Laporan Kasus OBGYN I

Di RSIA Zainab

I. Identitas pasien
No rekam medik : 12.07.00.440
Tanggal masuk RS : 4 Januari 2013
Waktu : 10.40 WIB
Nama : Ny.MS
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : umban sari atas rumbai
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah

II. Anamnesis
Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan nyeri pinggang menjalar ke perut.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Nyeri dirasakan sejak 1 jam yang lalu. Pasien juga mengeluhkan perut mules-
mules disertai keluar lendir darah sejak 1 jam yang lalu. Pasien masih
merasakan gerakan janin. Pasien mengaku belum keluar cairan bening dari
jalan lahir.

Riwayat Kebidanan
 Riwayat haid: Menarche 17 tahun, siklus teratur, lamanya haid 1
minggu. Hari pertama haid terakhir tanggal 27 April 2012. Taksiran
tanggal partus tanggal 4 Januari 2013.
 Riwayat kehamilan sebelumnya: anak pertama lahir di RS Andini,
ditolong oleh dokter, vacum, aterm, laki-laki, 1,3 tahun, BBL 3300 gr,
sehat, tahun 2011.
 Riwayat KB: Penderita pernah menggunakan KB suntik.
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Riwayat penyakit gula, riwayat hipertensi, penyakit jantung, asma, alergi obat
disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Riwayat penyakit hipertensi, penyakit gula, asma disangkal pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :

Pasien sehari-hari makan nasi dengan lauk dan sayur secukupnya. Konsumsi
buah setiap selesai makan. Makan 2 kali sehari dengan porsi sedang. Pasien
tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan
tertentu.

III. Pemeriksaan fisik

Keadan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Tekanan Darah : 109/71mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,7°C
Status general :
Kepala
 Normochepali
 Tidak tampak adanya deformitas

Mata
 Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem
 Conjunctiva anemis
 Sklera tidak tampak ikterik
 Pupil: isokor

Hidung
  Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas
 Septum : terletak ditengah dan simetris
 Mukosa hidung : tidak hiperemis
 Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan

Telinga
 Daun telinga : normal
 Lieng telinga : lapang
 Membrana timpani : intake
 Nyeri tekan mastoid : tidak ada
 Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan

 Bibir : pucat
 Palatum : tidak ditemukan torus
 Lidah : normoglosia
 Tonsil : T1/T1 tenang
 Faring : tidak hiperemis

Leher
 JVP : (5+2) cm H2O
 Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
 Trakea : letak di tengah

Thorax
 Paru-Paru
Inspeksi : pergerakan nafas statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis
sinistra, ICS 5
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis
sinistra
Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : striae gravidarum
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-),
benjolan (-)
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+),
turgor kembali lambat (-).
Ekstremitas Bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak kaki pucat (+), jari tabuh (-),
turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan
pergelangan kaki (-), parestesia (-).
IV. Status obstetric
Abdomen
- Leopold I : TFU pertengahan pusat dan proc.xyphoideus
- Leopold II : puka (punggung kanan)
- Leopold III : persentasi kepala
- Leopold IV : divergen
- TFU : 32 cm di atas simphisis
- TBJ : (TFU-11) x 155 = (32-11) x 155 = 3255 gram
- DJJ : 131x/menit
- HIS :+
 V. Pemeriksaan dalam vagina (VT)
Pembukaan 3 cm, portio tebal lunak, Hodge I floating, selaput ketuban (+)

VI. Diagnose kerja

G2P1AH1 Gr 39-40 minggu dengan kala I fase laten.

VII. Penatalaksanaan
 Alimanim F 3x1 tab
 Cek darah, GDS
 Observasi ruang VK
- 11.20  kala 1 fase laten
- 14.00  kala 1 fase aktif, vt tidak dilakukan
- 14.15  USG, prenamia 2x1, alinamin 3x1
- 18.45  VT pembukaan 7-8 cm, portio tipis, kepala Hodge II
- 20.35  VT pembukaan lengkap, Os dipimpin mengedan, dilakukan
amniotomi dan episiotomy
- 20.45  BBL dengan lilitan tali pusat 1x, BB: 3050 gram, PB: 50 cm,
jenis kelamin: perempuan, APGAR SCOR: 9, plasenta lahir spontan,
kesan lengkap, hecting pada luka episiotomy.
- 21.00  observasi kala IV.

VIII. Pemeriksaan penunjang

 Darah rutin Limfosit : 19
Hb : 8,2 g/dL Monosit :7
Leukosit : 9,2/µl Eritrosit : 3,66 jt/mm3
Eosinofil :2 Trombosit : 422/ µl
Basofil :0 Ht : 26,6%
Stab :6 GDS : 73 mg/dl
Segmen : 66 HbsAg :-
 TINJAUAN KEPUSTAKAAN

1. Definisi
Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta
tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam
melalui jalan lahir.

