BAB III LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Status Suku Bangsa No. RM Tanggal MRS : LGA : 24 Tahun : Perempuan : Serampingan, Selemadeg : Ibu Rumah Tangga : Hindu : Menikah : Bali, Indonesia : : 28 Mei 2012 pukul 23.05

3.2 Anamnesis Keluhan Utama : Keluar air ketuban Anamnesis khusus Pasien datang rujukan dari Puskesmas Selemadeg I dengan gemelli. Pasien datang dengan keluhan keluar air ketuban sejak pukul 20.30 WITA (28/05/2012), berwarna jernih. Nyeri perut mau melahirkan dan keluar darah bercampur lender disangkal oleh pasien. Gerak anak dirasakan baik oleh pasien, gerakan dirasakan di kedua sisi perut, namun penderita tidak pernah menghitung secara pasti jumlah gerakan anak.

Anamnesis umum Riwayat Menstruasi Menarche usia 13 tahun, dengan siklus teratur 28 hari, lama menstruasi 3-4 hari. HPHT : 07/09/2011 TP : 14/06/2012

Riwayat Pernikahan Pasien menikah satu kali dengan suami sekarang selama kurang lebih 3 tahun.

23

Riwayat Persalinan 1. Ini

Riwayat Ante Natal Care (ANC) Selama hamil pasien melakukan control di poli kebidanan BRSU Tabanan sebanyak 5x. ANC juga dilakukan di Bidan dan Puskesmas teratur setiap bulan dan dilakukan USG 1x. Dikatakan terjadi penambahan berat badan relatif 1 kg setiap bulan, dan Tekanan darahnya normal, denyut jantung janin juga dikatakan normal, imunisasi TT 2x, Tablet SF diminum teratur, sudah mendapat KIE dari bidan.

Riwayat Kontrasepsi Pasien dan suami tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi selama menikah

Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (asma, tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan kencing manis disangkal). Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat Keluarga Tidak ada dalam keluarga penderita memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi). Pasien mengaku memiliki riwayat kehamilan kembar dalam keluarga, yaitu nenek pasien pernah melahirkan anak kembar 2.

3.3 Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Tubuh aksila : Baik : E4V5M6 (Composmentis) : 120/80 mmHg : 80 kali/menit : 20 kali/menit : 36,4 C

24

Tinggi Badan Berat Badan

: 155 cm : 70 kg

Status General Kepala Thoraks : Mata: anemis -/-, ikterik -/: Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur

Pulmo : vesicular +/+, ronchi -/-, wheezing -/Abdomen Ekstremitas : ~ status obstetri : akral hangat dan tak ada oedem pada keempat ekstremitas

Status Obstetri Kepala : Inspeksi : Hiperpigmentasi dahi, hidung, pipi dan leher (kloasma gravidarum) Mammae : Inspeksi : Hiperpigmentasi aerolae mammae, ASI (-) Penonjolan glandula Montgomery (+) Abdomen : Inspeksi : Tampak perut membesar ke depan dan melebar ke samping, disertai adanya striae gravidarum. Palpasi : Leopold I : Tinggi fundus uteri 2 jari bawah Processus Xiphoideus (33cm). Teraba bagian bulat dan lunak di abdomen kiri. Kesan bokong. Teraba bagian keras dan bulat di abdomen kanan, kesan kepala. Leopold II : Teraba tahanan keras seperti papan di bagian abdomen kanan dan kiri (kesan punggung) dan tidak teraba bagian kecil dan irregular (ekstremitas) Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, melenting dan susah digerakkan (kesan kepala).

25

Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul (divergen). Penurunan kepala 4/5 bagian dari pintu atas panggul His (+) 1x/15 lemah. Gerak janin (+). Tinggi fundus uteri 33 cm. Auskultasi : Denyut jantung janin terdengar di dua tempat: DJJ I : paling keras di sebelah kiri bawah umbilikus dengan frekuensi 11.11.12 reguler. DJJ II : paling keras di sebelah medial abdomen kanan dengan frekuensi 12.11.11 reguler Vagina : Inspeksi : V/V tampak cairan keputihan vagina. Tes lakmus (+) VT (28/05/2012 pukul 23.10) : P 1 cm,effacement 25 %, ketuban (-), teraba kepala, UUK kiri depan, sutura sagitalis melintang, H1, tidak teraba bagian kecil/tali pusat, konsistensi serviks lunak dengan arah medial. Evaluasi panggul kesan normal.

