LAPORAN KASUS

DIANI NUR PATHONA 13-009

ATIKA ARIFAH 13-032
 IDENTITAS
 Nama : Ny. E
 Umur : 43 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 No MR : 128404
 Alamat : Koto Baru
 Tgl. Masuk : 10 November 2017
ANAMNESA
 Seorang pasien wanita umur 43 tahun datang ke IGD RSUD Solok pada tanggal
10 November 2017 jam 13.00 WIB datang sendiri dengan keluhan nyeri
pinggang menjalar ke ari ari dirasakan sejak 4 jam sebelum masuk Rumah
Sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :

 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 4 jam yang lalu

 Keluar lendir campur darah dari kemaluan (+) sejak 4 jam yang lalu
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT : 5-2-2017 TP : 12-11-2017
 Gerak anak dirasakan sejak ± 4 bulan yang lalu
 RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : kontrol ke bidan 2 kali pada usia kehamilan 2, 5 bulan
 RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 th, siklus haid teratur
 1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr, nyeri (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Diabetes melitus tipe II sejak 1 tahun yang lalu, minum obat teratur
yaitu injeksi insulin
- Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, dan hipertensi
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
 Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 1995

 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 5/0/4

1. Perempuan,1995,3000 gr,cukup bulan,normal,bidan,hidup
2. Laki laki, 2003, 2500 gr, ,cukup bulan,normal,bidan,hidup
3. Perempuan,2009, 3000 gr, cukup bulan,normal,bidan,hidup
4. Laki-laki, 2015, 3000 gr, cukup bulan, normal, bidan, meninggal ( demam tinggi)
5. Sekarang

 Riwayat Kontrasepsi : Suntik KB tiap 3 bulan

 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat pendidikan : SMP
 Riwayat pekerjaan : IRT
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum :Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tinggi Badan : 158 cm
 Berat Badan sebelum hamil : 50 Kg
 Berat Badan sesudah hamil : 57 Kg
 BMI : 19,5 (normoweight)
 Status gizi : Baik
 Vital sign :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Nafas : 18x/menit
 Temperatur : 36,70C
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Pemeriksaan Fisik
 Leher :
 Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

 Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

 Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

 Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik

 Toraks :
 Cor :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : reguler, bising (-)
 Pulmo :
 Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
 Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
 Perkusi : Sonor kiri = kanan
 Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : Status Obstetricus
 Genitalia : Status Obstetricus
 Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-,
 Status Obstetrikus :
 Muka : Chloasma gravidarum (-)
 Mammae : Membesar, areola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+),
pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (-)
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen
 Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+), sikatrik (-)
 Palpasi :
 L1 : FUT teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
 L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kiri ibu
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan ibu
 L3 : Teraba massa keras,terfiksir
 L4 : Divergen
 TFU : 34 cm TBA : 3410 gr
 His : 2-3x /30”/sedang
 Perkusi : Tympani
 Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 150-155x/menit
Pemeriksaan Fisik
 Genitalia
Inspeksi :V/U tenang
VT : Ø 3-4cm
Ketuban (+)
Teraba kepala UUK kiri depan HII-III
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :
 Hemoglobin : 12,3 gr/dl

 Hematokrit : 37,1%

 Leukosit : 10.820 mm3

 Trombosit : 317.000 mm3

 HbsAg : Negatif

 HIV : negatif
USG
 Expertise USG
 Janin hidup tunggal intra uterin presentasi kepala
 Aktivitas gerak janin baik
 BPD : 96,8 mm
 AC:340,5 mm
 FL : 74,2 mm
 EFW: 3484 gram

 Kesan : Gravid 39 – 40 minggu , Janin hidup tunggal intra uterin presentasi

kepala
DIAGNOSA

 Diagnosa :
 G5P4A0H3 Parturien aterm minggu 39-40 kala I fase aktif
Janin hidup tunggal intra uterin presentasi kepala UUK kiri depan Hodge II-III

Sikap : - Kontrol KU, VS, His, DJJ

- IVFD RL 500cc 28 tpm
- Nilai ulang 2 jam lagi

Rencana : Partus Pervaginam

Jam 15.00 WIB
 A : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), keluar lendir campur darah dari kemaluan
(+) keluar air- air banyak dari kemaluan (+) gerakan janin (+)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/70 80x/m 20x/m 36,7 0