2. Proses persalinan
a. Kala I (kala pembukaan serviks): dimulai dari saat persalinan mulai sampai
pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase:
 Fase laten berlangsung 8 jam sampai pembukaan 3 cm. his masih lemah
dengan frekuensi his jarang.
 Fase aktif
- Fase akselerasi: lamanya 2 jam, dengan pembukaan 2-3 cm
- Fase dilatasi maksimal: lamanya 2 jam, dengan pembukaan 4-9
cm
- Fase deselerasi: lamanya 2 jam, pembukaan lebih dari 9 cm
sampai pembukaan lengkap. His tiap 3-4 menit, lamanya 45 detik.
b. Kala II (kala pegeluaran): dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai
bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primipara dan 1 jam pada
multipara. His terjadi tiap 2-3 menit, lamanya 60-90 detik. His sempurna dan
efektif bila ada koordinasi gelombang kontraksi sehingga kontraksi simetris
dengan dominasi di fundus uteri, amplitude 40-60 mmHg.
c. Kala III (kala uri): dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta,
yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
d. Kala IV (1 jam setelah plasenta lahir): dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2
jam pertama postpartum.
 3. Penyebab
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain:
1) Penurunan kadar progesteron: Progesteron menimbulkan relaksasi otot-
otot rahim, sebaliknya Estrogen meninggikankerentanan otot rahim.Selama
kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron dan Estrogen di
da;lamdarah, tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron menurun sehingga
timbul his.
2) Teori oxytocin :Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh
karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
3) Keregangan otot-otot: Seperti halnya dengan kandung kencing dan
lambung bila dindingnya teregang oleh karenaisinya bertambah maka timbul
kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan
majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
4) Pengaruh janin: Hypofise dan kelenjar suprarenal janin juga memegang
peranan dalam persalinan, oleh karena itu pada kasus anencephalus persalinan sering
lebih lama dari biasa.
5) Teori Prostaglandin: Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka
menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan
bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan ekstra
amnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini
juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban
maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama
persalinan.

4. Factor yang berperan pada persalinan

1) POWER : His dan tenaga mengedan
a. HIS
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan
terakhir dari kehamilan sebelum persalinan, sudah ada kontraksi rahim
yang disebut his pendahuluan atau his palsu, yang sebetulnya hanya
merupakan peningkatan daripada kontraksi Braxton Hicks. His
pendahuluan ini tidak teratur, menyebabkan nyeri di perut bagian bawah
dan paha, tidak menyebabkan nyeri yang memencar dari pinggang ke
perut seperti di persalinan, lama kontraksi pendek, tidak bertambah kuat
bila dibawa berjalan malahan sering berkurang, tidak mempunyai
pengaruh pada serviks. Sifat dari his persalinan berkebalikan dari his
pendahuluan. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus
diperhatikan adalah
o Lamanya kontraksi : kontraksi berlangsung 45-75 detik
o Kekuatan kontraksi : menimbulkan naiknya tekanan intra utrerin
sampai 35 mmHg
o Interval antara dua kontraksi : pada permulaan persalinan his timbul
sekali dalam 10 menit, dalam kala pengeluaran sekali dalam 2 menit

Menurut faalnya his persalinan dapat dibagi dalam :

o His pembukaan : his yang menimbulkan pembukaan dari serviks
o His pengeluaran : his yang mendorong anak keluar, biasanya disertai
kekuatan mengejan.
o His pelepasan uri : his yang melepaskan uri

b. Tenaga mengejan
Setelah pembukanan lengkap dan setelah ketuban pecah, tenaga
yang mendorong anak keluar selain his terutama disebabkan oleh
kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian
tekanan intraabdominal. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan
sewaktu kita BAB tetapi jauh lebih kuat lagi, Rupanya sewaktu kepala
sampai di dasar panggul, timbul suatu refleks yang menyebabkan pasien
menutup glotisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan
diafragmanya ke bawah. Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil kalau
pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.
Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir. Tenaga mengejan ini
juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.
2) PASSAGE
Perubahan pada uterus dan jalan lahir pada persalinan.
a. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan. Sejak
kehamilan yang lanjut,uterus dengan jelas terdiri dari dua bagian ialah
segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus dan segmen bawah
rahim yang terjadi dari isthmus uteri. Segmen atas memegang peranan
yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal
dengan majunya persalinan. Sebaliknya segmen bawah rahim
memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan
karena diregang. Kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas :
o Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak berelaksasi kembali
kekeadaan sebelum kontraksi tetapi menjadi sedikit lebih pendek
walaupun tonusnya tidak seperti sebelum kontraksi.
o Kotraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus
uteri dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada
segmen bawah rahim
b. Perubahan bentuk rahim. Pengaruh perubahan bentuk ini adalah :
o Karena ukuran melintang berkurang, maka lengkungan tulang
punggung menjadi lebih lurus dan dengan demikian kutub atas
anak tertekan pada fundus, sedangkan bawah ditekan ke dalam
pintu atas panggul.
o Karena rahim bertambah panjang, maka otot-otot memanjang
diregang dan menarik pada segmen bawah dan serviks.