3.4 Pemeriksaan Penunjang Hematologi Rutin (29/05/2012 pukul 00.19) WBC : 9.9 x 103/L (4-11) HGB : 12.6 g/dL (11,5-16) RBC PLT : 4,13 x 106/L (3,5-5,5) : 211 x 103/L (150-450)

USG (12/04/2012) Uterus membesar, tampak fetal (2) dengan satu plasenta di anterior grade 2 I. Letak kepala, BPD 89.3 mm UK 34W2D, FL 60.9 mm UK 31W4D, DJJ 144x/menit II. Letak sunsang, BPD 82.8 mm UK 31W4D, FL 56.7 mm UK 29.5 mm, DJJ 133x/ menit

26

3.5 Diagnosis Kerja G1 P0000, 37-38 minggu, G/H/H, PK I Fase Laten + KPD

3.6 Resume Pasien datang dengan keluhan keluar air ketuban sejak pukul 20.30 WITA (28/05/2012), berwarna jernih. Nyeri perut mau melahirkan dan keluar darah bercampur lender disangkal oleh pasien. Gerak anak dirasakan baik oleh pasien, gerakan dirasakan di kedua sisi perut, namun penderita tidak pernah menghitung secara pasti jumlah gerakan anak. TP : 14/06/2012

Riwayat Persalinan 1. Ini

Riwayat Ante Natal Care (ANC) Poli kebidanan BRSU Tabanan, bidan dan Puskesmas ~ teratur USG 1x. Keadaan umum, vital sign dan status generalis pasien dalam batas normal. Status obstetric didapatkan TFU 2 jari dibawah xiphoid prosesus (33cm), teraba tahanan keras pada kedua sisi abdomen, teraba bagian terbawah adalah kepala. His (+) 1x/15 lemah jarang dan DJJ I(+) 11.11.12 dan II (+) 12.11.11 Vagina : Inspeksi : V/V tampak cairan keputihan vagina. Tes lakmus (+) VT (28/05/2012 pukul 23.10) : P 1 cm,effacement 25 %, ketuban (-), teraba kepala, UUK kiri depan, sutura sagitalis melintang, H1, tidak teraba bagian kecil/tali pusat, konsistensi serviks lunak dengan arah medial. Evaluasi panggul kesan normal.

3.7 Tatalaksana Pdx Terapi :: Ekspektatif per vaginam IVFD RL 20 tetes/menit Antibiotic profilaksis

27

Monitor KIE

: Observasi CHPB, keluhan, vital sign : Pasien dan keluarga tentang kondisi pasien dan janin termasuk diagnosa dan rencana terapi yang akan dilakukan.

3.8 Perjalanan Pasien I. Pukul 03.00 (29 Mei 2012) S : Nyeri perut mau melahirkan (+), blood slym (+), gerak anak (+), keluar cairan (-) O : Status present TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 kali/menit RR : 20 kali/menit Tax : 36.5C

Status General : dalam batas normal Status Obstetri : Abdomen : His (+) 2x/10 ~ 30 DJJ I : 138 x/menit DJJ II : 150 x/menit Vagina : VT P 3 cm, effacement 80%, ketuban (-), teraba kepala, UUK kiri depan, sutura sagitalis melintang, H1, tidak teraba bagian kecil/tali pusat A : G1P0000 UK 37-38 Minggu, G/H/H, letkep (I) letsu (II) + Inpartu Kala I Fase Laten P : Observasi CHPB, keluhan, vital sign Evaluasi VT 4 jam kemudian

2. Pukul 07.20 (29/05/2012) S : Pasien ingin mengedan O : Status present TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 kali/menit RR : 20 kali/menit Tax : 36.4C

28

Status General : dalam batas normal Status Obstetri : Abdomen : His (+) 3-4x/10 ~ 40 - 45 DJJ I : 138 x/menit DJJ II : 149 x/menit Vagina : VT P lengkap, ketuban (-), teraba kepala, UUK kiri depan, sutura sagitalis melintang, HIII, tidak teraba bagian kecil/tali pusat Ass : G1P0000 UK 37-38 minggu, G/H/H, letkep (I) letsu (II) + PK II : Pimpin persalinan

