LAPORAN PARTUS

Oleh:
Sheella Sewellenggam (0302005195)

Pembimbing:
Dr. I Gede Parwata Yasa, Sp. OG

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
BAG/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD KARANGASEM
SEPTEMBER 2008

LAPORAN PARTUS

1. Identitas Pasien
Nama

: Ni Kadek Witari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 31 tahun

Status

: Menikah

Agama

: Hindu

Suku/Bangsa

: Bali/Indonesia

Pendidikan

: Tamat SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Seraya Timur

Nama Suami

: Wayan Budiartawan

Pekerjaan Suami

: Wiraswasta

MRS

: 06 September 2008 pkl. 19.30 WITA

2. Anamnesis
Keluhan Utama
Sakit perut mau melahirkan
Anamnesis Umum
Penderita datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul seperti mau melahirkan
sejak pkl. 06.00 WITA (06/09/08), sakit perut dirasakan dari perut atas dan bawah
dan juga dirasakan sampai ke punggung, makin lama dirasakan makin sering dan
dirasakan makin keras dan tidak hilang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh
keluar lendir campur darah pada pkl.14.00 WITA (06/09/08). Tidak ada keluhan
keluar air. Gerak anak dirasakan baik, dominan di sisi kiri.

Anamnesis Khusus
Riwayat Menstruasi

Menarche pada umur 14 tahun, dengan siklus teratur setiap 30 hari,

lamanya 3-5 hari tiap kali menstruasi

HPHT : 02 Desember 2007

TP

: 09 September 2008

Riwayat Pernikahan
Penderita menikah 1 kali selama kurang lebih 12 tahun.
Riwayat persalinan
1. , 3500 gram, lahir spontan belakang kepala, bidan, umur 11 tahun.
2. , 3100 gram, lahir spontan belakang kepala, bidan, umur 8 tahun.
3. Ini
Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Dari Anamnesis
Di bidan~teratur (buku catatan bidan tidak dibawa oleh pasien). Pasien
mengatakan telah kontrol kehamilan ke bidan sebanyak 6 kali dan PPT (+) 1x
pada akhir bulan Februari 2007. Tinggi badan pasien normal yaitu 157 cm.
Selama kehamilan berat badan pasien meningkat dari berat badan 48 kg sebelum
hamil menjadi 60 kg. Denyut jantung janin dan tekanan darah pasien selama
kontrol dikatakan normal. Pasien juga mengatakan telah diberikan imunisasi TT
sebanyak 2 kali di lengan. Tablet SF diminum teratur. Pasien pernah melakukan
pemeriksaan dengan USG di Dr. Sp. OG selama kehamilan dan dikatakan janin
baik.
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Penderita pernah menggunakan KB IUD dan dilepas setahun yang lalu.

Riwayat Penyakit terdahulu

Penderita menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan

kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan
tekanan darah tinggi).
Riwayat Penyakit di Keluarga
Tidak ada dalam keluarga penderita memiliki riwayat penyakit yang berhubungan
dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing
manis, dan tekanan darah tinggi).
3. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: E4V5M6 (Compos Mentis)

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu tubuh aksila

: 36,5C

Tunggi Badan

: 157 cm

Berat Badan

: 60 kg

Status General
Kepala

: Mata : anemis -/-, ikterik -/-

Thoraks

: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru

: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Sesuai status obstetri

Ekstremitas:

Akral hangat: ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+
Oedem :

ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri

Mammae
Inspeksi
Hiperpigmentasi aerola mammae
Penonjolan glandula Montgomery (+)
Abdomen
Inspeksi
Tampak perut membesar ke depan, disertai adanya striae gravidarum (striae livide
dan striae albicantes), tidak tampak bekas luka sayatan
Palpasi

Pemeriksaan Leopold
I. Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xiphoideus. Teraba bagian
bulat dan lunak. Kesan bokong.
II. Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung) dan teraba bagian kecil
di kanan
III. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala).
IV. Bagian bawah sudah masuk 4/5 bagian dari pintu atas panggul

Tinggi Fundus Uteri 36 cm

His (+) 2 kali/10 ~25- 30

Gerak janin (+)

Auskultasi
Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah umbilikus
dengan frekuensi 12.11.12
Vagina
Blood slym (+), karankula himenalis (+)
VT (Pk. 20.00 WITA)
Pembukaan servik 2 cm, efficement 25%, ketuban (+)
teraba kepala, denominator belum jelas, penurunan Hodge I
tidak teraba bagian kecil/tali pusat
4. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 06 September 2008:

WBC : 10,5 103/L (4-11)
HGB : 12,7 g/dL (11,5-16)
RBC

: 4,45 106/L (3,5-5,5)

PLT

: 260 103/L (150-450)

BT

: 125

CT

: 755

5. Diagnosis
G3P2002, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK I
(PBB 3720 gram)
6. Penatalaksanaan
Tx : Ekspektatif pervaginam
Mx : Observasi CHPB, keluhan, vital sign
KIE: Penderita dan keluarga tentang keadaan janin dan rencana tindakan
7. Perjalanan Persalinan Penderita
06 September 2008
Pk. 21.00 WITA

