LAPORAN KASUS

GLOMERULONEFRITIS AKUT PASCA STREPTOKOKUS

Penyaji : Widyadhari Rara Satya (140100224)

Sofie Regina Herman (140100121)

Hari/Tanggal :

Pembimbing : dr. Putri Amelia, M. Ked(Ped), Sp.A

Pendahuluan

Glomerulonefritisakut (GNA) merupakan suatu istilah yang lebih bersifat umum

dan lebih menggambarkan suatu proses histopatologik berupa proliferasi dan inflmasi sel
gromeruli akibat proses imunologik.1

Salah satu bentuk GNA yang banyak dijumpai pada anak adalah glomerulonephritis
akut pasca streptokokus (GNAPS). GNAPS dapat terjadi ada semua usia tetapi paling
sering terjadi pada usia 6-7 tahun. Penelitian multisenter di Indonesia memperlihatkan
sebaran usia 2,5 – 15 tahun dengan rerata usia teringi 8,46 tahun dan rasio laki-laki :
perempuan = 1,34: 1. Angka kejadian GNAPS sukar ditentukan mengingat bentuk
asimtomatik lebih banyak dijumpai daripada bentuk simtomatik. Di negara maju, insiden
GNAPS berkurang aibat sanitasi yang lebih baik, pengobatan dini penyakit infksi,
sedangkan di negara berkebang insiden GNAPS masih banyak dijumpai. Di Indonesia dan
Kashmir, GNAPS lebih banyak ditemukan pada golongan sosial ekonomi rendah.1,2

Respons inflamasi yang dimediasi sistem imun merupakan mekanisme yang terjadi
pada GNAPS. Respon inflamasi ini akan menyebabkan filtrasi glomeruli berkurang,
sedangkan aliran darah ke ginjal biasanya normal. Hal tersebut akan menyebabkan filtrasi
fraksi berkurang sampai di bawah 1%. Keadaan ini akan menyebabkan reabsorbsi di
tubulus proksimal berkurang yang akan mengakibatkan tubulus distalis meningkatkan
proses reabsorbsinya; termasuk Na, sehingga akan menyebabkan retensi Na dan air dan
menyebabkan edema dan hipertensi.1,3

Kecurigaan akan adanya GNAPS dicurigai bila dijumpai gejala klinis berupa
hematuria nyata yang timbul mendadak, sembab dan gagal ginjal akut setelah infeksi
streptokokus. Tanda glomerulonefritis yang khas pada urinalisis, bukti adanya infeksi
streptokokus secara laboratoris dan rendahnya kadar komplemen C3 mendukung bukti
untuk menegakkan diagnosis.3

Penanganan pasien adalah suportif dan simtomatik. Istirahat di tempat tidur

terutama bila dijumpai komplikasi yang biasanya timbul dalam minggu pertama perjalanan
penyakit GNAPS. Dahulu dianjurkan prolonged bed rest sampai berbulan-bulan dengan
alasan proteinuria dan hematuria mikroskopik belum hilang. Kini, pasien dipulangan
sesudah 10-14 hari perawatan dengan syarat tidak ada komplikasi.1 Jumlah garamyang
diberikan perlu diperhatikan. Pemberian garam dibatasi sebanyak 0,5-1 g/hari. Protein
dibatasi bila kadar ureum meninggi, yaitu sebanyak 0,5-1/kgbb/hari. Asupan cairan harus
diperhitungkan dengan baik. Pmeberian antibiotik pada GNAPS masih sering
dipertentangkan. Terapi medikamentosa golongan penisilin diberikan untu eradikasi
kuman, yaitu Amoksisilin 50 mg/kgbb dibagi 3 dosis selama 10 hari. JIka alergi erhadap
golongan penisiiln, dapat diberi Eritromisin dosis 30 mg/kgbb/hari. Untuk mengatasi
hypervolemia yang tejadi pada penderita GNAPS, diperlukan penatalaksanaan dengan
diuretika serta retriksi cairan. Diuretika loop seperti furosemide (1-2 mg/kg/bb/kali beri).
Untuk simtomatik hipertensi diberikan salah satu penghambat ACE seperti captopril. Dosis
captopril dapat diberikan 0,3 mg/kgbb/hari dibagi 2-3 dosis.5

