Portofolio (Kasus Ilmu bedah)

Nama Wahana: Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju Utara

Topik: Selulitis
Tanggal (Kasus) : 5 september 2018 Presenter : dr. Mohammad rozikin
Tanggal Presentasi : Pendamping: dr. paramitha
Tempat Presentasi: Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju Utara
Obyek Presentasi : Komite Medik & Dokter Internship RSUD Pasangkayu
Keilmuan  Ketrampilan  Penyegaran  TinjauanPustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Pasien lakilaki usia 40thn datang dengan keluhan kaki bengkak dan nyeri dirasakan
sudah dirasakan sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, awalnya bengkak,
kemerahan, kemudian nyeri dan disertai dengan demam dirasakan terus menerus dan
lemas seluruh tubuh
Tujuan:
Melakukan penatalaksanaan yang tepat dan cepat pada kasus selulitis
Bahan Bahasan:  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara Membahas: Diskusi  Presentasi & Diskusi  E-mail  Pos
Data Pasien: Nama: Tn. R No.Registrasi: 03-45-30
Nama Klinik: IGD Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju utara
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Pasien laki-laki usia 40thn datang dengan keluhan kaki bengkak dan nyeri dirasakan
sudah dirasakan sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, awalnya
bengkak, kemerahan, kemudian nyeri dan disertai dengan demam dirasakan terus
menerus dan lemas seluruh tubuh
2. Riwayat Pengobatan:
Pasien satu bulan yang lalu mengatakan kakinya pernah tertusuk duri sawit tetapi
sudah dikeluarkan di PKM.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
 DM tidak ada
4. Riwayat Keluarga:
Tidak ada riwayat penyakit jiwa/mental dalam keluarga
5. Riwayat Pekerjaan:
Swasta
Daftar Pustaka:
1. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin . Edisi ketujuh. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2008
2. Morris, AD. 2008. Cellulitis and erysipelas. University Hospital of Wales,
Cardiff, UK. 1708
3. Concheiro J,LoureiroM,González-VilasD, et al. 2009. Erysipelasand
cellulitis:aretrospectivestudyof 122 cases.
4. Swartz MN. 2004. Cellulitis . New England Journal of Medicine.
5. Siregar RS. 2004. Atlas berwarna saripati penyakit kulit, 2th. Jakarta :
EGC
6. Wolff K, Johnson RA, 2008. Fitspatricks: color atlas and synopsis of
clinically dermatology . New York: McGrawHill.
7. James WD, Berger TG, Elston DM, Andrews diseases of the skin :
clinical dermatology. Philadelphia, London, Toronto: WB saunders.
8. Wolff Klaus, Low ell, Goldsmith, et all.2008. Fitzpatricks dermatology in
general medicine. New York: McGrawHill
9. Saputra Lyndon.2009. Kapita selekta kedokteran klinik Tangerang :
Binarupa Aksara.
10. Mandal BK, Wilkins EGL, Dunbar EM. 2008. Lecture notes : Penyakit
infeksi.edisi 6. Jakarta : Penerbit Erlangga.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis kasus selulitis
2. Penatalaksanaan tepat pada kasus selulitis

Page 2
 Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1. Subyektif:
Pasien datang dengan keluhan kaki bengkak dan nyeri dirasakan sudah
dirasakan sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, awalnya bengkak,
kemerahan, kemudian nyeri dan disertai dengan demam dirasakan terus menerus dan
lemas seluruh tubuh.
2. Obyektif:
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Kesan gizi : Gizi cukup
- Sianosis : tidak ada
- Edema : tidak ada
- Dispnea : tidak ada
 Tanda vital
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 76x/menit
- Suhu : 36.6o C
- Laju Pernafasan : 18x/menit
 Kepala
- Kepala normocephali, wajah simetris, tidak ada deformitas
- Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
 Mata
- Konjungtiva anemis : -/-
- Sclera ikterik : -/-
 Leher
- Trakea : lurus ditengah
- KGB : tidak ada pembesaran KGB
- Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
- Terdapat benjolan di regio cervicalis lateralis dextra dan regio klavikula dextra
(lihat status lokalis)