07.30 Lahir bayi I, , spontan, segera menangis, kulit kemerahan, tonus otot baik, berat badan lahir 2550 gram, TB 48 cm, AS 7-9, tali pusat segar, anus (+), kelainan (-), sisa air ketuban jernih. 07.45 Lahir bayi II, , manual aid, segera menangis, kulit kemerahan, tonus otot baik, berat badan lahir 3300 gram, TB 50 cm, AS 7-9, tali pusat segar, meconium (-), anus (+), kelainan (-), sisa air ketuban jernih.

Manajemen aktif kala III 1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU 2. Lakukan perasat Peregangan Tali Pusat Terkendali (PTT) 3. Masase Fundus Uteri 08.00 lahir plasenta, kesan lengkap, kalsifikasi (-), hematoma (-), perdarahan 150 cc. Dilakukan masase fundus uteri Injeksi Methylergometrin 1 ampul (IM) Evaluasi: - kontraksi uterus (+) baik - laserasi jalan lahir hecting - perdarahan aktif (-) Ass P - Tx : P1002, P spt B (I), manual aid (II), PP hari 0 : : Drip oksitosin 1 ampul dalam 24 jam

29

- Mx - KIE

: Observasi 2 jam PP : Mobilisasi dini ASI eksklusif KB

Tabel Observasi 2 jam PP Waktu TD N RR Tax Kontraksi uterus 08.00 08.15 08.30 08.45 09.00 09.30 10.00 100/70 100/70 100/60 100/70 120/70 120/70 120/70 78 78 80 80 80 80 80 20 20 20 20 20 20 20 36.5 36.5 36.5 36.5 36.5 36.5 36.5 (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik Perdarahan Aktif Kandung kemih kosong kosong kosong kosong kosong kosong kosong Tinggi f. uteri 2 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst

3.8 Perkembangan Kesehatan Pasien 30 Mei 2012 S O : Keluhan subjektif (-), ASI (+), BAK (+), BAB (-), flatus (+), mobilisasi (-) : St. Present KU baik TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit St. General : Mata THT Thoraks : anemis -/-, ikterik -/: kesan tenang : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Paru Abdomen : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/R : 20x/menit Tax: 36,3C

: Sesuai status obstetri

30

Ekstremitas : Akral hangat:ekstremitas atas +/+ ekstremitas bawah +/+ Oedem : ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/St. Obstetri : Payudara Inspeksi Palpasi : pembengkakan (-), retraksi puting susu (-) : ASI (+)

Abdomen Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal Palpasi : TFU 2 jari bpst, kontraksi uterus (+) baik

Vagina Inspeksi : Perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), jaritan luka terawat baik A P : P1002, Pspt B (I), manual aid (II) PP hari 1 : Pdx : Tx : Amoksisilin 3 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg (kalau perlu) SF 1 x 1 Metilergometrin 3 x 0,125 mg Vitamin A 200.000 IU KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, higienitas diri, KB

31 Mei 2012 S O : Keluhan subjektif (-), ASI (+), BAK (+), BAB (-), flatus (+), mobilisasi (+) : St. Present KU baik TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit St. General : Mata : anemis -/-, ikterik -/R : 20x/menit Tax: 36C

31

THT Thoraks

: kesan tenang : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Sesuai status obstetri

Ekstremitas : Akral hangat:ekstremitas atas +/+ ekstremitas bawah +/+ Oedem : ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/St. Obstetri : Payudara Inspeksi Palpasi : pembengkakan (-), retraksi puting susu (-) : ASI (+)

Abdomen Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal Palpasi : TFU 2 jari bpst, kontraksi uterus (+) baik

Vagina Inspeksi : Perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), jaritan luka terawat baik A P : P1002, Pspt B (I), manual aid (II) PP hari 2 : Pdx : Tx : Amoksisilin 3 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg (kalau perlu) SF 1 x 1 Metilergometrin 3 x 0,125 mg Vitamin A 200.000 IU KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, higienitas diri, KB BPL

32