His (+) 2x/10 ~25- 30

DJJ 12.11.12

Pk. 22.00 WITA

His (+) 3x/10 ~30- 35

DJJ 12.12.12

Pk. 23.00 WITA

His (+) 3x/10 ~30- 35

DJJ 12.11.12

Pk. 00.00 WITA

TD: 120/70 mmHg

N: 80x/menit
His (+) 3 x/10 ~30- 35
DJJ 12.11.12
VT : p 4 cm, efficement 50%, ketuban (+)
teraba kepala, UUK kiri melintang, H I
tidak teraba bagian kecil/tali pusat

Ass : G3P2002, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup PK I

Tx

: Ekspektatif pervaginam

Mx : Sesuai Partograf WHO

Pk. 00.30 WITA

His (+) 3x/10 ~30- 35

DJJ 12.11.12

Pk. 01.00 WITA

His (+) 3-4x/10 ~40- 45

DJJ 12.12.12

Pk. 01.30 WITA

His (+) 3-4x/10 ~40- 45

DJJ 12.11.12

Pk 02.10 WITA
S

: Penderita ingin mengedan

Ketuban pecah spontan, jernih

: His (+), 3-4x/10 ~ 40-45, Djj (+) 12.12.12 (144 x/menit)

Vulva membuka dan Anus menonjol
VT

p lengkap, ketuban (-) jernih

teraba kepala UUK kiri depan, H III +
tidak teraba bagian kecil/tali pusat

Ass

: G3P2002, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK II

: Pimpin persalinan

Pk 02.15 WITA
Lahir bayi, P spt B, perempuan, segera menangis, dengan BB 3850 gram, PB 52
cm, AS 8-9
Anus (+), kelainan (-)
Manajemen aktif kala III
1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU
2. Lakukan perasat PTT
3. Masase Fundus Uteri

Pk 02.25 WITA

Lahir plasenta kesan komplit, Injeksi Methergin 1 amp (IM), kalsifikasi (-),
perdarahan minimal, kontraksi uterus baik, robekan jalan lahir jahit luka,
partus selesai.
Ass

: P3003, P spt B, PP hari 0

- Tx

: Amoxicillin 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
SF 2 x 1
Metil ergometrin 3 x 1

- Mx

: Observasi 2 jam PP

- KIE

: Mobilisasi dini
ASI eksklusif

Tabel observasi 2 jam postpartum

Waktu

TD

RR

Kontraksi

Perdarahan

Kandung

Tinggi

uterus

aktif

kemih

f. uteri

02.40

110/80

82

20

kosong

1 jr bpst

02.55

110/80

82

20

kosong

1 jr bpst

03.10

110/80

82

20

kosong

1 jr bpst

03.25

120/80

82

20

kosong

1 jr bpst

03.55

120/80

82

20

kosong

2 jr bpst

04.25

120/80

82

20

kosong

2 jr bpst

8. Perkembangan Kesehatan Pasien

07 September 2008
S

: Keluhan subjektif (-), ASI (+) sedikit, BAK (+), BAB (-)

: St. Present
KU baik
TD : 120/80 mmHg

R : 20x/menit

N : 84x/menit

Tax: 36,6C

St. General :
Mata

: anemis -/-, ikterik -/-

Thoraks

: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru

Abdomen

: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

: Sesuai status obstetri

Ekstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+
Oedem :

ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/-

St. Obstetri :
Payudara
-

Inspeksi

: pembengkakan (-), retraksi puting susu (-)

Palpasi

: colostrum (+)

Abdomen
-

Inspeksi

: distensi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Palpasi

: TFU 2 jari bpst, kontraksi uterus (+) baik

Vagina
-

Inspeksi

: Perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), jaritan luka

terawat baik

: P3003, P spt B, PP hari 0

: Pdx : Tx : Amoksisilin 3 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg
SF 2 x 1
Metilergometrin 3 x 1
KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, higienitas diri, KB post partum

08 September 2008
S

: Keluhan subjektif (-), ASI (+), BAK (+), BAB (-)

: St. Present

KU baik
TD : 120/70 mmHg

R : 20x/menit

N : 80x/menit

Tax: 36,5C

St. General :
Mata

: anemis -/-, ikterik -/-

Thoraks

: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru

Abdomen

: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

: Sesuai status obstetri

Ekstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+
Oedem :

ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/-

St. Obstetri :
Payudara
-

Inspeksi

: pembengkakan (-), retraksi puting susu (-)

Palpasi

: colostrum (+)

Abdomen
-

Inspeksi

: distensi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Palpasi

: TFU 2 jari bpst, kontraksi uterus (+) baik

Vagina
-

Inspeksi

: Perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), jaritan luka

terawat baik

: P3003, P spt B, PP hari I

: Pdx : Tx : Amoksisilin 3 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg
SF 2 x 1
Metilergometrin 3 x 1
KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, higienitas diri, KB post partum
BPL dan kontrol ke poliklinik 1 minggu lagi.