBL 2800 gram dan panjang badan lahir 53 cm/ Ketuban jernih/ Kuning
muncul 1 hari setelah melahirkan (+)

• Riwayat Makan Minum Anak : ASI diberikan 0-32 bulan, Sufor tidak mau, MPASI diberikan sejak usia 6 bulan

Riwayat Imunisasi : Lengkap (Hepatitis B, Polio, BCG, DTP, Hib, PCV, MR, Rotavirus, campak)

5
• Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

• Pertumbuhan
• Berat Badan Lahir : 2800 gram
• Panjang Badan lahir : 53 cm
• BB sebelum sakit : 18 kg
• BB saat sakit : 12 kg
• PB sekarang : 108 cm

• Perkembangan

• Sesuai dengan anak seusianya

• Riwayat Sosio ekonomi : \

• Tinggal di lingkungan padat penduduk, Dalam satu rumah pasien tinggal dengan ayah, ibu dan 2 saudara.

• Ventilasi dirumah terbuka dan cahaya matahari yang masuk cukup, minum menggunakan air galon.

6
 Pemeriksaan Fisik
▪ Kepala
Keadaan umum : Lemah ❖ Bentuk : Normosefali
GCS : E4V5M6 (Compos Mentis) ❖ Anemia (-)
❖ Ikterik (-)
❖ Sianosis (-)
Vital Sign
‐Nadi : 118 x/menit ❖ Dyspneu (-)
‐RR : 23 x/menit ❖ Mata : Cowong (+/+)
‐Suhu : 38.9°C ❖ Hidung : Sekret (-) PCH (-)
‐SpO2 : 98 % ❖ Mulut :
‐BB : 12 Kg o Stomatitis (-)
‐TB : 108 cm o Lidah kotor (-)
o Karies gigi (-)
o Faring hiperemi (-)
▪ Leher :
lesi kulit (-)
7 pembesaran KGB (-)
Paru
▪ Inspeksi : Pergerakan dinding thoraks kanan-kiri simetris
▪ Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)
▪ Perkusi : Sonor (+/+)
▪ Auskultasi : Vesikuler (-/-), wheezing (-/-), rhonki (+/+)

Jantung
▪ Inpeksi : Normochest
▪ Palpasi : Ictus cordis teraba
▪ Perkusi : batas jantung normal
▪ Auskultasi : S1/S2 tunggal reguler, murmur sistolik / diastolik (-), gallop (-)

8
Abdomen
 Inspeksi : Normal, massa(-)
 Auskultasi : Bising Usus normal
 Perkusi : Normal timfani
 Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (-), hepar & lien (tidak teraba)

Ekstremitas
 Akral Hangat Kering Merah
Edema (-/-)
CRT < 2 detik

Genitalia
 Edema (-), hiperemis (-), bentuk dan ukuran testis dan penis dalam batas normal
 Fimosis, parafimosis, hipospadia, epispadia (-)

9
 Interpretasi TB/U:
Normal= >95 %
An. MIPR Mild stunting= 87.5-95%
Jenis kelamin : Laki-laki Moderate stunting = 80-87.5%
Usia : 5 Tahun 3 bulan Severe stunting= <80%
BB : 12 kg
PB : 108 cm

TB/U = TB aktual : TBI x 100% Interpretasi BB/U:

= 108 : 108 x 100 % Obesitas = >120 %
= 100% (Normal) Overweight = 110-120%
Gizi baik = 90-110%
BB/U = BB aktual : BBI x 100%
=12 : 17 x 100% Gizi kurang = 70-90%
= 70,5% (Gizi kurang) Gizi buruk = <70%

BB/TB = BB aktual : BBI berdasarkan usia

TB x 100 % Interpretasi BB/TB:
= 12 : 17 x 100% Obesitas = >120 %
= 70,5% (Gizi kurang)
Overweight = 110-120%
Gizi baik = 90-110%
Gizi kurang = 70-90%
Gizi buruk = <70%