Page 3
  Thoraks
o Inspeksi dinding dada
- Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak tampak dilatasi vena, tidak tampak
efloresensi yang bermakna
- Sternum bentuk normal, mendatar
- Tulang iga normal, sela iga tidak melebar, retraksi sela iga (-)
o Paru
- Inspeksi : gerak napas dada kanan dan kiri simetris.
- Palpasi : pergerakan nafas kedua hemithorax
simetris, vocal fremitus kanan dan kiri
sama teraba sama kuat
- Perkusi : perkusi pada dinding dada kanan dan
kiri didapatkan suara sonor
- Auskultasi : Suara napas vesikuler terdengar sama
pada kedua hemithorax, wheezing -/-,
ronchi -/-
o Jantung
- Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis pada
dinding dada
- Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba teratur di
ICS 5, 1 cm medial linea midklavikula
sinistra
- Perkusi : batas kanan : redup pada ICS 3 – 5
linea sternalis kanan
batas atas : terdengar redup di ICS 3
linea parasternalis kiri
batas kiri : dengan suara redup di
ICS 5, 1 cm medial
linea midklavikularis kiri
- Auskultasi : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-),
bunyi jantung tambahan (-)

Page 4
  Abdomen
- Inpeksi : warna kulit sawo matang, bentuk normal
simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)
efloresensi yang bermakna (-), sagging of the
flanks (-)
- Auskultasi : BU (+) 3x/menit, normal
- Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, shifting
dullness (-)
- Palpasi : supel, rigiditas (-), defens muscular (-), nyeri
tekan (-), massa (-), pembesaran hepar (-),
turgor kulit baik
 Punggung :
o Tidak ada kelainan bentuk pada vertebrae
o Tidak terdapat nyeri pada perabaan vertebra
 Status Lokalis:
Regio dorsum pedis nampak Makula eritematous, edema, Infiltrat difus, bulla.
 pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan darah rutin : Leukositosis
3. Assesment (Penalaran Klinis):
I. DEFINISI

Selulitis merupakan infeksi bakterial akut pada kulit. Infeksi yang terjadi menyebar
ke dalam hingga ke lapisan dermis dan sub kutis.1 Infeksi ini biasanya didahului luka atau
trauma dengan penyebab tersering Streptococcus beta hemolitikus dan Staphylococcus
aureus. Pada anak usia di bawah 2 tahun dapat disebabkan oleh Haemophilus influenza,
keadaan anak akan tampak sakit berat, sering disertai gangguan pernapasan bagian atas,
dapat pula diikuti bakterimia dan septikemia.3 Terdapat tanda-tanda peradangan lokal
pada lokasi infeksi seperti eritema, teraba hangat, dan nyeri serta terjadi limfangitis dan
sering bergejala sistemik seperti demam dan peningkatan hitungan sel darah putih.4
Selulitis yang mengalami supurasi disebut flegmon, sedangkan bentuk selulitis
superfisial yang mengenai pembuluh limfe yang disebabkan oleh Streptokokus beta

Page 5
 hemolitikus grup A disebut erisepelas. Tidak ada perbedaan yang bersifat absolut antara
selulitis dan erisepelas yang disebabkan oleh Streptokokus.1

Sebagian besar kasus selulitis dapat sembuh dengan pengobatan antibiotik. Infeksi
dapat menjadi berat dan menyebabkan infeksi seluruh tubuh jika terlambat dalam
memberikan pengobatan.

II. ETIOLOGI

Penyebab selulitis paling sering pada orang dewasa adalah Staphylococcus aureus
dan Streptokokus beta hemolitikus grup A sedangkan penyebab selulitis pada anak adalah
Haemophilus influenza tipe b (Hib), Streptokokus beta hemolitikus grup A, dan
Staphylococcus aureus. Streptococcuss beta hemolitikus group B adalah penyebab yang
jarang pada selulitis.6 Selulitis pada orang dewasa imunokompeten banyak disebabkan
oleh Streptococcus pyogenes dan Staphylococcus aureus sedangkan pada ulkus
diabetikum dan ulkus dekubitus biasanya disebabkan oleh organisme campuran antara
kokus gram positif dan gram negatif aerob maupun anaerob. Bakteri mencapai dermis
melalui jalur eksternal maupun hematogen. Pada imunokompeten perlu ada kerusakan
barrier kulit, sedangkan pada imunokopromais lebih sering melalui aliran darah. Onset
timbulnya penyakit ini pada semua usia.

III. EPIDEMIOLOGI

Selulitis dapat terjadi di semua usia, tersering pada usia di bawah 3 tahun dan usia
dekade keempat dan kelima . Insidensi pada laki-laki lebih besar daripada perempuan
dalam beberapa studi epidemiologi. Insidensi selulitis ekstremitas masih menduduki
peringkat pertama. Terjadi peningkatan resiko selulitis seiring meningkatnya usia, tetapi
tidak ada hubungan dengan jenis kelamin .