STATUS ORANG SAKIT

Nama : MAHERATI NAIBAHO

Usia : 13 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tanah Lapang Pasar Panguru
Nomor MR : 00.74.25.30
Tanggal masuk : 03/05/2018
Keluhan utama : Bengkak di wajah
Telaah :
- Bengkak di wajah dikeluhkan pasien sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Bengkak dialami secara mendadak tanpa nyeri. Bengkak dibagian tubuh lain
disangkal.
- Demam tidak dijumpai. Riwayat demam dijumpai 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Demam bersifat mendadak dengan suhu tertimggi 38,30C, turun dengan obat
penurun panas namun suhu naik kembali.
- Batuk tidak dijumpai, Riwayat nyeri menelan 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Batuk berdarah tidak dijumpai. Sesak nafas tidak dijumpai.
- Mual dan muntah tidak dijumpai.
- Kejang tidak dijumpai.
- Nyeri BAK tidak dijumpai. BAK berdarah juga tidak dijumpai.
- BAB dalam batas normal. BAB berdarah dan mencret tidak dijumpai.
- Penurunan asupan makan dan minum tidak dijumpai.
- Riwayat keluarga / tetangga / teman sekolah menderita keluhan yang sama tidak
dijumpai.
- Riwayat penyakit terdahulu : -
- Riwayat penggunaan obat : Paracetamol
- Riwayat kelahiran : Pasien lahir secara normal, cukup bulan ditolong
oleh bidan dan segera menangis. BBL, PB, LK tidak jelas. Pasien merupakan anak
ke-2 dari 3 bersaudara. Riwayat ibu menderita penyakit saat kehamilan disangkal.
Riwayat antenatal care tidak jelas
- Riwayat imunisasi : BCG 1 kali; Polio 4 kali; Hepatitis B 3 kali; DPT 4
kali, Campak 1 kali
- Riwayat pemberian makan : ASI : 0–15 bulan
Susu formula : 0 bulan–tidak jelas
MP-ASI : tidak jelas
 Makanan keluarga : tidak jelas
- Riwayat tumbuh kembang
Menegakkan kepala : 5 bulan
Membalik badan : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 13 bulan
Berbicara : tidak jelas

Status Presens
Sensorium: GCS (E4V5M6) T: 37°C BB: 46 kg TB: 157 cm
TD: 150/90 mmHg BB/U: 100% (Normoweight)
HR: 96 kali/menit TB/U: 98% (Normoheight)
RR: 22 kali/menit BB/TB: 100% (Normal)
Kondisi umum : baik
Kondisi penyakit : sedang
Kondisi nutrisi : normal
Tidak terdapat dyspnoe, anemia, jaundice, sianosis, serta edema.

Status Lokalisata
Kepala : Normal, tidak dijumpai kelainan
Rambut : Normal, berwarna hitam, tidak kering, dan tidak mudah di cabut
Wajah : Normal, tidak dismorfik, edema preorbital
Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3mm,
konjungtiva palpebra inferior tidak pucat, sklera normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmos,
enopthalmus, eksoftalmos, maupun strabismus
Hidung : Deviasi septum tidak dijumpai, tidak terdapat pernafasan cuping hidung
dan epistaksis tidak dijumpai
Mulut : Tidak terdapat trismus, maupun mulut mencucu
Bibir : Tidak pucat dan tidak dijumpai sianosis
Gusi : Tidak ada dijumpai gusi berdarah
Lidah : Tidak terdapat lidah kotor, candidiasis oral dan tremor lidah
Tonsil faring : Ukuran tonsil T1/T1, Hiperemis tidak di jumpai, nyeri (-), pembesaran (-),
pseudomembran (-), bercak perdarahan (-)
Telinga : Normal, tidak dijumpai kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-), tvj R -2 cmH2O, kaku kuduk (-)

Toraks
a. Inspeksi
- Bentuk (statis) : Simetris fusiformis, funnel chest (-), barrel chest (-), pigeon
chest (-), kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-), gibbus (-),ketinggalan bernafas (-)
- Dinamik : Jenis pernafasan: thorakal-abdominal, usaha otot bantu nafas
(-), retraksi (-), RR: 22 kali/menit, regular
a. Palpasi : Lapangan paru atas : stem fremitus kanan = kiri
Lapangan paru tengah : stem fremitus kanan = kiri
Lapangan paru bawah : stem fremitus kanan = kiri
b. Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
c. Auskultasi : suara pernafasan : vesikuler
suara tambahan : ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung : HR: 96 kali/menit, regular, desah (-)

Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N, nyeri tekan (-), Hepar/Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, nadi 98 kali/menit, regular, t/v cukup,CRT <2”,
TD: 150/90 mmHg, petekie (-), maculopapular rash (-)
Genitalia, : Dalam batas normal, perempuan
anorectal
Diagnosis banding : GNAPS, nefropathy IgA, pyelonefritis akut
Diagnosis kerja : GNAPS
Tatalaksana : - Tirah baring (bed rest)
- IVFD D5% NaCl 0,45% 4cc/jam
- Pantau tanda vital