c. Faal ligamen rotundum dalam persalinan

o Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya tersandar pada tulang
punggung berpindah ke depan mendesak dinding perut bagian
depan ke depan.
o Dengan adanya kontraksi dari tiap ligamen rotundum fundus uteri
terhambat, sehingga waktu kontraksi fundus tak dapat naik ke
atas.
 d. Perubahan pada serviks. Pembukaan ini serviks ini biasanya didahului
pendataran dari serviks
e. Pendataran dari serviks. Pemendekan dari kanalis servikalis yang
semula berupa saluran yang panjangnya 1-2 cm menjadi suatu lubang
dengan pinggir yang tipis.
f. Pembukaan dari serviks. Pembesaran dari ostium eksternum yang
tadinya berupa satu lubang dengan diameter beberapa milimeter
menjadi lubang yang dapat dilalui anak kira-kira diameternya 10 cm.
g. Perubahan pada vagina dan dasar panggul. Setelah ketuban pecah
segala perubahan terutama pada dasar panggul ditimbulkan oleh
bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu dasar panggul
diregang menjadi saluran dengan dinding-dinding yang tipis. Dari
luar, peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang
menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.

3) PASSENGER : janin, berat badan, letak presentasi dan posisi janin.

Istilah letak anak dalam ilmu kebidanan mengandumg 4 pengertian:
a. Situs
Letak. Yang dimaksud adalah letak sumbu panjang anak terhadap
sumbu panjang Ibu. Letak memanjang ada 2 macam presentasi, ialah
kalau kepala bayi menjadi bagian terbawah disebut presentasi
kepala, sedangkan kalau bokong disebut presentasi bokong. Jika
ukuran panjang anak melintang terhadap sunbu panjang Ibu maka
anak dikatakan dalam letak lintang. Jika sumbu panjang anak serong
terhadap sumbu panjang ibu maka anak dalam letak serong.
b. Habitus
Sikap. Yang dimaksud adalah letak bagian-bagian anak satu terhadap
yang lain Sikap anak yang fisiologis ialah:
 Badan anak dalam kyphose
 Kepala menekur, dagu dekat pada dada
 Lengan bersilang didepan dada
  Tungkai terlipat pada lipatan paha, dan lekuk lutut rapat pada
badan.
c. Posisio.
Posisi. yang dimaksud adalah letak salah satu bagian anak yang
tertentu terhadap dinding perut atau jalan lahir
d. Presentasi
Presentasi yang dimaksud adalah apa yang menjadi bagian yang
terendah.

5. Gerakan anak pada persalinan

a. Penurunan kepala (Engagement)
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul
biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada
multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya
kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan
fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP),
dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di
tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium. Pada
sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura
sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati
promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2
jenis asinklitismus yaitu:
- Asinklitismus posterior Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
- Asinklitismus anterior Bila sutura sagitalis mendekati promontorium
sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi
kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik
dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.
b. Fleksi
Di awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.
Dengan majunya kepala, biasanya fleksi juga bertambah. Sehingga dagu
dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah
dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding
seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter
suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis
(11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam
keadaan fleksi maksimal. Fleksi ini salah satunya disebabkan karena janin di
dorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul
atau dasar panggul. Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.

c. Putaran paksi dalam (Rotasi Interna)

adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian
terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symphisis. Pada
presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun
kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan dan ke bawah
symphysis. putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi
kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu
bawah panggul. Putaran paksi dalam bersamaan dengan majunya kepala dan
tidak terjadi sebelum kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru setelah
kepala sampai di dasar panggul.

d. Ekstensi
Ekstensi terjadi setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di
dasar panggu. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah
panggul mengarah ke depan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi
untuk melaluinya. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesak nya
ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke
atas.
e. Putaran paksi luar
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala
bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi
pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu
dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan
diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul
setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu
(diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior
dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga
melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadikum sepihak. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar
yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu (diameter biacromial)
menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

f. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah symphysis dan
menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan
menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan
lahir.