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor predisposisi erisepelas dan selulitis adalah: kaheksia, diabetes melitus,

malnutrisi, disgamaglobulinemia, alkoholisme, dan keadaan yang dapat menurunkan
daya tahan tubuh terutama bila diseratai higiene yang jelek. Selulitis umumnya terjadi
akibat komplikasi suatu luka atau ulkus atau lesi kulit yang lain, namun dapat terjadi

Page 6
 secara mendadak pada kulit yang normal terutama pada pasien dengan kondisi edema
limfatik, penyakit ginjal kronik atau hipostatik.

V. GEJALA KLINIS

Gambaran klinis tergantung akut atau tidaknya infeksi. Umumnya semua bentuk
ditandai dengan kemerahan dengan batas jelas, nyeri tekan dan bengkak. Penyebaran
perluasan kemerahan dapat timbul secara cepat di sekitar luka atau ulkus disertai dengan
demam dan lesu. Pada keadaan akut, kadang-kadang timbul bula. Dapat dijumpai
limfadenopati limfangitis. Tanpa pengobatan yang efektif dapat terjadi supurasi lokal
(flegmon, nekrosis atau gangren).

Selulitis biasanya didahului oleh gejala sistemik seperti demam, menggigil, dan
malaise. Daerah yang terkena terdapat 4 kardinal peradangan yaitu rubor (eritema), color
(hangat), dolor (nyeri) dan tumor (pembengkakan). Lesi tampak merah gelap, tidak
berbatas tegas pada tepi lesi tidak dapat diraba atau tidak meninggi. Pada infeksi yang
berat dapat ditemukan pula vesikel, bula, pustul, atau jaringan neurotik. Ditemukan
pembesaran kelenjar getah bening regional dan limfangitis ascenden. Pada pemeriksaan
darah tepi biasanya ditemukan leukositosis.

Periode inkubasi sekitar beberapa hari, tidak terlalu lama. Gejala prodormal berupa:
malaise anoreksia; demam, menggigil dan berkembang dengan cepat, sebelum
menimbulkan gejala-gejala khasnya. Pasien imunokompromais rentan mengalami infeksi
walau dengan patogen yang patogenisitas rendah. Terdapat gejala berupa nyeri yang
terlokalisasi dan nyeri tekan. Jika tidak diobati, gejala akan menjalar ke sekitar lesi
terutama ke proksimal. Kalau sering residif di tempat yang sama dapat terjadi
elefantiasis.

Lokasi selulitis pada anak biasanya di kepala dan leher, sedangkan pada orang
dewasa paling sering di ekstremitas karena berhubungan dengan riwayat seringnya
trauma di ekstremitas. Pada penggunaan salah obat, sering berlokasi di lengan atas.
Komplikasi jarang ditemukan, tetapi termasuk glomerulonefritis akut (jika disebabkan
oleh strain nefritogenik streptococcus, limfadenitis, endokarditis bakterial subakut).
Kerusakan pembuluh limfe dapat menyebabkan selulitis rekurens. (buku kuning)

Page 7
VI. PATOGENESIS

Bakteri patogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada

permukaan kulit atau menimbulkan peradangan. Penyakit infeksi sering berjangkit pada
orang gemuk, rendah gizi, kejemuan atau orang tua pikun dan pada orang yang menderita
diabetes mellitus yang pengobatannya tidak adekuat (D).

Setelah menembus lapisan luar kulit, infeksi akan menyebar ke jaringan-jaringan

dan menghancurkannya, hyaluronidase memecah substansi polisakarida, fibrinolysin
mencerna barrier fibrin, dan lecithinase menghancurkan membran sel (2).

Page 8
 Bakteri patogen (streptokokus piogenes, streptokokus grup A,
stapilokokus aureus)

Menyerang kulit dan jaringan subkutan

Meluas ke jaringan yang lebih dalam

Menyebar secara sistemik

Terjadi peradangan akut

Eritema lokal pada kulit Edema kemerahan

Lesi Nyeri tekan

Gangguan rasa nyaman dan

Kerusakan integritas kulit nyeri

Gambar .Skema patogenesis

VII. DIAGNOSIS BANDING

Deep thrombophlebitis, dermatitits statis, dermatitis kontak, giant urticaria, insect

bite (respons hipersensitifitas), erupsi obat, eritema nodosum, eritema migran (Lyme
borreliosis), perivascular herpes zooster, acute Gout, Wells syndrome (selulitis
eosinofilik), Familial Mediterranean fever-associated cellulitis like erythema, cutaneous
anthrax, pyoderma gangrenosum, sweet syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis),
Kawasaki disease, carcinoma erysipeloides.