Hasil Laboratorium (03/05/2018)

Darah lengkap Hasil Rujukan

Hemoglobin : 11,8 g/dL (12 - 16)
Eritrosit : 4,20 x 106/µL (4,10 - 5,10)
Leukosit : 13.250 /µL (4.000 - 11.000)
Hematokrit : 33% (36 - 47)
Trombosit : 327.000 /µL (150.000 - 450.000)
MCV : 80 fl (81 - 99)
MCH : 28,1 pg (27 - 31)
MCHC : 35,3 g/dl (31 - 37)
RDW : 11,4 % (11,5 – 14,5)
MPV : 9,9 fl (6,5 – 9,5)
PCT : 0,320 % ( 0,100-0,500)
PDW : 10,6 % (10– 18)

Differential Counting
Neutrofil. : 88,30% (50.00 - 70.00)
Limfosit : 8,50% (20.00 - 40.00)
Monosit : 2,70% (2.00 - 8.00)
Eosinofil : 0,20% (1.00 - 3.00)
Basophil : 0,30% (0.00 - 1.00)
Pemantauan tanggal 04/05/2018
S: Bengkak diwajah (+) demam (-) BAK Kemerahan (+)
O: Sensorium: CM T: 37°C
Mata : Konjungtiva palpebra inferior tidak pucat, sklera normal
Dada : Stem fremitus, retraksi (-) HR : 100x/i reg desah (-)
(-) RR : 20x/i reg ronkhi -/-
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N, nyeri tekan (-), Hepar/Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, nadi 100 kali/menit, regular, t/v cukup,CRT <2”,
TD: 140/90 mmHg
A: GNAPS
P: - IVFD D5% NaCl 0,9% 4cc/jam
- Inj Ampicilin 1gr/ 6 jam / IV (H1)
- Captopril 2x25mg
- Inj Furosemid 40 mg/12 jam/iv

Hasil Laboratorium (04/05/2018)

Immunoserologi Hasil Rujukan

Komplemen C3 55 mg/dL (80-173)

ASTO 200 <200

Urinalisis

Warna Kuning keruh Kuning

Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Berat Jenis 1.011
pH 6.0
Protein Positif 2 Negatif
Nitrit Negatif Negatif

FCM

Eritrosit 714.9 /µL <8.7

Leukosit 148.1 /µL <7.4
Epitel 23.6 /µL <12.9
Casts 14.22 /µL <0.47
Kristal 0.2 /µL
Bakteri 69,4 /µL <93.0
Path Cast 9.26 /µL <0,47

Pemantauan tanggal 05/05/2018

S: Demam (-), bengkak preorbital
O: Sensorium: CM T: 37 °C
Mata : bengkak preorbital, konjungtiva palpebra inferior tidak pucat, sklera
normal, pupil isokor
T/H/M = dbn
Toraks : Stem Fremitus, retraksi (-)
RR: 22 kali/menit, regular, ronkhi (-/-)
HR : 94 kali/menit , regular, desah (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N, nyeri tekan (-), Hepar/Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, nadi 90 kali/menit, regular, t/v cukup,CRT <2”,
TD: 140/90 mmHg
A: GNAPS
P: - IVFD D5% NaCl 0,9% 4cc/jam
- Inj Ampicilin 1gr/ 6 jam / IV (H2)
- Captopril 2x25 mg
- Inj Furosemid 40 mg/12 jam/iv
Pemantauan tanggal 06/05/2018
S: Demam (-), bengkak preorbital berkurang
O: Sensorium: CM T: 37,4 °C
Mata : bengkak preorbital, konjungtiva palpebra inferior tidak pucat, sklera
normal, pupil isokor
T/H/M = dbn
Toraks : Stem Fremitus, retraksi (-)
RR: 20 kali/menit, regular, ronkhi (-/-)
HR : 96 kali/menit , regular, desah (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N, nyeri tekan (-), Hepar/Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, nadi 90 kali/menit, regular, t/v cukup,CRT <2”,
TD: 130/90 mmHg
A: GNAPS
P: - IVFD D5% NaCl 0,9% 4cc/jam
- Inj Ampicilin 1gr/ 6 jam / IV (H3)
- Captopril 2x25 mg
- Inj Furosemid 40 mg/12 jam/iv