10
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap 01/06/2023 Nilai Normal
Hitung Jenis 01/06/2023 Nilai Normal
Trombosit 516 ribu/uL 200~600 ribu/uL Leukosit
Hemoglobin 10.90 g/dl 10.5-15.0 g/dl Basofil 0,00% 0~1
Hematokrit 32.9 % 29-43% Limfosit 9.40% 25~40
Lekosit 21.03 ribu/uL 4.7-17.0 ribu/uL Easinofil 0.60% 2~4
Eritrosit 5.17 juta/uL 3 - 5,3 juta Monosit 5.60% 2~8
RDW CV 16,3 % 11,5-14,5% Neutrofil 85.00% 39.3-73.7
MPV 7.9 fl 7,2 – 11.1 fl
 Pemeriksaan Penunjang

Indeks Eritrosit 01/06/2023 Nilai Normal

IMMUNO SEROLOGI 01/06/2023 Nilai Normal
MCV 63.6 fl 70-110

Rapid Antigen Swab Negatif Negatif

MCH 21.1 pg 24-38 pg
MCHC 33.2 % 32-36%
Foto Thorax
 Cor : Besar dan bentuk normal
 Pulmo : perselubungan peri hillar
kanan
 Kedua sinus phrenicocostalis tajam
 Tulang-tulang dan soft tissue normal

 Kesimpulan :
- Pneumonia

13
 Planning
TPL PPL Assesment
SOAP Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Anamnesis • Febris GEA dengan • Feses lengkap • Inf. KaeN 3B NS • Monitoring • Edukasi pada
RPS: • Diare dehidrasi ringan • Serum 900cc/ 3jam, dilanjut tanda-tanda pasien dan
• Demam tinggi 1 hari yang • Anoreksi sedang elektrolit 1100 cc/24 jam vital keluarga tentang
lalu (39.C) • Nausea • Inj. Ondancetrone • Monitoring penyakit pasien
• BAB cair 6x/hari, sejak rabu • Vomiting 1,5mg IV intake pasien • menjaga intake
dini hari • Malaise • Inj. Metamizole • Keluhan pasien dengan
• Batuk 4 hari yang lalu, • Sunken eye Sodium 4 x 125 mg memberikan
dahak sulit keluar IV minum dan
• Mual dan muntah 5x sampai • L – Bio 2x1 sach makan yang
saat ini • Kebutuhan Kalori : cukup
• Nafsu makan menurun 1 hari (RDA Kalori x BBI) • Membantu
yang lalu = 90 x 19 = 1710 menurunkan
• Penurunan berat badan (18 – kkal/hari demam dengan
12kg) • Kebutuhan protein: kompres hangat
RPK: • (RDA Protein x BBI hangat kuku
• Alergi seafood, kakak x faktor stress) 1,2 x (pada area leher
mengalami keluhan yang 19 x 1,3 = 29.64 dan lipatan)
sama g/hari
RPO:
• Paracetamol • Febris Obs. Febris H1 • Kultur dahak • Inj. Ampicilin 4 x • TTV (TD, • Edukasi pada
Pemeriksaan fisik • Malaise susp Pneumonia • CRP 300 mg IV Nadi, RR) keluarga tentang
• KU: Lemah • Nausea • Syr. Paracetamol 3 • Keluhan pasien penyakit pasien
• Suhu : 38,9°C • Vomiting x 1 ½ cth k/p • Monitoring BB • Menghindari
• Mata cowong +/+ • Cough • Syr. Ambroxol 1x1 pasien makanan yang
• Ronchi +/+ • Ronchi +/+ cth. dapat memicu
Penunjang • Leukositosis batuk (permen,
• Leukosit 21.03 • Infiltrat perihiler coklat, chiki)
• Neutrofil 85.00 kanan • Edukasi tatacara
• Thorax : perselubungan batuk yang baik
perihiler kanan dan benar 14