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis selulitis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis. Pada

pemeriksaan klinis selulitis ditemukan makula eritematous, tepi tidak meninggi, batas

Page 9
 tidak jelas, edema, infiltrat dan teraba panas, dapat disertai limfangitis dan limfadenitis.
Penderita biasanya demam dan dapat menjadi septikemia.
Selulitis yang disebabkan oleh H. Influenza tampak sakit berat, toksik dan sering
disertai gejala infeksi traktus respiratorius bagian atas bakteriemia dan septikemia. Lesi
kulit berwarna merah keabu-abuan, merah kebiru-biruan atau merah keunguan. Lesi
kebiru-biruan dapat juga ditemukan pada selulitis yang disebabkan oleh Streptokokus
pneumonia Pada pemeriksaan darah tepi selulitis terdapat leukositosis (15.000-400.000)
dengan hitung jenis bergeser ke kiri.
Gejala dan tanda Selulitis
Gejala prodormal : Demam, malaise, nyeri sendi dan menggigil
Daerah predileksi : Ekstremitas atas dan bawah, wajah, badan dan
genitalia
Makula eritematous : Eritema cerah
Tepi : Batas tidak tegas
Penonjolan : Tidak terlalu menonjol
Vesikel atau bula : Biasanya disertai dengan vesikel atau bula
Edema : Edema
Hangat : Tidak terlalu hangat
Fluktuasi : Fluktuasi
Tabel 1. Gejala dan tanda selulitis
Pemeriksaan laboratorium sebenarnya tidak terlalu dibutuhkan pada sebagian besar
pasien dengan selulitis. Seperti halnya pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
pencitraan juga tidak terlalu dibutuhkan. Pada pemeriksaan darah lengkap, ditemukan
leukositosis pada selulitis penyerta penyakit berat, leukopenia juga bisa ditemukan pada
toxin-mediated cellulitis. ESR dan C-reactive protein (CRP) juga sering meningkat
terutama penyakit yang membutuhkan perawatan rumah sakit dalam waktu lama. Pada
banyak kasus, pemeriksaan Gram dan kultur darah tidak terlalu penting dan efektif.

IX. PENGOBATAN
Selulitis karena streptokokus diberi penisilin prokain G 600.000-2.000.000 IU IM
selama 6 hari atau dengan pengobatan secara oral dengan penisilin V 500 mg setiap 6

Page 10
 jam, selama 10-14 hari. Pada selulitis karena H. Influenza diberikan Ampicilin untuk
anak (3 bulan sampai 12 tahun) 100-200 mg/kg/d (150-300 mg), >12 tahun seperti dosis
dewasa.
Pada selulitis yang ternyata penyebabnya bukan staphylococcus aureus penghasil
penisilinase (non SAPP) dapat diberi penisilin. Pada yang alergi terhadap penisilin,
sebagai alternatif digunakan eritromisin (dewasa: 250-500 gram peroral; anak-anak: 30-
50 mg/kgbb/hari) tiap 6 jam selama 10 hari. Dapat juga digunakan klindamisin (dewasa
300-450 mg/hari PO; anak-anak 16-20 mg/kgbb/hari). Pada yang penyebabnya SAPP
selain eritromisin dan klindamisin, juga dapat diberikan dikloksasilin 500 mg/hari secara
oral selama 7-10 hari.

X. KOMPLIKASI
Pada anak dan orang dewasa yang immunocompromised, penyulit pada selulitis
dapat berupa gangren, metastasis, abses dan sepsis yang berat. Selulitis pada wajah
merupakan indikator dini terjadinya bakteriemia stafilokokus beta hemollitikus grup A,
dapat berakibat fatal karena mengakibatkan trombosis sinus cavernpsum yang septik.
Selulitis pada wajah dapat menyebabkan penyulit intrakranial berupa meningitis.

4. Plan:
 Diagnosis : Selulitis
 Diagnosis Banding : Erisepelas
 Terapi :
 IUVD RL 20 tpm
 Pelastin 1g / 12 jam/iv
 Novalgin 1amp/8jam/iv
 Ranitidin 1mp/8jam/iv
 Prognosis :
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam: bonam
 Quo ad sanationam : bonam

Page 11
  Edukasi Pasien
 Mengurangi aktivitas berat dan istirahat total.
 Makan makanan yang bergizi
 Menjaga kebersihan tubuh.
Konsultasi: Perlu dilakukan konsultasi ke dokter spesialis bedah/kulit kelamin
Rujukan:

Peserta, Pendamping,

dr. Mohammad rozikin dr. paramita

Page 12