Pemantauan tanggal 07/05/2018

S: Demam (-)
O: Sensorium: CM T: 37 °C
Mata : Konjungtiva palpebra inferior tidak pucat, sklera normal, pupil isokor
T/H/M = dbn
Toraks : Stem Fremitus, retraksi (-)
RR: 20 kali/menit, regular, ronkhi (-/-)
HR : 100 kali/menit , regular, desah (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N, nyeri tekan (-), Hepar/Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, nadi 90 kali/menit, regular, t/v cukup,CRT <2”,
TD: 130/80 mmHg
A: GNAPS
P: - IVFD D5% NaCl 0,9% 4cc/jam
- Inj Ampicilin 1gr / 6 jam / IV
- Captopril 2x25 mg

Hasil laboratorium 07/05/2018

Darah lengkap Hasil Rujukan
Hemoglobin : 10,2 g/dL (12 - 16)
Eritrosit : 3,68 x 106/µL (4,10 - 5,10)
Leukosit : 6.840 /µL (4.000 - 11.000)
Hematokrit : 30% (36 - 47)
Trombosit : 339.000 /µL (150.000 - 450.000)
MCV : 82 fl (81 - 99)
MCH : 27,7 pg (27 - 31)
MCHC : 33,8 g/dl (31 - 37)
RDW : 11,9 % (11,5 – 14,5)
MPV : 10,2 fl (6,5 – 9,5)
PCT : 0,340 % ( 0,100-0,500)
PDW : 10,5 % (10– 18)

Differential Counting
Neutrofil. : 52,50% (50.00 - 70.00)
Limfosit : 34,50% (20.00 - 40.00)
Monosit : 10,50% (2.00 - 8.00)
Eosinofil : 2,20% (1.00 - 3.00)
Basophil : 0,30% (0.00 - 1.00)

Immunoserologi Hasil Rujukan

Komplemen C3 11 mg/dL (80-173)

ASTO 200 <200
Pemantauan tanggal 08/05/2018
S: Demam (-) Bengkak (-)
O: Sensorium: CM T: 36,9 °C
Mata : Konjungtiva palpebra inferior tidak pucat, sklera normal, pupil isokor
T/H/M = dbn
Toraks : Stem Fremitus, retraksi (-)
RR: 20 kali/menit, regular, ronkhi (-/-)
HR : 92 kali/menit , regular, desah (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N, nyeri tekan (-), Hepar/Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, nadi 92 kali/menit, regular, t/v cukup,CRT <2”,
TD: 130/90 mmHg
A: GNAPS dd. Pyelonefritis acute
P: - IVFD D5% NaCl 0,9% 4cc/jam
- Inj Ampicilin 1gr / 6 jam / IV
- Captopril 2x25 mg

Pasien pulang pada tanggal 13-4-2018 sekitar pukul 13.00 dan dilakukan pengobatan rawat
jalan beserta pemberian obat berupa Captopril 2x25 mg dan disarankan kontrol pertama 3
hari setelah pulang.

DISKUSI KASUS

Teori Kasus

Definisi

Glomerulonefritis akut pasca streptokokus Bengkak di daerah wajah dikeluhkan pasien

(GNAPS) adalah suatu bentuk peradangan sejak 3 hari SMRS dengan riwayat demam
glomerulus yang secara histopatologi dan nyeri menelan 1 minggu SMRS.
menunjukkan proliferasi & Inflamasi
glomeruli. GNAPS didahului infeksi saluran
nafas atas atau kulit oleh group A β-
hemolytic streptococci (GABHS)

Diagnosis

Gejala klinik GNAPS sangat bervariasi dari Anamnesis:

bentuk asimtomatik sampai gejala yang khas. Bengkak di wajah terutama di bagian mata
Bentuk asimtomatik lebih banyak daripada dialami pasien saat pasien bangun tidur dan
bentuk simtomatik.1,4 sudah terjadi selama 3 hari SMRS.
 GNAPS asimtomatik diketahui bila Riwayat nyeri menelan dan demam 1
terdapat kelainan sedimen urin minggu sebelum timbul bengkak di wajah.
terutama hematuria mikroskopik
yang disertai riwayat kontak dengan Pemeriksaan Fisik:
penerita GNAPS simtomatik1 Bengkak preorbital
 GNAPS simtomatik:1 Pasien terlihat lemas dan tekanan darah
- Periode laten: 150/90 (hipertensi grade I)
Berkisar 1-3 minggu; periode 1-2
minggu umumnya terjadi pada Pemeriksaan Penunjang:
GNAPS yang didahului oleh Pemeriksaan darah:
ISPA, sedangkan periode 3 Hb : 11,8 g/dL
minggu didahului oleh infeksi Imunoserologi:
kulit / pioderma Komplemen C3 : 55 mg/dL
- Edema: ASTO : 200
Umumnya pertama kali timbul. Urinalisis:
Edema paling sering terjadi di Warna : kuning keruh
daerah periorbital (edema Protein : positif 2
palpebral), disusul daerah Darah : positif
tungkai. FCM
- Hematuria: Eritrosit : 714,9 /µL
Hematuria mikroskopik dijumpai Leukosit : 148,1 /µL
hampir pada semua kasus. Epitel : 23,6 /µL
 Hematuria mikroskopik dapat Casts : 14,22 /µL
berlangsung lebih lama, Path Cast : 9,26 /µL
umumnya menghilang dalam
waktu 6 bulan.
- Hipertensi:
Hipertensi merupakan gejala yang
terdapat pada 60-70% kasus
GNAPS. Umumnya terjadi
dalamminggu pertama dan
menghilang bersamaan dengan
menghilangnya gejala klinik lain.
- Oligouria
Keadaan ini jarang dijumpai,
terdapat 5-10% kasus GNAPS
dengan produksi urin kurang dari
350ml/m² LPB/hari.
- Gejala kardiovaskular:
 Edema paru
Kalainan ini bisa bersifat
asimtomatik (radiologik)
atau dari gejala klinik
seperti batuk, sesak napas,
dan sianosis. Pada
pemeriksaan fisik
terdengar ronkhi basah
kasar atau basah halus.
 Gejala-gejala lain
Selain gejala utama,
dijumpai gejala umum
 seperti pucat, malaise,
letargi, dan anoreksia.

Pemeriksaan Penunjang 2
- Urinalisis: proteinuria, hematuria,
dan adanya silinder eritrosit
- Kreatinin dan ureum darah
umumnya meningkat
- ASTO meningkat pada 75-80%
kasus
- Komplemen C3 menurun pada
hampir semua pasien pada
minggu pertama
- Jika terjadi komplikasi gagal
ginjal akut, didapatkan
hyperkalemia, asidosis metabolic,
hiperfosfatemia, dan
hipokalsemia

Bila dijumpai full blown cases yaitu kasus

dengan gejala nefritik yang lengkap yaitu
proteinuria, hematuria, edema, oligouria,dan
hipertensi, maka diagnosis GNAPS dapat
ditegakkan, karena gejala tersebut
merupakan gejala khas (tipikal )untuk suatu
GNAPS1
Tatalaksana

Penatalaksanaan GNAPS berupa terapi Pada kasus ini diberian tatalaksana:

suportif dan simtomatik: 1. IVFD D5 NaCl 0,9% 4 cc/jam
1. Tirah baring 2. Inj. Ampicilin 1 gr/6 jam/IV
Terutama bila terjadi ada komplikasi 3. Captopril 2x25 mg
yang berat1 4. Inj Furosemid 40 mg/12 jam/iv
2. Diet
Pengurangan asupan garam sebanyak
0,5-1g /hari dan protein bila kadar
ureum tinggi yaitu sebanyak 0,5-1
g/kgbb/hari serta asupan cairan harus
diperhitungkan dengan baik yaitu
jumlah yang masuk harus seimbang
dengan jumlah cairanyang keluar.1
3. Antibiotik
Antibiotik glongan penislin yaiu
Amoksisilin 50 mg/kgbb dibagi
dalam 3 dosis selama 10 hari.
Jilaalergi dapat diberikan eritromisin
30 mg/kgbb/hari1
4. Simptomatik
- Hipertensi
Diberikan salah satu penghambat
ACE seperti captopril. Dosis
captopril dapat diberikan 0,3
mg/kgbb/hari dibagi 2-3 dosis.5
DAFTAR PUSTAKA

1. Rauf, S, Albar, H, Aras, J. 2012. “Konsensus glomerulonefritis akut pasca

streptokokus”, IDAI, Jakarta.
2. Pudjiadi, A.H, Hegar, B, Handryastuti, S, Idris, N.S, Gandaputra, E.P, Harmoniati
E.D. 2009. “Pedoman pelayanan medis”. IDAI.
3. Behrmen, R.E. 2000.”Ilmu kesehatan anak” EGC; ed: 15, vol:1,. Jakarta
4. Lumbanbatu, S.M. 2003. ”Glomerulonefritis akut pasca streptokokus pada anak”.
2003. Sari Pediatri; vol:5(2), pp: 58-63.
5. Hasan, F. 2012. “Terapi hemodialisa pada seorang anak dengan gagal ginjal akut
sebagai komplikasi dari glomerulonephritis akut pasca streptokokus”. Universitas
Sriwijaya. Palembang