 Abdomen :
His : 3-4/40”/sedang
DJJ : 150 - 155x/menit
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

 VT : Ø 7-8 cm
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala uuk melintang HII-III
 DIAGNOSA :
 G5P4A0H4 Parturien aterm kala I fase aktif
Janin hidup tunggal intra uterin presentasi kepala UUK kiri depan
Hodge III-IV

Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ

Nilai ulang 2 jam lagi

Rencana: Partus spontan pervaginam

Jam 16.00
 A : Rasa ingin mengedan, nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) semakin kuat ,
keluar lendir campur darah (+) keluar air- air (+) gerakan janin (+)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/70 80x/m 20x/m 36,7 0

 Abdomen :
His : 4-5/45”/kuat
DJJ : 150 - 155x/menit
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 VT : Ø lengkap
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala UUK kiri depan HIII-IV
DIAGNOSA :
 G5P4A0H3 Parturien aterm kala II
Janin hidup tunggal intra uterin presentasi kepala UUK depan Hodge III-IV

Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ

Pimpin persalinan

Rencana: Partus pervaginam

Partograf
Tanggal 10 November jam 16.15 WIB

Telah dilahirkan seorang bayi dengan:

 JK : Perempuan
 BB : 3414 gram
 PB : 47 cm
 A/S :7/8
 Anus : (+)

 Jam 16. 25 WIB

Plasenta dilahirkan dengan peregangan tali pusat terkendali, lahir plasenta utuh 1 buah dengan berat ± 500
gram, ukuran 17 x 16 x 2,5 cm
Foto bayi
 Diagnosis :
P5A0H4 post partus spontan pervaginam
Anak dan Ibu baik

 Sikap :
 Awasi kala IV
 Terapi :
IVFD RL 500 cc : drip oxytocin, metergin 1: 1
injeksi ranitidine 2x1 amp
injeksi ondasentron 3x1 amp
Cefadroxil 2 x 500 mg tab
Asam mefenamat 500mg tab 3x1 tab
Sulfas Ferrosus 300mg tab 2x1 tab
Vit C 3x1
 KALA IV
Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi uterus Kandung kemih Darah

1 16.45 100/70 80x 36,50 Setinggi Baik 30 cc -

pusat

17.15 110/70 82x 36,5 Setinggi pusat Baik 30cc -

17.30 110/80 84x 36,5 Setinggi Baik 30cc -

pusat

17.45 110/80 82x 36,5 Setinggi Baik 30cc -

pusat

2 18.15 110/80 82x 36,50 Satu jari bpst Baik 30cc -

18.45 120/80 82x 36,5 Satu jari Baik 30cc -

bpst
FOLLOW UP
 Sabtu, tanggal 11 november 2017 Jam 07.15 WIB
 A : Demam (-), ASI (+), BAK (+), BAB (-),
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 88 x/m 21x/m 36,2 0
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
 Palpasi : 2 jari dibawah pusat
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (+) 5cc
 Lokia (+) rubra
 Diagnosis :
P5A0H4 post partus spontan pervaginam NH 1
Ibu dan anak baik
 Sikap :
 Kontrol KU,VS, PPV
 Diet TKTP
 Mobilisasi dini
 Breast care
 Vulva hygiene
 Terapi :
IVFD RL 500 cc drip Oxytocin : metergin (1:1)
Cefadroxil 2x500
Asam mefenamat 500mg tab3x1 tab
Sulfas Ferrosus 300mg tab 2x1 tab
Vit c 3x50 mg
 Miunggu ,Tanggal 1 November 2017 Jam 7. 15 WIB
 A : Demam (-), ASI (-), BAK (+), BAB (-),
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 80/60 96 x/m 21x/m 36,2 0
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
 Inspeksi :
 Palpasi : 2 jari dibawah pusat
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
 Inspeksi :V/U tenang, PPV (+)= Lokia (+) rubra
 Diagnosis :
P5A0H4 post partus spontan pervaginam NH 2
Ibu dan anak baik
 Sikap :
 Kontrol KU,VS, PPV
 Diet TKTP
 Mobilisasi dini
 Breast care
 Vulva hygiene
 Terapi :
Cefadroxil 2x500
Asam mefenamat 500mg tab3x1 tab
Sulfas Ferrosus 300mg tab 2x1 tab
Vit c 3x50 mg
Rencana : Pasien boleh pulang